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Rev Argent Cir 2021;113(3):353-358 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v113.n3.1553.ei  
Publicado en línea 2021 Junio 02 / Published online 2021 June 02  
Litiasis coledociana de difícil resolución  
Difficult common bile duct stones  
Carlos M. Canullán , Enrique J. Petracchi , Nicolás Baglieꢀo , Hugo I. Zandalazini , Bernabé M. Quesada  
Pablo Merchán del Hierro , Carlos G. Ocampo  
,
Servicio de Cirugía RESUMEN  
General del Hospital Dr.  
Cosme Argerich. Buenos Antecedentes: el manejo laparoscópico en un ꢀempo de la coledocoliꢀasis se acompaña de una tasa  
Aires. Argenꢀna de éxito elevada en la mayoría de los casos. Una excepción a esto son los cálculos coledocianos difi-  
cultosos.  
Objeꢀvo: describir los resultados del manejo de cálculos coledocianos dificultosos.  
Los autores declaran no  
Material y métodos: revisión retrospecꢀva de una serie consecuꢀva de casos de cálculos coledocianos  
tener conflictos  
dificultosos tratados durante el período 2018-2020.  
de interés.  
Resultados: 8 pacientes cumplieron con el criterio de inclusión. El manejo en un ꢀempo por videola-  
Conflicts of interest  
paroscopia (5 casos) tuvo un 60% de conversión a cirugía abierta. Los otros pacientes (3 casos) fueron  
manejados inicialmente con endoscopia biliar por colangiꢀs grave y fueron resueltos luego en forma  
None declared.  
Correspondencia elecꢀva por instrumentación transcísꢀca.  
Correspondence: Conclusión: esta experiencia inicial sugiere que el abordaje en dos ꢀempos podría favorecer la resolu-  
Pablo Merchán del  
ción mininvasiva de los cálculos coledocianos dificultosos.  
Hierro  
E-mail:  
pmerchandelhierro@  
gmail.com  
Palabras clave: colangiopancreatograꢁa endoscópica retrógrada, liꢂasis vesicular, conducto biliar común, explo-  
ración de la vía biliar, stent biliar, cálculos dificultosos.  
ABSTRACT  
Background: Single-stage procedure for the treatment of choledocholithiasis by laparoscopy is  
associated with high success rate in most cases. Difficult common bile duct stones are an excepꢀon  
to this rule.  
Objecꢀve: The aim of this study is to describe the results obtained with the management of difficult  
common bile duct stones.  
Material and methods: We conducted a retrospecꢀve review of a consecuꢀve series of cases of  
difficult common bile duct stones treated between 2018-2020.  
Results: Eight paꢀents fulfilled the inclusion criteria. Of the 5 paꢀents managed with single-stage  
approach through video-assisted laparoscopy, 60% required conversion to open surgery. The other  
3
cases were iniꢀally managed with endoscopic cholangiography due to severe cholangiꢀs and were  
solved with elecꢀve transcysꢀc instrumentaꢀon.  
Conclusion: This iniꢀal experience suggests that the two-stage approach could be beꢁer to treat  
difficult common bile duct stones with a minimally invasive approach.  
Keywords: endoscopic retrograde cholangiopancreatography, cholelithiasis, bile duct exploraꢂon, bile duct  
stones, biliary stenꢂng, diꢃcult biliary stones.  
Recibido | Received ID ORCID: Carlos M. Canullán, 0000-0002-5755-0367; Enrique J. Petracchi, 0000-0002-2575-4656; Nicolás Baglieꢀo,  
0-07-20 0000-0003-4906-6361; Hugo I. Zandalazini, 0000-0001-7655-2416; Bernabé M. Quesada, 0000-0002-3094-0031;  
Aceptado | Accepted Pablo Merchán del Hierro, 0000-0001-8283-4268; Carlos Ocampo, 0000-0002-2882-5384.  
4-10-20  
2
1
3
54  
Canullán CM y cols. Liꢂasis coledociana de diꢁcil resolución. Rev Argent Cir 2021;113(3):353-358  
Introducción  
pinzas de ꢀpo Desjardins. Si las maniobras anteriores  
fallan, realizamos una coledocotomía para repeꢀr la  
El tratamiento en un ꢀempo por laparoscopia misma secuencia instrumental. Se decide la conversión  
de la liꢀasis vesicular y coledociana ꢀene un éxito mayor ante la imposibilidad de resolución con el abordaje la-  
del 95%, con menor estadía hospitalaria y costos que el paroscópico.  
tratamiento en dos ꢀempos: cirugía luego de colangio- Técnica endoscópica: a los pacientes que ingresan con  
1
,2  
pancreatograꢂa retrógrada endoscópica (CPRE) .  
cuadros de colangiꢀs grave se les realiza CPRE con pre-  
Existe una forma de presentación de la liꢀa- corte/papilotomía y colocación de stent plásꢀco sin ex-  
8
sis coledociana de diꢂcil resolución, responsable de tracción de cálculos . Una vez resuelto el cuadro sép-  
muchos de los fracasos del abordaje laparoscópico o ꢀco, se programa la colecistectomía y exploración de  
endoscópico, que se caracteriza por su ubicación en el vía biliar.  
colédoco medio o distal, con dilatación proximal y afi-  
3
-6  
namiento distal de la vía biliar . A esta presentación,  
en nuestro Servicio, la denominamos SOCAT (síndrome Resultados  
de oclusión coledociana aguda total).  
El objeꢀvo de este trabajo es describir los resul-  
Durante el período marzo 2018-marzo 2020  
tados obtenidos en el manejo de tal ꢀpo de pacientes. ingresaron en nuestro Servicio 881 pacientes con pa-  
tología biliar liꢀásica, de los cuales 188 presentaron co-  
ledocoliꢀasis. Ocho de ellos (0,9%) cumplieron con los  
Material y métodos  
criterios de inclusión, 5 durante la CIO y 3 durante una  
CPRE por colangiꢀs grave. Seis pacientes eran de géne-  
Se analizan pacientes tratados en forma con- ro femenino y 2 masculino, con una edad promedio de  
secuꢀva con cálculo coledociano dificultoso durante el 27 años (rango 19-42 años). El valor de bilirrubina total  
período 2018-2020. Definimos a este como aquel que promedio fue de 8,3 mg/dL(rango 6-18 mg/dL).  
no se puede resolver por las técnicas laparoscópicas/  
endoscópicas habituales (canasꢀllas, balones de dilata- cialmente por vía laparoscópica, 2 fueron resueltos  
ción, etc.). con la maniobra en paralelo o “tándem” por ITC. En los  
De los 5 pacientes que fueron abordados ini-  
Criterios de inclusión: pacientes con cálculo impacta- otros 3, el abordaje laparoscópico no fue exitoso y de-  
do en colédoco medio o distal, con afinamiento biliar bieron ser converꢀdos a cirugía abierta. En dos casos se  
distal y dilatación proximal, diagnosꢀcados durante la pudo realizar la extracción del cálculo y cierre primario  
colangiograꢂa intraoperatoria (CIO) en los pacientes sin de colédoco (CPC), mientras que el restante requirió  
colangiꢀs o por CPRE en los pacientes con colangiꢀs.  
una hepáꢀco-yeyuno anastomosis (HYA) ante la impo-  
Criterios de exclusión: pacientes con colecistectomía sibilidad de extracción del cálculo.  
previa y ASA 4.  
En los 3 pacientes que fueron inicialmente tra-  
Variables analizadas: edad, género, valores de bilirru- tados con drenaje biliar endoscópico (colangiꢀs grave),  
bina total (prequirúrgica y pre-CPRE), ꢀempo quirúrgi- se colocó un stent plásꢀco de 7/10 French, progresan-  
co, ꢀempo entre CPRE y cirugía, índice de conversión, do el cálculo a la zona dilatada del colédoco. Su evo-  
necesidad de coledocotomía, reoperaciones, morbili- lución fue saꢀsfactoria, y luego de la recuperación del  
dad y mortalidad posoperatoria.  
Técnica quirúrgica: una vez idenꢀficada la coledocoli- tomía laparoscópica, extrayéndose el cálculo y el stent  
asis por CIO, se intenta extraer por instrumentación con canasꢀllas de Dormia por ITC en todos los casos.  
transcísꢀca (ITC) con canasꢀlla de Dormia. Si esto falla, Un resumen de los resultados puede verse en la tabla 1.  
cuadro sépꢀco (7 a 10 días) se les realizó la colecistec-  
ꢀ
se intenta progresar una cuerda distal al cálculo y pasar  
No hubo morbilidad en los pacientes tratados  
la canasꢀlla de Dormia, maniobra que denominamos por ITC (n 5), y todos fueron externados a las 24 ho-  
7
en “tándem” . Antes de abandonar la ITC se intenta ras sin complicaciones. Los 2 pacientes converꢀdos con  
atrapar el cálculo para extraerlo o fragmentarlo con CPC fueron externados a las 72 horas. Uno de ellos pre-  
■
TABLA 1  
Resultados de la serie  
Conversión  
n
5
Tratamiento  
Reoperaciones  
Complicaciones  
2
ITC + tándem  
Tratamiento en 1 ꢀempo  
Con CPRE previa  
2 CPC  
60%  
No  
1 bilirragia autolimitada (20%)  
1
HYA  
3
ITC + extracción  
3
No  
No  
No  
stent  
ITC, instrumentación transcísꢀca; CPC, cierre primario de colédoco; HYA, hepáꢀco-yeyuno anastomosis; CPRE, colangiopancreatograꢂa retrógrada  
endoscópica  
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sentó bilirragia de bajo débito (< 100 mL/día) y debió progresivo y sostenido de los valores de bilirrubina to-  
o
permanecer con el drenaje hasta el 7 día posoperato- tal (> 7 mg/dL).  
rio. El paciente de la HYA fue externado a las 96 horas.  
La colangiorresonancia podría ser de uꢀlidad  
No hubo mortalidad en la serie. El ꢀempo operatorio en el diagnósꢀco, al mostrar la ubicación del cálculo  
fue variable de acuerdo con los procedimientos realiza- con la dilatación proximal y afinamiento distal de la vía  
dos y puede verse en la tabla 2.  
1
5
biliar ; sin embargo, al no ser un estudio dinámico, no  
permite predecir el comportamiento del cálculo duran-  
te la cirugía (Fig. 1A).  
■
TABLA 2  
Tiempo operatorio según el procedimiento realizado  
Los pacientes tratados en un ꢀempo por lapa-  
roscopia tuvieron una tasa de fracaso muy superior a  
1
6
Procedimiento  
Tiempo operatorio (minutos)  
la habitual . El fallo de la ITC fue seguido en todos los  
casos por el fallo de la coledocotomía, con indicación  
de conversión a cirugía abierta. Esto ocurre porque la  
dificultad no reside en el tamaño del lito (la relación  
ITC + tándem  
94  
145  
184  
62  
Conversión y CPC  
Conversión y HYA  
ITC + extracción stent  
17  
císꢀco/cálculo fue siempre > a 1) , sino en la imposi-  
bilidad de progresar el instrumental distal a él. Los dos  
casos resueltos por ITC requirieron la maniobra de la  
cuerda en “tándem”.  
ITC, instrumentación transcísꢀca; CPC, cierre primario de colédoco; HYA,  
hepáꢀco-yeyuno anastomosis)  
El grupo de pacientes que requirieron CPRE  
con colocación de stent tuvo en el manejo posterior  
laparoscópico una tasa de éxito similar a la habitual; to-  
dos fueron resueltos por ITC con canasꢀlla de Dormia.  
Esta experiencia inicial nos hace creer que es posible  
que este ꢀpo de cálculos coledocianos se beneficien  
del abordaje en dos ꢀempos o de la CPRE intraoperato-  
ria, ya que esta, al empujar el cálculo hacia la vía biliar  
proximal dilatada y al colocar un stent plásꢀco que evi-  
ta la reimpactación, permiꢀó en un segundo ꢀempo la  
extracción por ITC del cálculo y del stent (Fig. 1B).  
Si esta estrategia es validada en estudios con  
mayor casuísꢀca, la resolución de los casos complejos  
se vería facilitada tanto para cirujanos como para en-  
doscopistas, obviando la uꢀlización de instrumental  
costoso y de baja disponibilidad. Dada la baja frecuen-  
cia de esta variante de coledocoliꢀasis, esto requerirá  
un estudio mulꢀcéntrico, prospecꢀvo y aleatorizado.  
Discusión  
En la bibliograꢂa quirúrgica y endoscópica,  
el cálculo impactado se considera de diꢂcil resolu-  
5
,6,8-11  
, siendo necesario para mejorar la tasa de éxi-  
ción  
to la incorporación de tecnología de alto costo basada  
en la visualización directa del cálculo (coledocoscopia)  
y litotricia con láser holmium, que no están disponibles  
1
1-14  
. Es por esto  
en la mayoría de los centros quirúrgicos  
que el manejo con fragmentación del cálculo ꢀene una  
baja aplicabilidad en una patología de alta prevalencia  
como lo es la coledocoliꢀasis.  
Nuestra experiencia nos permiꢀó reconocer  
algunas parꢀcularidades de estos pacientes tanto en el  
preoperatorio como en el intraoperatorio.  
El moꢀvo de consulta suele ser el dolor en hi-  
pocondrio derecho, seguido de ictericia, con aumento  
■
FIGURA1  
A: Colangio resonancia que muestra cál-  
culo en colédoco distal (flecha blanca),  
con dilatación proximal y afinamiento  
distal de la vía biliar (SOCAT: síndrome  
de oclusión coledociana aguda total). B.  
CPRE (colangiopancreatograꢂa retrógra-  
da endoscópica) con movilización de cál-  
culo (flecha negra) hacia la zona dilatada  
y colocación de stent (cabezas de flecha).  
A
B
3
56  
Canullán CM y cols. Liꢂasis coledociana de diꢁcil resolución. Rev Argent Cir 2021;113(3):353-358  
Conclusión  
base de nuestra experiencia inicial creemos que po-  
drían beneficiarse de un abordaje en dos ꢀempos  
Estos pacientes son diꢂciles de resolver ex- o de la CPRE intraoperatoria cuando esta se halle  
clusivamente por endoscopia y cirugía. Sobre la disponible.  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢀon  
neuvers fail, we perform a choledochotomy to repeat  
the same instrumental sequence. Conversion is deci-  
Single-stage procedure for the treatment ded when the laparoscopic approach fails.  
of cholecysto-choledocolithiasis is associated with a Endoscopic technique: paꢀents with severe cholangiꢀs  
success rate > 95%, shorter length of hospital stage and undergo ERCP pre-cut papillotomy and a plasꢀc stent  
lower costs compared with the two-stage procedure is implanted without removing the stones8. Once the  
of surgery aꢃer endoscopic retrograde endoscopic infecꢀon has solved, cholecystectomy with exploraꢀon  
1
,2  
cholangiopancreatography (ERCP) .  
of the bile duct is scheduled.  
Difficult common bile duct clearance is the  
main cause of failed endoscopic or laparoscopic  
procedures due to stones impacted in the mid or Results  
distal common bile duct with proximal dilataꢀon and  
3
-6  
narrowing of the biliary duct distal to the stone . We  
Between March 2018 and March 2020, 881  
refer to this presentaꢀon as acute total common bile paꢀents with calculous biliary disease were admiꢁed to  
duct obstrucꢀon syndrome (ATCBDO). our department; 188 of them had choledocholithiasis.  
The aim of this study is to describe the results Eight paꢀents (0.9%) met the inclusion criteria, 5 during  
obtained with the management of these paꢀents.  
IOC and 3 during ERCP due to severe cholangiꢀs. Six  
paꢀents were women and 2 were men, mean age was  
2
7 years (range 19-42 years). Mean total bilirubin levels  
Material and methods  
were 8.3 mg/dL (range 6-18 mg/dL).  
Of the 5 paꢀents who were iniꢀally managed  
The cohort was made up of consecuꢀve by laparoscopy, 2 cases were resolved by TCI with  
paꢀents with difficult common bile duct stones treated inserꢀon of the Dormia basket in tandem. In the other 3  
between 2018 and 2020. Difficult common bile duct paꢀents, the laparoscopic approach failed and required  
stones are defined as those that cannot be removed by conversion to open surgery. In two paꢀents the stone  
usual laparoscopic or endoscopic procedures (baskets, could be removed and primary closure of the common  
balloon dilaꢀon, etc.).  
bile duct (PCCBD) was feasible, while the stone could  
Inclusion criteria: paꢀents with stones impacted in the not be cleared in the remaining paꢀent who required  
mid or distal common bile duct with proximal dilata- hepaꢀcojejunostomy.  
In the 3 paꢀents with severe cholangiꢀs  
ꢀ
on and narrowing of the biliary duct distal to the stone  
diagnosed during intraoperaꢀve cholangiography (IOC) iniꢀally managed with endoscopic biliary drainage a  
in paꢀents without cholangiꢀs or by in ERCP in those 7/10 French plasꢀc stent was introduced and the stone  
with cholangiꢀs.  
Exclusion criteria: paꢀents with history of cholecystec- duct. The paꢀents progress was saꢀsfactory and once  
tomy and ASA grade 4. the infecꢀon resolved within 7 to 10 days, laparoscopic  
was mobilized to the dilated area of the common bile  
Variables analyzed: age, sex, total bilirubin levels (be- cholecystectomy was performed; the stone and the  
fore surgery and before ERCP), operaꢀve ꢀme, interval stent were removed with Dormia baskets by TCI in all  
between ERCP and surgery, conversion rate, need for the cases. Table 1 summarizes the results.  
choledocotomy, reoperaꢀons, postoperaꢀve morbidity  
and mortality.  
There were no complicaꢀons in the 5 paꢀents  
treated with the TCI and they were all discharged 24  
Surgical technique: once common bile duct stones hours later. The two paꢀents converted with PCCBD were  
have been idenꢀfied by IOC, transcysꢀc instrumenta- discharged aꢃer 72 hours. One of them presented biliary  
ꢀ
on with Dormia basket are used to remove the stones. leakwithlowoutputdrainage(<100mL/day)andthedrain  
If this technique fails, a wire is introduced distal to the tube was removed on postoperaꢀve day 7. The paꢀent  
7
stone and the Dormia basket is introduced in tandem . requiring HJ was discharged 96 years later. There were no  
Desjardins forceps are inserted via the trancysꢀc ap- deaths in the series. Operaꢀve ꢀme varied according to  
proach to remove or fragment the stone. If these ma- the procedure performed and is shown in Table 2.