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Rev Argent Cir 2021;113(3):326-341 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v113.n3.1582

Experiencia inicial en hepatectomías videolaparoscópicas

Iniꢀal experience in laparoscopic liver resecꢀons

Pablo Barros Scheloꢀo¹^,², Enrique Orꢁz , Leonardo Montes¹, Pablo Romero², Sanꢁago Almanzo¹, Pablo

Farinelli , Diego Ramisch , Gabriel Gondolesi

. Hospital Universitario RESUMEN

Fundación Favaloro.

Buenos Aires. Argenꢀna. Antecedentes: La cirugía hepáꢀca videolaparoscópica ha experimentado un importante desarrollo; sin

.- Sanatorio IPENSA, embargo, la mayoría de las hepatectomías conꢀnúan haciéndose por vía convencional.

Hospital Universitario Objeꢀvo: presentar la experiencia y aplicabilidad de hepatectomías videolaparoscópicas.

Integrado a la Facultad

de Ciencias Médicas,

Material y métodos: análisis retrospecꢀvo de pacientes someꢀdos a una hepatectomía entre agosto

de 2010 y diciembre de 2019. Analizamos variables preoperatorias, intraoperatorias y posoperatorias.

Universidad Nacional de

Para evaluar la aplicabilidad, se dividió la muestra en: Etapa 1: agosto de 2010 a diciembre de 2013;

La Plata.

Etapa 2: enero de 2014 a diciembre de 2016, Etapa 3: enero de 2017 a diciembre de 2019.

Buenos Aires. Argenꢀna

Resultados: de 385 hepatectomías realizadas, 119 fueron videolaparoscópicas: 53 (44%) fueron to-

talmente laparoscópicas, 64 (54%) mano-asisꢀdas y 2 híbridas. La aplicabilidad global fue 31%. En la

Los autores declaran no etapa 1: 23% , en la 2: 30% y en la 3: 44% (p < 0,05). Fueron patología maligna en la etapa 1: 36%,

tener conﬂictos en la 2: 67% y en la 3: 72% (p < 0,05). Hepatectomías mayores: 13%, 31% y 32% en etapas 1, 2, y 3,

de interés.

respecꢀvamente (p < 0,05). El índice de conversión fue 12%, 0% y 11%, respecꢀvamente (p NS). Se

Conﬂicts of interest

uꢀlizó clampeo pedicular en: 6%, 5% y 45%; (p < 0,05). Las complicaciones en la etapa 1 fueron 30%,

None declared.

en la 2: 28% y en la 3: 17%, siendo complicaciones Dindo-Clavien III o más, el 6%, 13% y 5%, respec-

ꢀ

vamente, p NS.

Correspondencia

Correspondence:

Conclusiones: Aa pesar de su complejidad, las hepatectomías videolaparoscópicas son técnicamente

Pablo Barros Scheloꢁo reproducibles. Adquiriendo experiencia, podemos aumentar la aplicabilidad, a favor de la patología

E-mail: oncológica y complejidad, sin comprometer la seguridad del paciente.

pbarros@ﬀavaloro.org

Palabras clave: videolaparoscopia, hepatectomía, resección, aplicabilidad.

ABSTRACT

Background: Despite laparoscopic liver resecꢀon has signiﬁcantly evolved, most hepatectomies are

performed by the convenꢀonal approach.

Objecꢀve: The aim of this study is to present the iniꢀal experience and applicability of laparoscopic

liver resecꢀons.

Material and methods: We conducted a retrospecꢀve analysis of paꢀents undergoing liver resecꢀon

between August 2010 and December 2019. Perioperaꢀve, intraoperaꢀve and postoperaꢀve variables

were analyzed. To evaluate applicability, the sample was divided into 3 stages: stage 1, from August

010 to December 2013; stage 2, from January 2014 to December 2016; and stage 3, from January

017 to December 2019.

Results: Of 385 liver resecꢀons performed, 119 were laparoscopic procedures: 53 (44%) were pure

laparoscopic procedures, 64 (54%) were hand-assisted (64 paꢀents) and 2 corresponded to hybrid

procedures. Global applicability was 31%. In stage 1 1: 23%, in 2: 30% and in 3: 44% (p < 0.05).

Malignant lesions: stage 1: 36%, stage 2: 67% and stage 3: 72% (p < 0.05). Major liver resecꢀons: 13%,

1% and 32% in stages 1, 2, and 3, respecꢀvely (p < 0.05). Conversion rate was 12%, 0% and 11%,

respecꢀvely (p NS). Hepaꢀc pedicle clamping was used in 6%, 5% and 45%; (p < 0.05). Complicaꢀons

in stage 1 were 30%, in stage 2: 28% and in stage 3: 17%, and Clavien-Dindo complicaꢀons grade 3 or

greater were 6%, 13% and 5%, respecꢀvely, p NS.

Conclusions: Laparoscopic liver resecꢀons are complex procedures but technically reproducible.

Applicability increases with the acquisiꢀon of experience, not only in malignant lesions but also in

complex lesions ensuring safety for the paꢀent..

Keywords: laparoscopic hepatectomy, laparoscopy, applicability.

Recibido | Received ID ORCID: Pablo Barros Scheloꢀo, 0000-0002-5045-4700; Enrique Orꢁz, 0000-0003-4922-6847; Leonardo Montes,

2-11-20 0000-0001-6119-9947; Pablo Romero, 0000-0001-8862-3998; Sanꢁago Almanzo, 0000-0002-8316-3010; Pablo

Aceptado | Accepted Farinelli, 0000-0001-8135-5767; Diego Ramisch, 0000-0002-1013-7276; Gabriel Gondolesi, 0000-0002-3869-6213.

4-04-21

Barros Scheloꢀo P y cols. Experiencia inicial en hepatectomías videolaparoscópicas. Rev Argent Cir 2021;113(3):326-341

327

Introducción

abierta⁴^–¹⁰. A pesar de esto, la mayoría de las hepatec-

tomías se conꢀnúan realizando por esta úlꢀma vía. En

Desde la Declaración de Luisville en 2008, la una reciente publicación se demostró que en Estados

cirugía hepáꢀca videolaparoscópica ha experimentado Unidos solo el 5,4% de las hepatectomías fueron video-

un importante desarrollo. En ese Consenso se deﬁnió laparoscópicas, variando la aplicabilidad en diferentes

que las hepatectomías videolaparoscópicas (HVL) se centros del 4,6 al 20%; mientras que en una publicación

pueden realizar de tres maneras: totalmente laparos- mulꢀcéntrica sudamericana la aplicabilidad alcanzó el

cópica, mano-asisꢀda e híbrida. Además, se recomen- 28%¹

dó que los pacientes tuvieran lesiones solitarias, meno-

1 12

El objeꢀvo de este trabajo es presentar la ex-

res de 5 cm, ubicadas en los segmentos 2 a 6 y que la periencia inicial y la aplicabilidad de las HVL en dos cen-

seccionectomía lateral izquierda sea considerada como tros de la Argenꢀna.

una prácꢀca estándar .

Durante el segundo Consenso de HVL en Mo-

rioka, Japón, se determinó que el principal objeꢀvo es Material y métodos

la seguridad del paciente y se empezó a evidenciar al-

guna superioridad de las HVL sobre la vía convencional,

Se realizó un análisis retrospecꢀvo sobre una

por lo que se propuso que las hepatectomías menores base de datos prospecꢀva de pacientes someꢀdos a

sean abordadas habitualmente por videolaparoscopia hepatectomía entre agosto de 2010 y diciembre de

y que las mayores se realicen solo en centros con gran 2019, en el Hospital Universitario Fundación Favaloro

experiencia. También se recomendó crear un registro de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y el Sanatorio

de HVL, un puntaje (score) de diﬁcultad y un sistema Ipensa, Hospital Universitario Integrado a la Facultad

formal de educación para los cirujanos jóvenes .

de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La

Seguidamente, se publicaron las Guías de Plata. En ambas insꢀtuciones se emplearon la misma

Southampton, donde ‒a parꢀr de evidencia cienꢂﬁca evaluación preoperatoria, técnica anestésica y quirúr-

de mayor peso y la experiencia de expertos de todo el gica, cuidados posoperatorios y seguimiento de pacien-

mundo‒ se recomendó considerar el abordaje laparos- tes. La decisión de realizar el procedimiento por video-

cópico como una prácꢀca estándar para las lesiones en laparoscopia fue tomada por el cirujano a cargo del

los segmentos lateral izquierdo y anteriores. Además paciente y deﬁnida en ateneo del Servicio. En la etapa

se consideró facꢀble indicarlas en lesiones grandes, de inicial, las lesiones de más de 8 cm, cercanas a grandes

segmentos posterosuperiores, rehepatectomías y he- vasos, con más de 2 siꢀos de resección y/o la necesidad

patectomías en 2 ꢀempos. La existencia de estas guías de hepáꢀco-yeyuno anastomosis, fueron consideradas

no debe ser considerada como el respaldo para reali- como contraindicación. En la actualidad, basándonos

zar HVL sin la capacitación adecuada. Los centros que en la experiencia japonesa, solo mantenemos como

estén interesados en desarrollarla deben implementar contraindicación, la necesidad de reconstrucción vas-

un programa de cirugía mininvasiva, con capacitación cular o biliar .

progresiva y solo ofreciendo las HVL a pacientes con in-

Se analizaron variables preoperatorias (datos

dicaciones adecuadas, de acuerdo con la adquisición de demográﬁcos, indicación, tamaño, localización y núme-

competencias apropiadas y se recomienda que al me- ro de lesiones, ꢀpo de hepatectomía, ꢀpo de HVL rea-

nos haya dos cirujanos competentes .

lizada, presencia de cirrosis), intraoperatorias (ꢀempo

Las HVL son procedimientos demandantes, el quirúrgico, clampeo pedicular, procedimientos quirúr-

lugar de trabajo es muy limitado y algunas resecciones gicos asociados, necesidad de transfusión, conversión

requieren líneas de transección parenquimatosa cur- a cirugía convencional) y posoperatorias (complicacio-

vas, por ello más complicadas de realizar. Las lesiones nes, ꢀempo de internación, mortalidad a los 90 días,

que están cerca del diafragma son diꢃciles de abordar y índice de resección R0). Los pacientes con patología

los márgenes de resección, complejos de evaluar. Una quísꢀca a los cuales se les realizó una periquistectomía

de las mayores diﬁcultades es el control de la hemo- o fenestración de sus quistes no fueron incluidos en el

rragia que puede ocurrir durante la transección paren- presente estudio.

quimatosa, el sangrado de las venas suprahepáꢀcas y/o

La ecograﬁa intraoperatoria se realizó median-

cava inferior. La necesidad de equipamiento e instru- te la uꢀlización de un transductor ecográﬁco conven-

mental especíﬁco es otra limitante al momento de rea- cional introducido por la laparotomía uꢀlizada para la

lizar una HVL, más allá de la pérdida de la visión 3 D y introducción de la mano del cirujano (procedimientos

el tacto.

mano-asisꢀdos) o de un transductor ﬂexible laparoscó-

Diferentes publicaciones demostraron que las pico de 10 mm.

HVL son, al menos, tan eﬁcaces como las realizadas

Las HVL fueron clasiﬁcadas según la Declara-

por vía abierta en términos de morbilidad, mortalidad ción de Luisville . Se consideró una hepatectomía ma-

y supervivencia. Además ꢀenen ꢀempos operatorios, yor si se resecaron más de 3 segmentos. Para evaluar

pérdidas sanguíneas y estadías hospitalarias menores la complejidad de la hepatectomía se uꢀlizó el grado de

que los que presentan los pacientes operados por vía complejidad de Iwatae .

Barros Scheloꢀo P y cols. Experiencia inicial en hepatectomías videolaparoscópicas. Rev Argent Cir 2021;113(3):326-341

El clampeo pedicular fue realizado mediante pacientes), con una mediana de 30 minutos (11-90).

maniobra de Pringle intermitente, con 15 minutos de En 41 (34%) HVL se realizaron procedientos quirúrgi-

clampeo y 5 minutos de reperfusión. En todos los casos cos asociados: colecistectomía 19 (46,4%), colectomía

se realizó de manera extracorpórea. Se consideraron 5 (12,2%), vaciamiento ganglionar 5 (12,2%), eventro-

R0 las resecciones que tuvieron un margen mayor de plasꢂa 4 (9,8%), destechamiento de quistes 3 (7,3%),

mm.

ALPPS 1 (2,4%), resección del diafragma 1 (2,4%), re-

Las complicaciones fueron clasiﬁcadas según sección de vena cava 1, (2,4%), exploración de vía biliar

Dindo-Clavien. Consideramos complicaciones mayores 1 (2,4%) y reimplante de uréter 1 (2,4%).

las que fueron superiores al ꢀpo III .

La mediana de ꢀempo operatorio fue 240 mi-

Para evaluar la aplicabilidad se efectuó un aná- nutos (40-530). En 11 hepatectomías se requirió tran-

lisis dividiendo arbitrariamente la muestra en tres eta- fusión de glóbulos rojos (9,2%), con una media de 1 +

pas:

0,6 unidades.

Se convirꢀeron a cirugía convencional 9 pa-

cientes (7,6%): 3 por sangrado, 3 por diﬁcultad en la

transección parenquimatosa, 1 por mayor número de

▪

Etapa 1: agosto de 2010 a diciembre de 2013

Etapa 2: enero de 2014 a diciembre de 2016

Etapa 3: enero 2017 a diciembre de 2019

En el caso de patología maligna, no se muestra lesiones, 1 por adherencias por hepatectomía previa y

la supervivencia, ya que no es el objeꢀvo del trabajo.

Las variables conꢀnuas se expresaron como:

1 por cercanía a la vena cava.

En 29 casos se presentaron complicaciones

media con desvío estándar (DS) o mediana y rango en- posoperatorias (24%), siendo 9 de ellas complicaciones

tre paréntesis. Las variables categóricas se expresan mayores (8%).

como N y/o porcentajes. Para comparar los resultados

se empleó las pruebas de Chi cuadrado, la prueba de tes): uno por tromboembolismo pulmonar al 3 día del

Fischer y/o T de Student. El análisis estadísꢀco se reali- posoperatorio y otro paciente portador de cirrosis y

zó con el programa IBM SPSS Saꢀsꢀc 25 ®.

La mortalidad a los 90 días fue 1,7% (2 pacien-

miastenia grave, que durante el primer mes desarrolló

complicaciones secundarias a su cuadro neurológico.

Ambos fueron por patología maligna.

La mediana de internación fue 3 días (1-14), la

mediana de días en Unidad de Terapia Intensiva (UTI)

Resultados

En el período analizado se realizaron 385 he- fue 1 día (0-7). Quince HVL no requirieron internación

patectomías. De ellas 119 fueron HVL. La aplicabilidad en UTI (13%).

global fue del 31%. El 44% fueron hepatectomías to-

El 97% de las HVL por patología maligna

talmente laparoscópicas (53 pacientes), el 54% mano- (70 de 72) tuvo márgenes negaꢀvos (R0).

asisꢀdas (64 pacientes) y el 2% (2) híbridas.

La aplicabilidad global fue 31% (119 de 385); se

El 60% fueron de sexo femenino (70 pacien- observó que en la etapa inicial fue 23% (33 de 143), en

tes). La edad media fue 54 + 16 años.

la segunda: 30% (39 de 132) y en la úlꢀma: 44% (47 de

Se realizaron 72 HVL por patología maligna 108): p < 0,05.

(

61%), 44 (36,5 %) por patología benigna y 3 casos

Al analizar la patología maligna tratada tuvi-

mos un incremento estadísꢀcamente signiﬁcaꢀvo en

(

2,5%) fueron donantes vivos para trasplante hepáꢀco.

Los pacientes tratados por patologías malig- las diferentes etapas: p < 0,05, mientras que la presen-

nas presentaban: metástasis colorrectales 44 (37%), cia de cirrosis no mostró diferencias (Tabla 1).

hepatocarcinoma 10 (8,4%), metástasis no colorrec- Con respecto a la complejidad de las hepatecto-

tales no neuroendocrina 7 (5,9%), colangiocarcinoma mías, cuando comparamos la etapa 1 con la 3 observa-

intrahepáꢀco 5 (4,2%), tumores de vesícula 5 (4,2%) y mos un incremento signiﬁcaꢀvo: p < 0,05. Sin embargo,

hemangioendotelioma 1 (0,8%). Los casos de patología al analizar el grado de complejidad de Iwatae y la nece-

benigna fueron: adenomas 10 (8,4%), hiperplasia no- sidad de resecciones múlꢀples en las diferentes etapas,

dular focal 10 (8,4%), quiste simple 7 (5,9%), heman- estas no arrojaron signiﬁcación estadísꢀca(Tabla 2).

gioma 5 (4,2%), quiste hidaꢂdico 3 (2,5%), poliquistosis

(2,5%), liꢀasis intrahepáꢀca 3 (2,5%), hamartoma 1 sión, la maniobra de Pringle y el ꢀempo quirúrgico en

0,8%), granuloma 1 (0,8%), infección 1 (0,8%), linfoma las tres etapas. Solamente se observa que la realización

(0,8%), y 3 donantes vivos (2,5%). de la maniobra de Pringle aumentó signiﬁcaꢀvamente

Se realizaron 31 HVL mayores (26%) y 88 me- en la úlꢀma etapa: p < 0,05.

nores (74%). Según los criterios de Iwatae, el 60% fue- En relación con las complicaciones, detecta-

En la tabla 3 se muestran el índice de conver-

(

ron de diﬁcultad intermedia o baja (72 pacientes) y el mos que ‒a pesar de haber una disminución a la mitad

0% de diﬁcultad avanzada o experta (47 pacientes); en la úlꢀma etapa‒ la diferencia no fue signiﬁcaꢀva. En

13 fueron primeras hepatectomías (95%) y en 6 casos cuanto a las complicaciones mayores, tampoco se ob-

re-hepatectomía (5%). En el 7,6% se realizaron sobre servó diferencia estadísꢀca entre las etapas (Tabla 4).

hígados cirróꢀcos (9 pacientes).

En la tabla 5 se analizaron los ꢀempos de inter-

Se uꢀlizó maniobra de Pringle en el 21% (25 nación en UTI y total, sin hallar diferencias signiﬁcaꢀvas.

Barros Scheloꢀo P y cols. Experiencia inicial en hepatectomías videolaparoscópicas. Rev Argent Cir 2021;113(3):326-341

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■

TABLA 1

Discusión

Incidencia de patología maligna y cirrosis

A pesar del desarrollo que han tenido las HVL,

hoy en día la mayoría de estas se abordan mediante

cirugía convencional. La aplicabilidad de las HVL varía

mucho, como lo demostró el trabajo publicado por Pe-

kolj y col. en diferentes centros quirúrgicos de Sudamé-

Etapa 1

n=33

Etapa 2

n=39

Etapa 3

n=47

Patologia maligna (n, %) 12 (36)

Cirrosis (n, %) 2 (6)

26 (67)

34 (72)

p < 0,05

2 (5)

5 (11)

rica . Esto puede deberse a diferentes factores, como

la experiencia quirúrgica, la infraestructura de los cen-

tros hospitalarios, aspectos económicos, etc. Nuestra

aplicabilidad global fue 31%. Si tenemos en cuenta la

úlꢀma etapa, fue del 44%. En el año 2015, Pekolj y col.

publicaron su experiencia inicial de 109 HVL, lo que re-

presenta el 9% de las hepatectomías realizadas en su

■

TABLA 2

Complejidad de las hepatectomías videolaparoscópicas (HVL)

Etapa 1

n=33

Etapa 2

n=39

Etapa 3

n=47

HVL mayores (n, %)

4 (13)

12 (32)

16 (41)

6 ± 2,5

5 (13)

15 (32) p < 0,05*

insꢀtución . Posiblemente, el hecho de haber comen-

zado nuestra experiencia a ﬁnes del año 2010, cuando

la técnica quirúrgica estaba desarrollada y pulida, sea

la causa de la diferencia en la aplicabilidad. El estudio

INSTALL (Internaꢀonal Survey on Technical Aspects of

Laparoscopic Liver Resecꢀon) fue la primera encuesta

internacional a gran escala de las HVL. Demostró que

solo en un tercio de los hospitales estadounidenses la

aplicabilidad fue mayor del 40%, y que fue muy inferior

Iwatae avanzado

(27)

5,1 ± 2,4

(9)

22 (47)

6,4 ± 2,4

8 (17)

(

n, %)

Iwatae (media, DS)

Resecciones múlꢀples

(

n, %)

Etapa 1 vs. 3

■

TABLA 3

en el resto del mundo .

Se aconseja comenzar a realizar HVL con le-

siones únicas, pequeñas y ubicadas en los segmentos

Variables intraoperatorias: ꢀempo de cirugía,

uꢀlización de maniobra de Pringle e índice

de conversión a cirugía convencional

Etapa 1

n=33

Etapa 2

n=39

Etapa 3

n=47

anteriores . Cherqui y col. presentaron su experiencia

inicial mostrando que todas de las resecciones rea-

Tiempo operatorio min

mediana, r)

240 195 240

lizadas estaban ubicadas en segmentos anteriores .

p < 0,05*

(

(100-570) (90-480) (40-490)

Además, sugieren que quien realice HVL deberá tener

experiencia previa en cirugía hepáꢀca y en videolapa-

roscopia. Nuestra experiencia comenzó luego de haber

realizado cirugía hepáꢀca y videolaparoscópica abdo-

minal compleja por más de 10 años. Tanto en Morioka

como en Southampton, quedó demostrado que, para

obtener resultados aceptables y seguros, es necesaria

Pringle (n, %)

2 (6)

2 (5)

21 (45)

5 (11)

p < 0,05

Conversión (n, %)

4 (12)

Etapa 1 vs. 2

■

TABLA 4

Incidencia de complicaciones generales y mayores de III según el

sistema de clasiﬁcación de Dindo-Clavien

una progresión gradual en la complejidad de las HVL .

En este trabajo podemos ver que la complejidad ha va-

riado con el ꢀempo y se realizaron hepatectomías más

complejas en las etapas 2 y 3.

Etapa 1

n=33

Etapa 2

n=39

Etapa 3

n=47

Complicaciones

0 (30)

11 (28)

15 (13)

8 (17)

La curva de aprendizaje (CA) es diferente, de-

DC I-V (n, %)

pendiendo no solo del lugar donde uno se desempeñe,

de las caracterísꢀcas de los pacientes y sus tumores,

sino también de las capacidades técnicas del ciruja-

no, de la disponibilidad de tecnología y del momento

en que el cirujano decida desarrollar la técnica. Está

demostrado que la CA de los innovadores, o sea de

aquellos cirujanos que comenzaron a desarrollar una

técnica, es más lenta si la comparamos con la de los

adoptadores. Uno de los primeros autores que le puso

número a la CA fue Vigano, al publicar que es necesa-

rio realizar 60 HVL para aumentar la magnitud de los

Complicaciones

(6)

2 (5)

DC + III (n, %)

■

TABLA 5

Días de internación

Etapa 1 Etapa 2

Etapa 3

n=47

n=33

n=39

UTI, días (mediana y rango)

1 (0-4)

1 (0-7)

1 (0-3)

1 (1-8)

Total, días (mediana y rango) 3 (1-14) 1 (1-10)

Barros Scheloꢀo P y cols. Experiencia inicial en hepatectomías videolaparoscópicas. Rev Argent Cir 2021;113(3):326-341

procedimientos y así mejorar los resultados técnicos. mejor. Lin y col. publicaron que la técnica laparoscópi-

Concluye que la técnica es reproducible en centros que ca pura es para cirujanos experimentados que deseen

realizan habitulamente cirugía hepáꢀca, pero requiere obtener mejores resultados estéꢀcos, mientras que la

un entrenamiento especíﬁco . Tomasssini y col. des- mano-asisꢀda se asocia a mejores resultados periope-

criben tres períodos de ꢀempo en la CA: el período 1 ratorios, siendo muy úꢀl para resecciones en hígados

es el ꢀempo que un cirujano necesita para desarrollar cirróꢀcos, en lesiones con ubicaciones desfavorables y

su experiencia inicial; el período 2, cuando el cirujano en hepatectomías de donantes vivos . Podemos agre-

‒

debido a la conﬁanza y experiencia adquiridas‒ trata gar que, en nuestro medio, la técnica mano-asisꢀda es

de realizar procedimientos más complejos, y el úlꢀmo úꢀl cuando no se dispone de ecógrafo translaparoscó-

período, cuando se considera que la CA está ﬁnalizada. pico, uꢀlizando la incisión del acceso manual para la

Sosꢀenen que después de 50 casos, el cirujano pue- realización de la ecograꢃa. Geller y col. publicaron un

de tener la “experꢀcia” (combinación de experiencia análisis de pareado por puntajes de propensión (Pro-

y pericia) necesaria para reducir la pérdida de sangre pensity Score Matching) comparando las tres técnicas.

durante la transección parenquimatosa, que sin lugar a Ambos procedimientos son iguales en términos de uso

dudas es el momento más diﬁcultoso. Consideran tam- de maniobra de Pringle, necesidad de transfusiones,

bién que, después de 160 casos y de haber realizado morbilidad e índice de resección R0. Sin embargo, de-

procedimientos de diﬁcultades escalonadas, está capa- mostraron que las técnicas mano-asisꢀda y la híbrida

citado para la realización de hepatectomías mayores y presentaron menor ꢀempo operatorio, menor pérdida

de segmentos posterosuperiores . El ꢀempo quirúrgi- de sangre durante la hepatectomía y un menor ꢀempo

co es una manera de evaluar la CA. Podemos observar de internación . El empleo de la técnica híbrida ha sido

cómo, en la etapa 2, pudimos disminuir signiﬁcaꢀva- escaso en nuestra serie. Sobre la base de los resultados

mente el ꢀempo operatorio. En la úlꢀma etapa aumen- publicados en la literatura internacional, podría uꢀlizar-

ta nuevamente, pero este cambio está relacionado con se más, sobre todo en aquellos casos que hoy conside-

el aumento de las resecciones más complejas y de los remos como contraindicaciones, como las resecciones

segmentos posteriores.

hepáꢀcas que necesitan una hepáꢀco-yeyuno anasto-

El tema de las indicaciones de las HVL no es de mosisy la reconstrucción vascular, o por la falta de insu-

menor importancia; el hecho de operar a los pacientes mos, como pueden ser los elementos de energía.

con un procedimiento que tenga menos complicacio-

Sin ninguna duda, las HVL son altamente de-

nes y cuya recuperación sea más rápida, no nos habi- pendientes de la tecnología. Es indispensable contar

lita a su sobreindicación. En la primera revisión mun- con un buen equipo de videolaparoscopia, un insuﬂa-

dial de HVL, Nuyen y col. publicaron que el 45% de las dor de alto volumen, disposiꢀvos de energía y suturas

HVL fueron por patología benigna y el 1,7 en donan- mecánicas. Todo esto hace que aumenten los costos del

tes para trasplante hepáꢀco²⁰^,²¹. Posteriormente Ciria acto quirúrgico. Sin embargo, al disminuir el sangrado

y col. publicaron otra revisión, con más de 9000 HVL, intraoperatorio, el ꢀempo de internación y las compli-

mostrando que el 65% de las resecciones se debieron caciones quirúrgicas, los costos se equiparan⁹

,24

a patología maligna . Las indicaciones de resección en

pacientes con patología benigna deben ser: pacientes

sintomáꢀcos, crecimiento sostenido del tumor durante Conclusiones

el seguimiento y/o presencia de dudas diagnósꢀcas. La

evolución de nuestras indicaciones tuvo un comporta-

Los resultados de esta serie demuestran que,

miento similar a la hallable en la literatura internacio- pesar de su complejidad, las HVL son procedimientos

nal: las resecciones por patología maligna aumentaron técnicamente reproducibles. La adquisición de expe-

a medida que fue aumentando la experiencia .

riencia permite aumentar su aplicabilidad, no solo en

En cuanto al ꢀpo de técnica podemos ver en el patología oncológica, sino también en complejidad. El

presente trabajo que la mayoría de las intervenciones hacerlo en la medida de la ganancia progresiva de ex-

fueron totalmente laparoscópicas o mano-asisꢀdas. No perꢀcia, aumenta la seguridad del paciente, que debe

existe evidencia fuerte que demuestre cuál de ellas es ser la principal recomendación.

Discusión en la Academia Argenꢀna de Cirugía*

Emilio G. Quiñonez: Muchas gracias, señor presidente. En pri-

mer lugar, quiero felicitar al doctor Enrique Orꢀz por la exce-

lente presentación y, por supuesto, al grupo de la Fundación

Favaloro y Sanatorio Ipensa por la casuísꢀca presentada.

Si el señor presidente me lo permite, quisiera comparꢀr con

ustedes la experiencia del Hospital Nacional El Cruce.

El Hospital Cruce es un hospital público de derivación, es un

hospital de alta complejidad que inicialmente empieza sus

Este texto pertenece a la desgrabación que tuvo lugar en la sesión de la Academia Argenꢁna de Cirugía, para ver la sesión completa puede

ingresar a través del siguiente link: hꢀps://www.youtube.com/watch?v=3cLAhSx92AU

Barros Scheloꢀo P y cols. Experiencia inicial en hepatectomías videolaparoscópicas. Rev Argent Cir 2021;113(3):326-341

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acꢀvidades en el año 2008 y donde luego, en el año 2013,

iniciamos nuestra acꢀvidad trasplantológica y dos años des-

pués nuestra acꢀvidad en cirugía hepatopatobilliar compleja

y trasplante.

pregunta al doctor Orꢀz, es que nosotros tenemos desde

hace cinco años también una residencia posbásica en cirugía

hepatobiliar y trasplante hepáꢀco.

Vivimos cuando revisamos nuestras series de 44 hepatec-

tomías laparoscópicas que el 25% de la serie estaba hecha

puramente por nuestros médicos ya cirujanos generales en

entrenamiento para su formación posbásica.

Claramente, hoy nadie duda de que la técnica de resección

hepáꢀca se pueda hacer por vía laparoscópica; es una técnica

ya considerada estándar, pero que ꢀene ‒como algunos de

los trabajos que el doctor recién mencionara‒algunos por-

menores y algunas cosas para tener en cuenta y básicamen-

te ꢀene que ver con elementos disponibles para su correcta

realización con un margen de seguridad adecuado para el pa-

ciente, entre ellos, por supuesto, un equipo de laparoscopia,

elementos de energía y transección de parénquima y el uso

o no o la disponibilidad de un ecógrafo translaparoscópico.

Este es el ejemplo de un hígado cirróꢀco que se resecó con

la demarcación por vía laparoscópica. Todo esto es necesario

para poder realizar el procedimiento con un margen de segu-

ridad adecuado.

Quisiera ahora preguntarle al doctor Orꢀz y hacerle un pe-

queño comentario.

Desde el punto de vista metodológico, le quería preguntar

por qué la división en tres períodos, si este es un criterio pu-

ramente arbitrario, o ustedes notaron en el número algún

cambio y por eso lo dividieron.

Mi segunda pregunta es: vi que una de las principales causas

de resección por tumores benignos fueron hiperplasia nodu-

lar focal; llama la atención, pues este es un tumor que, en

general, salvo que sea asintomáꢀco, la experiencia de todos

nosotros como cirujanos hepáꢀcos es raramente llevar a la

cirugía; comparto plenamente que, siendo un tumor benigno,

esto debe abordarse de acuerdo con la localización y expe-

riencia por vía laparoscópica, pero quisiera preguntarle si les

ha llamado la atención que es una de las indicaciones más

importantes.

Durante el período que va entre enero de 2015 y marzo de

020 se realizaron en nuestra unidad 168 hepatectomías, de

las cuales 44 fueron completadas puramente por vía laparos-

cópica; esto nos habla de una aplicabilidad en nuestra serie

en esos cinco años de trabajo de 23,9%.

Ustedes pueden ver aquí la distribución por género y edad. La

distribución es relaꢀvamente parecida con una mayor infre-

cuencia en el sexo femenino; sin embargo, en aquella franja

etaria por debajo de los cuarenta años, la frecuencia en el

sexo femenino es un poco mayor.

El tercer punto, la Fundación Favaloro es históricamente uno

de los centros más importantes del país en trasplante hepá-

ꢀco y cirugía hepáꢀca y he notado que han tenido 22 casos

de resección por hepatocarcinomas, casi la misma canꢀdad

que el Cruce, con menor ꢀempo y con una frecuencia mu-

cho menor. Entonces les pregunto si es por un concepto que

ustedes ꢀenen de que el hepatocarcinoma ꢀene grandes

ventajas en el trasplante, cosa que comparto también, pero

evidentemente en ꢀempos como estos o en ꢀempos previos

al aumento de la procuración quizás la resección hepáꢀca y

fundamentalmente la laparoscópica que ꢀene un gran valor,

se puede uꢀlizar y con muy buenos resultados, le pregunto si

les ha llamado la atención.

Y, por úlꢀmo, también sabiendo que la Fundación ꢀene una

larga historia en formación de recursos humanos en esta te-

máꢀca, preguntaría si pudieron ver cuántos de sus pacientes

resecados por vía laparoscópica pudieron ser intervenidos

por médicos en entrenamiento puramente, por supuesto

siempre supervisados como son en nuestro caso; me imagino

como ustedes también, cuál es ese porcentaje.

Nuevamente, felicito al doctor Orꢀz por su muy buena pre-

sentación y a la Fundación y al Sanatorio Ipensa por la expe-

riencia que aquí ha mostrado. Muchas gracias, señor presi-

dente.

Enrique Orꢀz: Muchas gracias, doctor Saco; muchas gracias,

doctor Quiñónez.

La primera pregunta fue con respecto a las tres etapas. Evi-

dentemente fue arbitrario, pero lógicamente en la úlꢀma

etapa nosotros ya veníamos evidenciando una mayor aplica-

bilidad porque quien la desarrolla aumenta la experiencia y la

”experꢀse”, pero fue totalmente arbitrario para poder com-

parar las disꢀntas variables analizadas comparándolas en tres

etapas.

El segundo hecho, con respecto a la hiperplasia nodular fo-

cal, es verdad. Hubo dos casos en donde los pacientes habían

sido operados de tumores neuroendocrinos, se les diagnosꢀ-

có una imagen hepáꢀca posteriormente y en realidad en los

estudios no teníamos seguridad respecto de que no fuera una

metástasis, o sea la idea fue que podía ser una metástasis de

tumor neuroendocrino y por eso se lo abordó y el informe

patológico después resultó hiperplasia nodular focal.

En otro caso, en realidad fue una colecistectomía laparoscó-

pica por patología benigna de la vesícula y, como hallazgo,

el equipo observa una lesión al lado de la vesícula pequeña;

bueno, como se desarrolla en un centro de cirugía hepáꢀca,

se decidió hacer la resección simultánea. Probablemente esto

no sería recomendado en un centro que no sea un centro de

cirugía especíﬁca hepatobiliopancreáꢀca, pero en este caso

se resecó y resultó ser una hiperplasia nodular focal.

Relacionados con el hepatocarcinoma, hubo diez casos de

hepatocarcinomas tratados por esta técnica; si no se puede

Con respecto a las resecciones laparoscópicas por patología

maligna corresponden al 40%; en hígados no cirróꢀcos cinco

casos corresponden al 11% y el restante, el 48%, fueron por

patología benigna, de los cuales el 25% fueron por tumores

sólidos.

Con respecto al ꢀempo quirúrgico, el promedio fue de 202

minutos y ustedes pueden ver aquí de qué manera se fueron

resecando esos segmentos: 27 casos fueron monosegmento,

7 fueron bisegmentectomía y el resto fueron resecciones

aꢂpicas.

Ustedes pueden ver aquí cuáles son las distribuciones de los

segmentos que se fueron resecando.

Con respecto a las causas de conversión, fueron el 11,36%,

las causas más frecuentes se registraron entre casos de san-

grado, en un caso una falla de material por la rotura de una

sutura mecánica y el otro caso fue por inestabilidad y de sa-

turación.

A lo largo del ꢀempo, cuando iniciamos nuestra acꢀvidad en

015 hasta la actualidad, ustedes ven cómo paulaꢀnamente

fue creciendo pero, lamentablemente, en el año 2017 por

cuesꢀones propias de ﬁnanciamiento del hospital, no pudi-

mos realizar prácꢀcamente hepatectomías laparoscópicas.

Retomamos nuestra acꢀvidad en el año 2018 y, a parꢀr de

marzo de 2020, decidimos ‒por lo que ya se ha tratado en el

seno de esta academia‒ el empleo de laparoscopia, cesar con

el uso y abordarlas directamente por vía abierta por la pande-

mia que estamos viviendo.

Con respecto a la morbilidad fueron 8 casos, en el 18% de los

cuales hubo un paciente que estuvo en la clasiﬁcación Dindo-

Clavien ꢀpo 5, que fue un paciente que falleció por una infec-

ción, un peritoneo cirróꢀco que corresponde la mortalidad a

los treinta días de un 2,27%.

En cuanto al promedio de días de internación, fue del 1,8%

de días de internación en terapia intensiva; a muchos de es-

tos pacientes ‒por falta de disponibilidad de camas‒ tuvimos

que darlos de alta directamente desde terapia intensiva para

no perder una de las ventajas que ꢀene el abordaje laparos-

cópico, que es la menor estadía hospitalaria. El consumo de

hemoderivados los hemos dividido en “converꢀdas” y “no

converꢀdas” porque prácꢀcamente los pacientes que no se

convirꢀeron y se hicieron puramente por vía laparoscópica

tuvieron un consumo muy bajo de hemoderivados; sin em-

bargo, aquellos que se convirꢀeron, como mostré en el slide

anterior, la mayoría fue por alto consumo de inestabilidad y

por sangrado, y por eso tuvieron que ser politransfundidos.

Un tópico importante, después voy a querer transmiꢀrle esta

Barros Scheloꢀo P y cols. Experiencia inicial en hepatectomías videolaparoscópicas. Rev Argent Cir 2021;113(3):326-341

resecar, también como alternaꢀva se uꢀliza radiofrecuencia

y, si ninguna de estas posibilidades se ꢀene, de acuerdo con

la disponibilidad, también está la probabilidad de uꢀlizar tras-

plante hepáꢀco.

abierta y luego pasaron unos años y, tal como comentaron

los autores y agradezco la mención de los trabajos, llegamos

a cien casos y después fuimos evolucionando y vamos aquí a

mostrarles cómo la aplicabilidad va variando de acuerdo con

el período que se toma y eso ꢀene mucho que ver con la

clase de pacientes que recibimos.

Juan Pekolj: Buenas noches. En primera instancia, gracias por

darme la oportunidad de poder parꢀcipar en la discusión y en

el aporte de este excelente trabajo.

Si nosotros miramos los úlꢀmos años de promedio, hacemos

alrededor de cien hepatectomías por año con alguna oscila-

ción en algunos años y, si ustedes se ﬁjan cómo fue creciendo

la indicación del abordaje laparoscópico para empezar en un

15% en 2013 y 2019 con 39% y en estas circunstancias actua-

les cuando tenemos que seguir trabajando; este úlꢀmo pa-

ciente que operamos es un paciente de 83 años a quien hubo

que hacerle la resección hepáꢀca por vía laparoscópica con

todas las ventajas de un abordaje mininvasivoen la era COVID.

Esta encuesta, de alguna manera aprovecho para agradecer a

todos los autores que aportaron su experiencia y entre ellos

a los autores del trabajo presentado hoy, claramente demos-

tró que en Sudamérica hay al menos 51 centros que hacen

cirugía laparoscópica y, si vamos a la aplicabilidad global, es

del 28%, pero podemos ver una variabilidad muy importante

entre 4% y 84% que ꢀene que ver con los datos que reﬁrieron

los autores de por qué las evoluciones.

Y lo que creo que es importante es a veces correlacionar si

queremos comparar dónde estamos con respecto a otros lu-

gares, es tener en cuenta qué población cuenta una nación

porque Brasil, por ejemplo, ꢀene 1326 resecciones hepáꢀcas;

sin embargo, cuando las correlacionamos con la población,

nos da que ꢀenen seis resecciones por millón de habitantes y

Argenꢀna ꢀene menos resecciones y menos población y ꢀene

un índice mayor, con lo cual yo podría decir tal vez que en

Argenꢀna la población general está más beneﬁciada por el

abordaje laparoscópico y porque tal vez esta no sería la for-

ma de comunicar la mortalidad del COVID, que hoy está tan

de moda, y no sabemos cómo hacerlo y si se compara con el

mundo el lugar más desarrollado, sin lugar a dudas, es Japón

con 157 resecciones hepáꢀcas por laparoscopia por millón de

habitantes.

Primero, felicito al doctor Orꢀz por la gran presentación que

hizo y al doctor Barros Scheloꢁo por liderar esta experiencia,

que es muy enriquecedora.

De alguna manera trataré de dar algunos aportes de nuestra

experiencia y dónde estamos parados en disꢀntas partes del

mundo con esto.

Lo cierto es que lo primero que quería remarcar es que reali-

zar experiencias equiparables en insꢀtuciones disꢀntas da de

alguna manera seriedad y credibilidad a lo que se ha hecho y

lo que se hace, porque creo que uno de los grandes proble-

mas que ꢀene la cirugía en la actualidad es que muchas veces

las experiencias no se pueden reproducir y no se sabe si es

por una cuesꢀón técnica, si es por disponibilidad de métodos

o por el ꢀpo de pacientes; dado que las experiencias son muy

equiparables es una serie que cumple con los estándares o

está en sintonía con los estándares de la publicaciones mun-

diales.

Vamos a ver que tanto la indicación de la curva de aprendi-

zaje, que creo que es un tema sumamente interesante, como

el ꢀempo operatorio, la conversión y la morbimortalidad

también cumplen con una serie que yo llamaría madura, lo

mismo que los resultados oncológicos y una diaposiꢀva muy

importante que más del 90% de los pacientes tenga un r 0,

habla de una técnica muy bien realizada.

En cuanto a la discusión de la maniobra de Pringles a la que

también adscribimos, es siempre preferible clampear al pa-

ciente que sangre; así que en sintonía total con lo que pensa-

mos y no hay duda de que la logísꢀca en la implementación

del programa creo que fue interesante y seguramente será

alguna de las preguntas.

Lo cierto que hoy uno plantea, y en este caso también, si

hay una compulsa, si hay una separación, si hay una grieta

que está tan de moda entre la hepatectomía abierta y la la-

paroscópica, porque a veces creo que todas las series que se

presentan ꢀenen un sesgo, que es un sesgo de selección y

que es lógico.

Entonces plantear que la imagen de la izquierda de ustedes la

hagamos abierta y la derecha por laparoscopia, creo que sería

hoy muy discuꢀble. Lo cierto es que uno dice: ¿por qué razón

se elige hepatectomía abierta o laparoscópica?

Sin embargo, algo que es muy importante es que, vamos a

Japón que ꢀene las mejores referencias porque allí digamos

todas las cirugías deben ser, de manera mandatoria, anuncia-

das en un registro entonces, si no se registra la cirugía no se

paga y, si vamos a Japón que es el país más desarrollado en

cuanto a canꢀdad de resecciones hepáꢀcas, vemos que un

25% de toda hepatectomía se hace por laparoscopia, es decir,

que los números presentados por autores de este trabajo son

realmente encomiables.

Yo creo que la primera es la experiencia del centro, y los auto-

res del trabajo demuestran muy bien la necesidad de combi-

nar de alguna manera experiencia en cirugía hepáꢀca abierta

y en laparoscopia avanzada. Por eso estos son problemas o

son patologías que deben ser manejadas en centros de ciru-

gía HPB y no formar parte de lo que hoy se llaman los centros

de cirugía laparoscópica que hacen de todo un poco por lapa-

roscopia que creo que no es lo ideal.

Como les mostré recién, el ꢀpo de la patología es un con-

dicionante en la selección, la disponibilidad tecnológica; el

volumen de casos: tener cinco casos al año no nos condicio-

na ni siquiera a intentar hacerlo por laparoscopia; el ꢀpo de

paciente: no es lo mismo un paciente cirróꢀco que uno no

cirróꢀco, y el nivel de entrenamiento de los cirujanos, que es

un poco en lo que insisꢀó la presentación de la publicación de

Southampton.

Lógicamente, si vamos a nuestra primera publicación, hoy

hablar de 24 resecciones hepáꢀcas por laparoscopia daría

mucha vergüenza, pero lo cierto que esa fue la realidad en el

año 2008, cuando hubo que vencer muchas barreras dese el

punto de vista logísꢀco, desde el punto de vista de credibili-

dad, porque en ese momento era imposible querer que por

laparoscopia se podía reproducir lo que se hacía en cirugía

Y si vamos a la presentación que hicimos en la academia,

justamente, de la misma realidad argenꢀna, vemos que en

Argenꢀna hay 26 centros que hacen resección hepáꢀca la-

paroscópica y solamente 6 están en la Ciudad Autónoma de

Buenos Aires y creo que lo que es muy interesante es que los

líderes de esos centros de referencia, y en este caso no hace

excepción el doctor Barros Scheloꢁo, están entre los 45 y los

50 años, es decir, que ha cambiado la generación de cirujanos

a cargo del manejo de la patología.

Vemos que en la Argenꢀna la mayoría de los centros ꢀene

menos de 50 resecciones; sin embargo, como la experiencia

que se presentó recién ya supera los 100 casos y en Argenꢀna

vemos que en la aplicación global es del 21% y el 50% de la

población argenꢀna ꢀene menos del 30% de aplicabilidad en

los disꢀntos centros, es decir, que hay una correlación total

entre lo que muestran los autores y la realidad internacional

y nacional, y también la primera indicación son la presencia

de metástasis y cáncer colorrectal.

La otra cosa que es importante y en la que los autores insisten

también es que van creciendo las resecciones hepáꢀcas ma-

yores en las disꢀntas tres etapas que ellos ꢀenen, pero siem-

pre hay una predominancia de resecciones hepáꢀca menores

porque hoy la idea es hacer cirugía preservadora de parén-

Barros Scheloꢀo P y cols. Experiencia inicial en hepatectomías videolaparoscópicas. Rev Argent Cir 2021;113(3):326-341

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quima y dentro de ellas las resecciones aꢂpicas son las más

frecuentes.

sivamente una transferencia en las habilidades de ꢀpo video-

laparoscópicas, porque por un lado en los casos complejos se

comparten algunas partes de la cirugía, por ejemplo, hay ve-

ces en que el que queda de un lado del paciente ꢀene mejor

accesibilidad a la transección parenquimatosa o en la uꢀliza-

ción del argón, el disparo de las suturas mecánicas que noso-

tros en los elementos importantes para realizar la transección

y por supuesto que las lesiones periféricas y más chicas son

las que se les dan como patologías de ingreso en el entrena-

miento de los cirujanos noveles, así que muchas gracias.

Creo que con esto completamos la comunicación.

¿Cuáles son las limitaciones en nuestro país?

Yo creo que de alguna manera se esbozó la organización del

sistema de salud por pago por prestación público versus pri-

vado.

Los recursos, se demostró muy bien en la presentación, la ne-

cesidad de tecnología.

La no centralización en nuestro país, aunque ya se está ha-

ciendo lentamente y la necesidad de entrenamiento al que

me voy a referir a conꢀnuación.

Sin embargo, creo que también es muy promisorio y creo que

esta experiencia que hoy se publica y se presenta en la Aca-

demia Argenꢀna de Cirugía es tesꢀmonio de ello, porque hay

nuevos referentes, porque hay cirujanos bien entrenados en

laparoscopia con formación de cirugía hepáꢀca previa, que se

están desarrollando nuevas unidades de patologías HPB, que

hay evidencia cienꢂﬁca, esto ya no es experimental, como

nos decían a nosotros en el año 2005, y hay experiencia in-

ternacional que nos da de alguna manera un gran apoyo y ﬁ-

nalmente que, seguramente al poder parꢀcipar en el registro

americano de resección hepáꢀca, va a ser muy interesante

que todas las declaremos.

Manuel R. Montesinos: Hay varias preguntas y muchas feli-

citaciones por el trabajo de muchos colegas, algunas ya han

sido parcialmente contestadas.

Carlos González: ¿Y si aplicaban el APC (argón plasma)?

Enrique Orꢀz: Si, exactamente, es uno de los elementos que

usamos. Normalmente está incorporado en el quirófano o sea

el quirófano para la realización de esta tecnología requiere

tener elementos de corte y coagulación ya sea armónico o del

ꢀpo de generador de radiofrecuencias; por supuesto, ecógra-

fo en el quirófano, por supuesto el argón o sea que sí usual-

mente lo tenemos en el quirófano donde se hace esta cirugía.

Pablo Sánchez y Lucio S. Uranga: ¿Uꢀlizaron en todos los pa-

cientes o en qué porcentaje la ecograꢃa translaparoscópica?

Enrique Orꢀz: Sí, se uꢀliza habitualmente la ecograꢃa transla-

paroscópica. Podemos decir que el tema de la mano-asisꢀda

a veces ꢀene que ver con la uꢀlización del ecógrafo a través

de la mano- asisꢀda, pero en la úlꢀma etapa se ha implemen-

tado la uꢀlización del ecógrafo laparoscópico y, por lo tanto,

también ꢀene que ver un poco con la uꢀlización del ecógrafo

laparoscópico, o sea en todas las hepatectomías laparoscópi-

cas se hace ecograꢃa.

Entonces estas son todas mis preguntas para los autores del

trabajo y la primera es: ¿Cuáles son sus criterios actuales para

indicar una hepatectomía en mano-asisꢀda? Ya que dentro de

los tres ꢀpos de abordaje hechos la más frecuente que hacen

es la mano-asisꢀda.

Agradezco que me hayan enviado el escrito del trabajo donde

de alguna manera plantean la necesidad de hacer una hepá-

ꢀ

coyeyuno anastomosis asociada a la hepatectomía; hoy es

una contraindicación al abordaje laparoscópico y yo no sé si

esbozaría que tal vez el cirujano hepáꢀco hoy ꢀene que seguir

teniendo algo de cirujano biliar y tal vez solo sea una cuesꢀón

de ꢀempo esta contraindicación.

Andrés F. Telleria: Quería preguntarle si han hecho cambios

en el manejo anestesiológico y si han tenido complicaciones

relacionadas con la hipercapnia.

La tercera y ese es un gran tema de discusión es: ¿Cuál es la

técnica que ellos preﬁeren para la sección parenquimatosa?

Y ﬁnalmente me llamó la atención que solamente un 13% de

sus pacientes no requirieron ir a UTI; es cierto que la terapia

intensiva para ellos fue prácꢀcamente un solo día, pero una

de las grandes ventajas de la cirugía laparoscópica es que ha

caído drásꢀcamente la necesidad de terapia intensiva.

Así que, nuevamente, agradezco la posibilidad de estar en

esta discusión, que me hayan presentado el trabajo, y los feli-

cito por el trabajo realizado. Muchas gracias.

Enrique Orꢀz: En el manejo anestesiológico, uno de los pará-

metros importantes es el tema de manejar bajas presiones,

generalmente debajo de 4. El tema de uꢀlizar bajo PIC y el

otro tema, el neumoperitoneo a no más de 13-14 milímetros

de mercurio.

Nicolas Guerrini: En relación con las hepatectomías mayores

¿considera que la técnica laparoscópica modiﬁca los disꢀntos

ꢀempos del procedimiento?

Enrique Orꢀz:Normalmente iniciamos las resecciones de las

hepatectomías abordando primero el pedículo portal, pedí-

culo hepáꢀco; generalmente después se hace la transección

y después se va a las venas suprahepáꢀcas. Así que, general-

mente, se manꢀene la secuencia que decimos igual que en

la abierta.

Guillermo E. Pfaﬀen: Felicito a los autores. ¿Cuál fue el núme-

ro promedio de metástasis resecadas por vía laparoscópica? y

¿Cuál es el límite que establecen para optar entre una cirugía

ahorradora de parénquima a cielo abierto y una hepatecto-

mía laparoscópica?

Enr