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326

Rev Argent Cir 2021;113(3):326-341 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v113.n3.1582

Experiencia inicial en hepatectomías videolaparoscópicas

Iniꢀal experience in laparoscopic liver resecꢀons

Pablo Barros Scheloꢀo¹^,², Enrique Orꢁz , Leonardo Montes¹, Pablo Romero², Sanꢁago Almanzo¹, Pablo

2

1

Farinelli , Diego Ramisch , Gabriel Gondolesi

1

. Hospital Universitario RESUMEN

Fundación Favaloro.

Buenos Aires. Argenꢀna. Antecedentes: La cirugía hepáꢀca videolaparoscópica ha experimentado un importante desarrollo; sin

2

.- Sanatorio IPENSA, embargo, la mayoría de las hepatectomías conꢀnúan haciéndose por vía convencional.

Hospital Universitario Objeꢀvo: presentar la experiencia y aplicabilidad de hepatectomías videolaparoscópicas.

Integrado a la Facultad

de Ciencias Médicas,

Material y métodos: análisis retrospecꢀvo de pacientes someꢀdos a una hepatectomía entre agosto

de 2010 y diciembre de 2019. Analizamos variables preoperatorias, intraoperatorias y posoperatorias.

Universidad Nacional de

Para evaluar la aplicabilidad, se dividió la muestra en: Etapa 1: agosto de 2010 a diciembre de 2013;

La Plata.

Etapa 2: enero de 2014 a diciembre de 2016, Etapa 3: enero de 2017 a diciembre de 2019.

Buenos Aires. Argenꢀna

Resultados: de 385 hepatectomías realizadas, 119 fueron videolaparoscópicas: 53 (44%) fueron to-

talmente laparoscópicas, 64 (54%) mano-asisꢀdas y 2 híbridas. La aplicabilidad global fue 31%. En la

Los autores declaran no etapa 1: 23% , en la 2: 30% y en la 3: 44% (p < 0,05). Fueron patología maligna en la etapa 1: 36%,

tener conﬂictos en la 2: 67% y en la 3: 72% (p < 0,05). Hepatectomías mayores: 13%, 31% y 32% en etapas 1, 2, y 3,

de interés.

respecꢀvamente (p < 0,05). El índice de conversión fue 12%, 0% y 11%, respecꢀvamente (p NS). Se

Conﬂicts of interest

uꢀlizó clampeo pedicular en: 6%, 5% y 45%; (p < 0,05). Las complicaciones en la etapa 1 fueron 30%,

None declared.

en la 2: 28% y en la 3: 17%, siendo complicaciones Dindo-Clavien III o más, el 6%, 13% y 5%, respec-

ꢀ

vamente, p NS.

Correspondencia

Correspondence:

Conclusiones: Aa pesar de su complejidad, las hepatectomías videolaparoscópicas son técnicamente

Pablo Barros Scheloꢁo reproducibles. Adquiriendo experiencia, podemos aumentar la aplicabilidad, a favor de la patología

E-mail: oncológica y complejidad, sin comprometer la seguridad del paciente.

pbarros@ﬀavaloro.org

Palabras clave: videolaparoscopia, hepatectomía, resección, aplicabilidad.

ABSTRACT

Background: Despite laparoscopic liver resecꢀon has signiﬁcantly evolved, most hepatectomies are

performed by the convenꢀonal approach.

Objecꢀve: The aim of this study is to present the iniꢀal experience and applicability of laparoscopic

liver resecꢀons.

Material and methods: We conducted a retrospecꢀve analysis of paꢀents undergoing liver resecꢀon

between August 2010 and December 2019. Perioperaꢀve, intraoperaꢀve and postoperaꢀve variables

were analyzed. To evaluate applicability, the sample was divided into 3 stages: stage 1, from August

2

010 to December 2013; stage 2, from January 2014 to December 2016; and stage 3, from January

017 to December 2019.

Results: Of 385 liver resecꢀons performed, 119 were laparoscopic procedures: 53 (44%) were pure

laparoscopic procedures, 64 (54%) were hand-assisted (64 paꢀents) and 2 corresponded to hybrid

procedures. Global applicability was 31%. In stage 1 1: 23%, in 2: 30% and in 3: 44% (p < 0.05).

Malignant lesions: stage 1: 36%, stage 2: 67% and stage 3: 72% (p < 0.05). Major liver resecꢀons: 13%,

3

1% and 32% in stages 1, 2, and 3, respecꢀvely (p < 0.05). Conversion rate was 12%, 0% and 11%,

respecꢀvely (p NS). Hepaꢀc pedicle clamping was used in 6%, 5% and 45%; (p < 0.05). Complicaꢀons

in stage 1 were 30%, in stage 2: 28% and in stage 3: 17%, and Clavien-Dindo complicaꢀons grade 3 or

greater were 6%, 13% and 5%, respecꢀvely, p NS.

Conclusions: Laparoscopic liver resecꢀons are complex procedures but technically reproducible.

Applicability increases with the acquisiꢀon of experience, not only in malignant lesions but also in

complex lesions ensuring safety for the paꢀent..

Keywords: laparoscopic hepatectomy, laparoscopy, applicability.

Recibido | Received ID ORCID: Pablo Barros Scheloꢀo, 0000-0002-5045-4700; Enrique Orꢁz, 0000-0003-4922-6847; Leonardo Montes,

0

2-11-20 0000-0001-6119-9947; Pablo Romero, 0000-0001-8862-3998; Sanꢁago Almanzo, 0000-0002-8316-3010; Pablo

Aceptado | Accepted Farinelli, 0000-0001-8135-5767; Diego Ramisch, 0000-0002-1013-7276; Gabriel Gondolesi, 0000-0002-3869-6213.

4-04-21

1

Barros Scheloꢀo P y cols. Experiencia inicial en hepatectomías videolaparoscópicas. Rev Argent Cir 2021;113(3):326-341

327

Introducción

abierta⁴^–¹⁰. A pesar de esto, la mayoría de las hepatec-

tomías se conꢀnúan realizando por esta úlꢀma vía. En

Desde la Declaración de Luisville en 2008, la una reciente publicación se demostró que en Estados

cirugía hepáꢀca videolaparoscópica ha experimentado Unidos solo el 5,4% de las hepatectomías fueron video-

un importante desarrollo. En ese Consenso se deﬁnió laparoscópicas, variando la aplicabilidad en diferentes

que las hepatectomías videolaparoscópicas (HVL) se centros del 4,6 al 20%; mientras que en una publicación

pueden realizar de tres maneras: totalmente laparos- mulꢀcéntrica sudamericana la aplicabilidad alcanzó el

cópica, mano-asisꢀda e híbrida. Además, se recomen- 28%¹

dó que los pacientes tuvieran lesiones solitarias, meno-

1 12

.

El objeꢀvo de este trabajo es presentar la ex-

res de 5 cm, ubicadas en los segmentos 2 a 6 y que la periencia inicial y la aplicabilidad de las HVL en dos cen-

seccionectomía lateral izquierda sea considerada como tros de la Argenꢀna.

1

una prácꢀca estándar .

Durante el segundo Consenso de HVL en Mo-

rioka, Japón, se determinó que el principal objeꢀvo es Material y métodos

la seguridad del paciente y se empezó a evidenciar al-

guna superioridad de las HVL sobre la vía convencional,

Se realizó un análisis retrospecꢀvo sobre una

por lo que se propuso que las hepatectomías menores base de datos prospecꢀva de pacientes someꢀdos a

sean abordadas habitualmente por videolaparoscopia hepatectomía entre agosto de 2010 y diciembre de

y que las mayores se realicen solo en centros con gran 2019, en el Hospital Universitario Fundación Favaloro

experiencia. También se recomendó crear un registro de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y el Sanatorio

de HVL, un puntaje (score) de diﬁcultad y un sistema Ipensa, Hospital Universitario Integrado a la Facultad

2

formal de educación para los cirujanos jóvenes .

de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La

Seguidamente, se publicaron las Guías de Plata. En ambas insꢀtuciones se emplearon la misma

Southampton, donde ‒a parꢀr de evidencia cienꢂﬁca evaluación preoperatoria, técnica anestésica y quirúr-

de mayor peso y la experiencia de expertos de todo el gica, cuidados posoperatorios y seguimiento de pacien-

mundo‒ se recomendó considerar el abordaje laparos- tes. La decisión de realizar el procedimiento por video-

cópico como una prácꢀca estándar para las lesiones en laparoscopia fue tomada por el cirujano a cargo del

los segmentos lateral izquierdo y anteriores. Además paciente y deﬁnida en ateneo del Servicio. En la etapa

se consideró facꢀble indicarlas en lesiones grandes, de inicial, las lesiones de más de 8 cm, cercanas a grandes

segmentos posterosuperiores, rehepatectomías y he- vasos, con más de 2 siꢀos de resección y/o la necesidad

patectomías en 2 ꢀempos. La existencia de estas guías de hepáꢀco-yeyuno anastomosis, fueron consideradas

no debe ser considerada como el respaldo para reali- como contraindicación. En la actualidad, basándonos

zar HVL sin la capacitación adecuada. Los centros que en la experiencia japonesa, solo mantenemos como

estén interesados en desarrollarla deben implementar contraindicación, la necesidad de reconstrucción vas-

1

3

un programa de cirugía mininvasiva, con capacitación cular o biliar .

progresiva y solo ofreciendo las HVL a pacientes con in-

Se analizaron variables preoperatorias (datos

dicaciones adecuadas, de acuerdo con la adquisición de demográﬁcos, indicación, tamaño, localización y núme-

competencias apropiadas y se recomienda que al me- ro de lesiones, ꢀpo de hepatectomía, ꢀpo de HVL rea-

3

nos haya dos cirujanos competentes .

lizada, presencia de cirrosis), intraoperatorias (ꢀempo

Las HVL son procedimientos demandantes, el quirúrgico, clampeo pedicular, procedimientos quirúr-

lugar de trabajo es muy limitado y algunas resecciones gicos asociados, necesidad de transfusión, conversión

requieren líneas de transección parenquimatosa cur- a cirugía convencional) y posoperatorias (complicacio-

vas, por ello más complicadas de realizar. Las lesiones nes, ꢀempo de internación, mortalidad a los 90 días,

que están cerca del diafragma son diꢃciles de abordar y índice de resección R0). Los pacientes con patología

los márgenes de resección, complejos de evaluar. Una quísꢀca a los cuales se les realizó una periquistectomía

de las mayores diﬁcultades es el control de la hemo- o fenestración de sus quistes no fueron incluidos en el

rragia que puede ocurrir durante la transección paren- presente estudio.

quimatosa, el sangrado de las venas suprahepáꢀcas y/o

La ecograﬁa intraoperatoria se realizó median-

cava inferior. La necesidad de equipamiento e instru- te la uꢀlización de un transductor ecográﬁco conven-

mental especíﬁco es otra limitante al momento de rea- cional introducido por la laparotomía uꢀlizada para la

lizar una HVL, más allá de la pérdida de la visión 3 D y introducción de la mano del cirujano (procedimientos

el tacto.

mano-asisꢀdos) o de un transductor ﬂexible laparoscó-

Diferentes publicaciones demostraron que las pico de 10 mm.

HVL son, al menos, tan eﬁcaces como las realizadas

Las HVL fueron clasiﬁcadas según la Declara-

1

por vía abierta en términos de morbilidad, mortalidad ción de Luisville . Se consideró una hepatectomía ma-

y supervivencia. Además ꢀenen ꢀempos operatorios, yor si se resecaron más de 3 segmentos. Para evaluar

pérdidas sanguíneas y estadías hospitalarias menores la complejidad de la hepatectomía se uꢀlizó el grado de

2

que los que presentan los pacientes operados por vía complejidad de Iwatae .

3

28

Barros Scheloꢀo P y cols. Experiencia inicial en hepatectomías videolaparoscópicas. Rev Argent Cir 2021;113(3):326-341

El clampeo pedicular fue realizado mediante pacientes), con una mediana de 30 minutos (11-90).

maniobra de Pringle intermitente, con 15 minutos de En 41 (34%) HVL se realizaron procedientos quirúrgi-

clampeo y 5 minutos de reperfusión. En todos los casos cos asociados: colecistectomía 19 (46,4%), colectomía

se realizó de manera extracorpórea. Se consideraron 5 (12,2%), vaciamiento ganglionar 5 (12,2%), eventro-

R0 las resecciones que tuvieron un margen mayor de plasꢂa 4 (9,8%), destechamiento de quistes 3 (7,3%),

1

mm.

ALPPS 1 (2,4%), resección del diafragma 1 (2,4%), re-

Las complicaciones fueron clasiﬁcadas según sección de vena cava 1, (2,4%), exploración de vía biliar

Dindo-Clavien. Consideramos complicaciones mayores 1 (2,4%) y reimplante de uréter 1 (2,4%).

las que fueron superiores al ꢀpo III .

1

4

La mediana de ꢀempo operatorio fue 240 mi-

Para evaluar la aplicabilidad se efectuó un aná- nutos (40-530). En 11 hepatectomías se requirió tran-

lisis dividiendo arbitrariamente la muestra en tres eta- fusión de glóbulos rojos (9,2%), con una media de 1 +

pas:

0,6 unidades.

Se convirꢀeron a cirugía convencional 9 pa-

cientes (7,6%): 3 por sangrado, 3 por diﬁcultad en la

transección parenquimatosa, 1 por mayor número de

▪

Etapa 1: agosto de 2010 a diciembre de 2013

Etapa 2: enero de 2014 a diciembre de 2016

Etapa 3: enero 2017 a diciembre de 2019

En el caso de patología maligna, no se muestra lesiones, 1 por adherencias por hepatectomía previa y

la supervivencia, ya que no es el objeꢀvo del trabajo.

Las variables conꢀnuas se expresaron como:

1 por cercanía a la vena cava.

En 29 casos se presentaron complicaciones

media con desvío estándar (DS) o mediana y rango en- posoperatorias (24%), siendo 9 de ellas complicaciones

tre paréntesis. Las variables categóricas se expresan mayores (8%).

como N y/o porcentajes. Para comparar los resultados

se empleó las pruebas de Chi cuadrado, la prueba de tes): uno por tromboembolismo pulmonar al 3 día del

Fischer y/o T de Student. El análisis estadísꢀco se reali- posoperatorio y otro paciente portador de cirrosis y

zó con el programa IBM SPSS Saꢀsꢀc 25 ®.

La mortalidad a los 90 días fue 1,7% (2 pacien-

er

miastenia grave, que durante el primer mes desarrolló

complicaciones secundarias a su cuadro neurológico.

Ambos fueron por patología maligna.

La mediana de internación fue 3 días (1-14), la

mediana de días en Unidad de Terapia Intensiva (UTI)

Resultados

En el período analizado se realizaron 385 he- fue 1 día (0-7). Quince HVL no requirieron internación

patectomías. De ellas 119 fueron HVL. La aplicabilidad en UTI (13%).

global fue del 31%. El 44% fueron hepatectomías to-

El 97% de las HVL por patología maligna

talmente laparoscópicas (53 pacientes), el 54% mano- (70 de 72) tuvo márgenes negaꢀvos (R0).

asisꢀdas (64 pacientes) y el 2% (2) híbridas.

La aplicabilidad global fue 31% (119 de 385); se

El 60% fueron de sexo femenino (70 pacien- observó que en la etapa inicial fue 23% (33 de 143), en

tes). La edad media fue 54 + 16 años.

la segunda: 30% (39 de 132) y en la úlꢀma: 44% (47 de

Se realizaron 72 HVL por patología maligna 108): p < 0,05.

(

61%), 44 (36,5 %) por patología benigna y 3 casos

Al analizar la patología maligna tratada tuvi-

mos un incremento estadísꢀcamente signiﬁcaꢀvo en

(

2,5%) fueron donantes vivos para trasplante hepáꢀco.

Los pacientes tratados por patologías malig- las diferentes etapas: p < 0,05, mientras que la presen-

nas presentaban: metástasis colorrectales 44 (37%), cia de cirrosis no mostró diferencias (Tabla 1).

hepatocarcinoma 10 (8,4%), metástasis no colorrec- Con respecto a la complejidad de las hepatecto-

tales no neuroendocrina 7 (5,9%), colangiocarcinoma mías, cuando comparamos la etapa 1 con la 3 observa-

intrahepáꢀco 5 (4,2%), tumores de vesícula 5 (4,2%) y mos un incremento signiﬁcaꢀvo: p < 0,05. Sin embargo,

hemangioendotelioma 1 (0,8%). Los casos de patología al analizar el grado de complejidad de Iwatae y la nece-

benigna fueron: adenomas 10 (8,4%), hiperplasia no- sidad de resecciones múlꢀples en las diferentes etapas,

dular focal 10 (8,4%), quiste simple 7 (5,9%), heman- estas no arrojaron signiﬁcación estadísꢀca(Tabla 2).

gioma 5 (4,2%), quiste hidaꢂdico 3 (2,5%), poliquistosis

(2,5%), liꢀasis intrahepáꢀca 3 (2,5%), hamartoma 1 sión, la maniobra de Pringle y el ꢀempo quirúrgico en

0,8%), granuloma 1 (0,8%), infección 1 (0,8%), linfoma las tres etapas. Solamente se observa que la realización

(0,8%), y 3 donantes vivos (2,5%). de la maniobra de Pringle aumentó signiﬁcaꢀvamente

Se realizaron 31 HVL mayores (26%) y 88 me- en la úlꢀma etapa: p < 0,05.

nores (74%). Según los criterios de Iwatae, el 60% fue- En relación con las complicaciones, detecta-

En la tabla 3 se muestran el índice de conver-

3

(

1

ron de diﬁcultad intermedia o baja (72 pacientes) y el mos que ‒a pesar de haber una disminución a la mitad

4

1

0% de diﬁcultad avanzada o experta (47 pacientes); en la úlꢀma etapa‒ la diferencia no fue signiﬁcaꢀva. En

13 fueron primeras hepatectomías (95%) y en 6 casos cuanto a las complicaciones mayores, tampoco se ob-

re-hepatectomía (5%). En el 7,6% se realizaron sobre servó diferencia estadísꢀca entre las etapas (Tabla 4).

hígados cirróꢀcos (9 pacientes).

En la tabla 5 se analizaron los ꢀempos de inter-

Se uꢀlizó maniobra de Pringle en el 21% (25 nación en UTI y total, sin hallar diferencias signiﬁcaꢀvas.

Barros Scheloꢀo P y cols. Experiencia inicial en hepatectomías videolaparoscópicas. Rev Argent Cir 2021;113(3):326-341

329

■

TABLA 1

Discusión

Incidencia de patología maligna y cirrosis

A pesar del desarrollo que han tenido las HVL,

hoy en día la mayoría de estas se abordan mediante

cirugía convencional. La aplicabilidad de las HVL varía

mucho, como lo demostró el trabajo publicado por Pe-

kolj y col. en diferentes centros quirúrgicos de Sudamé-

Etapa 1

n=33

Etapa 2

n=39

Etapa 3

n=47

p

Patologia maligna (n, %) 12 (36)

Cirrosis (n, %) 2 (6)

26 (67)

34 (72)

p < 0,05

2 (5)

5 (11)

NS

1

2

rica . Esto puede deberse a diferentes factores, como

la experiencia quirúrgica, la infraestructura de los cen-

tros hospitalarios, aspectos económicos, etc. Nuestra

aplicabilidad global fue 31%. Si tenemos en cuenta la

úlꢀma etapa, fue del 44%. En el año 2015, Pekolj y col.

publicaron su experiencia inicial de 109 HVL, lo que re-

presenta el 9% de las hepatectomías realizadas en su

■

TABLA 2

Complejidad de las hepatectomías videolaparoscópicas (HVL)

Etapa 1

n=33

Etapa 2

n=39

Etapa 3

n=47

p

HVL mayores (n, %)

4 (13)

12 (32)

16 (41)

6 ± 2,5

5 (13)

15 (32) p < 0,05*

1

5

insꢀtución . Posiblemente, el hecho de haber comen-

zado nuestra experiencia a ﬁnes del año 2010, cuando

la técnica quirúrgica estaba desarrollada y pulida, sea

la causa de la diferencia en la aplicabilidad. El estudio

INSTALL (Internaꢀonal Survey on Technical Aspects of

Laparoscopic Liver Resecꢀon) fue la primera encuesta

internacional a gran escala de las HVL. Demostró que

solo en un tercio de los hospitales estadounidenses la

aplicabilidad fue mayor del 40%, y que fue muy inferior

+

Iwatae avanzado

9

(27)

5,1 ± 2,4

(9)

22 (47)

6,4 ± 2,4

8 (17)

NS

(

n, %)

Iwatae (media, DS)

Resecciones múlꢀples

3

(

*

n, %)

Etapa 1 vs. 3

■

TABLA 3

1

6

en el resto del mundo .

Se aconseja comenzar a realizar HVL con le-

siones únicas, pequeñas y ubicadas en los segmentos

Variables intraoperatorias: ꢀempo de cirugía,

uꢀlización de maniobra de Pringle e índice

de conversión a cirugía convencional

1

,3

Etapa 1

n=33

Etapa 2

n=39

Etapa 3

n=47

anteriores . Cherqui y col. presentaron su experiencia

inicial mostrando que todas de las resecciones rea-

p

Tiempo operatorio min

mediana, r)

240 195 240

17

lizadas estaban ubicadas en segmentos anteriores .

p < 0,05*

(

(100-570) (90-480) (40-490)

Además, sugieren que quien realice HVL deberá tener

experiencia previa en cirugía hepáꢀca y en videolapa-

roscopia. Nuestra experiencia comenzó luego de haber

realizado cirugía hepáꢀca y videolaparoscópica abdo-

minal compleja por más de 10 años. Tanto en Morioka

como en Southampton, quedó demostrado que, para

obtener resultados aceptables y seguros, es necesaria

Pringle (n, %)

2 (6)

2 (5)

0

21 (45)

5 (11)

p < 0,05

Conversión (n, %)

4 (12)

*

Etapa 1 vs. 2

■

TABLA 4

2

,3

Incidencia de complicaciones generales y mayores de III según el

sistema de clasiﬁcación de Dindo-Clavien

una progresión gradual en la complejidad de las HVL .

En este trabajo podemos ver que la complejidad ha va-

riado con el ꢀempo y se realizaron hepatectomías más

complejas en las etapas 2 y 3.

Etapa 1

n=33

Etapa 2

n=39

Etapa 3

n=47

p

Complicaciones

1

0 (30)

11 (28)

15 (13)

8 (17)

NS

La curva de aprendizaje (CA) es diferente, de-

DC I-V (n, %)

pendiendo no solo del lugar donde uno se desempeñe,

de las caracterísꢀcas de los pacientes y sus tumores,

sino también de las capacidades técnicas del ciruja-

no, de la disponibilidad de tecnología y del momento

en que el cirujano decida desarrollar la técnica. Está

demostrado que la CA de los innovadores, o sea de

aquellos cirujanos que comenzaron a desarrollar una

técnica, es más lenta si la comparamos con la de los

adoptadores. Uno de los primeros autores que le puso

número a la CA fue Vigano, al publicar que es necesa-

rio realizar 60 HVL para aumentar la magnitud de los

Complicaciones

2

(6)

2 (5)

DC + III (n, %)

■

TABLA 5

Días de internación

Etapa 1 Etapa 2

Etapa 3

n=47

p

n=33

n=39

UTI, días (mediana y rango)

1 (0-4)

1 (0-7)

1 (0-3)

1 (1-8)

NS

Total, días (mediana y rango) 3 (1-14) 1 (1-10)

3

30

Barros Scheloꢀo P y cols. Experiencia inicial en hepatectomías videolaparoscópicas. Rev Argent Cir 2021;113(3):326-341

procedimientos y así mejorar los resultados técnicos. mejor. Lin y col. publicaron que la técnica laparoscópi-

Concluye que la técnica es reproducible en centros que ca pura es para cirujanos experimentados que deseen

realizan habitulamente cirugía hepáꢀca, pero requiere obtener mejores resultados estéꢀcos, mientras que la

1

8

un entrenamiento especíﬁco . Tomasssini y col. des- mano-asisꢀda se asocia a mejores resultados periope-

criben tres períodos de ꢀempo en la CA: el período 1 ratorios, siendo muy úꢀl para resecciones en hígados

es el ꢀempo que un cirujano necesita para desarrollar cirróꢀcos, en lesiones con ubicaciones desfavorables y

8

su experiencia inicial; el período 2, cuando el cirujano en hepatectomías de donantes vivos . Podemos agre-

‒

debido a la conﬁanza y experiencia adquiridas‒ trata gar que, en nuestro medio, la técnica mano-asisꢀda es

de realizar procedimientos más complejos, y el úlꢀmo úꢀl cuando no se dispone de ecógrafo translaparoscó-

período, cuando se considera que la CA está ﬁnalizada. pico, uꢀlizando la incisión del acceso manual para la

Sosꢀenen que después de 50 casos, el cirujano pue- realización de la ecograꢃa. Geller y col. publicaron un

de tener la “experꢀcia” (combinación de experiencia análisis de pareado por puntajes de propensión (Pro-

y pericia) necesaria para reducir la pérdida de sangre pensity Score Matching) comparando las tres técnicas.

durante la transección parenquimatosa, que sin lugar a Ambos procedimientos son iguales en términos de uso

dudas es el momento más diﬁcultoso. Consideran tam- de maniobra de Pringle, necesidad de transfusiones,

bién que, después de 160 casos y de haber realizado morbilidad e índice de resección R0. Sin embargo, de-

procedimientos de diﬁcultades escalonadas, está capa- mostraron que las técnicas mano-asisꢀda y la híbrida

citado para la realización de hepatectomías mayores y presentaron menor ꢀempo operatorio, menor pérdida

1

9

de segmentos posterosuperiores . El ꢀempo quirúrgi- de sangre durante la hepatectomía y un menor ꢀempo

2

3

co es una manera de evaluar la CA. Podemos observar de internación . El empleo de la técnica híbrida ha sido

cómo, en la etapa 2, pudimos disminuir signiﬁcaꢀva- escaso en nuestra serie. Sobre la base de los resultados

mente el ꢀempo operatorio. En la úlꢀma etapa aumen- publicados en la literatura internacional, podría uꢀlizar-

ta nuevamente, pero este cambio está relacionado con se más, sobre todo en aquellos casos que hoy conside-

el aumento de las resecciones más complejas y de los remos como contraindicaciones, como las resecciones

segmentos posteriores.

hepáꢀcas que necesitan una hepáꢀco-yeyuno anasto-

El tema de las indicaciones de las HVL no es de mosisy la reconstrucción vascular, o por la falta de insu-

menor importancia; el hecho de operar a los pacientes mos, como pueden ser los elementos de energía.

con un procedimiento que tenga menos complicacio-

Sin ninguna duda, las HVL son altamente de-

nes y cuya recuperación sea más rápida, no nos habi- pendientes de la tecnología. Es indispensable contar

lita a su sobreindicación. En la primera revisión mun- con un buen equipo de videolaparoscopia, un insuﬂa-

dial de HVL, Nuyen y col. publicaron que el 45% de las dor de alto volumen, disposiꢀvos de energía y suturas

HVL fueron por patología benigna y el 1,7 en donan- mecánicas. Todo esto hace que aumenten los costos del

tes para trasplante hepáꢀco²⁰^,²¹. Posteriormente Ciria acto quirúrgico. Sin embargo, al disminuir el sangrado

y col. publicaron otra revisión, con más de 9000 HVL, intraoperatorio, el ꢀempo de internación y las compli-

mostrando que el 65% de las resecciones se debieron caciones quirúrgicas, los costos se equiparan⁹

,24

.

2

1

a patología maligna . Las indicaciones de resección en

pacientes con patología benigna deben ser: pacientes

sintomáꢀcos, crecimiento sostenido del tumor durante Conclusiones

el seguimiento y/o presencia de dudas diagnósꢀcas. La

evolución de nuestras indicaciones tuvo un comporta-

Los resultados de esta serie demuestran que,

miento similar a la hallable en la literatura internacio- pesar de su complejidad, las HVL son procedimientos

nal: las resecciones por patología maligna aumentaron técnicamente reproducibles. La adquisición de expe-

2

a medida que fue aumentando la experiencia .

riencia permite aumentar su aplicabilidad, no solo en

En cuanto al ꢀpo de técnica podemos ver en el patología oncológica, sino también en complejidad. El

presente trabajo que la mayoría de las intervenciones hacerlo en la medida de la ganancia progresiva de ex-

fueron totalmente laparoscópicas o mano-asisꢀdas. No perꢀcia, aumenta la seguridad del paciente, que debe

existe evidencia fuerte que demuestre cuál de ellas es ser la principal recomendación.

Discusión en la Academia Argenꢀna de Cirugía*

Emilio G. Quiñonez: Muchas gracias, señor presidente. En pri-

mer lugar, quiero felicitar al doctor Enrique Orꢀz por la exce-

lente presentación y, por supuesto, al grupo de la Fundación

Favaloro y Sanatorio Ipensa por la casuísꢀca presentada.

Si el señor presidente me lo permite, quisiera comparꢀr con

ustedes la experiencia del Hospital Nacional El Cruce.

El Hospital Cruce es un hospital público de derivación, es un

hospital de alta complejidad que inicialmente empieza sus

*

Este texto pertenece a la desgrabación que tuvo lugar en la sesión de la Academia Argenꢁna de Cirugía, para ver la sesión completa puede

ingresar a través del siguiente link: hꢀps://www.youtube.com/watch?v=3cLAhSx92AU

Barros Scheloꢀo P y cols. Experiencia inicial en hepatectomías videolaparoscópicas. Rev Argent Cir 2021;113(3):326-341

331

acꢀvidades en el año 2008 y donde luego, en el año 2013,

iniciamos nuestra acꢀvidad trasplantológica y dos años des-

pués nuestra acꢀvidad en cirugía hepatopatobilliar compleja

y trasplante.

pregunta al doctor Orꢀz, es que nosotros tenemos desde

hace cinco años también una residencia posbásica en cirugía

hepatobiliar y trasplante hepáꢀco.

Vivimos cuando revisamos nuestras series de 44 hepatec-

tomías laparoscópicas que el 25% de la serie estaba hecha

puramente por nuestros médicos ya cirujanos generales en

entrenamiento para su formación posbásica.

Claramente, hoy nadie duda de que la técnica de resección

hepáꢀca se pueda hacer por vía laparoscópica; es una técnica

ya considerada estándar, pero que ꢀene ‒como algunos de

los trabajos que el doctor recién mencionara‒algunos por-

menores y algunas cosas para tener en cuenta y básicamen-

te ꢀene que ver con elementos disponibles para su correcta

realización con un margen de seguridad adecuado para el pa-

ciente, entre ellos, por supuesto, un equipo de laparoscopia,

elementos de energía y transección de parénquima y el uso

o no o la disponibilidad de un ecógrafo translaparoscópico.

Este es el ejemplo de un hígado cirróꢀco que se resecó con

la demarcación por vía laparoscópica. Todo esto es necesario

para poder realizar el procedimiento con un margen de segu-

ridad adecuado.

Quisiera ahora preguntarle al doctor Orꢀz y hacerle un pe-

queño comentario.

Desde el punto de vista metodológico, le quería preguntar

por qué la división en tres períodos, si este es un criterio pu-

ramente arbitrario, o ustedes notaron en el número algún

cambio y por eso lo dividieron.

Mi segunda pregunta es: vi que una de las principales causas

de resección por tumores benignos fueron hiperplasia nodu-

lar focal; llama la atención, pues este es un tumor que, en

general, salvo que sea asintomáꢀco, la experiencia de todos

nosotros como cirujanos hepáꢀcos es raramente llevar a la

cirugía; comparto plenamente que, siendo un tumor benigno,

esto debe abordarse de acuerdo con la localización y expe-

riencia por vía laparoscópica, pero quisiera preguntarle si les

ha llamado la atención que es una de las indicaciones más

importantes.

Durante el período que va entre enero de 2015 y marzo de

2

020 se realizaron en nuestra unidad 168 hepatectomías, de

las cuales 44 fueron completadas puramente por vía laparos-

cópica; esto nos habla de una aplicabilidad en nuestra serie

en esos cinco años de trabajo de 23,9%.

Ustedes pueden ver aquí la distribución por género y edad. La

distribución es relaꢀvamente parecida con una mayor infre-

cuencia en el sexo femenino; sin embargo, en aquella franja

etaria por debajo de los cuarenta años, la frecuencia en el

sexo femenino es un poco mayor.

El tercer punto, la Fundación Favaloro es históricamente uno

de los centros más importantes del país en trasplante hepá-

ꢀco y cirugía hepáꢀca y he notado que han tenido 22 casos

de resección por hepatocarcinomas, casi la misma canꢀdad

que el Cruce, con menor ꢀempo y con una frecuencia mu-

cho menor. Entonces les pregunto si es por un concepto que

ustedes ꢀenen de que el hepatocarcinoma ꢀene grandes

ventajas en el trasplante, cosa que comparto también, pero

evidentemente en ꢀempos como estos o en ꢀempos previos

al aumento de la procuración quizás la resección hepáꢀca y

fundamentalmente la laparoscópica que ꢀene un gran valor,

se puede uꢀlizar y con muy buenos resultados, le pregunto si

les ha llamado la atención.

Y, por úlꢀmo, también sabiendo que la Fundación ꢀene una

larga historia en formación de recursos humanos en esta te-

máꢀca, preguntaría si pudieron ver cuántos de sus pacientes

resecados por vía laparoscópica pudieron ser intervenidos

por médicos en entrenamiento puramente, por supuesto

siempre supervisados como son en nuestro caso; me imagino

como ustedes también, cuál es ese porcentaje.

Nuevamente, felicito al doctor Orꢀz por su muy buena pre-

sentación y a la Fundación y al Sanatorio Ipensa por la expe-

riencia que aquí ha mostrado. Muchas gracias, señor presi-

dente.

Enrique Orꢀz: Muchas gracias, doctor Saco; muchas gracias,

doctor Quiñónez.

La primera pregunta fue con respecto a las tres etapas. Evi-

dentemente fue arbitrario, pero lógicamente en la úlꢀma

etapa nosotros ya veníamos evidenciando una mayor aplica-

bilidad porque quien la desarrolla aumenta la experiencia y la

”experꢀse”, pero fue totalmente arbitrario para poder com-

parar las disꢀntas variables analizadas comparándolas en tres

etapas.

El segundo hecho, con respecto a la hiperplasia nodular fo-

cal, es verdad. Hubo dos casos en donde los pacientes habían

sido operados de tumores neuroendocrinos, se les diagnosꢀ-

có una imagen hepáꢀca posteriormente y en realidad en los

estudios no teníamos seguridad respecto de que no fuera una

metástasis, o sea la idea fue que podía ser una metástasis de

tumor neuroendocrino y por eso se lo abordó y el informe

patológico después resultó hiperplasia nodular focal.

En otro caso, en realidad fue una colecistectomía laparoscó-

pica por patología benigna de la vesícula y, como hallazgo,

el equipo observa una lesión al lado de la vesícula pequeña;

bueno, como se desarrolla en un centro de cirugía hepáꢀca,

se decidió hacer la resección simultánea. Probablemente esto

no sería recomendado en un centro que no sea un centro de

cirugía especíﬁca hepatobiliopancreáꢀca, pero en este caso

se resecó y resultó ser una hiperplasia nodular focal.

Relacionados con el hepatocarcinoma, hubo diez casos de

hepatocarcinomas tratados por esta técnica; si no se puede

Con respecto a las resecciones laparoscópicas por patología

maligna corresponden al 40%; en hígados no cirróꢀcos cinco

casos corresponden al 11% y el restante, el 48%, fueron por

patología benigna, de los cuales el 25% fueron por tumores

sólidos.

Con respecto al ꢀempo quirúrgico, el promedio fue de 202

minutos y ustedes pueden ver aquí de qué manera se fueron

resecando esos segmentos: 27 casos fueron monosegmento,

1

7 fueron bisegmentectomía y el resto fueron resecciones

aꢂpicas.

Ustedes pueden ver aquí cuáles son las distribuciones de los

segmentos que se fueron resecando.

Con respecto a las causas de conversión, fueron el 11,36%,

las causas más frecuentes se registraron entre casos de san-

grado, en un caso una falla de material por la rotura de una

sutura mecánica y el otro caso fue por inestabilidad y de sa-

turación.

A lo largo del ꢀempo, cuando iniciamos nuestra acꢀvidad en

2

015 hasta la actualidad, ustedes ven cómo paulaꢀnamente

fue creciendo pero, lamentablemente, en el año 2017 por

cuesꢀones propias de ﬁnanciamiento del hospital, no pudi-

mos realizar prácꢀcamente hepatectomías laparoscópicas.

Retomamos nuestra acꢀvidad en el año 2018 y, a parꢀr de

marzo de 2020, decidimos ‒por lo que ya se ha tratado en el

seno de esta academia‒ el empleo de laparoscopia, cesar con

el uso y abordarlas directamente por vía abierta por la pande-

mia que estamos viviendo.

Con respecto a la morbilidad fueron 8 casos, en el 18% de los

cuales hubo un paciente que estuvo en la clasiﬁcación Dindo-

Clavien ꢀpo 5, que fue un paciente que falleció por una infec-

ción, un peritoneo cirróꢀco que corresponde la mortalidad a

los treinta días de un 2,27%.

En cuanto al promedio de días de internación, fue del 1,8%

de días de internación en terapia intensiva; a muchos de es-

tos pacientes ‒por falta de disponibilidad de camas‒ tuvimos

que darlos de alta directamente desde terapia intensiva para

no perder una de las ventajas que ꢀene el abordaje laparos-

cópico, que es la menor estadía hospitalaria. El consumo de

hemoderivados los hemos dividido en “converꢀdas” y “no

converꢀdas” porque prácꢀcamente los pacientes que no se

convirꢀeron y se hicieron puramente por vía laparoscópica

tuvieron un consumo muy bajo de hemoderivados; sin em-

bargo, aquellos que se convirꢀeron, como mostré en el slide

anterior, la mayoría fue por alto consumo de inestabilidad y

por sangrado, y por eso tuvieron que ser politransfundidos.

Un tópico importante, después voy a querer transmiꢀrle esta

3

32

Barros Scheloꢀo P y cols. Experiencia inicial en hepatectomías videolaparoscópicas. Rev Argent Cir 2021;113(3):326-341

resecar, también como alternaꢀva se uꢀliza radiofrecuencia

y, si ninguna de estas posibilidades se ꢀene, de acuerdo con

la disponibilidad, también está la probabilidad de uꢀlizar tras-

plante hepáꢀco.

abierta y luego pasaron unos años y, tal como comentaron

los autores y agradezco la mención de los trabajos, llegamos

a cien casos y después fuimos evolucionando y vamos aquí a

mostrarles cómo la aplicabilidad va variando de acuerdo con

el período que se toma y eso ꢀene mucho que ver con la

clase de pacientes que recibimos.

Juan Pekolj: Buenas noches. En primera instancia, gracias por

darme la oportunidad de poder parꢀcipar en la discusión y en

el aporte de este excelente trabajo.

Si nosotros miramos los úlꢀmos años de promedio, hacemos

alrededor de cien hepatectomías por año con alguna oscila-

ción en algunos años y, si ustedes se ﬁjan cómo fue creciendo

la indicación del abordaje laparoscópico para empezar en un

15% en 2013 y 2019 con 39% y en estas circunstancias actua-

les cuando tenemos que seguir trabajando; este úlꢀmo pa-

ciente que operamos es un paciente de 83 años a quien hubo

que hacerle la resección hepáꢀca por vía laparoscópica con

todas las ventajas de un abordaje mininvasivoen la era COVID.

Esta encuesta, de alguna manera aprovecho para agradecer a

todos los autores que aportaron su experiencia y entre ellos

a los autores del trabajo presentado hoy, claramente demos-

tró que en Sudamérica hay al menos 51 centros que hacen

cirugía laparoscópica y, si vamos a la aplicabilidad global, es

del 28%, pero podemos ver una variabilidad muy importante

entre 4% y 84% que ꢀene que ver con los datos que reﬁrieron

los autores de por qué las evoluciones.

Y lo que creo que es importante es a veces correlacionar si

queremos comparar dónde estamos con respecto a otros lu-

gares, es tener en cuenta qué población cuenta una nación

porque Brasil, por ejemplo, ꢀene 1326 resecciones hepáꢀcas;

sin embargo, cuando las correlacionamos con la población,

nos da que ꢀenen seis resecciones por millón de habitantes y

Argenꢀna ꢀene menos resecciones y menos población y ꢀene

un índice mayor, con lo cual yo podría decir tal vez que en

Argenꢀna la población general está más beneﬁciada por el

abordaje laparoscópico y porque tal vez esta no sería la for-

ma de comunicar la mortalidad del COVID, que hoy está tan

de moda, y no sabemos cómo hacerlo y si se compara con el

mundo el lugar más desarrollado, sin lugar a dudas, es Japón

con 157 resecciones hepáꢀcas por laparoscopia por millón de

habitantes.

Primero, felicito al doctor Orꢀz por la gran presentación que

hizo y al doctor Barros Scheloꢁo por liderar esta experiencia,

que es muy enriquecedora.

De alguna manera trataré de dar algunos aportes de nuestra

experiencia y dónde estamos parados en disꢀntas partes del

mundo con esto.

Lo cierto es que lo primero que quería remarcar es que reali-

zar experiencias equiparables en insꢀtuciones disꢀntas da de

alguna manera seriedad y credibilidad a lo que se ha hecho y

lo que se hace, porque creo que uno de los grandes proble-

mas que ꢀene la cirugía en la actualidad es que muchas veces

las experiencias no se pueden reproducir y no se sabe si es

por una cuesꢀón técnica, si es por disponibilidad de métodos

o por el ꢀpo de pacientes; dado que las experiencias son muy

equiparables es una serie que cumple con los estándares o

está en sintonía con los estándares de la publicaciones mun-

diales.

Vamos a ver que tanto la indicación de la curva de aprendi-

zaje, que creo que es un tema sumamente interesante, como

el ꢀempo operatorio, la conversión y la morbimortalidad

también cumplen con una serie que yo llamaría madura, lo

mismo que los resultados oncológicos y una diaposiꢀva muy

importante que más del 90% de los pacientes tenga un r 0,

habla de una técnica muy bien realizada.

En cuanto a la discusión de la maniobra de Pringles a la que

también adscribimos, es siempre preferible clampear al pa-

ciente que sangre; así que en sintonía total con lo que pensa-

mos y no hay duda de que la logísꢀca en la implementación

del programa creo que fue interesante y seguramente será

alguna de las preguntas.

Lo cierto que hoy uno plantea, y en este caso también, si

hay una compulsa, si hay una separación, si hay una grieta

que está tan de moda entre la hepatectomía abierta y la la-

paroscópica, porque a veces creo que todas las series que se

presentan ꢀenen un sesgo, que es un sesgo de selección y

que es lógico.

Entonces plantear que la imagen de la izquierda de ustedes la

hagamos abierta y la derecha por laparoscopia, creo que sería

hoy muy discuꢀble. Lo cierto es que uno dice: ¿por qué razón

se elige hepatectomía abierta o laparoscópica?

Sin embargo, algo que es muy importante es que, vamos a

Japón que ꢀene las mejores referencias porque allí digamos

todas las cirugías deben ser, de manera mandatoria, anuncia-

das en un registro entonces, si no se registra la cirugía no se

paga y, si vamos a Japón que es el país más desarrollado en

cuanto a canꢀdad de resecciones hepáꢀcas, vemos que un

25% de toda hepatectomía se hace por laparoscopia, es decir,

que los números presentados por autores de este trabajo son

realmente encomiables.

Yo creo que la primera es la experiencia del centro, y los auto-

res del trabajo demuestran muy bien la necesidad de combi-

nar de alguna manera experiencia en cirugía hepáꢀca abierta

y en laparoscopia avanzada. Por eso estos son problemas o

son patologías que deben ser manejadas en centros de ciru-

gía HPB y no formar parte de lo que hoy se llaman los centros

de cirugía laparoscópica que hacen de todo un poco por lapa-

roscopia que creo que no es lo ideal.

Como les mostré recién, el ꢀpo de la patología es un con-

dicionante en la selección, la disponibilidad tecnológica; el

volumen de casos: tener cinco casos al año no nos condicio-

na ni siquiera a intentar hacerlo por laparoscopia; el ꢀpo de

paciente: no es lo mismo un paciente cirróꢀco que uno no

cirróꢀco, y el nivel de entrenamiento de los cirujanos, que es

un poco en lo que insisꢀó la presentación de la publicación de

Southampton.

Lógicamente, si vamos a nuestra primera publicación, hoy

hablar de 24 resecciones hepáꢀcas por laparoscopia daría

mucha vergüenza, pero lo cierto que esa fue la realidad en el

año 2008, cuando hubo que vencer muchas barreras dese el

punto de vista logísꢀco, desde el punto de vista de credibili-

dad, porque en ese momento era imposible querer que por

laparoscopia se podía reproducir lo que se hacía en cirugía

Y si vamos a la presentación que hicimos en la academia,

justamente, de la misma realidad argenꢀna, vemos que en

Argenꢀna hay 26 centros que hacen resección hepáꢀca la-

paroscópica y solamente 6 están en la Ciudad Autónoma de

Buenos Aires y creo que lo que es muy interesante es que los

líderes de esos centros de referencia, y en este caso no hace

excepción el doctor Barros Scheloꢁo, están entre los 45 y los

50 años, es decir, que ha cambiado la generación de cirujanos

a cargo del manejo de la patología.

Vemos que en la Argenꢀna la mayoría de los centros ꢀene

menos de 50 resecciones; sin embargo, como la experiencia

que se presentó recién ya supera los 100 casos y en Argenꢀna

vemos que en la aplicación global es del 21% y el 50% de la

población argenꢀna ꢀene menos del 30% de aplicabilidad en

los disꢀntos centros, es decir, que hay una correlación total

entre lo que muestran los autores y la realidad internacional

y nacional, y también la primera indicación son la presencia

de metástasis y cáncer colorrectal.

La otra cosa que es importante y en la que los autores insisten

también es que van creciendo las resecciones hepáꢀcas ma-

yores en las disꢀntas tres etapas que ellos ꢀenen, pero siem-

pre hay una predominancia de resecciones hepáꢀca menores

porque hoy la idea es hacer cirugía preservadora de parén-

Barros Scheloꢀo P y cols. Experiencia inicial en hepatectomías videolaparoscópicas. Rev Argent Cir 2021;113(3):326-341

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quima y dentro de ellas las resecciones aꢂpicas son las más

frecuentes.

sivamente una transferencia en las habilidades de ꢀpo video-

laparoscópicas, porque por un lado en los casos complejos se

comparten algunas partes de la cirugía, por ejemplo, hay ve-

ces en que el que queda de un lado del paciente ꢀene mejor

accesibilidad a la transección parenquimatosa o en la uꢀliza-

ción del argón, el disparo de las suturas mecánicas que noso-

tros en los elementos importantes para realizar la transección

y por supuesto que las lesiones periféricas y más chicas son

las que se les dan como patologías de ingreso en el entrena-

miento de los cirujanos noveles, así que muchas gracias.

Creo que con esto completamos la comunicación.

¿Cuáles son las limitaciones en nuestro país?

Yo creo que de alguna manera se esbozó la organización del

sistema de salud por pago por prestación público versus pri-

vado.

Los recursos, se demostró muy bien en la presentación, la ne-

cesidad de tecnología.

La no centralización en nuestro país, aunque ya se está ha-

ciendo lentamente y la necesidad de entrenamiento al que

me voy a referir a conꢀnuación.

Sin embargo, creo que también es muy promisorio y creo que

esta experiencia que hoy se publica y se presenta en la Aca-

demia Argenꢀna de Cirugía es tesꢀmonio de ello, porque hay

nuevos referentes, porque hay cirujanos bien entrenados en

laparoscopia con formación de cirugía hepáꢀca previa, que se

están desarrollando nuevas unidades de patologías HPB, que

hay evidencia cienꢂﬁca, esto ya no es experimental, como

nos decían a nosotros en el año 2005, y hay experiencia in-

ternacional que nos da de alguna manera un gran apoyo y ﬁ-

nalmente que, seguramente al poder parꢀcipar en el registro

americano de resección hepáꢀca, va a ser muy interesante

que todas las declaremos.

Manuel R. Montesinos: Hay varias preguntas y muchas feli-

citaciones por el trabajo de muchos colegas, algunas ya han

sido parcialmente contestadas.

Carlos González: ¿Y si aplicaban el APC (argón plasma)?

Enrique Orꢀz: Si, exactamente, es uno de los elementos que

usamos. Normalmente está incorporado en el quirófano o sea

el quirófano para la realización de esta tecnología requiere

tener elementos de corte y coagulación ya sea armónico o del

ꢀpo de generador de radiofrecuencias; por supuesto, ecógra-

fo en el quirófano, por supuesto el argón o sea que sí usual-

mente lo tenemos en el quirófano donde se hace esta cirugía.

Pablo Sánchez y Lucio S. Uranga: ¿Uꢀlizaron en todos los pa-

cientes o en qué porcentaje la ecograꢃa translaparoscópica?

Enrique Orꢀz: Sí, se uꢀliza habitualmente la ecograꢃa transla-

paroscópica. Podemos decir que el tema de la mano-asisꢀda

a veces ꢀene que ver con la uꢀlización del ecógrafo a través

de la mano- asisꢀda, pero en la úlꢀma etapa se ha implemen-

tado la uꢀlización del ecógrafo laparoscópico y, por lo tanto,

también ꢀene que ver un poco con la uꢀlización del ecógrafo

laparoscópico, o sea en todas las hepatectomías laparoscópi-

cas se hace ecograꢃa.

Entonces estas son todas mis preguntas para los autores del

trabajo y la primera es: ¿Cuáles son sus criterios actuales para

indicar una hepatectomía en mano-asisꢀda? Ya que dentro de

los tres ꢀpos de abordaje hechos la más frecuente que hacen

es la mano-asisꢀda.

Agradezco que me hayan enviado el escrito del trabajo donde

de alguna manera plantean la necesidad de hacer una hepá-

ꢀ

coyeyuno anastomosis asociada a la hepatectomía; hoy es

una contraindicación al abordaje laparoscópico y yo no sé si

esbozaría que tal vez el cirujano hepáꢀco hoy ꢀene que seguir

teniendo algo de cirujano biliar y tal vez solo sea una cuesꢀón

de ꢀempo esta contraindicación.

Andrés F. Telleria: Quería preguntarle si han hecho cambios

en el manejo anestesiológico y si han tenido complicaciones

relacionadas con la hipercapnia.

La tercera y ese es un gran tema de discusión es: ¿Cuál es la

técnica que ellos preﬁeren para la sección parenquimatosa?

Y ﬁnalmente me llamó la atención que solamente un 13% de

sus pacientes no requirieron ir a UTI; es cierto que la terapia

intensiva para ellos fue prácꢀcamente un solo día, pero una

de las grandes ventajas de la cirugía laparoscópica es que ha

caído drásꢀcamente la necesidad de terapia intensiva.

Así que, nuevamente, agradezco la posibilidad de estar en

esta discusión, que me hayan presentado el trabajo, y los feli-

cito por el trabajo realizado. Muchas gracias.

Enrique Orꢀz: En el manejo anestesiológico, uno de los pará-

metros importantes es el tema de manejar bajas presiones,

generalmente debajo de 4. El tema de uꢀlizar bajo PIC y el

otro tema, el neumoperitoneo a no más de 13-14 milímetros

de mercurio.

Nicolas Guerrini: En relación con las hepatectomías mayores

¿considera que la técnica laparoscópica modiﬁca los disꢀntos

ꢀempos del procedimiento?

Enrique Orꢀz:Normalmente iniciamos las resecciones de las

hepatectomías abordando primero el pedículo portal, pedí-

culo hepáꢀco; generalmente después se hace la transección

y después se va a las venas suprahepáꢀcas. Así que, general-

mente, se manꢀene la secuencia que decimos igual que en

la abierta.

Guillermo E. Pfaﬀen: Felicito a los autores. ¿Cuál fue el núme-

ro promedio de metástasis resecadas por vía laparoscópica? y

¿Cuál es el límite que establecen para optar entre una cirugía

ahorradora de parénquima a cielo abierto y una hepatecto-

mía laparoscópica?

Enrique Orꢀz: Muchas gracias al doctor Pekolj. Excelentes los

comentarios.

Con respecto a la primera pregunta (cuándo indicar la mano-

asisꢀda), principalmente en lesiones grandes y en segmentos

posterolaterales.

La segunda pregunta con respecto a la hepaꢀcoyeyuno, en

realidad se siguen las guías de Japón en donde evidencian

una mayor morbilidad (hasta cinco veces) y mortalidades re-

lacionadas con este tema.

En referencia a la tercera (cuál era la técnica de transición

parenquimatosa), uꢀlizamos en primer lugar, de ser posible,

también esto depende lógicamente de la disponibilidad y ꢀe-

ne que ver con los entes ﬁnanciadores, el cusa y, en segundo

lugar, el bisturí armónico son las dos preferencias para reali-

zar la transición parenquimatosa.

Enrique Orꢀz: En realidad, el número de metástasis para

indicar una u otra técnica no lo tenemos sacado, pero nor-

malmente tratamos de evaluar la facꢀbilidad de hacer la re-

sección laparoscópica y, si no se puede, converꢀmos. Hemos

tenido el caso de una conversión donde hubo una sub-estadi-

ﬁcación en el preoperatorio en cuanto a la canꢀdad de lesio-

nes y después, evidentemente, cuando entramos, hicimos la

ecograꢃa y encontramos más lesiones y por ejemplo tuvimos

que converꢀrlo y entonces muchas veces esto depende un

poco de los hallazgos y de la evaluación de la tácꢀca en el

preoperatorio de acuerdo con imágenes.

Carlos R. Colombres: ¿Qué herramientas considera indispen-

sables para comenzar con la hepatectomía laparoscópica?

Enrique Orꢀz: Como herramientas indispensables, ya un poco

hemos dicho, el ecógrafo intraoperatorio es indispensable

para la cerꢀﬁcación de las lesiones que se programaron para

realizar y para evaluar que no existan nuevas lesiones.

El otro elemento importante es lo que ya también citamos:

los elementos de corte y coagulación, ya sea el kulla y el bistu-

La úlꢀma pregunta, la estadía en terapia intensiva, en reali-

dad en muchas oportunidades ꢀene que ver con un tema de

administración de cama en el piso y la disponibilidad por ha-

berla requerido ya previamente en terapia, o sea que muchas

veces va el paciente a terapia porque lo requiere y porque el

piso por ahí ꢀene las camas ocupadas.

Muchísimas gracias nuevamente.

Si me permite, doctor Saco, en realidad doctor Quiñónez, y

algo que remarcó el doctor Pekolj también con respecto a la

curva de aprendizaje. Creo que tanto la Fundación Favaloro

que ꢀene fellows de cirugía hepatobiliopancreáꢀca y, en el

Sanatorio Ipensa, en la progresión de los cirujanos jóvenes

que hace cirugía de esta especialidad, se va logrando progre-

3

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Barros Scheloꢀo P y cols. Experiencia inicial en hepatectomías videolaparoscópicas. Rev Argent Cir 2021;113(3):326-341

rí armónico. Muchas veces el kulla depende del ente ﬁnancia-

dor, no lo tenemos disponible; en cambio, el bisturí armónico

es parte del equipamiento que tenemos en el quirófano, pero

son los dos elementos que usualmente empleamos para la

transección parenquimatosa, y el otro tema que también co-

menté es la uꢀlización de suturas mecánicas con carga blanca,

o sea vascular, para completar este ꢀpo de resección.

ta, que es la implementación de la simulación en los centros

de simulación para el desarrollo de estas nuevas tecnologías.

Existen disꢀntos modelos ovinos de hígados perfundidos

hepáꢀcos donde puede trabajarse en el tema de las resec-

ciones segmentarias o de las hepatectomías en modelos

ovinos.

Creo que esto es un complemento que hasta ahora en esta

comunicación no había salido, creo que es importante tenerlo

en cuenta. La Universidad Ponꢀﬁcia de Chile con el doctor Va-

ras en el centro de entrenamiento ꢀene modelos justamente

para el entrenamiento de disꢀntas hepatectomías, por medio

de la simulación.

Conclusión Enrique Orꢀz: Muchas gracias, doctor Saco. Me

queda agradecer nuevamente a la Academia Argenꢀna de Ci-

rugía haberme permiꢀdo hacer esta presentación y al doctor

Pablo Barros Scheloꢁo y al doctor Gabriel Gondolesi por ha-

ber depositado en mí la conﬁanza para hacerla.

Gabriel E. Gondolesi: Me gustaría pedirles que nos dejen dos

mensajes a los residentes o fellows que se inician en esta ciru-

gía para que puedan lograr hacerlo con seguridad.

Enrique Orꢀz: Muchas gracias, Dr. Gondolesi. Yo creo que el

tema de la capacitación y de la formación de los fellows en

cirugía es fundamental en acompañar a los cirujanos pioneros

en estas nuevas tecnologías. El comparꢀr con ellos el quirófa-

no y comparꢀr con ellos su pericia hace que ellos puedan au-

mentar la capacitación y hay un elemento del que no hemos

hablado, pero que yo creo que es importante tener en cuen-

■

ENGLISH VERSION

Introducꢀon

demanding procedures, the working space is very

reduced, and some resecꢀons require curved

Since Louiseville Statement in 2008, parenchymal transecꢀon lines which are more

laparoscopic liver resecꢀon (LLR) has signiﬁcantly complex to perform. Lesions close to the diaphragm

evolved. That consensus statement used the terms pure are diﬃcult to approach and resecꢀon margins are

laparoscopy, hand-assisted laparoscopy, and the hybrid complex to assess. One of the major diﬃculꢀes is

technique to deﬁne laparoscopic liver procedures. the management of blood loss that may occur during

The recommendaꢀon was that the most favorable parenchymal transecꢀon, from the suprahepaꢀc veins

indicaꢀon for laparoscopic resecꢀon was a solitary or inferior vena cava. The need for speciﬁc equipment

lesion, 5 cm or less, located in liver segments 2 to 6 and and instruments is another limitaꢀon when performing

that leꢄ lateral secꢀonectomy should be considered a LLR, besides the loss of three-dimensional visualizaꢀon

1

standard pracꢀce .

and touch.

Several publicaꢀons have demonstrated that

The second Consensus Conference on LLR held

inMorioka,Japan,determinedthatthefocuswaspaꢀent LLR is at least as eﬀecꢀve as open surgery in terms of

safety, and the superiority of LLR over the convenꢀonal morbidity, mortality and survival. In addiꢀon, operaꢀve

approach began to become evident. Consequently, the ꢀmes, blood loss and length of hospital stay are shorter

laparoscopic approach was recommended for minor than those of paꢀents who undergo open surgery⁴^-¹⁰

.

liver resecꢀons and major LLRs should be performed Nevertheless, most liver resecꢀons are sꢀll performed

only in centers with high experience in this ﬁeld. The by the open approach. A recent publicaꢀon reported

consensus conference recommended the creaꢀon of a that only 5.4% of hepatectomies in the United States

registry of LLR, a diﬃculty scoring system and a formal were performed by laparoscopy, varying between 4.6%

2

structure of educaꢀon for young surgeons .

and 20% in diﬀerent centers, while the applicability

Thereaꢄer, the Southampton Guidelines were of LLR was 28% in a mulꢀcenter South American

published, advocaꢀng that the laparoscopic approach experience¹¹^,¹²

should be considered standard pracꢀce for lesions in The aim of this study is to present the iniꢀal

.

the leꢄ lateral and anterior segments based on the best experience and applicability of LLR in two centers in

scienꢀﬁc evidence available and on the experience of Argenꢀna.

experts worldwide. Laparoscopy was also considered

feasible in resecꢀons for large lesions, lesions in the

postero-superior segment lesions, redo liver resecꢀons Material and methods

and 2-stage hepatectomies. These guidelines do not

support LLR without adequate training. The centers that

We conducted

a

retrospecꢀve analysis

are interested in developing LLR should implement a of a prospecꢀve database of paꢀents undergoing

program of minimally invasive surgery, with progressive liver resecꢀon at Hospital Universitario Fundación

training and only oﬀer LLR to paꢀents with adequate Favaloro, Buenos Aires, and Sanatorio Ipensa, Hospital

indicaꢀons, according to the acquisiꢀon of appropriate UniversitarioIntegradoalaFacultaddeCienciasMédicas

skills, and should have a minimum of 2 surgeons de la Universidad Nacional de La Plata, between August

3

competent in LLR .

2010 and December 2019. Both insꢀtuꢀons used the

Laparoscopic liver resecꢀons are technically same preoperaꢀve evaluaꢀon, anesthesia and surgical

Barros Scheloꢀo P y cols. Experiencia inicial en hepatectomías videolaparoscópicas. Rev Argent Cir 2021;113(3):326-341

335

technique, postoperaꢀve care and follow-up. The Results

decision to perform the procedure by laparoscopy was

madebythesurgeoninchargeofthepaꢀentanddeﬁned

A total of 385 liver resecꢀons were performed

in a case conference at the Department of Surgery. At during the study period; of these, 119 were LLRs.

the iniꢀal stage, lesions larger than 8 cm, close to large Global applicability was 31%. Forty-four percent were

vessels, involving more than 2 sites of resecꢀon or pure laparoscopic procedures (53 paꢀents) while 54%

those requiring hepaꢀcojejunostomy, were considered were hand-assisted (64 paꢀents) and 2% (2 paꢀents)

contraindicaꢀons. Nowadays, based on the Japanese corresponded to hybrid procedures.

experience, we only consider the need for vascular or

Sixty percent (70 paꢀents) were women and

mean age was 54 + 16 years.

Malignant lesions were the cause for LLR in 72

1

3

bile duct reconstrucꢀon as a contraindicaꢀon .

The following variables were analyzed:

preoperaꢀve data (demographic data, indicaꢀon for (61%) procedures, 44 (36.5%) had benign condiꢀons

surgery, size, locaꢀon and number of lesions, type of and 3 cases (2.5%) were living donors hepatectomies.

liver resecꢀon, type of LLR performed, presence of

In paꢀents with malignancy, 44 (37%)

cirrhosis), intraoperaꢀve data (operaꢀve ꢀme, hepaꢀc had colorectal liver metastases, 10 (8.4%) had

pedicle clamping, associated surgical procedures, need hepatocellular carcinoma, 7 (5.9%) had non-colorectal

for transfusion, conversion to convenꢀonal surgery) and non-neuroendocrine liver metastases, 5 (4.2%) paꢀents

postoperaꢀve data (complicaꢀons, length of hospital presented intrahepaꢀc cholangiocarcinoma, 5 (4.2%)

stay, 90-day mortality, R0 resecꢀon rate). Paꢀents with paꢀents presented gallbladder cancer and 1 (0.8%)

cysꢀc liver lesions who underwent pericystectomy or paꢀent had hemangioendotelioma. Benign condiꢀons

fenestraꢀon of cysts were not included in the present included adenomas 10 (8.4%), focal nodular hyperplasia

study.

10 (8.4%), simple hepaꢀc cyst 7 (5.9%), hemangioma 5

Intraoperaꢀve ultrasound was performed (4.2%), hydaꢀd cyst 3 (2.5%), policysꢀc liver disease 3

using a convenꢀonal ultrasound probe introduced (2.5%), intrahepaꢀc duct lithiasis 3 (2.5%), hamartoma

through the laparotomy used for the inserꢀon of the 1 (0.8%), granuloma 1 (0.8%), infecꢀon 1 (0.8%),

surgeon’s hand (hand-assisted procedures) or a 10-mm lymphoma 1 (0.8%), and 3 living donors (2.5%).

ﬂexible laparoscopic probe.

Thirty-one (26%) procedures were major LLRs

Laparoscopic liver resecꢀons were classiﬁed and 88 (74%) were minor LLRs. According to the Iwate

1

followingtheLouisvilleStatement .Majorliverresecꢀon criteria, the diﬃculty level was intermediate or low in

was considered when > 3 segments were resected. The 60% of the cases (72 paꢀents) and advanced or expert

complexity of liver resecꢀon was evaluated with the in 40% (47 paꢀents): 113 procedures were ﬁrst liver

2

Iwate criteria .

resecꢀon (95%) and 6 cases were redo hepatectomies

Hepaꢀc pedicle clamping was performed (5%). Nine procedures (7.6%) were performed in

using intermiꢁent Pringle maneuver with clamping cirrhoꢀc livers.

periods of 15 minutes separated by 5-minute periods

The Pringle maneuver was performed in

of reperfusion. The maneuver was extracorporeal in all 21% (25 paꢀents) with a median of 30 minutes (11-

the cases. R0 resecꢀons were deﬁned with a margin > 90). Associated surgical procedures were done in 41

1

mm.

(34%) LLRs: cholecystectomy 19 (46.4%), colectomy

Complicaꢀons were categorized using the 5 (12.2%), lymph node clearance 5 (12.2%), incisional

Clavien-Dindo classiﬁcaꢀon and those > grade 3 were hernia repair 4 (9.8%), liver cyst unrooﬁng 3 (7.3%),

considered major complicaꢀons .

1

4

ALPPS 1 (2.4%), resecꢀon of the diaphragm 1 (2.4%),

For the evaluaꢀon of applicability, the sample vena cava resecꢀon 1, (2.4%), bile duct exploraꢀon 1

was arbitrarily divided into 3 stages:

(2.4%) y reimplantaꢀon of the ureter 1 (2.4%).

Median operaꢀve ꢀme was 240 minutes (450-

530). Eleven (9.2%) liver resecꢀons required transfusion

of packed red blood cells (mean 1 + 0.6 units).

Conversion to convenꢀonal surgery was

necessary in 9 paꢀents (7.6%) due to bleeding (3

▪

Stage 1; from August 2010 to December 2013

Stage 2: from January 2014 to December 2016

Stage 3: from January 2017 to December 2019

Survival of malignancies is not reported as it

was not the aim of this study.

Conꢀnuous variables are expressed as paꢀents), parenchymal transecꢀon (1 paꢀent), more

mean ± standard deviaꢀon (SD) or median and range lesions (1 paꢀent), adhesions due to previous liver

between brackets. Categorical variables are presented resecꢀon (1 paꢀent) and proximity with the vena cava

as frequencies (n) or percentage. The results were (1 paꢀent).

compared using the chi square test, Fisher’s test or

Postoperaꢀve complicaꢀons occurred in 29

Student’s t test. All the staꢀsꢀcal calculaꢀons were cases (24%); 9 were major complicaꢀons (8%).

performed using IBM SPSS Staꢀsꢀc 25.0 soꢄware

package.

Mortality at 90 days was 1.7% (2 paꢀents); 1

paꢀent died of pulmonary embolism on postoperaꢀve

3

36

Barros Scheloꢀo P y cols. Experiencia inicial en hepatectomías videolaparoscópicas. Rev Argent Cir 2021;113(3):326-341

day 3 and the other paꢀent, who had cirrhosis and

miastenia gravis, developed complicaꢀons associated

with the neurologic condiꢀon during the ﬁrst month

aꢄer surgery. Both paꢀents had liver cancer.

■ TABLE 1

Incidence of malignancy and cirrhosis

Stage 1

Stage 2

Stage 3

p

n=33

n=39

n=47

Median length of hospital stay was 3 days (1-

4) with a median stay of 1 day (0-7) in the intensive

care unit (ICU). Fiꢄeen LLRs did not require admission

to ICU (13%).

Malignancy (n, %)

12 (36)

2 (6)

26 (67)

34 (72)

p < 0.05

1

Cirrhosis (n, %)

2 (5)

5 (11)

NS

Ninety-seven percent of LLRs for

malignancy (70-72) had negaꢀve margins (R0).

Global applicability was 31% (119/385), 23%

■

TABLE 2

Complexity of laparoscopic liver resecꢀons (LLRs)

(

33/143) in stage 1, 30% (39/132) in stage 2 and 44%

Stage 1

Stage 2

Stage 3

p

n=33

n=39

n=47

(47/108) in stage 3, p < 0.05.

The number of paꢀents treated for cancer

Major LLRs (n, %)

4 (13)

12 (32)

15 (32) p < 0.05*

increased signiﬁcantly across the diﬀerent stages: p <

.05, while the presence of cirrhosis was not diﬀerent

Table 1).

The number of complex liver resecꢀons

signiﬁcantly increased from stage 1 to stage 3, p >

.05. However, when the Iwate criteria were analyzed

+

Advanced Iwate criteria

9

(27)

16 (41)

22 (47)

NS

0

(

(n, %)

Iwate criteria (mean, SD)

5.1 ± 2.4 6 ± 2.5 6.4 ± 2.4

3 (9) 5 (13) 8 (17)

NS

Mulꢀple resecꢀons (n, %)

*

Stage 1 vs. 3

0

according to the need for mulꢀple resecꢀons across the

diﬀerent stages, there were no staꢀsꢀcally signiﬁcant

diﬀerences (Table 2).

The conversion rate, Pringle maneuver and

operaꢀve ꢀme in the 3 stages are shown in Table 3. The

Pringle maneuver was the only variable with signiﬁcant

increase in stage 3; p < 0.05.

Despitethenumberofcomplicaꢀonsdecreased

in stage 3, there were no signiﬁcant diﬀerences across

the diﬀerent stages and major complicaꢀons were also

similar (Table 4).

Table 5 shows that length of hospital stay and

ICU stay were not signiﬁcantly diﬀerent.

■

TABLE 3

Intraoperaꢀve variables: operaꢀve ꢀme, use of Pringle maneuver

and conversion rate to convenꢀonal surgery

Stage 1

Stage 2

Stage 3

p

n=33

n=39

n=47

Operaꢀve ꢀme, min

240 195 240

p < 0.05*

(

median, r)

(100-570) (90-480) (40-490)

Pringle manuever (n, %)

2 (6)

2 (5)

0

21 (45)

5 (11)

p < 0.05

Conversion (n, %)

4 (12)

*

Stage 1 vs. 2

TABLE 4

■

Incidence of overall and major complicaꢀons

Clavien-Dindo > grade 3

Discussion

Stage 1

Stage 2

Stage 3

p

NS

n=33

n=39

n=47

Despite the development of LLRs, most

hepatectomies are nowadays approached by

convenꢀonal surgery. The applicability of LLRs varies

considerably, as Pekolj et al. demonstrated in their

study carried out in diﬀerent surgical centers in South

Complicaꢀons

10 (30)

11 (28)

15 (13)

8 (17)

CD 3-4 (n, %)

Complicaꢀons

2

(6)

2 (5)

CD + 3 (n, %)

1

2

America . This may be due to diﬀerent factors, as

surgical experience, infrastructure of the centers,

ﬁnancial aspects, etc. Our overall applicability was 31%

and was 44% in stage 3. In 2015, Pekolj et al. published

their iniꢀal experience of 109 LLRs, represenꢀng 9%

TABLE 5

Hospital length of stay

Stage 1

Stage 2

Stage 3

n=47

p

n=33

n=39

1

5

of the liver resecꢀons performed in their insꢀtuꢀon .

Possibly, the fact that we started our experience by

the end of 2010, when the surgical technique was

ICU, days (median and range) 1 (0-4)

1 (0-7)

1 (0-3)

NS

Total, days (median and range) 3 (1-14) 1 (1-10)

1 (1-8)

Barros Scheloꢀo P y cols. Experiencia inicial en hepatectomías videolaparoscópicas. Rev Argent Cir 2021;113(3):326-341

337

developed and reﬁned, is the reason for the diﬀerence the recovery is faster does not allow over-indicaꢀon.

in applicability. The Internaꢀonal Survey on Technical In the ﬁrst world review of LLR, Nuyen et al. published

Aspects of Laparoscopic Liver Resecꢀon (INSTALL) was that 45% of LLRs were due to benign lesions and 1.7%

the ﬁrst large-scale internaꢀonal survey of LLRs. The corresponded to living donor hepatectomies². In

survey showed that applicability was greater than 40% another review by Ciria et al. with more than 9000 LLRs,

0,21

2

1

in only one third of U.S. hospitals, and was much lower 65% of the resecꢀons were due to malignancies . The

1

6

in the rest of the world .

indicaꢀons for resecꢀon in paꢀents with benign lesions

The recommendaꢀon is to start performing include symptomaꢀc paꢀents, sustained tumor growth

LLRs with single and small lesions of the anterior during follow-up or unclear diagnosis. Our indicaꢀons

1

,3

segments . Cherqui et al. presented their iniꢀal evolvedinthesamewayastheinternaꢀonalliteraturedid:

1

7

22

experience with LLRs in anterior segments . They also resecꢀons for malignancy increased with experience .

suggest that surgeons performing LLR should have We have showed that most procedures were

previous experience in liver surgery and in laparoscopic pure laparoscopic or hand assisted. There is no strong

surgery. Our experience began aꢄer performing evidence demonstraꢀng which procedure is the

liver surgery and complex abdominal laparoscopic best. Ling et al. reported that the pure laparoscopic

surgery for more than 10 years. Both the Morioka and method is suitable for experienced surgeons to

Southampton conferences demonstrated that a gradual achieve beꢁer cosmeꢀc outcomes, whereas the hand-

progression in the complexity of LLRs is necessary to assisted laparoscopic method is associated with beꢁer

2

,3

achieve acceptable and safe results . In this study, we perioperaꢀve outcomes and is most useful for resecꢀon

can appreciate that complexity has varied over ꢀme of cirrhoꢀc livers, lesions in unfavorable locaꢀons, and

8

and more complex hepatectomies were performed in living donor hepatectomies . We can add that, in our

stages 2 and 3.

environment, the hand-assisted technique is useful

The learning curve (LC) is diﬀerent, depending when a translaparoscopic ultrasound scanner is not

not only on the place of pracꢀce and on the available, using the incision for the hand to perform the

characterisꢀcs of the paꢀents and their tumors, but ultrasound. Using propensity score matching, Geller

also on the technical capabiliꢀes of the surgeon, the et al. compared the three techniques. There were no

availability of technology and the moment when the signiﬁcant diﬀerences in both techniques in use of the

surgeon decides to develop the technique. The LC of Pringle maneuver, transfusion rate, morbidity or R0

innovators, i.e., those surgeons who ﬁrst developed a resecꢀon rate. However, they showed that the hand-

technique, has proved to be slower compared to that of assisted and hybrid techniques presented shorter

adopters. Vigano was one of the ﬁrst authors to report operaꢀve ꢀme, less blood loss during hepatectomy and

2

3

that a learning curve of 60 cases was necessary for shorter length of hospital stay . The use of the hybrid

laparoscopic hepatectomies to increase the magnitude technique has been limited in our series. Based on the

oftheproceduresandthusimprovethetechnicalresults. results published in the internaꢀonal literature, the use

He concluded that the technique is reproducible in liver of this technique could expand especially to those cases

units but speciﬁc training to advanced laparoscopy is that are currently considered contraindicaꢀons, such

1

8

required . Tomasssini et al. described three periods of as liver resecꢀons requiring hepaꢀcojejunostomy and

me in the LC: period 1 is the ꢀme a surgeon needs to vascular reconstrucꢀon, or due to a lack of supplies,

develop his/her iniꢀal experience; period 2, when the such as energy devices.

surgeon - due to acquired conﬁdence and experience Undoubtedly, LLRs highly depend on

tries to perform more complex procedures; and the technology. Adequate laparoscopic equipment, high-

ꢀ

-

last period, when the LC has been completed. The ﬂow insuﬄaꢀon pump, energy devices and mechanical

stated that aꢄer 50 cases, the surgeon has acquired stapler are indispensable. These elements increase the

suﬃcient experience and experꢀse to reduce blood loss costs of the procedure. Nevertheless, the reducꢀon

during parenchymal transecꢀon which is undoubtedly in blood loss, hospital length of stay and operaꢀve

the most diﬃcult moment of the procedure. They complicaꢀon decreases costs⁹

also considered that, aꢄer 160 cases with stepwise

,24

.

diﬃculty, he/she is qualiﬁed to perform major liver

resecꢀons and hepatectomies of the postero-superior Conclusions

1

9

segments . The LC can be evaluated by the operaꢀve

me. We can see how we managed to signiﬁcantly

ꢀ

The results of this series demonstrate that,

reduce the operaꢀve ꢀme during stage 2. The operaꢀve despite their complexity, LLRS are procedures that

ꢀ

me increases in stage 3, but this change is associated are technically reproducible. Applicability increases

with more complex resecꢀons and those involving the with the acquisiꢀon of experience, not only for

posterior segments. malignant lesions but also for complex lesions. The

The indicaꢀons for LLR are not a minor issue; main recommendaꢀon should be to indicate LLR when

the fact that the procedure has few complicaꢀons and experꢀse has been completed to ensure paꢀent safety.

3

38

Barros Scheloꢀo P y cols. Experiencia inicial en hepatectomías videolaparoscópicas. Rev Argent Cir 2021;113(3):326-341

Discussion at the Argenꢀne Academy of Surgery*

Emilio G. Quiñonez: Thank you, Mr. President. Firstly, I

would like to congratulate Dr. Enrique Orꢀz for the excellent

presentaꢀon and, of course, Fundación Favaloro and

Sanatorio Ipensa for the cases presented.

the previous slide, the use was high due to instability and

bleeding, and therefore they received mulꢀple tranfusions.

An important topic I would like Dr Orꢀz to answer, is that we

also have a fellowship program in hepatobiliary surgery and

liver transplantaꢀon since the last ﬁve years.

If Mr. President will allow me, I would like to share with you

the experience of Hospital Nacional El Cruce.

When we reviewed our series of 44 laparoscopic

hepatectomies, we found that 25% of the series was purely

performed by our physicians who were already general

surgeons in training in the surgical subspecialty.

Hospital El Cruce is a public referral hospital, a high complexity

center that iniꢀally started its acꢀviꢀes in 2008 and where we

started our transplantaꢀon program in 2013 and two years

later our pracꢀce in complex liver and biliary surgery and liver

transplantaꢀon.

I would now like to ask Dr. Orꢀz a quesꢀon and make a brief

comment.

In terms of methodology, I would like to ask you why the

division into three periods, if this is a purely arbitrary criterion,

or you noꢀced some change in the number and that is why

you made such division.

My second quesꢀon is: I noꢀced that focal nodular hyperplasia

was one of the main causes of resecꢀon for benign tumors; it

is interesꢀng, because in our experience as liver surgeons, this

tumor rarely requires surgery unless it is symptomaꢀc. I fully

agree that, since it is a benign tumor, it should be approached

by laparoscopy according to the locaꢀon and experience, but

I would like to ask if you have noꢀced that it is one of the most

important indicaꢀons.

Clearly, nowadays there is no doubt that liver resecꢀon

can be performed by laparoscopy, it is a technique already

considered a standard; but, in line with some studies that the

doctor has just menꢀoned, there are few details and issues

to consider, basically related with the elements available for

its adequate implementaꢀon with an adequate safety margin

for the paꢀent, as laparoscopic equipment, energy devices,

instruments for parenchymal transecꢀon and the use or not

or the availability of a translaparoscopic ultrasound scanner.

This is an example of a cirrhoꢀc liver that was resected

through laparoscopy guided by the demarcaꢀon line. This is

all necessary to carry out a safe procedure for the paꢀent.

Between January 2015 and March 2020, we performed 168

liver resecꢀons in our unit, of which 44 were pure laparoscopic

procedures; this represents an applicability of 23.9% in our

series across these ﬁve years of work.

The third point: Fundación Favaloro is historically one of the

most important centers in the country in liver transplantaꢀon

and liver surgery and I have noꢀced that 22 resecꢀons were

performed due to hepatocellular carcinoma, almost the

same number as El Cruce over a shorter period and with

less frequency. So, I ask you if it is because you believe that

liver transplantaꢀon provides the greatest advantage in

hepatocellular carcinoma, which is my idea, but evidently in

Here you can see the distribuꢀon by sex and age. The

distribuꢀon is relaꢀvely similar, with less prevalence in

women; however, in the age interval below 40 years, the

prevalence is slightly higher in women.

ꢀ

mes like this or before procurement increased, perhaps liver

Laparoscopic resecꢀons for malignant lesions account for

resecꢀon and fundamentally laparoscopic resecꢀon which

has great value, can be used and with very good results. I ask

you if this has drawn your aꢁenꢀon.

4

0%; in non-cirrhoꢀc livers, ﬁve cases represent 11% and the

remaining 48% were benign lesions, of which 25% were solid

tumors.

And ﬁnally, also knowing that Fundación has a long history in

training human resources in this area, I would ask you if you

could see how many of your paꢀents resected by laparoscopy

were operated on exclusively by doctors in training, of course

always under supervision as in our case and, as I imagine, in

your case.

Mean operaꢀve ꢀme was 202 minutes and you can see here

how these segments were resected: 27 segmentectomies

of 1 segment, 17 of 2 segments and the rest were atypical

resecꢀons.

Here you can see the distribuꢀons of the segments resected.

Conversions were necessary in 11.36% of cases, the most

common causes were bleeding, in one case conversion was

due to breakage of mechanical suture, and to instability and

saturaꢀon in another case.

Over ꢀme, when we started our acꢀvity in 2015 unꢀl today,

you can see how it gradually grew but, unfortunately, in

Again, I congratulate Dr. Orꢀz for his very good presentaꢀon

and Fundación and Sanatorio Ipensa for the experience

shown here. Thank you, Mr. President.

Enrique Orꢀz: Thank you very much, Dr. Saco; thank you very

much, Dr. Quiñonez.

The ﬁrst quesꢀon was about the three stages. Obviously, the

division was arbitrarily chosen, but clearly in the last stage

we were already noꢀcing greater applicability because of the

greater experience and experꢀse of those who developed the

technique, but the division was totally arbitrary to compare

the diﬀerent variables analyzed in three stages.

The second fact regarding focal nodular hyperplasia is

true. In two cases the paꢀents had undergone surgery for

neuroendocrine tumors, and later a lesion in the liver was

diagnosed, and we were not sure if the lesion corresponded

to metastasis. So, we approached the lesion with the idea

that it could be a neuroendocrine tumor metastasis, and the

pathology report showed focal nodular hyperplasia.

In another case, which was a laparoscopic cholecystectomy

for benign gallbladder disease, the team noꢀced a small lesion

next to the gallbladder; as the procedure was performed in a

liver surgery center, a simultaneous resecꢀon was decided.

Probably this would not be recommended in a center that is

not a dedicated to hepatobiliary and pancreaꢀc surgery, but

in this case the liver lesion was resected and turned out to be

focal nodular hyperplasia.

2

017 we were pracꢀcally unable to perform laparoscopic

hepatectomies due to the hospital funding issues. We

resumed our acꢀvity in 2018 and, since March 2020, we

decided - because of what has already been discussed in this

Academia - to stop the use of laparoscopy and managed liver

resecꢀons directly by the open approach due to the current

pandemic.

With respect to morbidity, 8 cases developed complicaꢀons,

1

8%, and a Clavien-Dindo V paꢀent with cirrhosis died due to

peritoneal infecꢀon, which corresponds to a 30-day mortality

of 2.27%.

Mean length of hospital stay in the intensive care unit was

1

.8% days; many of these paꢀents -due to lack of beds

available- had to be discharged directly from the intensive

care unit so as not to lose one of the advantages of the

laparoscopic approach, which is shorter length of hospital

stay. We divided the consumpꢀon of blood products into

“

converted” and “non-converted” because the use of blood

products in almost all the paꢀents who were not converted

and underwent purely laparoscopic procedures was very

low; however, in those who were converted, as I showed in

This text belongs to the recording that took place in the session of the Argenꢁne Academy of Surgery, to see the complete session follow this link:

hꢀps://www.youtube.com/watch?v=3cLAhSx92AU

Barros Scheloꢀo P y cols. Experiencia inicial en hepatectomías videolaparoscópicas. Rev Argent Cir 2021;113(3):326-341

339

There were ten cases of hepatocellular carcinoma treated by

this technique; if resecꢀon is not feasible, radiofrequency is

also used as an alternaꢀve and, if none of these possibiliꢀes

are available, liver transplantaꢀon is also possible, depending

on availability.

to 39% in 2019, we have to conꢀnue working in these current

circumstances; this last case we operated on is an 83 year-old

paꢀent who underwent laparoscopic liver resecꢀon with all

the advantages of a minimally invasive approach in the COVID

era.

I would like to take this opportunity to thank all the authors

who contributed with their experience, and among them the

authors of the paper presented today, as this survey clearly

showed that in South America there are at least 51 centers

performing laparoscopic surgery with a global applicability of

28%, but we can see a very important variability between 4%

and 84% that has to do with the data reported by the authors

as to the reasons for the changes.

Juan Pekolj: Good evening. Firstly, thank you for giving me

the opportunity to parꢀcipate in the discussion and in the

contribuꢀon to this excellent work.

I would ﬁrst like to congratulate Dr. Orꢀz for the excellent

presentaꢀon he made and Dr. Barros Scheloꢁo for leading

this very enriching experience.

I will try to contribute with our experience and explain how

the situaꢀon is worldwide.

The truth is that I would ﬁrst like to emphasize the fact that

performing comparable experiences in diﬀerent insꢀtuꢀons

gives reliability and credibility to what has been done and

is being done, because I believe that nowadays one of

the greatest problems of surgery is that in many cases the

experiences cannot be reproduced because of technical

reasons, availability of methods or type of paꢀents; since

the experiences are very comparable, this series meets the

standards or is in tune with those of internaꢀonal publicaꢀons.

We will see that both the learning curve, which I think is an

extremely interesꢀng topic, and operaꢀve ꢀme, conversion

rate, morbidity and mortality also follow the requirements of

what I would call a mature series. The same applies to the

oncologic results, and a very important slide showed that R0

resecꢀons were present in more than 90% of the paꢀents,

which indicates that the technique was very well performed.

We agree with the discussion of the Pringle maneuver;

it is always beꢁer to clamp when the paꢀent is bleeding,

totally in tune with our thoughts. Undoubtedly, logisꢀcs in

implemenꢀng the program was interesꢀng, and it will surely

be one of the quesꢀons.

The truth is that today one asks, and in this case also, if there

is a comparison, if there is a division, if there is a crack, that is

so in fashion, between open and laparoscopic liver resecꢀon,

because someꢀmes I believe that all the series that are

presented have a bias, a reasonable selecꢀon bias.

So, I think it would be controversial to propose that the image

on your leꢄ should be approached by open surgery and the

one on the right by laparoscopy. In fact, one might say: why

do you choose open or laparoscopic hepatectomy?

I believe that the experience of the center counts ﬁrst, and

the authors of the paper clearly demonstrate the need for

combining experience in open liver surgery and advanced

laparoscopy. Therefore, these are problems or condiꢀons that

should be managed in HPB surgery centers and not in those

that nowadays are called laparoscopic surgery centers that do

a liꢁle bit of everything by laparoscopy, which I believe is not

the ideal.

As I have just shown, the type of lesion is a condiꢀoning factor

for the selecꢀon, the technology available; the volume of

cases: ﬁve cases per year does not even allow us to aꢁempt

the procedure by laparoscopy; the type of paꢀent: a cirrhoꢀc

paꢀent is not the same as a paꢀent without cirrhosis, and

the level of training of surgeons, which has been emphasized

during the presentaꢀon of the Southampton publicaꢀon.

Obviously, if we go back to our ﬁrst publicaꢀon, speaking

of 24 laparoscopic liver resecꢀons nowadays would be

very embarrassing, but the truth is that this was the fact in

And I think that if we want to compare where we are with

where other places are, it is someꢀmes important to consider

the populaꢀon of a naꢀon. For example, Brazil has 1,326 liver

resecꢀons; yet, when we correlate them with the populaꢀon,

they perform 6 resecꢀons per million inhabitants. Argenꢀna

has fewer resecꢀons and less populaꢀon, and the rate is

higher, so I could perhaps say that in Argenꢀna the general

populaꢀon beneﬁts more from the laparoscopic approach

and perhaps this would not be the way to communicate

COVID-related mortality, which is so in fashion today, and we

do not know how to do so. And if we compare it with the

world, Japan is undoubtedly the most developed place, with

157 liver resecꢀons by laparoscopy per million inhabitants.

However, it is very important to menꢀon that Japan has the

best references because all the surgeries must be recorded in

a registry, and surgeries that are not recorded are not paid.

In Japan, which is the most developed country in terms of

the number of liver resecꢀons, 25% of all liver resecꢀons are

performed through laparoscopy, so the numbers presented

by the authors of this work are really commendable.

And if we consider the presentaꢀon made at Academia,

precisely of the same Argenꢀne reality, we see that in

Argenꢀna of 26 centers that perform laparoscopic liver

resecꢀons, only 6 are in the Autonomous City of Buenos

Aires, and I believe that what is very interesꢀng is that the

leaders of these reference centers, and Dr. Barros Scheloꢁo

is not an excepꢀon in this case, are between 45 and 50 years

old, that is to say, the generaꢀon of surgeons in charge of the

management of the disease has changed.

We see that in Argenꢀna most of the centers have less than

50 resecꢀons; however, the experience that has just been

presented already exceeds 100 cases, and in Argenꢀna the

global applicaꢀon is 21%, and 50% of the Argenꢀne populaꢀon

has less than 30% of applicability in the diﬀerent centers, so

there is a full correlaꢀon between what the authors show and

the internaꢀonal and naꢀonal reality, and the ﬁrst indicaꢀon

is the presence of metastasis and colorectal cancer.

Another important thing that the authors also emphasize is

that major liver resecꢀons increased across the diﬀerent three

stages, but minor liver resecꢀons were always more common

because nowadays the idea is to perform parenchymal

sparing surgery and atypical resecꢀons are the most common

among them.

Which are the limitaꢀons in our country?

I believe that in some way the organizaꢀon of the fee-for-

service public versus private health care system was outlined.

The presentaꢀon clearly demonstrated that resources, need

for technology, lack of centralizaꢀon, although is slowly

developing, and the need for training, as I will now menꢀon,

are some limitaꢀons.

2

008, when we had to overcome many barriers from the

perspecꢀve of logisꢀcs and credibility, because at that ꢀme it

was impossible to believe that laparoscopy could reproduce

what was done in open surgery. Then, a few years later, as

the authors menꢀoned, and I am grateful for menꢀoning

the papers, we reached 100 laparoscopic liver resecꢀons.

Then we made progress, and we are going to show you how

applicability varies according to the period observed which

has a lot to do with the type of paꢀents we receive.

However, I believe that it is also very promising and that this

experience that is being published and presented today at

Academia Argenꢀna de Cirugía is a tesꢀmony of that, because

there are new mentors, there are well-trained surgeons in

laparoscopy previously trained in liver surgery, new units

of HPB diseases are being developed, there is scienꢀﬁc

evidence. This is no longer experimental, as we were told in

2005, and there is internaꢀonal experience that gives us great

support, and ﬁnally we will surely be able to parꢀcipate in the

American registry of liver resecꢀon.

If we look back over the last few years, we perform an average

of about 100 hepatectomies per year with some ﬂuctuaꢀons

in some years, and if you consider how the indicaꢀon for the

laparoscopic approach has been growing, from 15% in 2013

So, these are all my quesꢀons for the authors of the paper and

3

40

Barros Scheloꢀo P y cols. Experiencia inicial en hepatectomías videolaparoscópicas. Rev Argent Cir 2021;113(3):326-341

the ﬁrst one is: what are your current criteria for indicaꢀng

hand-assisted hepatectomy? As this was the most common

approach that you performed of the three methods,

I appreciate that you have sent me the paper where you

somehow raised the need to perform hepaꢀcojejunostomy

associated with liver resecꢀon; today this is a contraindicaꢀon

for the laparoscopic approach, and I do not know if I would

suggest that perhaps nowadays liver surgeons must sꢀll be

biliary surgeons and perhaps this contraindicaꢀon is just a

maꢁer of ꢀme.

The third quesꢀon is a major topic of discussion: what

technique do they prefer for parenchymal transecꢀon?

And ﬁnally, I was surprised that only 13% of your paꢀents did

not require admission to the ICU; it is true that they stayed

almost one day in the ICU, but one of the great advantages

of laparoscopic surgery is that the need for intensive care has

considerably decreased.

So, again, I am grateful for the possibility of being part of

this discussion, for having submiꢁed the work to me, and I

congratulate you for the work done. Thank you.

Enrique Orꢀz: Thank you very much, doctor Pekolj. Your

comments were excellent.

Asfortheﬁrstquesꢀon, weindicatehand-assistedlaparoscopy

mainly in large lesions and in posterolateral segments.

About the second quesꢀon, hepaꢀcojejunostomy is

performed following the Japanese guidelines, which show

a higher morbidity (up to ﬁve ꢀmes) and mortality for this

procedure.

With respect to the third quesꢀon about parenchymal

transecꢀon technique, if possible, and this also obviously

depends on availability and ﬁnancial enꢀꢀes, the preferred

techniques for parenchymal transecꢀon are CUSA in ﬁrst

place and secondly, the harmonic scalpel.

ultrasound. We may say that hand-assisted surgery someꢀmes

has to do with the use of ultrasound through the incision for

the hand, but in the last stage we implemented the use of

laparoscopic ultrasound in all laparoscopic liver resecꢀons.

Andrés F. Telleria: I wanted to ask if you have made any chan-

ges in the management of anesthesia and if you have had any

complicaꢀons related with hypercapnia.

Enrique Orꢀz: One of the important parameters in

the management of anesthesia is dealing with low

pressures, generally below 4, ICP monitoring and use of

pneumoperitoneum set at a pressure of no more than 13-14

mm Hg.

Nicolas Guerrini: Do you consider that laparoscopy modiﬁes

the diﬀerent steps of major liver resecꢀons?

Enrique Orꢀz: We usually start liver resecꢀons by ﬁrst

approaching the portal pedicle, the hepaꢀc pedicle; then we

usually perform the transecꢀon and then we approach the

suprahepaꢀc veins. So, in general, the sequence is the same

as in the open procedure.

Guillermo E. Pfaﬀen: My congratulaꢀons to the authors.

Which was the average number of metastases resected by la-

paroscopy? And which is the limit you establish for choosing

between an open parenchymal sparing surgery and laparos-

copic liver resecꢀon?

Enrique Orꢀz: Actually, we have not determined the number

of metastases to indicate one technique or the other, but we

usually try to evaluate the feasibility of laparoscopic resecꢀon

and, if it is not possible, we convert to open surgery. In one

case of preoperaꢀve understaging in terms of the number of

lesions, conversion was decided when we found more lesions

in the intraoperaꢀve ultrasound. So, many ꢀmes this depends

on the ﬁndings and on the preoperaꢀve evaluaꢀon of the

technique based on imaging tests.

Finally, in fact in many cases length of stay in the intensive

care unit depends on the management of beds in the general

ward, and someꢀmes the ICU bed was required before

surgery; usually the paꢀent goes to the intensive care unit

because he/she requires so and someꢀmes because there are

no beds available in the ward.

Carlos R. Colombres: Which tools do you consider

indispensable to start with laparoscopic hepatectomy?

Enrique Orꢀz: We have already menꢀoned that intraoperaꢀve

ultrasound scanner is indispensable to document the lesions

previously found and to check that there are no new lesions.

The other important elements have already been menꢀoned:

cuꢅng and coagulaꢀon devices, either CUSA or harmonic

scalpel; CUSA it is not always available, it oꢄen depends on

the health care payer, whereas the harmonic scalpel is part

of the equipment available in the operaꢀng room, but these

are the two elements that we usually use for parenchymal

transecꢀon. The other issue that I also menꢀoned is the use

of white load stapler, i.e vascular load, to complete this type

of resecꢀon.

Thank you very much again.

If I may, Dr. Saco, actually Dr. Quiñonez, Dr. Pekolj also pointed

out something about the learning curve. I believe that both

Fundación Favaloro, which has fellows in hepatobiliary

and pancreaꢀc surgery, and Sanatorio Ipensa are gradually

transferring skills in laparoscopy to the young surgeons in

this specialty, because on the one hand, in complex cases

some steps of the surgery are shared, for example, there

are ꢀmes when the trainee is on one side of the paꢀent

and has beꢁer access than us to parenchymal transecꢀon,

use of argon plasma coagulaꢀon and ﬁring of stapler, all the

important elements for transecꢀon. And of course, resecꢀon

of peripheral and smaller lesions are the ﬁrst procedures

performed by trainees, so thank you very much.

Gabriel E. Gondolesi: I would like to ask your advice in two

messages for residents or fellows who are starꢀng out in this

surgery, so that they can do it safely.

Enrique Orꢀz: Thank you, Dr. Gondolesi. I believe that the

support of pioneer surgeons in these new technologies is

fundamental for training and educaꢀng fellows in surgery.

Sharing the operaꢀng room and their experꢀse with them

can increase their training, and there is an element that we

have not talked about, but I think it is important to consider:

simulaꢀon-based learning in simulaꢀon centers for the

development of these new technologies.

There are diﬀerent models of perfused sheep livers for

segmental resecꢀons or for hepatectomies of sheep livers.

I believe that this is a supplementary aspect that has not

been included so far in this communicaꢀon that I think it is

important to consider. Universidad Ponꢀﬁcia de Chile with Dr.

Varas has a training center with models precisely for training

in diﬀerent hepatectomies, by means of simulaꢀon.

Conclusion by Enrique Orꢀz:

Thank you, Dr. Saco. I would like to thank once again Academia

Argenꢀna de Cirugía for leꢅng me make this presentaꢀon

and Dr. Pablo Barros Scheloꢁo and Dr. Gabriel Gondolesi for

trusꢀng in me.

I believe this has completed the answers.

Manuel R. Montesinos: There are several quesꢀons, some

of which have already been parꢀally answered, and a lot of

compliments for the work.

Carlos González: Did you use APC (argon plasma coagulaꢀon)?

Enrique Orꢀz: Yes, exactly, it is one of the elements we

use. It is usually incorporated in the operaꢀng room, as the

operaꢀng room requires cuꢅng and coagulaꢀon devices,

either harmonic scapel or radiofrequency generators for this

technology; obviously, an ultrasound scanner is necessary

in the operaꢀng room, as well as argon plasma coagulaꢀon,

which is usually available it in the operaꢀng room where this

surgery is performed.

Pablo Sánchez and Lucio S. Uranga: Did you use

translaparoscopic ultrasound in all the paꢀents or in what

percent?

Enrique Orꢀz: Yes, we usually use translaparoscopic

Barros Scheloꢀo P y cols. Experiencia inicial en hepatectomías videolaparoscópicas. Rev Argent Cir 2021;113(3):326-341

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