Arꢁculo de revisión|Review arꢀcle  
282  
Rev Argent Cir 2021;113(3):282-299 - hꢂp://dx.doi.org/10.25132/raac.v113.n3.1640  
Programa de recuperación mejorada en cirugía hepáꢀca  
Enhanced recovery program in liver surgery  
Gustavo A. Nari1-2 , Alesio E. López1 , Ana D. Mariot2 , José L. Layún2  
1
. Servicio de Cirugía. RESUMEN  
Hospital Tránsito Cáce-  
res de Allende. Córdoba, Desde la aparición de un programa de Fast Track en cirugía colónica con resultados alentadores, muchos  
Argenꢀna. centros se abocaron a su aplicación y mejoramiento. El uso de estos programas en diferentes órganos  
. Sector de Cirugía trajo aparejados los mismos resultados que en cirugía colónica. Las resecciones hepáꢀcas no quedaron  
excluidas de su uso. En ellas se logró una importante reducción de los días de estancia hospitalaria y de  
los costos. Entre los puntos que componen estos programas, una adecuada información al paciente y  
un compromiso de parte de este, la analgesia mulꢀmodal, la fluidoterapia y un inicio temprano de la  
alimentación parecen ser los más importantes.  
2
Oncológica Sanatorio  
La Cañada. Córdoba,  
Argenꢀna.  
El autor declara no  
tener conflictos  
de interés.  
Palabras clave: hepatectomía, cirugía hepáꢀca, laparoscopia, recuperación mejorada después de cirugía.  
Conflicts of interest  
None declared.  
ABSTRACT  
Correspondencia Since the development of fast-track programs in colorectal surgery with promising results, many  
Correspondence: centers started with these programs, and improved them. These programs were applied to different  
Gustavo A. Nari.  
organs with the same results observed in colorectal surgery. Liver resecꢀons were not excluded from  
E-mail:  
enhanced recovery programs, with a significant reducꢀon in length of hospital stay and costs. Adequate  
gusnari@hotmail.com  
paꢀent informaꢀon and commitment, mulꢀmodal analgesia, fluid therapy and early oral intake are the  
most important items of these programs.  
Keywords: hepatectomy, liver surgery, laparoscopy, enhanced recovery aꢁer surgery.  
Recibido | Received ID ORCID: Gustavo A. Nari, 0000-0002-2559-5704; Alesio E. López, 0000-0001-8412-6265; Ana D. Mariot, 0000-  
0
1-06-21 0002-1470-8400; José L. Layún, 0000-0003-2723-0765.  
Aceptado | Accepted  
9-07-21  
1
Nari GA y cols. Programa de recuperación mejorada en cirugía hepáꢀca. Rev Argent Cir 2021;113(3):282-299  
283  
Introducción  
Enhanced recovery pathway (proceso de recuperación  
opꢀmizada)  
Desde la introducción de un programa exito-  
so de recuperación acelerada o Fast Track por Kehlet  
La agresión quirúrgica genera una serie de  
1
y Wilmore en cirugía colónica , la aplicación de este cambios endocrinos, metabólicos, inmunológicos y  
ꢀ
po de programas a otros órganos tales como estó- hematológicos que inducen un complejo proceso de  
mago y páncreas, ha experimentado un efecto mulꢀ- estrés en el organismo. Entre ellos, la resistencia a la  
2
-13  
plicador . El objeꢀvo primordial de los programas insulina ha demostrado ser un factor predicꢀvo inde-  
de opꢀmización de la recuperación quirúrgica (ERP, pendiente de la duración de la estancia hospitalaria.  
enhanced recovery program, por su uso en inglés) radi- Desde un punto de vista hematológico, el estrés quirúr-  
ca en reducir la respuesta ꢁpica al estrés quirúrgico para gico se manifiesta con hipercoagulabilidad y fibrinólisis  
llevar a los pacientes que han sufrido un traumaꢀsmo como resultado de la liberación de citoquinas y otros  
quirúrgico a un estado de homeostasis normal o casi reactantes.  
1
4
normal de una manera rápida y efecꢀva . Estos resul-  
tados se traducen, en primer lugar, en una disminución se pone de manifiesto por inmunosupresión debido a  
Inmunológicamente, la respuesta a la cirugía  
3
6
de la estancia hospitalaria que acarrea una disminución un aumento en la secreción de corꢀsol . Otros efectos  
de los costos. También se refiere en la literatura una de la agresión quirúrgica mencionados son el aumento  
7
disminución de la morbilidad y su impacto económico . en la demanda de oxígeno por el miocardio, hipoxemia,  
La cirugía hepáꢀca está en permanente evolu- vasoconstricción esplácnica, alteración de la cicatriza-  
ción y permite acceder a procedimientos quirúrgicos a ción de las anastomosis, mayor riesgo de infecciones de  
3
6
pacientes a quienes hasta hace 10 años les estaban ve- heridas, retención de agua y sodio, etc. .  
dados. Así, el desarrollo de procedimientos anestésicos  
El abordaje mulꢀmodal con la intención de re-  
más fiables y controlados o el desarrollo de estrategias ducir el efecto deletéreo de la agresión quirúrgica me-  
quirúrgicas tales como las resecciones simultáneas, las jora la recuperación posoperatoria. Estos programas de  
re-resecciones hepáꢀcas, los procedimientos two stage enhanced recovery implementan medidas específicas  
(
en dos etapas, por su uso en inglés) clásicos, la emboli- durante el preoperatorio, el intraoperatorio y el poso-  
zación portal o el ALPPS (associaꢀng liver parꢀꢀon and peratorio para lograr lo antes mencionado (Fig. 1).  
portal vein ligaꢀon for staged hepatectomy) ha incre- La aplicación de estos programas implica el  
mentado el volumen de pacientes que serán someꢀdos manejo mulꢀdisciplinario con la parꢀcipación de ciru-  
1
5-17  
.
a una resección hepáꢀca  
janos, anestesiólogos, enfermeros, terapistas ꢂsicos,  
Las hepatectomías no quedaron excluidas de la especialistas en nutrición y el entorno familiar. La for-  
uꢀlización de un ERP: existen varios trabajos que ana- mación de este grupo mulꢀdisciplinario, la capacitación  
lizan los resultados derivados de la aplicación de estos y el desarrollo de protocolos con revisión periódica re-  
1
8-32  
programas de abordaje mulꢀmodal . Si bien existen dundarán en el éxito del ERP elegido. Este grupo de-  
protocolos con diferencias en cuanto a las variables berá trabajar de manera sistemáꢀca a fin de facilitar  
aplicadas y evaluadas, la mayoría de los autores coin- los procesos para favorecer una mayor adherencia,  
ciden en informar una considerable disminución de la y cada uno de los datos evaluados y recogidos debe-  
estancia hospitalaria. Esta reducción implicó un ahorro rá cargarse y evaluarse periódicamente para efectuar  
importante cuando se la comparó con el manejo perio- las intervenciones necesarias tendientes a mejorar los  
3
3
peratorio habitual .  
Una disminución en el número de complicacio-  
nes es recurrentemente mencionada en la bibliograꢂa,  
resultados.  
aunque la literatura es contradictoria en este punto1  
En otro senꢀdo, no menos importante, úlꢀmamente y  
4,34  
.
Cuidados preoperatorios  
teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes que Evaluación del paciente, información y compromiso  
serán someꢀdos a una hepatectomía son portadores  
de una enfermedad oncológica, se ha puesto el foco en Una detallada anamnesis debe ser realizada durante  
la uꢀlidad de estos programas a la hora de conꢀnuar la consulta. El conocimiento de las comorbilidades re-  
con la terapia oncológica necesaria después de la resec- sulta de fundamental importancia a la hora de decidir  
3
5
ción oncológica .  
la incorporación de estos pacientes dentro de un ERP,  
El objeꢀvo de esta comunicación es el de re- ya que la morbilidad posoperatoria está en relación  
visar la mayoría de los elementos que componen un directa con dichas comorbilidades1 . Su corrección  
ERP durante todo el proceso de atención del paciente favorecerá una recuperación de mejor calidad. Tam-  
y otras consideraciones tales como la adherencia a los bién es de primordial importancia el conocimiento de  
programas, el full recovery, la estancia hospitalaria, las la medicación que uꢀliza el paciente, en parꢀcular el  
complicaciones y los costos. Finalizaremos con comen- uso de terapia anꢀcoagulante, corꢀcosteroides o nar-  
4,36  
tarios sobre nuestra propia experiencia con un ERP en cóꢀcos ya que puede repercuꢀr en los resultados de  
un ERP3  
7,38  
.
cirugía hepáꢀca.  
2
84  
Nari GA y cols. Programa de recuperación mejorada en cirugía hepáꢀca. Rev Argent Cir 2021;113(3):282-299  
■
FIGURA 1  
PREOPERATORIO  
Informar al paciente  
Sobrecarga de carbohidratos  
Evitar ayuno prolongado  
INTRAOPERATORIO  
Anestésicos de vida media corta  
Anestesia epidural  
No preparación mecánica del colon  
Profilaxis antibiótica y antitrombótica  
No premedicar  
Evitar sobrecarga hídrica  
Evitar uso de drenajes  
Mantener normotermia  
ERAS  
POSOPERATORIO  
Analgesia epidural- multimodal  
Evitar uso de sonda nasogástrica  
Prevención de náuseas y vómitos  
Evitar sobrecarga hídrica  
Retiro precoz de sonda vesical  
Evitar opioides-potenciar AINE  
Estimular motilidad intestinal  
Auditar resultados  
Componentes del programa ERAS (Enhanced Recovery Aꢃer Surgery). Modificado de L. Sánchez-Urdazpal González y cols.36  
AINE, anꢀinflamatorios no esteroideos  
De igual manera, en pacientes oncológicos, obtener la mayor colaboración por parte del paciente y  
será importante conocer la aplicación de radioterapia los familiares.  
y quimioterapia.  
La valoración del estado psicológico es de gran Estado nutricional preoperatoio y ayuno  
importancia: aquellos pacientes con una negación im-  
portante o altos niveles de ansiedad deberán recibir  
Entre las recomendaciones de la Sociedad  
ERAS se hace mención del estado nutricional del pa-  
3
9,40  
.
especial atención  
Además, la información detallada del procedi- ciente que será incorporado a un ERP, parꢀcularmente  
miento quirúrgico, posibles complicaciones y el trata- si es un enfermo oncológico. Entre los puntos destaca-  
miento de éstas, así como los puntos en que consiste dos en sus guías, mencionan que una pérdida de peso  
el ERP y la necesidad de colaboración del paciente y su del 15% en los úlꢀmos 6 meses, el valor de la albúmina  
entorno familiar favorecen buenos resultados; éstos se sérica menor de 3 g/dL o un índice de masa corporal  
2
manifiestan a través de la adherencia a cada uno de los (IMC o BMI por sus siglas en inglés) menor de 18 kg/m  
3
2
puntos del programa. Se deberá hacer un parꢀcular hin- requerirán corrección dentro de lo posible . El empleo  
capié al informar sobre la movilización posoperatoria deherramientasdecribadoenformadepruebaqueper-  
temprana, el inicio de la ingesta y el manejo de la anal- mitan evaluar la malnutrición ꢀenen una capacidad cer-  
gesia, pues es donde menor adherencia se ha logrado . canaal80%parael diagnósꢀcodeestacondición.Unade  
La uꢀlización de material escrito con lenguaje ellas es el MUST (Malnutriꢀon Universal Screening tool)  
llano y simple, con indicaciones de los aspectos más im- y otra el MNA-sf (Mini-Nutriꢀonal Assessment–Short  
portantes del programa, es de ayuda cuando se trata de Form).  
4
1
Nari GA y cols. Programa de recuperación mejorada en cirugía hepáꢀca. Rev Argent Cir 2021;113(3):282-299  
285  
Algunos autores refieren que alrededor del una resección hepáꢀca requiere otros procedimientos  
5
0% de los pacientes afectados de cáncer colorrectal invasivos (catéter urinario, vía central, etc.), la reco-  
padecen de caquexia y que llegaría al 80% en los pa- mendación es la uꢀlización de un anꢀbióꢀco de amplio  
4
2
cientes afectados de cáncer pancreáꢀco . La correc- espectro previo a la cirugía.  
ción de los déficits nutricionales es una instancia que se  
debe tener muy en cuenta y tendrá repercusión en los Preparación intesꢀnal  
resultados finales de un ERP.  
Clásicamente, los pacientes debían tener un  
Podría indicarse en los casos en los que se hará  
ayuno de alrededor de 6 horas previas a la cirugía; el una resección colónica de manera simultánea con lesio-  
riesgo de reflujo y broncoaspiración jusꢀficaban esta nes hepáꢀcas. Dos razones jusꢀficarían la no uꢀlización  
conducta. Varios estudios posteriores demostraron que de dicha preparación: por un lado, que puede generar  
el ayuno prolongado favorecía la disminución de las re- desequilibrios hidroelectrolíꢀcos3 que demorarán la  
servas de glucagón hepáꢀco y provocaba un aumento recuperación, principalmente en pacientes añosos y,  
2,56  
4
3,44  
15  
de la resistencia a la insulina , aumento que mos- por el otro, y en caso de resecciones simultáneas , es  
traba ser un factor independiente de prolongación de conocido que el número de dehiscencias anastomóꢀ-  
4
5
la estancia hospitalaria . Los protocolos actuales incor- cas es similar cuando se realiza la preparación y cuando  
poran la ingesta de líquidos ricos en carbohidratos has- no se la hace.  
ta 2 horas previas a la cirugía que disminuye el impacto  
de la resistencia a la insulina antes mencionada; esto se Medicación preanestésica  
vería traducido clínicamente por una disminución de la  
debilidad, náuseas, ansiedad, sed, hambre, etc., mien-  
El uso de ansiolíꢀcos preoperatorios aún se  
tras que invariablemente la úlꢀma ingesta de sólidos discute: habría una disminución de la capacidad para  
3
2
57  
movilizarse, beber y comer en el posoperatorio ; esto  
será 6 horas antes de la cirugía .  
Dicho período de 2 horas previas al procedi- a nuestro entender se vería agravado por un retardo  
miento quirúrgico se basa en un estudio que demos- en la metabolización de dichos fármacos en pacientes  
tró que la permanencia de los líquidos con hidratos de someꢀdos a hepatectomías mayores.  
carbono en el estómago no supera los 90 minutos así  
4
6,47  
.
como tampoco aumenta la secreción ácida  
También se menciona el uso de la inmunonu- Cuidados intraoperatorios  
trición como un factor que favorecería una disminución  
de la estancia hospitalaria y de las complicaciones in- Analgesia mulꢀmodal  
3
2,48  
fecciosas . El uso de ácidos grasos omega 3 y argi-  
nina no ha mostrado hasta la fecha tener los efectos  
Asociado a la anestesia general se debe imple-  
mentar un plan adecuado de analgesia mulꢀmodal que  
normalmente se inicia en la sala de cirugía. El objeꢀvo  
de una adecuada analgesia es, por un lado, la reducción  
de la respuesta metabólica y endocrina al estrés quirúr-  
4
9,50  
.
pretendidos  
Profilaxis anꢀtrombóꢀca y anꢀbióꢀca  
La mayoría de los pacientes oncológicos que gico y, por el otro, una reducción del dolor posoperato-  
serán someꢀdos a una resección hepáꢀca presentan un rio. La disminución del uso de opioides para calmar el  
riesgo aumentado de tromboembolismo, por lo que se dolor es uno de los puntos para tener en cuenta ya que  
recomienda el uso de manera sistemáꢀca de la trom- sus efectos adversos suelen demorar la recuperación  
5
1
14  
boprofilaxis . El uso de escalas de riesgo se propone posoperatoria de los pacientes .  
para idenꢀficar a los pacientes de mayor riesgo. Se re-  
Los trastornos a nivel de la moꢀlidad gastroin-  
comienda el uso de heparina de bajo peso molecular tesꢀnal hacen que los pacientes sientan distensión ab-  
(
HBPM low molecular weight heparin- LMWH, por sus dominal, náuseas y vómitos, lo que prolonga la estancia  
siglas en inglés), que se debe iniciar entre 2 y 12 horas hospitalaria. En otro senꢀdo, el uso de opioides en do-  
antes de la cirugía y se debe mantener hasta el inicio de sis clínicas relevantes esꢀmularía la angiogénesis por la  
vía de la acꢀvación de factores proangiogénicos, lo que  
58  
Como aún no se ha demostrado el riesgo de promovería un mayor crecimiento de tumores .  
complicaciones por el uso de LMWH cuando se decide También se ha relacionado la esꢀmulación del  
la colocación de analgesia epidural, en estos casos se receptor opioide Mu como un promotor que induciría  
5
2,53  
.
la deambulación  
5
9
recomienda la colocación de la heparina 12 horas an- la proliferación celular en cáncer de pulmón . Se han  
3
5
tes a la inserción del catéter epidural . Con respecto realizado diferentes propuestas de analgesia para dis-  
al uso de anꢀbioꢀcoterapia no hay evidencias acerca minuir el estrés quirúrgico, que pueden iniciarse en el  
5
4,56  
de su uꢀlidad , aunque mucho dependerá de la cau- preoperatorio con la asociación de pregabalina y anꢀin-  
sa por la cual se realice la resección hepáꢀca. De todas flamatorios, el uso de morfina intratecal, la colocación  
maneras y atendiendo a que el paciente someꢀdo a de catéteres epidurales o el uso de bloqueos nervio-  
2
86  
Nari GA y cols. Programa de recuperación mejorada en cirugía hepáꢀca. Rev Argent Cir 2021;113(3):282-299  
sos14,60-64. Todos logran una reducción del uso de opioi- Fluidoterapia  
des en el posoperatorio y una deambulación más tem-  
prana. El TAP block (transversus abdominis plane block)  
El manejo de la fluidoterapia o goal-directed  
se puede realizar de dos maneras: la primera es con la fluid therapy (fluidoterapia por objeꢀvos, según su uso  
colocación de un catéter en el plano entre los músculos en inglés) ꢀene fundamentalmente el objeꢀvo de man-  
oblicuo interno y transverso donde se insꢀlan aproxi- tener la euvolemia y evitar trastornos importantes en  
madamente 30 mL de bupivacaína al 0,25% seguido de el aporte de sal y otros iones, así como también en la  
la insꢀlación de ropivacaína al 0,2% a 5 mL/hora; la otra preservación de la función renal32,52,68. En la figura 2  
forma es una dosis simple de bupivacaína lisosomal al pueden observarse algunas de las consecuencias que  
1
,3% en un volumen de 30 mL que se infiltra en el plano producen tanto el exceso como un aporte insuficiente  
60  
de volumen.  
Las resecciones hepáꢀcas mayores ꢀenen el  
del músculo transverso .  
El uso de catéter epidural ha mostrado buenos  
resultados acortando la estancia hospitalaria y buen agregado de que ‒para disminuir el sangrado‒ se deben  
control del dolor en el posoperatorio inmediato, pero operar estos pacientes con disminución controlada de  
se le atribuye el riesgo de hipotensión y de hemorragia la presión venosa central y con fluidoterapia de ꢀpo res-  
en pacientes con tromboprofilaxis o que son someꢀdos tricꢀvo, fundamentalmente durante la etapa de la tran-  
6
9
a cirugía mayor de hígado, ya que la disminución de la seccióndelparénquimahepáꢀco .Estasmedidasdismi-  
protrombina secundaria a una gran resección podría fa- nuirían la canꢀdad de sangrado en alrededor del 500% y  
vorecer el sangrado14,32  
.
un porcentaje de transfusión que caería de 48% a 5% .  
36  
Algunos autores refieren que no habría supe-  
Para lograr un aporte adecuado de líquidos se  
rioridad en el uso de catéter epidural sobre aquellos en uꢀlizan medidas de fácil acceso tales como la medición  
1
4
los que se uꢀlizó la técnica de TAP block o viceversa . de la diuresis (Near Zero), presión arterial, presión ve-  
En contraparte, Agarwal y col. sosꢀenen que la anal- nosa central (PVC) o la medida de urea plasmáꢀca para  
gesia epidural es superior en niveles de analgesia así asegurarse de que los pacientes no ganen más del 5%  
como también en la necesidad del uso de dosis de res- de su peso corporal preoperatorio1 ; los parámetros  
4,68  
6
5
cate con opioides intravenosos .  
hemodinámicos como la variación de la fracción de  
El uso de morfina intratecal incluso cuando se eyección miocárdica y/o la variación de la presión de  
la compara con la analgesia epidural ha mostrado ser pulso predicen de manera más segura el aporte de lí-  
una buena alternaꢀva, no presenta las posibles com- quidos que debe ser efectuado1 . El dosaje sérico del  
plicaciones de la colocación del catéter, aunque se ve pépꢀdo natriuréꢀco cerebral (Brain Natriureꢀc Pepꢀde  
limitada para administrar nuevas dosis y lograr una ma- [BNP]), que es un 32-aminoácido proteico producido  
4,62  
6
6,67  
.
yor analgesia  
por las aurículas y ventrículos como respuesta a la di-  
■
FIGURA 2  
Hipervolemia  
Hipovolemia  
Edema intestinal  
Hipoperfusión  
Fluidoterapia  
Riesgo de infección  
Riesgo de dehiscencia  
Íleo paralítico  
Isquemia intestinal  
Hiperlactacidemia  
Consecuencias potenciales del aporte inadecuado de fluidos. Modificado de L. Sánchez-Urdazpal González y cols.36  
Nari GA y cols. Programa de recuperación mejorada en cirugía hepáꢀca. Rev Argent Cir 2021;113(3):282-299  
287  
latación de las cavidades por un aumento de volumen Drenajes intraabdominales  
y presión y que traducen de manera fidedigna los cam-  
bios en el balance hídrico y la reanimación, es otra me-  
La uꢀlización de drenajes de la cavidad abdo-  
minal ha sido una prácꢀca habitual en cirugía digesꢀva  
1
4,70  
.
dida para uꢀlizar  
Evitar la hipoglucemia, la hipofosfatemia y la con la intención de evitar colecciones o como alarma  
hiponatremia se considera una conducta importante, ante el fracaso de una anastomosis y la posibilidad de  
por lo que algunos autores proponen para la reposición dirigir una ꢂstula. En 1933, Mirizzi 78 describió la colecis-  
hídrica el uso de una solución de cloruro de sodio 0,9% tectomía sin drenaje en la que detalló las condiciones  
con dextrosa al 5% y 16 mmol de fósforo durante las necesarias para evitar su uso; estos resultados fueron  
5
2
79  
corroborados por otros autores más adelante al igual  
80  
primeras 24 horas de posoperatorio .  
Finalmente, si bien para la ERAS Society el gra- que su aplicación en cirugía colónica .  
do de recomendación de la goal-directed fluid therapy  
La aparición de procedimientos mininvasivos  
3
2
es fuerte , algunos autores no han logrado demostrar asociados a la mejora tecnológica y la accesibilidad de  
una disminución en el número de complicaciones o en los métodos por imágenes ha facilitado el diagnósꢀco  
7
1
la estancia hospitalaria .  
precoz y la intervención rápida sobre las complicacio-  
nes.  
En cuanto a las resecciones hepáꢀcas, diferen-  
tes autores informaron en los inicios de la década de  
Prevención de la hipotermia  
El uso de mantas térmicas durante la cirugía y 1990 que no era necesario el uso de drenajes después  
después de ella disminuye la respuesta endocrino-me- de una hepatectomía8  
1, 82  
y, en fechas más recientes,  
3
6
83  
tabólica del estrés quirúrgico . También se ha demos- otros autores corroboraron los mismos hallazgos . Sin  
trado que mantener al paciente normotérmico durante embargo, otros autores sobre 1269 resecciones conse-  
la cirugía disminuye el número de complicaciones car- cuꢀvas hallaron que la colocación de drenajes después  
7
2,73  
.
díacas e infecciones  
de las hepatectomías había disminuido el número de  
colecciones subfrénicas y la formación de bilomas o ꢂs-  
83  
tulas biliares .  
Es probable que diferenciar entre hepatecto-  
Sonda nasogástrica  
Su uso durante la cirugía estaba jusꢀficado por mías mayores y menores nos permiꢀría tener nociones  
el riesgo de reflujo y broncoaspiración en el momento más ajustadas a la hora de decidir la colocación de un  
previo a la intubación cuando todos los reflejos del pa- drenaje de cavidad abdominal. Por lo pronto, algunos  
ciente se encuentran abolidos; sin embargo, la apari- autores sugieren la colocación de drenajes en las he-  
ción de un metanálisis demostró que la colocación de la patectomías con una duración superior a 350 minutos,  
sonda no reduciría el íleo posoperatorio ni el porcenta- con una pérdida hemáꢀca mayor de 650 mL o fuga de  
7
4
85  
je de aspiraciones . Algunos informes posteriores han bilis durante la cirugía , mientras que otros sugieren la  
referido que la intubación nasogástrica no solo no suele colocación de drenajes en pacientes en quienes se aso-  
ser necesaria, sino que retarda el inicio de la moꢀlidad cia una toracotomía, el control de fuga biliar no ha sido  
7
5
intesꢀnal en el posoperatorio . Varios estudios actua- seguro, o se asocia una anastomosis biliar o en quienes  
8
6
les y en relación directa con su uso en cirugía hepáꢀca el siꢀo quirúrgico está infectado . Otro punto que con-  
han demostrado que estaría asociado a un mayor nú- sideramos se debería tener en cuenta son los pacientes  
mero de complicaciones pulmonares y que, por ende, que serán candidatos a resecciones simultáneas de co-  
7
6
no sería necesaria su colocación en cirugía hepáꢀca .  
lon e hígado.  
Catéter vesical  
Vía de abordaje  
La colocación de un catéter vesical durante la  
Todos los trabajos coinciden en afirmar que en  
cirugía es de uꢀlidad para el control de la diuresis y se las hepatectomías dentro de un ERP disminuye la es-  
puede prolongar hasta las primeras horas del posopera- tancia hospitalaria; algunos refieren también que hay  
torio, fundamentalmente en aquellos pacientes en los un descenso en el número de complicaciones, mientras  
que se uꢀlizó catéter epidural como parte de la analge- que otros manifiestan que el número de complicacio-  
7
7
sia mulꢀmodal . La permanencia del catéter no debe- nes es similar al de las resecciones hepáꢀcas maneja-  
ría exceder en lo posible las 24 horas del posoperatorio, das de manera tradicional3  
pues de lo contrario favorecería la aparición de infec-  
3,41, 87-94  
.
El abordaje mininvasivo según diferentes auto-  
ciones urinarias. En los pacientes con cirugía hepáꢀca y res tendría varias ventajas sobre la cirugía abierta; entre  
en caso de retención urinaria se puede realizar sondaje ellassemencionanunamenorestanciahospitalaria,me-  
7,95,96  
.
intermitente con todos los recaudos de anꢀsepsia.  
norsangrado,mejoresresultadosoncológicos,etc.8  
2
88  
Nari GA y cols. Programa de recuperación mejorada en cirugía hepáꢀca. Rev Argent Cir 2021;113(3):282-299  
Hay pocos trabajos donde se comparen los abordajes mejora la función inmunitaria y disminuye el índice de  
9
2
98  
abierto versus laparoscópico dentro de un ERP .  
Algunos autores han comparado las reseccio-  
infecciones .  
La movilización intesꢀnal también puede ser  
nes hepáꢀcas laparoscópicas dentro y fuera de un ERP esꢀmulada con el uso de laxaꢀvos, que han mostrado  
manifestando que la estancia hospitalaria fue mucho uꢀlidad en la recuperación del tránsito intesꢀnal .  
menor en el ERP que en el cuidado tradicional; estos En relación con la movilización temprana, se  
9
9
autores atribuyen una estancia promedio para el gru- ha observado que la permanencia de los pacientes por  
po fuera del ERP de 8 días, cifra que es similar a la in- ꢀempo prolongado en la cama favorece la aparición  
formada en el cuidado tradicional de hepatectomías de complicaciones entre las que se destacan procesos  
abiertas. Por otra parte, la hepatectomía laparoscópica pleuropulmonares, trombosis venosa, el íleo posopera-  
1
00  
dentro de un ERP ha registrado una estancia hospitala- torio y la atrofia muscular y resistencia a la insulina .  
ria que oscila entre 2 y 5 días. Es de destacar que, en el En un estudio prospecꢀvo y aleatorizado sobre 120  
caso de menor estancia, solo en 9 pacientes de 100 se pacientes someꢀdos a resecciones hepáꢀcas, los auto-  
habían realizado hepatectomías mayores.  
res notaron que la implementación de la movilización  
Algunos autores concluyen que no existen di- temprana ‒más allá de prevenir las complicaciones  
ferencias remarcables cuando se comparan hepatec- mencionadas con anterioridad‒ lograba una reducción  
tomías abiertas versus laparoscópicas dentro de un del dolor posoperatorio con una menor necesidad de  
8
8,89  
ERP ; el estudio ORANGE II que no pudo ser finali- uso de analgésicos y por ende de los costos; refieren  
zado no mostró diferencias en cuanto a estancia hospi- también un incremento del confort del paciente y una  
talaria, morbilidad, reoperación, readmisión y mortali- menor uꢀlización del trabajo de enfermería, lo que se  
8
8
dad . En uno de esos estudios tampoco se registraron traduce en una mayor saꢀsfacción por parte del pacien-  
1
01  
diferencias en la estancia hospitalaria cuando se com- te . En otro estudio sobre 223 pacientes, en el que el  
8
9
pararon hepatectomías mayores y menores .  
66% había sido someꢀdo a hepatectomías mayores, los  
Nosotros no hemos notado ningún beneficio autores informan que la movilización temprana es una  
1
02  
respecto del abordaje laparoscópico sobre el abierto en de las llaves del éxito de los ERP .  
9
2
cuanto a estancia hospitalaria ni morbilidad .  
Solo se deberían tener algunas consideracio-  
Aún no vemos evidencia suficiente que permi- nes parꢀculares en pacientes en los que se realiza ci-  
ta mostrar una superioridad de la cirugía laparoscópica rugía abierta y que presentan obesidad o condiciones  
sobre la abierta; a esto debería agregarse que los cos- que puedan favorecer la aparición de evisceraciones en  
tos de la mininvasividad son francamente mayores en el posoperatorio inmediato.  
cuanto a disposición de tecnología, instrumental des-  
1
4
echable y un mayor ꢀempo operatorio .  
Otras consideraciones y resultados  
Cuidados posoperatorios  
La adherencia al programa es uno de los pun-  
tos fundamentales para obtener buenos resultados; en  
1
4
Profilaxis de náuseas y vómitos, ingesta temprana y coincidencia con algunos autores , ésta se obꢀene des-  
esꢀmulación de los movimientos intesꢀnales  
de la primera consulta, donde ‒como expresamos ante-  
riormente‒ se le explicarán al paciente los alcances del  
El uso de fármacos anestésicos y la parálisis programa y qué es lo que se espera de él. La mayoría  
intesꢀnal posoperatoria favorecen la aparición de náu- de los puntos del preoperatorio y del intraoperatorio  
seas y vómitos; una de las condiciones importantes obꢀenen un 100% de adherencia, situación que cambia  
para poder iniciar la ingesta temprana de alimentos es en el posoperatorio donde el manejo del dolor, el inicio  
evitar las náuseas y los vómitos y favorecer la movili- de la deambulación y de la ingesta pueden no cumplir  
5
2
3,41  
zación intesꢀnal temprana . A fin de alcanzar ambos con los objeꢀvos propuestos . Consideramos que la  
objeꢀvos se recurre al uso de anꢀeméꢀcos tales como obtención de más del 75% de adherencia a los progra-  
la metoclorpramida y el ondansetrón que se suelen ad- mas redunda claramente en beneficios para el pacien-  
ministrar antes de la extubación y se los conꢀnúa de te. La medición del Full recovery, que consiste en la  
manera reglada en el posoperatorio. En las hepatecto- uꢀlización de los siguientes criterios para otorgar el alta  
mías, excepto en aquellas donde se hace un abordaje -1) Control del dolor con analgésicos orales, 2) No uꢀ-  
simultáneo de patología colónica, no hay demasiadas lización de fluidos intravenosos, 3) Movilización a nivel  
razones para evitar el inicio temprano de la dieta. Algu- del preoperatorio o similar, 4) Ingesta de alimentos só-  
nos autores han demostrado que el inicio temprano de lidos y 5) Bilirrubina sérica normal o en franco descenso  
la alimentación no incrementa el número de complica- es de suma importancia. En este ítem la deambulación  
ciones pero sí notaron que en los pacientes con inicio y el manejo de la analgesia suelen ser los que mayores  
temprano de la dieta el íleo posoperatorio duraba me- dificultades ofrecen.  
9
7
nos . Ha sido demostrado previamente que el inicio de  
En cuanto a los resultados más destacados, se  
una adecuada alimentación enteral en hepatectomías encuentra una franca reducción en el número de días  
Nari GA y cols. Programa de recuperación mejorada en cirugía hepáꢀca. Rev Argent Cir 2021;113(3):282-299  
289  
4
1
de estancia hospitalaria; estos resultados son unánimes damente un 50% en días de internación .  
en la bibliograꢂa. La reducción del ꢀempo de estancia Estos hallazgos fueron corroborados posterior-  
es de alrededor de 3 días cuando se lo compara con el mente con un aumento de la casuísꢀca en el año 2019  
4
1,93, 94,103  
. Quedaría pero ya en hepatectomías por diferentes eꢀologías. En  
manejo clásico de las hepatectomías  
ahondar en este senꢀdo una comparación entre hepa- esta nueva serie, la mediana de internación fue de 3,4  
tectomías mayores y menores ya que estas úlꢀmas im- días y, cuando se sumaron los reingresos, la mediana  
plican menor complejidad.  
fue de 3,6 días. Por otro lado y confirmando los hallaz-  
En cuanto al número de complicaciones ‒como gos anteriores, la morbilidad no presentó diferencias  
9
1
referimos en varias oportunidades‒ no existe consen- con el manejo tradicional .  
so: si bien algunos autores afirman que la implementa-  
ción de un ERP las disminuye, otros autores manifies- cooperaꢀvo de dos centros con el objeꢀvo de comparar  
tan que no hay diferencias entre los pacientes dentro dentro de un ERP las hepatectomías abiertas versus las  
de un ERP versus el manejo tradicional; estos mismos laparoscópicas .  
autores solo han notado que las complicaciones dentro  
En un nuevo arꢁculo comunicamos un estudio  
2
0
9
2
En ese estudio comprobamos que ambas vías  
del manejo tradicional han sido de mayor gravedad. En de abordaje disminuían la estancia hospitalaria de ma-  
este senꢀdo, también es importante observar en cuál nera similar y que el número de complicaciones no pre-  
de los grupos hubo un mayor número de hepatecto- sentaba diferencias significaꢀvas entre ambas.  
mías mayores.  
Conꢀnuando la recolección de datos de las dos  
La asociación de una disminución de la estan- insꢀtuciones, sobre 80 hepatectomías, 47 fueron reali-  
cia hospitalaria y del porcentaje de complicaciones zadas de manera abierta y las restantes por vía laparos-  
ene un fuerte impacto en los costos de este ꢀpo de cópica1 . No hubo diferencias significaꢀvas en cuanto  
06  
ꢀ
cirugía, donde también se debe agregar una dismi- al número de hepatectomías mayores entre ambos gru-  
nución en los costos de laboratorio y de atención de pos pero sí un mayor número de resecciones simultá-  
enfermería. Ese costo oscilaría en alrededor del 40% neas dentro del grupo abierto; la estancia hospitalaria y  
cuando se lo compara con el manejo tradicional; por el número de complicaciones no mostraron diferencias  
ejemplo, en los úlꢀmos dos ítems informados habría un entre ambas vías de abordaje.  
3
3
ahorro aproximado de 700 dólares estadounidenses .  
Observamos diferencias a favor del grupo la-  
En una revisión sistemáꢀca acerca de cirugía colónica paroscópico en cuanto a un menor uso de drenajes y  
y pancreáꢀca dentro y fuera de un ERP, los autores re- un reꢀro más temprano del catéter urinario, mientras  
fieren un ahorro de aproximadamente 3010 dólares y que a favor de la vía abierta hubo un menor ꢀempo  
7
020 dólares, respecꢀvamente, a favor de los pacientes operatorio y un inicio de deambulación más temprano.  
104  
Estos datos nos inducen a pensar que la vía de  
dentro del ERP .  
Finalmente y de especial importancia en pa- abordaje dentro de un ERP para resecciones hepáꢀcas  
cientes oncológicos, es la demora después de la cirugía no ꢀene la importancia que le adjudican diferentes  
para retomar el tratamiento oncológico de estos pa- autores.  
cientes. Quienes han sido operados dentro de un ERP  
ꢀ
enen un inicio más temprano de la adyuvancia que  
aquellos que fueron manejados de manera tradicio- Conclusiones  
3
5, 105  
. En cirugía hepato-bilio-pancreáꢀca habría un  
nal  
7% de mejora en el intervalo de inicio de la quimio-  
6
Creemos que la instalación de un ERP en he-  
terapia en pacientes que han sido operados dentro de patectomías en centros que se dedican a este ꢀpo de  
1
05  
un ERP .  
cirugía es necesaria y da buenos resultados. El punto de  
parꢀda debe ser siempre la conformación de un grupo  
mulꢀdisciplinario que adquiera las habilidades y cono-  
cimientos para ejecutar un ERP. Si bien creemos que la  
educación y el compromiso del paciente, una fluidote-  
Nuestra experiencia  
En 2016 iniciamos un ERP en hepatectomías, rapia dirigida, una analgesia adecuada, una ambulación  
al comienzo solo en metástasis de origen colorrectal. temprana y el inicio temprano de la alimentación son  
Cuando comparamos estos pacientes con una serie los puntos más fuertes de un ERP, consideramos que los  
previa de resecciones hepáꢀcas por la misma causa buenos resultados dependerán indefecꢀblemente del  
manejados de manera convencional, corroboramos uso sinérgico de todos los puntos del programa. La im-  
una de las ventajas más importantes de la inclusión de plementación de un ERP ha mostrado de manera indis-  
las hepatectomías dentro de un ERP: la disminución de cuꢀda una disminución importante de la estancia hos-  
la estancia hospitalaria, en nuestro caso de aproxima- pitalaria con la consecuente disminución de los costos.  
2
90  
Nari GA y cols. Programa de recuperación mejorada en cirugía hepáꢀca. Rev Argent Cir 2021;113(3):282-299  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢀon  
and an independent predictor of length of hospital stay.  
Among the hematological changes, hypercoagulability  
Since Kehlet and Wilmore introduced a and fibrinolysis occur as a result of the release of  
successful fast track recovery program in colorectal cytokines and other acute-phase reactants induced by  
1
surgery , the implementaꢀon of this type of program in surgical stress.  
other organs such as the stomach and pancreas, among  
Surgery-induced immunosuppression is the  
2
-13  
others, had a mulꢀplying effect . The primary aim of result of increased release of corꢀsol36. Other effects  
enhanced recovery programs (ERP) is to reduce the of surgical trauma are increased myocardial oxygen  
typical physiological neuroendocrine stress response to demand, hypoxemia, splanchnic vasoconstricꢀon,  
surgery to return a paꢀent rapidly and effecꢀvely to his impaired healing of anastomoses and scars with  
1
4
or her normal or nearly normal homeostasis . These increased risk of infecꢀons, and fluid and sodium  
3
6
results reduce length of hospital stay which, in turn, retenꢀon, among others .  
decreases hospital costs. These programs have also  
The mulꢀmodal pathway developed to  
reduced morbidity and mortality and have an economic overcome the deleterious effect of perioperaꢀve stress  
7
impact .  
improves postoperaꢀve recovery. These enhanced  
Liver surgery is in permanent progress and recovery programs implement specific preoperaꢀve,  
allows paꢀents to gain access to surgical procedures intraoperaꢀve and postoperaꢀve measures to achieve  
that 10 years ago would have been denied. Thus, the the goals previously menꢀoned (Fig. 1).  
development of more reliable anesthesia strategies  
Theimplementaꢀonoftheseprogramsinvolves  
that provide beꢄer management of surgical strategies, a mulꢀdisciplinary management with the parꢀcipaꢀon  
as simultaneous resecꢀons, redo liver resecꢀons, classic of surgeons, anesthesiologists, nurses, physical  
two-stage procedures, portal vein embolizaꢀon or therapists, nutriꢀonists and the family environment.  
ALPPs has increased the volume of paꢀents undergoing The educaꢀon and training of this mulꢀdisciplinary  
1
5-17  
.
liver resecꢀon  
team and the development of protocols with periodic  
Liver resecꢀons have not been excluded from review, will result in the success of the ERP selected.  
an ERP: there are several studies analyzing the results of This team should systemaꢀcally work to facilitate the  
processes to promote greater adherence, and each of  
the implementaꢀon of these mulꢀmodal programs18  
-32  
.
Although there are protocols that differ in the variables the data assessed and collected should be uploaded  
used and evaluated, most authors agree in reporꢀng and evaluated periodically to make the necessary  
a significant reducꢀon in length of hospital stay. This intervenꢀons to improve the results.  
reducꢀon represented a considerable reducꢀon in  
costs when compared with the usual perioperaꢀve  
3
3
management .  
Preoperaꢀve care  
Despite some contradicꢀons, a decrease in the  
number of complicaꢀons is repeatedly menꢀoned in Paꢀent evaluaꢀon, informaꢀon and adherence  
1
4,34  
the literature . Another important aspect to consider  
is that most paꢀents undergoing liver resecꢀons  
The medical visit should include detailed  
have cancer, and the usefulness of these programs to anamnesis. Understanding paꢀent’s comorbidiꢀes  
conꢀnue with the necessary cancer therapy aꢃer the is extremely important when deciding whether to  
3
5
oncological resecꢀon has recently come into focus .  
incorporate these paꢀents into an ERP pathway, since  
The aim of this paper is to review most of the postoperaꢀve morbidity is directly related with these  
elements consꢀtuꢀng an ERP throughout the enꢀre comorbidiꢀes1 . Improving and correcꢀng these  
process of paꢀent care and other consideraꢀons such as condiꢀons will promote beꢄer recovery. The use of  
adherence to programs, full recovery, length of hospital medicaꢀons that could affect the results of an ERP, as  
stay, complicaꢀons, and costs. We will conclude with anꢀcoagulants, corꢀcosteroids or narcoꢀcs should also  
4,36  
comments on our own experience with an ERP pathway be recorded37,38  
.
in liver surgery.  
A history of radiaꢀon therapy and chemotherapy  
should be inquired in paꢀents with cancer.  
Assessment of the psychological status is  
Enhanced recovery pathway  
parꢀcularly valuable; paꢀents who deny reality or those  
9,40  
.
In addiꢀon, beꢄer results can be achieved  
extremely anxious should be given special aꢄenꢀon3  
Surgical trauma generates a wide range of  
endocrine,metabolic,immunologicalandhematological by providing detailed informaꢀon about the surgical  
changes which induce a complex process of body procedure, possible complicaꢀons and their treatment,  
stress. Among them, insulin resistance is a major event ERP items and the need for the paꢀent and his or her  
Nari GA y cols. Programa de recuperación mejorada en cirugía hepáꢀca. Rev Argent Cir 2021;113(3):282-299  
291  
■
FIGURE 1  
PREOPERATIVE  
INTRAOPERATIVE  
Patient education  
Carbohydrate overload  
Short-acting anesthetics  
Epridural anesthesia  
Avoid fluid overload  
Avoid use of drains  
Avoid prolonged fasting  
No mechanical bowel preparation  
Antibiotic and anti-thrombotic prophylaxis  
No premedication  
Maintain normothermia  
ERAS  
POSTOPERATIVE  
Epidural-multimodal analgesia  
Avoidance of nasogastric tube  
Prevention of postoperative nausea and vomiting  
Avoid fluid overload  
Early removal of urinary catheter  
Avoid opiods-promote NSAIDs  
Stimulate intestinal motility  
Audit results  
Components of the ERAS (Enhanced Recovery Aꢃer Surgery) program. Modified from L. Sánchez-Urdazpal González et al.36  
NSAIDs, non-steroidal anꢀ-inflammatory drugs  
family environment to collaborate; these results can sf (Mini-Nutriꢀonal Assessment-Short Form), have a  
be evidenced by the adherence to each of the items diagnosꢀc accuracy of about 80%.  
of the program. Special emphasis should be placed on  
Some authors have reported that about 50%  
reporꢀng early postoperaꢀve mobilizaꢀon, iniꢀaꢀon of paꢀents with colorectal cancer and 80% of those  
4
2
of oral intake and management of analgesia, as this is with pancreaꢀc cancer present cachexia . Nutriꢀonal  
4
1
where the least adherence has been achieved .  
opꢀmizaꢀon should be considered and will impact on  
The use of wriꢄen material with plain and simple the final results of an ERP.  
language, ideally indicaꢀng the most relevant aspects of  
Tradiꢀonally, paꢀents undergoing surgery were  
the program, is helpful when trying to obtain the greatest required to fast for 6 hours due the risk of reflux and lung  
cooperaꢀon from the paꢀent and family members.  
aspiraꢀon. Later, several studies showed that prolonged  
fasꢀng favored a reducꢀon in liver glucagon stores and  
,43,44  
Preoperaꢀve nutriꢀonal status and fasꢀng  
increased insulin resistance , which proved to be an  
independent factor for increasing length of hospital  
45  
The ERAS society recommends considering the stay . The current protocols recommend carbohydrate-  
nutriꢀonal status of the paꢀent to be included in an ERP, rich drinks 2 h before surgery to reduce insulin resistance  
parꢀcularly if he/she is an oncologic paꢀent. The ERAS and symptoms related like weakness, nausea, anxiety  
32  
guidelines recommend nutriꢀonal opꢀmizaꢀon for paꢀents thirst or hunger, and 6-hour fasꢀng for solids .  
with weight loss of 15% in the last 6 months, serum  
This 2-hour period before surgery is based  
on a study that demonstrated that carbohydrate-rich  
albumin< 3 g/dL or body mass index (BMI) < 18 kg/m2  
32  
.
Screening tools used to evaluate malnutriꢀon, as MUST drinks remain in the stomach not more than 90 minutes  
Malnutriꢀon Universal Screening tool) and MNA- without increasing gastric acidity4  
6,47  
.
(
2
92  
Nari GA y cols. Programa de recuperación mejorada en cirugía hepáꢀca. Rev Argent Cir 2021;113(3):282-299  
Immunonutriꢀon is also menꢀoned as metabolic and endocrine response to surgical stress and  
a
factor that could reduce length of hospital stay and postoperaꢀve pain. The reducꢀon in the use of opioids  
32,48  
infecꢀons . So far, the use of omega-3 faꢄy acids and for pain relief is one of the issues to consider since their  
arginine has not demonstrated to achieve the expected adverse effects oꢃen delay the postoperaꢀve recovery  
4
9,50  
14  
effects  
.
of paꢀents .  
Gastrointesꢀnal dysmoꢀlity associated with  
Anꢀ-thromboꢀc and anꢀbioꢀc prophylaxis  
the use of opioids leads to abdominal bloaꢀng, nausea  
and vomiꢀng, and prolongs length of hospital stay.  
Most cancer paꢀents who will undergo liver The use of opioids in clinically relevant doses could  
resecꢀon are at increased risk of thromboembolism, sꢀmulate angiogenesis by acꢀvaꢀng proangiogenic  
5
8
and therefore systemaꢀc anꢀ-thromboꢀc prophylaxis is factors and promote tumor progression .  
5
1
recommended . The use of risk scores is recommended  
The acꢀvaꢀon of Mu opioid receptor could  
59  
to idenꢀfy high-risk paꢀents. Low-molecular-weight promote cellular proliferaꢀon in lung cancer . Different  
heparin (LMWH) treatment should be iniꢀated 2–12 h analgesia regimes have been suggested to reduce  
before surgery and conꢀnued unꢀl paꢀents are fully surgical stress, which can start in the preoperaꢀve  
period with the associaꢀon of pregabalin and anꢀ-  
As the risk of complicaꢀons with the use of inflammatory agents, the use of intrathecal morphine,  
epidural analgesia sꢀll needs to be assessed, heparin placementofepiduralcatheters,orregionalblocks14,60-64  
should be administered 12 h prior to inserꢀon of epidural All these regimes reduce the postoperaꢀve use of  
52,53  
mobile  
.
.
35  
catheter . There is no evidence about the effecꢀveness opioids and allow earlier mobilizaꢀon. Transversus  
of anꢀbioꢀc therapy54,56, but much depends on the abdominis plane (TAP) block involves the injecꢀon of  
reason for liver resecꢀon. In any case and considering approximately 30 mL of bupivacaine 0.25% into a plane  
that paꢀents undergoing liver resecꢀon require other between the internal oblique muscle and transversus  
invasive procedures (urinary catheter and central line, abdominis muscle followed by a conꢀnuous infusion  
among others), the recommendaꢀon is to use a broad- of 5 mL/h of ropivacaine 0.2%. Another possibility  
spectrum anꢀbioꢀc before surgery.  
is a single dose of lyposomal bupivacaine 1.3%in 30  
mL saline infiltrated in the plane of the transversus  
6
0
Bowel preparaꢀon  
abdominis muscle .  
The use of epidural catheter has shown  
Bowel preparaꢀon could be indicated in favorable results in reducing length of hospital stay  
paꢀents undergoing simultaneous resecꢀon of the and providing adequate pain control in the immediate  
colon and liver lesions. There are two reasons for postoperaꢀve period. Yet, the risk of hypotension  
not indicaꢀng bowel preparaꢀon: the possibility of and bleeding in paꢀents receiving anꢀ-thromboꢀc  
generaꢀng fluid and electrolyte imbalances32,56 that will prophylaxis for major liver surgery may exist, due to  
delay recovery mainly in elderly paꢀents and, in case decreased prothrombin levels secondary to major liver  
1
5
14,32  
of simultaneous resecꢀons , there are no differences resecꢀon .  
in the development of anastomoꢀc leaks with and  
Some authors did not find superiority in the  
1
4
without bowel preparaꢀon.  
use of epidural catheter vs. TAP block . On the other  
hand, Agarwal et al. reported that epidural analgesia  
provides beꢄer analgesia and reduces the need for  
Pre-anestheꢀc medicaꢀon  
6
5
rescue dose of intravenous opioids .  
The preoperaꢀve use of anxiolyꢀcs is sꢀll  
The use of intrathecal morphine, even when  
under discussion; paꢀents’ ability to move around, compared to epidural analgesia, has proved to be a  
drink and eat would be reduced in the postoperaꢀve good alternaꢀve and does not present the possible  
5
7
period . In our opinion, in paꢀents undergoing major complicaꢀons associated with catheter placement; yet  
liver resecꢀons this would be exacerbated by a delay in there are limitaꢀons for administering new doses and  
achieving greater analgesia6  
6,67  
.
the metabolism of these drugs.  
Fluid therapy  
Intraoperaꢀve care  
The aim of goal-directed fluid therapy is to  
Mulꢀmodal analgesia  
maintain euvolemia and avoid salt and water excess,  
2,52,68  
. Figure 2 shows  
An adequate mulꢀmodal analgesia regime some consequences of excess and insufficient fluid  
that is usually iniꢀated in the operaꢀng room should supply.  
while preserving renal funcꢀon3  
be implemented in associaꢀon with general anesthesia.  
Major liver resecꢀons require low central  
The aim of an adequate analgesia is to reduce the venous pressure and restricꢀve fluid therapy approach  
Nari GA y cols. Programa de recuperación mejorada en cirugía hepáꢀca. Rev Argent Cir 2021;113(3):282-299  
293  
■
FIGURE 2  
Hypervolemia  
Hypovolemia  
Bowel edema  
Risk of infection  
Risk of leak  
Ileus  
Hypoperfusion  
Fluid therapy  
Bowel ischemia  
Increased lactic acid  
Potenꢀal consequences of inadequate fluid intake. Modified from L. Sánchez-Urdazpal González et al.36  
to reduce bleeding during the stage of parenchymal Nasogastric tube  
6
9
transecꢀon . These measures would reduce bleeding  
3
6
by 500% and the need for transfusion from 48% to 5% .  
The use of nasogastric tubes during surgery  
To achieve adequate fluid intake, easily available was jusꢀfied to prevent pulmonary aspiraꢀon before  
measures like diuresis (near zero), blood pressure, orotracheal intubaꢀon when reflexes are completely  
central venous pressure (CVP) or BUN are used to suppressed. However, a meta-analysis showed that  
ensure that paꢀents do not gain more than 5% of their the inserꢀon of nasogastric tubes did not reduce  
14,68  
74  
preoperaꢀve body weight ; hemodynamic parameters postoperaꢀve ileus or the percentage of aspiraꢀons .  
like variaꢀon of stroke volume variaꢀon or pulse pressure Later, some reports suggested that nasogastric  
intubaꢀon is usually unnecessary and delays the  
75  
are reliable predictors of fluid responsiveness1  
4,62  
.
Serum brain natriureꢀc pepꢀde (BNP), a 32-amino acid recovery of bowel moꢀlity in the postoperaꢀve period .  
protein released by the dilated atria and ventricles due Currently, many studies have demonstrated that its  
to increased volume and pressure, reliably translates use in liver surgery is associated with more pulmonary  
changes in fluid balance and resuscitaꢀon, and is another complicaꢀons and thus, nasogastric intubaꢀon would  
1
4,70  
76  
not be necessary .  
measure to be used  
.
Hypoglycemia, hypophosphatemia and  
hyponatremia should be avoided, and some authors Urinary catheter  
recommend fluid replacement with sodium chloride  
0
.9% with dextrose 5% and 16 mmol of phosphorus  
Urinary catheter is useful to monitor diuresis  
during surgery and can be kept in place within the  
5
2
during the first 24 postoperaꢀve hours .  
Finally, although the ERAS society strongly first hours aꢃer surgery, especially in paꢀents with  
3
2
recommends goal-directed fluid therapy , some authors epidural catheters inserted as part of mulꢀmodal  
7
7
have not been able to demonstrate a reducꢀon in the analgesia . The catheter should be removed within 24  
71  
number of complicaꢀons or in length of hospital stay .  
hours aꢃer surgery to prevent urinary tract infecꢀons.  
In paꢀents undergoing liver surgery who develop  
urinary retenꢀon, intermiꢄent catheterizaꢀon can be  
performed following strict anꢀsepsis measures.  
Prevenꢀon of hypothermia  
The use of warming blankets during  
and aꢃer surgery decreases the endocrine and Abdominal drainage  
3
6
metabolic response to surgical stress . Maintaining  
normothermia during surgery reduces the number of  
Abdominal drainage has been a common  
pracꢀce in gastrointesꢀnal surgery to avoid collecꢀons,  
7
2,73  
.
cardiac complicaꢀons and infecꢀons  
2
94  
Nari GA y cols. Programa de recuperación mejorada en cirugía hepáꢀca. Rev Argent Cir 2021;113(3):282-299  
serve as a warning sign of anastomoꢀc leak and treat  
a fistula. In 1933, Mirizzi78 described cholecystectomy are no remarkable differences between open versus  
without drainage and detailed the requirements for its laparoscopic hepatectomies within an ERP pathway88,89  
implementaꢀons, which were later confirmed by other The ORANGE II study, which could not be completed,  
Other publicaꢀons concluded that there  
.
7
9
80  
authors and applied in colorectal surgery .  
showed no differences in terms of length of hospital stay,  
The development of minimally invasive morbidity, reoperaꢀon, readmission and mortality88.  
procedures associated with technological development One of those studies did not find differences in length of  
89  
and beꢄer access to diagnosꢀc imaging tests has hospital stay between major and minor liver resecꢀons .  
improved the early diagnosis and rapid intervenꢀon in  
the treatment of complicaꢀons.  
We have not observed any benefit between  
laparoscopic surgery and open surgery in terms of  
9
2
In the early 1990s, different authors reported length of hospital stay or morbidity .  
that the use of drains was not necessary aꢃer liver  
There is not sufficient evidence demonstraꢀng  
and these findings were recently the superiority of laparoscopic surgery over open  
8
1,82  
,
resecꢀons  
8
3
confirmed by other authors . However, in a series surgery; in addiꢀon, costs of minimally invasive surgery  
of 1269 liver resecꢀons, other authors found that are much higher in terms of technology, disposable  
1
4
placement of drains aꢃer liver resecꢀons decreased instruments and longer operaꢀve ꢀme .  
the number of subphrenic collecꢀons and bilomas or  
biliary fistulas.  
Postoperaꢀve care  
Probably, differenꢀaꢀng between major and  
minor liver resecꢀons would provide more accurate Prevenꢀon of postoperaꢀve nausea and vomiꢀng, early  
knowledge when deciding on inserꢀng an abdominal oral intake and sꢀmulaꢀon of bowel moꢀlity  
drain. While some authors recommend abdominal  
drainage in liver resecꢀons for more than 350 minutes  
The use of anestheꢀc drugs and postoperaꢀve  
when blood loss is greater than 650 mL or in case of bile ileus contribute to nausea and vomiꢀng; one of the  
8
5
leakage during surgery , others suggest placement of main condiꢀons for iniꢀaꢀng early food intake is to  
drains in paꢀents with associated thoracotomy, when prevent nausea and vomiꢀng and promote early bowel  
5
2
bile leakage control cannot be assured, associated moꢀlity . Anꢀemeꢀcs such as metochlorpramide  
8
6
biliary anastomosis or surgical site infecꢀon . We and ondansetron are usually administered before  
believe that abdominal drainage should be considered extubaꢀon and are conꢀnued on a regular basis in  
in paꢀents undergoing simultaneous colorectal and the postoperaꢀve period. Early oral intake should be  
liver resecꢀons.  
encouraged in major liver resecꢀons except in those  
with simultaneous colectomy. Some authors have  
demonstrated that early oral intake does not increase  
the number of complicaꢀons and reduces the duraꢀon  
Surgical approach  
9
7
All the studies agree that liver resecꢀons within of postoperaꢀve ileus . Previous studies have shown  
an ERP reduces length of hospital stay, other studies that early enteral nutriꢀon aꢃer liver resecꢀon improves  
also indicate a reducꢀon in the rate of complicaꢀons, postoperaꢀve immune competence and decreases the  
9
8
while others state that the number of complicaꢀons is rate of infecꢀons .  
similar to that observed with liver resecꢀons managed  
with the standard approach33,41,87-94  
According to different authors, the minimally  
Bowel moꢀlity can also be sꢀmulated with the  
99  
.
use of laxaꢀves that increase the passage of stool .  
Early mobilizaꢀon: prolonged bed rest is  
invasive approach has several advantages over open associated with complicaꢀons as respiratory disorders,  
surgery, including shorter length of hospital stay, venous thromboembolism, postoperaꢀve ileus, muscle  
1
00  
less bleeding, and beꢄer oncologic results, among atrophy and insulin resistance . In a RCT involving  
8
7,95,96  
. There are few studies comparing the open 120 paꢀents who underwent liver resecꢀons, early  
others  
9
2
approach versus laparoscopic approach within an ERP . mobilizaꢀon not only prevented the complicaꢀons  
Some authors compared laparoscopic liver menꢀoned above but also reduced postoperaꢀve pain  
resecꢀons with an ERP pathway versus the standard with less need for analgesics and lower costs, increased  
approach and reported that length of hospital stay paꢀent’s comfort and reduced nursing workload, thus  
was much shorter within an ERP pathway than with improving paꢀent saꢀsfacꢀon1 . In another study  
standard care; these authors reported an average involving 223 paꢀents in which 66% underwent major  
length of hospital stay for the non-ERP group of 8 days, hepatectomies, early mobilizaꢀon was one of the keys  
01  
1
02  
which is similar to that of standard care for open liver for ERP success .  
resecꢀons. On the other hand, length of hospital stay  
In paꢀents undergoing open surgery and  
for laparoscopic hepatectomy within an ERP ranged who present obesity or condiꢀons that may lead to  
between 2 and 5 days. Of note, length of hospital stay the development of evisceraꢀons in the immediate  
was shorter in only 9% of the paꢀents who underwent postoperaꢀve period, special consideraꢀons should be  
major hepatectomy.  
considered.  
Nari GA y cols. Programa de recuperación mejorada en cirugía hepáꢀca. Rev Argent Cir 2021;113(3):282-299  
295  
Other consideraꢀons and results  
Our experience  
Adherence to the program is one of the  
In 2016, we started an ERP in liver resecꢀons  
fundamental items to achieve good results; in for colorectal liver metastases. When we compared  
1
4
agreement with some authors , adherence is aꢄained these paꢀents with a previous series of liver resecꢀons  
in the first visit, where -as we have already stated- the for the same cause managed with standard care, we  
paꢀent receives all the informaꢀon about the scope confirmed one of the most important advantages of  
of the program and what is expected of him/her. The including hepatectomies in an ERP: a reducꢀon of  
4
1
adherencetomostpreoperaꢀveandintraoperaꢀveitems about 50% in length of hospital stay .  
is 100%, but this situaꢀon changes in the postoperaꢀve  
These findings were later confirmed with a  
period, when pain management, early mobilizaꢀon and higher number of cases in 2019, but already in liver  
3
,41  
early intake may not meet the proposed goals . We resecꢀons due to different condiꢀons. In this new  
believe that 75% of adherence to the programs provide series, median length of hospital stay was 3.4 days  
clear benefit for the paꢀent. Before hospital discharge, and 3.6 days when readmissions were added. The  
full recovery should be measured using the following rate of complicaꢀons was not different from standard  
9
1
criteria:1) pain management with oral analgesics, 2) no management, as in previous findings .  
use of intravenous fluids, 3) recovery of mobilizaꢀon to  
In a subsequent paper we reported the results  
preoperaꢀve level or similar, 4) intake of solid food, and of a study performed in two insꢀtuꢀons comparing open  
92  
) normal or decreasing serum bilirubin levels. In this versus laparoscopic liver resecꢀons within an ERP pathway .  
In that study, we found that the reducꢀon in  
5
item mobilizaꢀon and pain management are usually  
the most difficult.  
length of hospital stay was similar and that the number  
All the publicaꢀons agree that the most of complicaꢀons was not significantly different between  
outstanding result is a clear reducꢀon in length of both approaches.  
hospital stay, about 3 days less than that of standard  
In another study performed in the same  
4
1,93,94,103  
. In this regard, a two insꢀtuꢀons, of 80 liver resecꢀons 47 were open  
care for liver resecꢀons  
1
06  
comparison between major and minor hepatectomies procedures and the rest were laparoscopic surgeries .  
should be made since the laꢄer are less complex.  
There were no significant differences in the number  
As we have menꢀoned, there is no agreement of major hepatectomies between the two groups, but  
about the number of complicaꢀons. While some simultaneous resecꢀons were more common in the  
authors stated that complicaꢀons decreased with the open surgery group, while length of hospital stay and  
2
0
implementaꢀon of an ERP, other authors reported that complicaꢀons were similar.  
there were no differences in the rate of complicaꢀons  
The use of drains was lower and the urinary  
between an ERP pathway versus standard management; catheter was removed earlier with the laparoscopic  
nevertheless, standard care was associated with more approach, while operaꢀve ꢀme was shorter and  
serious complicaꢀons. In this sense, it is also important mobilizaꢀon was earlier with open surgery.  
to determine the number of major liver resecꢀons in  
each group.  
These findings make us think that the type of  
approach with an ERP pathway for liver resecꢀons does  
The associaꢀon between shorter length of not have the relevance aꢄributed by different authors.  
hospital stay and the rate of complicaꢀons has a strong  
impact on the costs of this type of surgery, with lower  
costs in laboratory tests and in nursing care. This cost Conclusions  
is about 40% compared with standard management,  
3
3
with saving of about 700 dollars in the both items .  
We believe that the implementaꢀon of an ERP  
In a systemaꢀc review of colorectal and pancreaꢀc in liver resecꢀons is necessary and has good results in  
surgery comparing ERP with standard management, centers dedicated to this type of surgery. The creaꢀon  
the authors reported a cost reducꢀon of $3010 and of a mulꢀdisciplinary team with the necessary skills and  
1
04  
$
7020, respecꢀvely, for an ERP pathway .  
knowledge to carry out an ERP should always be the  
Finally, the delay to resume cancer treatment starꢀng point. While we believe that paꢀent educaꢀon  
aꢃer surgery is parꢀcularly important in oncologic and adherence, goal-directed fluid therapy, adequate  
paꢀents. In paꢀents operated on within an ERP, the analgesia, early mobilizaꢀon and early oral intake are  
delay to adjuvant chemotherapy is shorter than that of the strongest items of an ERP, we consider that favorable  
3
5
paꢀents managed with standard care . In hepatobiliary results will unfailingly depend on the synergisꢀc use of  
and pancreaꢀc surgery within an ERP pathway, a all the items of the program. The implementaꢀon of  
6
7% improvement was observed in the interval to an ERP has undoubtedly demonstrated a significant  
105  
reducꢀon in length of hospital stay and costs.  
chemotherapy .  
2
96  
Nari GA y cols. Programa de recuperación mejorada en cirugía hepáꢀca. Rev Argent Cir 2021;113(3):282-299  
Referencias bibliográficas /References  
1
2
.
.
Kehlet H, Wilmore DW. Mulꢀmodal strategies to improve  
surgical outcome. Am J Surg. 2002;183(6):630-41. doi: 10.1016/  
s0002-9610(02)00866-8. PMID: 12095591.  
54. Spanish. doi: 10.24875/CIRU.M18000053. PMID:  
30067717.  
18. Li L, Chen J, Liu Z, Li Q, Shi Y. Enhanced recovery program  
versus tradiꢀonal care aꢃer hepatectomy: A meta-analysis.  
Medicine (Balꢀmore). 2017;96(38):e8052. doi: 10.1097/  
Coolsen MM, van Dam RM, van der Wilt AA, Slim K, Lassen K,  
Dejong CH. Systemaꢀc review and meta-analysis of enhanced  
recovery aꢃer pancreaꢀc surgery with parꢀcular emphasis on  
pancreaꢀcoduodenectomies. World J Surg. 2013;37(8):1909-18.  
doi: 10.1007/s00268-013-2044-3. PMID: 23568250.  
MD.0000000000008052.  
PMC5617707.  
PMID:  
28930840;  
PMCID:  
19. Brusꢀa R, Slim K, Scaꢄon O. Enhanced recovery aꢃer liver  
surgery. J Visc Surg. 2019;156(2):127-37. doi: 10.1016/j.  
jviscsurg.2018.10.007. Epub 2018 Nov 14. PMID:  
30447936.  
3
.
Gillissen F, Ament SM, Maessen JM, Dejong CH, Dirksen CD,  
van der Weijden T, von Meyenfeldt MF. Sustainability of an  
enhanced recovery aꢃer surgery program (ERAS) in colonic  
surgery. World J Surg. 2015;39(2):526-33. doi: 10.1007/s00268-  
20. Dasari BV, Rahman R, Khan S, Benneꢄ D, Hodson J, Isaac J,  
et al. Safety and feasibility of an enhanced recovery pathway  
aꢃer a liver resecꢀon: prospecꢀve cohort study. HPB (Oxford).  
2015;17(8):700-6. doi: 10.1111/hpb.12447. Epub 2015 Jun 23.  
PMID: 26099347; PMCID: PMC4527855.  
0
14-2744-3. PMID: 25148885.  
4
.
.
Patrón Uriburu JC, Tanoni B, Ruiz H, Cillo M, Bugallo F, Tyrrell C,  
Salomón M. Protocolo ERAS en cirugía colónica laparoscópica:  
evaluacióndeunaserieinicial.RevArgentCirug.2015;107(2):63-71.  
Connor S, Cross A, Sakowska M, Linscoꢄ D, Woods J. Effects of  
introducing an enhanced recovery aꢃer surgery programme  
for paꢀents undergoing open hepaꢀc resecꢀon. HPB (Oxford).  
5
21. Wang C, Zheng G, Zhang W, Zhang F, Lv S, Wang A, Fang Z.  
Enhanced Recovery aꢃer Surgery Programs for Liver Resecꢀon:  
Meta-analysis. J Gastrointest Surg. 2017;21(3):472-86.  
doi: 10.1007/s11605-017-3360-y. Epub 2017 Jan 18. PMID:  
28101720.  
a
2
013;15(4):294-301. doi: 10.1111/j.1477-2574.2012.00578.x.  
Epub 2012 Oct 4. PMID: 23458488; PMCID: PMC3608984.  
Varadhan KK, Neal KR, Dejong CH, Fearon KC, Ljungqvist O, Lobo  
DN. The enhanced recovery aꢃer surgery (ERAS) pathway for  
paꢀents undergoing major elecꢀve open colorectal surgery:  
a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr.  
6
.
22. Teixeira UF, Goldoni MB, Waechter FL, Sampaio JA, Mendes  
FF, Fontes PRO. Enhanced recovery (ERAS) aꢃer liver surgery:  
comparaꢀve study in a brazilian terciary center. Arq Bras Cir Dig.  
2019;32(1):e1424. doi: 10.1590/0102-672020180001e1424.  
PMID: 30758472; PMCID: PMC6368150.  
23. Jones C, Kelliher L, Dickinson M, Riga A, Worthington T, Scoꢄ  
MJ, et al. Randomized clinical trial on enhanced recovery  
versus standard care following open liver resecꢀon. Br J Surg.  
2013;100(8):1015-24. doi: 10.1002/bjs.9165. Epub 2013 May  
21. PMID: 23696477.  
2
010;29(4):434-40. doi: 10.1016/j.clnu.2010.01.004. Epub 2010  
Jan 29. PMID: 20116145.  
7
.
Muller S, Zalunardo MP, Hubner M, Clavien PA, Demarꢀnes N;  
Zurich Fast Track Study Group. A fast-track program reduces  
complicaꢀons and length of hospital stay aꢃer open colonic  
surgery. Gastroenterology. 2009;136(3):842-7. doi: 10.1053/j.  
gastro.2008.10.030. Epub 2008 Nov 1. PMID: 19135997.  
Spanjersberg WR, Reurings J, Keus F, van Laarhoven CJ. Fast track  
surgery versus convenꢀonal recovery strategies for colorectal  
surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(2):CD007635. doi:  
24. Hughes MJ, McNally S, Wigmore SJ. Enhanced recovery following  
liver surgery: a systemaꢀc review and meta-analysis. HPB  
(Oxford). 2014;16(8):699-706. doi: 10.1111/hpb.12245. Epub  
2014 Mar 24. PMID: 24661306; PMCID: PMC4113251.  
25. Chong CCN, Chung WY, Cheung YS, Fung AKY, Fong AKW, Lok HT,  
et al. Enhanced recovery aꢃer surgery for liver resecꢀon. Hong  
Kong Med J. 2019;25(2):94-101. doi: 10.12809/hkmj187656.  
Epub 2019 Mar 27. PMID: 30919808.  
8
9
.
.
1
0.1002/14651858.CD007635.pub2. PMID: 21328298.  
Serclová Z, Dytrych P, Marvan J, Nová K, Hankeová Z, Ryska O, et  
al. Fast-track in open intesꢀnal surgery: prospecꢀve randomized  
study (Clinical Trials Gov Idenꢀfier no. NCT00123456). Clin Nutr.  
2
009;28(6):618-24. doi: 10.1016/j.clnu.2009.05.009. Epub 2009  
26. Qi S, Chen G, Cao P, Hu J, He G, Luo J, He J, Peng X. Safety and  
efficacy of enhanced recovery aꢃer surgery (ERAS) programs in  
paꢀents undergoing hepatectomy: A prospecꢀve randomized  
Jun 17. PMID: 19535182.  
0. Lv L, Shao YF, Zhou YB. The enhanced recovery aꢃer surgery  
1
(
ERAS) pathway for paꢀents undergoing colorectal surgery: an  
controlled trial. J Clin Lab Anal. 2018;32(6):e22434. doi:  
10.1002/jcla.22434. Epub 2018 Mar 24. PMID: 29574998;  
PMCID: PMC6816868.  
update of meta-analysis of randomized controlled trials. Int J  
Colorectal Dis. 2012;27(12):1549-54. doi: 10.1007/s00384-012-  
1
577-5. Epub 2012 Sep 22. PMID: 23001161.  
27. Nakanishi W, Miyagi S, Tokodai K, Fujio A, Sasaki K, Shono  
Y, et al. Effect of enhanced recovery aꢃer surgery protocol  
on recovery aꢃer open hepatectomy: a randomized clinical  
trial. Ann Surg Treat Res. 2020;99(6):320-8. doi: 10.4174/  
astr.2020.99.6.320. Epub 2020 Nov 26. PMID: 33304859;  
PMCID: PMC7704272.  
1
1
1. Anderson AD, McNaught CE, MacFie J, Tring I, Barker P, Mitchell  
CJ. Randomized clinical trial of mulꢀmodal opꢀmizaꢀon and  
standardperioperaꢀvesurgicalcare.BrJSurg.2003;90(12):1497-  
5
04. doi: 10.1002/bjs.4371. PMID: 14648727.  
2. Gaꢄ M, Anderson AD, Reddy BS, Hayward-Sampson P, Tring IC,  
MacFie J. Randomized clinical trial of mulꢀmodal opꢀmizaꢀon  
of surgical care in paꢀents undergoing major colonic resecꢀon.  
Br J Surg. 2005;92(11):1354-62. doi: 10.1002/bjs.5187. PMID:  
28. Rouxel P, Beloeil H. Enhanced recovery aꢃer hepatectomy: A  
systemaꢀc review. Anaesth Crit Care Pain Med. 2019;38(1):29-  
34. doi: 10.1016/j.accpm.2018.05.003. Epub 2018 May 26.  
PMID: 29807132.  
29. Ni TG, Yang HT, Zhang H, Meng HP, Li B. Enhanced recovery  
aꢃer surgery programs in paꢀents undergoing hepatectomy:  
A meta-analysis. World J Gastroenterol. 2015;21(30):9209-  
16. doi: 10.3748/wjg.v21.i30.9209. PMID: 26290648; PMCID:  
PMC4533053.  
30. Wong-Lun-Hing EM, van Dam RM, Heijnen LA, Busch OR,  
Terkivatan T, van Hillegersberg R, et al. Is current perioperaꢀve  
pracꢀce in hepaꢀc surgery based on enhanced recovery aꢃer  
surgery (ERAS) principles? World J Surg. 2014;38(5):1127-40.  
doi: 10.1007/s00268-013-2398-6. PMID: 24322177.  
31. Song W, Wang K, Zhang RJ, Dai QX, Zou SB. The enhanced  
recovery aꢃer surgery (ERAS) program in liver surgery: a  
meta-analysis of randomized controlled trials. Springerplus.  
2016;5:207. doi: 10.1186/s40064-016-1793-5. PMID: 27026903;  
PMCID: PMC4770001.  
32. MelloulE, HübnerM, ScoꢄM, SnowdenC, PrenꢀsJ, DejongCH, et  
al. Guidelines for Perioperaꢀve Care for Liver Surgery: Enhanced  
Recovery Aꢃer Surgery (ERAS) Society Recommendaꢀons.  
World J Surg. 2016;40(10):2425-40. doi: 10.1007/s00268-016-  
3700-1. PMID: 27549599.  
33. Page AJ, Gani F, Crowley KT, Lee KH, Grant MC, Zavadsky TL,  
et al. Paꢀent outcomes and provider percepꢀons following  
implementaꢀon of a standardized perioperaꢀve care pathway  
for open liver resecꢀon. Br J Surg. 2016;103(5):564-71. doi:  
10.1002/bjs.10087. Epub 2016 Feb 9. PMID: 26859713.  
1
6237744.  
1
3. Eskicioglu C, Forbes SS, Aarts MA, Okrainec A, McLeod RS.  
Enhanced recovery aꢃer surgery (ERAS) programs for paꢀents  
having colorectal surgery: a meta-analysis of randomized trials.  
J Gastrointest Surg. 2009;13(12):2321-9. doi: 10.1007/s11605-  
0
09-0927-2. Epub 2009 May 21. PMID: 19459015.  
1
1
1
4. Lillemoe HA, Aloia TA. Enhanced Recovery Aꢃer Surgery:  
Hepatobiliary. Surg Clin North Am. 2018;98(6):1251-1264.  
doi: 10.1016/j.suc.2018.07.011. Epub 2018 Aug 24. PMID:  
3
0390857; PMCID: PMC6345553.  
5. Nari GA, López-Ben S, Mariot D, Albiol M, Góngora-Ortega J,  
Figueras J. Synchronous liver metastases from colorectal origin.  
Simultaneous or staged resecꢀon? Cir Cir. 2018;86(6):648-653.  
DOI: 10.24875/CIRUE.M18000081.  
6. Nari G Layún J, Molina L, Barrionuevo L, Ortega E, López  
A. Hepatectomía en dos ꢀempos con resección colorrectal  
simultánea abierta en el tratamiento mulꢀmodal de las  
metástasis hepáꢀcas de origen colorrectal. Rev Argent Cirug.  
2
017;109:188-92. 10.25132/raac.v109.n4.1296.es.  
1
7. Nari G, Mariot D, Góngora-Ortega J, López-Ben S, Albiol  
M, Figueras J. Short and long-term outcomes of the re-  
hepatectomies as part of mulꢀ-modal treatment of hepaꢀc  
metastases from colo-rectal origin. Bi-insꢀtuꢀonal study  
[
Resultados a corto y largo plazo de las rehepatectomías como  
parte del tratamiento mulꢀmodal de las metástasis de origen  
colorrectal. Un estudio biinsꢀtucional]. Cir Cir. 2018;86(4):347-  
Nari GA y cols. Programa de recuperación mejorada en cirugía hepáꢀca. Rev Argent Cir 2021;113(3):282-299  
297  
3
3
3
4. Page AJ, Ejaz A, Spolverato G, Zavadsky T, Grant MC, Galante  
DJ, et al. Enhanced recovery aꢃer surgery protocols for  
open hepatectomy--physiology, immunomodulaꢀon, and  
51. Aloia TA, Geerts WH, Clary BM, Day RW, Hemming AW,  
D ’A lbuquerque LC, Vollmer CM Jr, Vauthey JN, Toogood GJ.  
Venous Thromboembolism Prophylaxis in Liver Surgery.  
J
implementaꢀon.  
J
Gastrointest Surg. 2015;19(2):387-99.  
Gastrointest Surg. 2016;20(1):221-9. doi: 10.1007/s11605-015-  
2902-4. PMID: 26489742.  
doi: 10.1007/s11605-014-2712-0. Epub 2014 Dec 4. PMID:  
2
5472030.  
52. Day RW, Aloia TA. Enhanced recovery in liver surgery. J Surg  
Oncol. 2019;119:660-6. doi.org/10.1002/jso.25420.  
5. Day RW, Cleeland CS, Wang XS, Fielder S, Calhoun J, Conrad  
C, et al. Paꢀent-Reported Outcomes Accurately Measure  
the Value of an Enhanced Recovery Program in Liver Surgery.  
53. Lassen K, Coolsen MM, Slim K, Carli F, de Aguilar-Nascimento  
JE, et al; ERAS® Society; European Society for Clinical Nutriꢀon  
and Metabolism; Internaꢀonal Associaꢀon for Surgical  
Metabolism and Nutriꢀon. Guidelines for perioperaꢀve care for  
pancreaꢀcoduodenectomy: Enhanced Recovery aꢃer Surgery  
(ERAS®) Society recommendaꢀons. Clin Nutr. 2012;31(6):817-  
30. doi: 10.1016/j.clnu.2012.08.011. Epub 2012 Sep 26. PMID:  
23079762.  
54. Togo S, Tanaka K, Matsuo K, Nagano Y, Ueda M, Morioka D, et  
al. Duraꢀon of anꢀmicrobial prophylaxis in paꢀents undergoing  
hepatectomy: a prospecꢀve randomized controlled trial using  
flomoxef. J Anꢀmicrob Chemother. 2007;59(5):964-70. doi:  
10.1093/jac/dkm028. Epub 2007 Feb 28. PMID: 17329271.  
55. Gurusamy KS, Naik P, Davidson BR. Methods of decreasing  
infecꢀon to improve outcomes aꢃer liver resecꢀons. Cochrane  
DatabaseSystRev.2011;(11):CD006933.doi:10.1002/14651858.  
CD006933.pub2. PMID: 22071832.  
56. Holte K, Nielsen KG, Madsen JL, Kehlet H. Physiologic effects of  
bowel preparaꢀon. Dis Colon Rectum. 2004;47(8):1397-402.  
doi: 10.1007/s10350-004-0592-1. PMID: 15484356.  
57. Walker KJ, Smith AF. Premedicaꢀon for anxiety in adult day  
surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2009;2009(4):CD002192.  
doi: 10.1002/14651858.CD002192.pub2. PMID: 19821294;  
PMCID: PMC7098461.  
58. Gupta K, Kshirsagar S, Chang L, Schwartz R, Law P-Y, Yee D,  
Hebbel RP. Morphine Sꢀmulates Angiogenesis by Acꢀvaꢀng  
Proangiogenic and Survival-promoꢀng Signaling and Promotes  
Breast Tumor Growth. Cancer Res. 2002; 62 (15):4491-8.  
59. Lennon FE, Mirzapoiazova T, Mambetsariev B, Poroyko VA,  
Salgia R, Moss J, Singleton PA. The Mu opioid receptor promotes  
opioid and growth factor-induced proliferaꢀon, migraꢀon  
and Epithelial Mesenchymal Transiꢀon (EMT) in human lung  
cancer. PLoS One. 2014;9(3):e91577. doi: 10.1371/journal.  
pone.0091577. PMID: 24662916; PMCID: PMC3963855.  
60. Lillemoe HA, Marcus RK, Day RW, Kim BJ, Narula N, Davis CH, et  
al. Enhanced recovery in liver surgery decreases postoperaꢀve  
outpaꢀent use of opioids. Surgery. 2019;166(1):22-7. doi:  
10.1016/j.surg.2019.02.008. Epub 2019 May 15. PMID:  
31103198; PMCID: PMC6579699.  
J
Am Coll Surg. 2015;221(6):1023-30.e1-2. doi: 10.1016/j.  
jamcollsurg.2015.09.011. Epub 2015 Oct 21. PMID:  
6611799.  
2
6. Sánchez-Urdazpal González L, Salido Fernández S, Alday Muñoz  
E, Gómez Marꢁn-Tesorero L, Molina Baena B. Implantación  
de un programa ERAS en cirugía hepáꢀca [Implementaꢀon of  
an ERAS program in liver surgery]. Nutr Hosp. 2015;31 (Suppl  
5
2
):16-29. Spanish. doi: 10.3305/nh.2015.31.sup5.9128. PMID:  
5938602.  
3
7. Kim Y, Cortez AR, Wima K, Dhar VK, Athota KP, Schrager JJ, et  
al. Impact of Preoperaꢀve Opioid Use aꢃer Emergency General  
Surgery. J Gastrointest Surg. 2018;22(6):1098-103. doi: 10.1007/  
s11605-017-3665-x. Epub 2018 Jan 16. PMID: 29340924.  
8. Li Y, Stocchi L, Cherla D, Liu X, Remzi FH. Associaꢀon of  
Preoperaꢀve Narcoꢀc Use with Postoperaꢀve Complicaꢀons  
and Prolonged Length of Hospital Stay in Paꢀents with Crohn  
Disease. JAMA Surg. 2016;151(8):726-34. doi: 10.1001/  
jamasurg.2015.5558. PMID: 26913479.  
3
3
4
4
9. Halaszynski TM, Juda R, Silverman DG. Opꢀmizing postoperaꢀve  
outcomes with efficient preoperaꢀve assessment and  
management. Crit Care Med. 2004;32(4 Suppl):S76-86. doi:  
1
0.1097/01.ccm.0000122046.30687.5c. PMID: 15064666.  
0. Kiecolt-Glaser JK, Page GG, Marucha PT, MacCallum RC, Glaser  
R. Psychological influences on surgical recovery. Perspecꢀves  
from psychoneuroimmunology. Am Psychol. 1998;53(11):1209-  
1
8. doi: 10.1037//0003-066x.53.11.1209. PMID: 9830373.  
1. Gustavo A. Nari GA, Lino Molina L, Florencia Gil F, Lucas Vioꢄo  
L, José Layún J, Daniela Mariot D, Ariel Arias A, et al. Enhanced  
Recovery Aꢃer Surgery (ERAS) en resecciones hepáꢀcas abiertas  
por metástasis de origen colorrectal. Experiencia inicial. Rev  
Argent Cirug. 2016;108(1):9-13.  
4
2. van Dijk DPJ, van Woerden V, Cakir H, den Dulk M, Olde  
Damink SWM, Dejong CHC. ERAS: Improving outcome in the  
cachecꢀc HPB paꢀent. J Surg Oncol. 2017;116(5):617-22. doi:  
1
0.1002/jso.24767. Epub 2017 Aug 2. PMID: 28767125; PMCID:  
PMC5697643.  
4
4
4
4
3. Brady M, Kinn S, Stuart P. Preoperaꢀve fasꢀng for adults to  
prevent perioperaꢀve complicaꢀons. Cochrane Database Syst  
Rev. 2003;(4):CD004423. doi: 10.1002/14651858.CD004423.  
PMID: 14584013.  
61. Thornblade LW, Seo YD, Kwan T, Cardoso JH, Pan E, Dembo  
G, et al. Enhanced Recovery via Peripheral Nerve Block for  
J Gastrointest Surg. 2018;22(6):981-8.  
doi: 10.1007/s11605-017-3656-y. Epub 2018 Feb 5. PMID:  
29404987; PMCID: PMC5966330.  
Open Hepatectomy.  
4. Bilku DK, Dennison AR, Hall TC, Metcalfe MS, Garcea G. Role of  
preoperaꢀve carbohydrate loading: a systemaꢀc review. Ann R  
Coll Surg Engl. 2014;96(1):15-22. doi: 10.1308/003588414X13  
62. Agarwal V, Divaꢀa JV. Enhanced recovery aꢃer surgery in  
liver resecꢀon: current concepts and controversies. Korean J  
Anesthesiol. 2019;72(2):119-29. doi: 10.4097/kja.d.19.00010.  
Epub 2019 Mar 6. PMID: 30841029; PMCID: PMC6458514.  
63. Grant MC, Sommer PM, He C, Li S, Page AJ, Stone AB, et al.  
Preserved Analgesia with Reducꢀon in Opioids Through the Use  
of an Acute Pain Protocol in Enhanced Recovery Aꢃer Surgery  
for Open Hepatectomy. Reg Anesth Pain Med. 2017;42(4):451-7.  
doi: 10.1097/AAP.0000000000000615. PMID: 28525409.  
64. Huang HM, Chen RX, Zhu LM, Zhao WS, Ye XJ, Luo JW, et al.  
Combined use of transversus abdominis plane block and  
laryngeal mask airway during implemenꢀng ERAS programs for  
paꢀents with primary liver cancer: a randomized controlled trial.  
Sci Rep. 2020;10(1):14892. doi: 10.1038/s41598-020-71477-x.  
PMID: 32913210; PMCID: PMC7483533.  
8
24511650614. PMID: 24417824; PMCID: PMC5137663.  
5. Thorell A, Nygren J, Ljungqvist O. Insulin resistance: a marker of  
surgical stress. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 1999;2(1):69-  
7
1
8.  
doi:  
10.1097/00075197-199901000-00012.  
PMID:  
0453333.  
6. Nygren J, Thorell A, Jacobsson H, Larsson S, Schnell PO,  
Hylén L, Ljungqvist O. Preoperaꢀve gastric emptying. Effects  
of anxiety and oral carbohydrate administraꢀon. Ann Surg.  
1
0
995;222(6):728-34. doi: 10.1097/00000658-199512000-  
0006. PMID: 8526579; PMCID: PMC1235021.  
4
7. LjungqvistO,ThorellA,GutniakM,HäggmarkT,EfendicS.Glucose  
infusion instead of preoperaꢀve fasꢀng reduces postoperaꢀve  
insulin resistance. J Am Coll Surg. 1994;178(4):329-36. PMID:  
8
149032.  
4
8. Ciacio O, Voron T, Piꢄau G, Lewin M, Vibert E, Adam R, et al.  
Interest of preoperaꢀve immunonutriꢀon in liver resecꢀon  
for cancer: study protocol of the PROPILS trial, a mulꢀcenter  
randomized controlled phase IV trial. BMC Cancer. 2014;14:980.  
doi: 10.1186/1471-2407-14-980. PMID: 25523036; PMCID:  
PMC4302113.  
65. Agarwal V, Divaꢀa J. Enhanced recovery aꢃer surgery in liver  
resecꢀon: current concepts and controversies. Korean  
Anaesthesiol. 2019; 72;119-29.  
J
66. Roy JD, Massicoꢄe L, Sassine MP, Seal RF, Roy A. A comparison of  
intrathecal morphine/fentanyl and paꢀent-controlled analgesia  
with paꢀent-controlled analgesia alone for analgesia aꢃer liver  
resecꢀon. Anesth Analg. 2006;103(4):990-4. doi: 10.1213/01.  
ane.0000238040.41872.7e. PMID: 17000818.  
4
5
9. MikagiK,KawaharaR,KinoshitaH,AoyagiS.Effectofpreoperaꢀve  
immunonutriꢀon in paꢀents undergoing hepatectomy;  
a
randomized controlled trial. Kurume Med J. 2011;58(1):1-8. doi:  
0.2739/kurumemedj.58.1. PMID: 22027191.  
67. Kasivisvanathan R, Abbassi-Ghadi N, Prout J, Clevenger B, Fusai  
GK, Malleꢄ SV. A prospecꢀve cohort study of intrathecal versus  
epidural analgesia for paꢀents undergoing hepaꢀc resecꢀon.  
HPB (Oxford). 2014;16(8):768-75. doi: 10.1111/hpb.12222. Epub  
2014 Jan 28. PMID: 24467320; PMCID: PMC4113260.  
68. Warner SG, Jutric Z, Nisimova L, Fong Y. Early recovery pathway  
for hepatectomy: data-driven liver resecꢀon care and recovery.  
Hepatobiliary Surg Nutr. 2017;6(5):297-311. doi: 10.21037/  
hbsn.2017.01.18. PMID: 29152476; PMCID: PMC5673763.  
1
0. Ardito F, Lai Q, Rinninella E, Mimmo A, Vellone M, Paneꢅeri  
E, et al. The impact of personalized nutriꢀonal support on  
postoperaꢀve outcome within the enhanced recovery aꢃer  
surgery (ERAS) program for liver resecꢀons: results from the  
NutriCaꢄ protocol. Updates Surg. 2020;72(3):681-691. doi:  
1
3
0.1007/s13304-020-00787-6. Epub 2020 May 14. PMID:  
2410162.  
2
98  
Nari GA y cols. Programa de recuperación mejorada en cirugía hepáꢀca. Rev Argent Cir 2021;113(3):282-299  
6
9. Weinberg L, Ianno D, Churilov L, Mcguigan S, Mackley L, Banꢀng  
J, et al. Goal directed fluid therapy for major liver resecꢀon: A  
mulꢀcentre randomized controlled trial. Ann Med Surg (Lond).  
87. Savikko J, Vikatmaa L, Hiltunen AM, Mallat N, Tukiainen  
E, Salonen SM, Nordin A. Enhanced recovery protocol in  
laparoscopic liver surgery. Surg Endosc. 2020; 35(3):1058-66.  
doi: 10.1007/s00464-020-07470-2. Epub ahead of print. PMID:  
32107630.  
88. Wong-Lun-Hing EM., van Dam RM, van Breukelen GJP, Tanis  
PJ, Raꢅ F, van Hillegersberg R, et al Randomized clinical trial  
of open versus laparoscopic leꢃ lateral hepaꢀc secꢀonectomy  
within an enhanced recovery aꢃer surgery programme (ORANGE  
II study). BrJ Surg. 2017;104(5):525-35. doi.org/10.1002/  
bjs.10438.  
89. Savikko J, Ilmakunnas M, Mäkisalo H, Nordin A, Isoniemi H.  
Enhanced recovery protocol aꢃer liver resecꢀon. Br J Surg.  
2015;102(12):1526-32. doi: 10.1002/bjs.9912. Epub 2015  
Sep 2. Erratum in: Br J Surg. 2016 Apr;103(5):617. PMID:  
26331595.  
90. Connor S, Cross A, Sakowska M, Linscoꢄ D, Woods J. Effects of  
introducing an enhanced recovery aꢃer surgery programme  
for paꢀents undergoing open hepaꢀc resecꢀon. HPB (Oxford).  
2013;15(4):294-301. doi: 10.1111/j.1477-2574.2012.00578.x.  
Epub 2012 Oct 4. PMID: 23458488; PMCID: PMC3608984.  
91. Nari G, Layún J, Mariot D, Vioꢄo L, De Elias M E, López F, et  
al. (2019). Resultados de la aplicación de un programa  
Enhanced Recovery (ERP) en resecciones hepáꢀcas abiertas.  
Rev Argent Cirug. 2019 ; 111(4):227-35. Disponible en: hꢄp://  
www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2250-  
639X2019000400003&lng=es.  
92. Nari GA, Castro-Guꢀérrez E, Layún J, Falgueras-Verdaguer L,  
Mariot D, Albiol-Quer MT, Casellas-Robert M. Open versus  
laparoscopic hepatectomies within an ERAS (Enhanced  
Recovery Aꢃer Surgery) program. Are there differences? Cir  
Cir. 2020;88(1):49-55. English. doi: 10.24875/CIRU.19000972.  
PMID: 31967604.  
93. Liang X, Ying H, Wang H, Xu H, Yu H, Cai L, et al. Enhanced  
Recovery Program Versus Tradiꢀonal Care in Laparoscopic  
Hepatectomy. Medicine (Balꢀmore). 2016;95(8):e2835. doi:  
10.1097/MD.0000000000002835. PMID: 26937913; PMCID:  
PMC4779010.  
94. Liang X, Ying H, Wang H, Xu H, Liu M, Zhou H, et al. Enhanced  
recovery care versus tradiꢀonal care aꢃer laparoscopic  
liver resecꢀons: a randomized controlled trial. Surg Endosc.  
2018;32(6):2746-57. doi: 10.1007/s00464-017-5973-3. Epub  
2017 Dec 12. PMID: 29234943.  
2
3
019;45:45-53. doi: 10.1016/j.amsu.2019.07.003. PMID:  
1360460; PMCID: PMC6642079.  
7
0. Patel SH, Kim BJ, Tzeng CD, Chun YS, Conrad C, Vauthey JN,  
Aloia TA. Reducꢀon of Cardiopulmonary/Renal Complicaꢀons  
with Serum BNP-Guided Volume Status Management in  
Posthepatectomy Paꢀents. J Gastrointest Surg. 2018;22(3):467-  
7
2
6. doi: 10.1007/s11605-017-3600-1. Epub 2017 Oct 11. PMID:  
9234998; PMCID: PMC5839990.  
7
1. Correa-Gallego C, Tan KS, Arslan-Carlon V, Gonen M, Denis SC,  
Langdon-Embry L, et al. Goal-Directed Fluid Therapy Using  
Stroke Volume Variaꢀon for Resuscitaꢀon aꢃer Low Central  
Venous Pressure-Assisted Liver Resecꢀon: A Randomized Clinical  
Trial. J Am Coll Surg. 2015;221(2):591-601. doi: 10.1016/j.  
jamcollsurg.2015.03.050. Epub 2015 Apr 7. PMID: 26206652;  
PMCID: PMC4926263.  
7
7
7
2. Scoꢄ EM, Buckland R. A systemaꢀc review of intraoperaꢀve  
warming to prevent postoperaꢀve complicaꢀons. AORN  
J. 2006;83(5):1090-104, 1107-13. doi: 10.1016/s0001-  
2
092(06)60120-8. PMID: 16722286.  
3. Wong PF, Kumar S, Bohra A, Wheꢄer D, Leaper DJ. Randomized  
clinical trial of perioperaꢀve systemic warming in major elecꢀve  
abdominal surgery. Br J Surg. 2007;94(4):421-6. doi: 10.1002/  
bjs.5631. PMID: 17380549.  
4. Cheatham ML, Chapman WC, Key SP, Sawyers JL. A meta-  
analysis of selecꢀve versus rouꢀne nasogastric decompression  
aꢃer elecꢀve laparotomy. Ann Surg. 1995;221(5):469-76;  
discussion 476-8. doi: 10.1097/00000658-199505000-00004.  
PMID: 7748028; PMCID: PMC1234620.  
7
5. Nelson R, Edwards S, Tse B. Prophylacꢀc nasogastric  
decompression aꢃer abdominal surgery. Cochrane Database  
Syst Rev. 2007;2007(3):CD004929. doi: 10.1002/14651858.  
CD004929.pub3. PMID: 17636780; PMCID: PMC6669251.  
6. Pessaux P, Regimbeau JM, Dondéro F, Plasse M, Mantz J, Belghiꢀ  
J. Randomized clinical trial evaluaꢀng the need for rouꢀne  
nasogastric decompression aꢃer elecꢀve hepaꢀc resecꢀon.  
Br J Surg. 2007;94(3):297-303. doi: 10.1002/bjs.5728. PMID:  
7
17315273.  
7
7. Basse L, Werner M, Kehlet H. Is urinary drainage necessary  
during conꢀnuous epidural analgesia aꢃer colonic resecꢀon?  
Reg Anesth Pain Med. 2000;25(5):498-501. doi: 10.1053/  
rapm.2000.9537. PMID: 11009235.  
95. Raꢅ F, Fiorenꢀni G, Cipriani F, Catena M, Paganelli M,  
Aldrigheꢅ L. Laparoscopic vs Open Surgery for Colorectal  
Liver Metastases. JAMA Surg. 2018;153(11):1028-35. doi:  
10.1001/jamasurg.2018.2107. PMID: 30027220; PMCID:  
PMC6583700.  
7
7
8. Mirizzi  
P-L.  
La  
cholécystectomie  
sans  
drainageꢆ:  
(
Cholécystectomie idéale). Paris: Masson; 1933. Print.  
9. Monson JR, Guillou PJ, Keane FB, Tanner WA, Brennan TG.  
Cholecystectomy is safer without drainage: the results of a  
prospecꢀve, randomized clinical trial. Surgery. 1991;109(6):740-  
96. Tsung A, Geller DA, Sukato DC, Sabbaghian S, Tohme S, Steel  
J, et al. Roboꢀc versus laparoscopic hepatectomy: a matched  
comparison. Ann Surg. 2014;259(3):549-55. doi: 10.1097/  
SLA.0000000000000250. PMID: 24045442.  
6
. PMID: 2042093.  
8
0. Merad F, Yahchouchi E, Hay JM, Fingerhut A, Laborde Y, Langlois-  
Zantain O. Prophylacꢀc abdominal drainage aꢃer elecꢀve colonic  
resecꢀon and suprapromontory anastomosis: a mulꢀcenter  
study controlled by randomizaꢀon. French Associaꢀons for  
Surgical Research. Arch Surg. 1998;133(3):309-14. doi: 10.1001/  
archsurg.133.3.309. PMID: 9517746.  
97. Lassen K, Kjaeve J, Fetveit T, Tranø G, Sigurdsson HK, Horn A,  
Revhaug A. Allowing normal food at will aꢃer major upper  
gastrointesꢀnal surgery does not increase morbidity:  
a
randomized mulꢀcenter trial. Ann Surg. 2008;247(5):721-9. doi:  
10.1097/SLA.0b013e31815cca68. PMID: 18438106.  
8
8
1. Belghiꢀ J, Kabbej M, Sauvanet A, Vilgrain V, Panis Y, Fekete F.  
Drainage aꢃer elecꢀve hepaꢀc resecꢀon. A randomized trial. Ann  
Surg. 1993;218(6):748-53. doi: 10.1097/00000658-199312000-  
98. Richter B, Schmandra TC, Golling M, Bechstein WO. Nutriꢀonal  
support aꢃer open liver resecꢀon: a systemaꢀc review. Dig  
Surg. 2006;23(3):139-45. doi: 10.1159/000094345. PMID:  
16809912.  
0
0008. PMID: 8257225; PMCID: PMC1243070.  
2. Franco D, Karaa A, Meakins JL, Borgonovo G, Smadja C, Grange  
D. Hepatectomy without abdominal drainage. Results of a  
prospecꢀve study in 61 paꢀents. Ann Surg. 1989;210(6):748-  
99. Hendry PO, van Dam RM, Bukkems SFFW, McKeown DW., Parks  
RW, Preston T, et al. Randomized clinical trial of laxaꢀves and  
oral nutriꢀonal supplements within an enhanced recovery  
aꢃer surgery protocol following liver resecꢀon. Br J Surg.  
2010;97:1198-206. hꢄps://doi.org/10.1002/bjs.7120  
5
0. doi: 10.1097/00000658-198912000-00009. PMID: 2556083;  
PMCID: PMC1357866.  
8
8
3. Wong-Lun-Hing EM, van Woerden V, Lodewick TM, Bemelmans  
M, HA, Olde Damink SWM, et al. Abandoning Prophylacꢀc  
Abdominal Drainage aꢃer Hepaꢀc Surgery: 10 Years of No-Drain  
Policy in an Enhanced Recovery aꢃer Surgery Environment. Dig  
Surg. 2017;34:411-20. doi: 10.1159/000455246  
100. Brower RG. Consequences of bed rest. Crit Care Med. 2009;37(10  
Suppl):S422-8. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181b6e30a. PMID:  
20046130.  
101. Ni CY, Wang ZH, Huang ZP, Zhou H, Fu LJ, Cai H, et al. Early enforced  
mobilizaꢀon aꢃer liver resecꢀon: A prospecꢀve randomized  
controlled trial. Int J Surg. 2018;54(Pt A):254-8. doi: 10.1016/j.  
ijsu.2018.04.060. Epub 2018 May 9. PMID: 29753000.  
102. Yip VS, Dunne DF, Samuels S, Tan CY, Lacasia C, Tang J, et  
al. Adherence to early mobilisaꢀon: Key for successful  
enhanced recovery aꢃer liver resecꢀon. Eur J Surg Oncol.  
2016;42(10):1561-7. doi: 10.1016/j.ejso.2016.07.015. Epub  
2016 Aug 3. PMID: 27528466.  
103. Noba L, Rodgers S, Chandler C, Balfour A, Hariharan D, Yip VS.  
Enhanced Recovery Aꢃer Surgery (ERAS) Reduces Hospital Costs  
and Improve Clinical Outcomes in Liver Surgery: a Systemaꢀc  
Review and Meta-Analysis. J Gastrointest Surg. 2020;24(4):918-  
32. doi: 10.1007/s11605-019-04499-0. Epub 2020 Jan 3. PMID:  
4. Kyoden Y, Imamura H, Sano K, Beck Y, Sugawara Y, Kokudo N,  
Makuuchi M. Value of prophylacꢀc abdominal drainage in 1269  
consecuꢀve cases of elecꢀve liver resecꢀon. J Hepatobiliary  
Pancreat Sci. 2010;17(2):186-92. doi: 10.1007/s00534-009-  
0
161-z. Epub 2009 Aug 29. PMID: 19727544.  
8
8
5. Bekki Y, Yamashita Y, Itoh S, Harimoto N, Shirabe K, Maehara  
Y. Predictors of the Effecꢀveness of Prophylacꢀc Drains aꢃer  
Hepaꢀc Resecꢀon. World J Surg. 2015;39(10):2543-9. doi:  
1
0.1007/s00268-015-3116-3. PMID: 26059409.  
6. Burt BM, Brown K, Jarnagin W, DeMaꢄeo R, Blumgart LH, Fong  
Y. An audit of results of a no-drainage pracꢀce policy aꢃer  
hepatectomy. Am J Surg. 2002;184(5):441-5. doi: 10.1016/  
s0002-9610(02)00998-4. PMID: 12433610.