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Rev Argent Cirug 2020;112(4):508-516 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v112.n4.1467.ei  
Uꢀlidad de la angiograꢁa ꢂuorescente en la cirugía colorrectal  
Usefulness of fluorescent angiography in colorectal surgery  
Alejandro Moreira Grecco , Gonzalo Zapata , Fernando D. Dip , Lucas N. Pina , Luis E. Saroꢀo  
División Cirugía Gas- RESUMEN  
troenterológica Hospital  
de Clínicas José de San Antecedentes: la ꢀstula anastomóꢁca (FA) es una de las complicaciones más severas de la cirugía colo-  
Marꢃn. Universidad de rrectal. Su desarrollo obedece a múlꢁples factores dependientes del paciente y la técnica operatoria;  
Buenos Aires. Buenos entre estos úlꢁmos podemos mencionar la vascularización de los cabos como uno de los principales.  
Aires. Argenꢁna.  
La angiograꢀa ꢂuorescente (AF) permite la evaluación de ese factor en ꢁempo real durante la cirugía.  
Objeꢀvo: describir la experiencia en el uso de la AF durante la cirugía colorrectal en un Hospital Uni-  
versitario de la ciudad de Buenos Aires, registrar el cambio de conducta quirúrgica inducido por el uso  
Los autores declaran no  
de la AF y la incidencia de FA.  
tener conꢂictos  
Material y métodos: entre enero de 2016 y junio de 2018 se incluyeron 37 pacientes someꢁdos a  
de interés.  
Conflicts of interest resecciones colónicas programadas y con evaluación de la perfusión con AF.  
None declared. Resultados: la AF pudo realizarse en todos los pacientes con un ꢁempo operatorio extra de 3 a 9 mi-  
nutos, registrando un cambio de conducta en 4 (10,81%) pacientes. Se registraron 2 (5,41%) ꢀstulas  
Correspondencia  
anastomóꢁcas.  
Correspondence:  
Conclusiones: la AF con verde de indocianina durante la cirugía colorrectal fue facꢁble, sumó mínima  
Alejandro Moreira  
complejidad y ꢁempo a la operación tradicional, y permiꢁó cambiar la conducta en la sección intesꢁnal  
Grecco  
en el 11% de los casos, con baja tasa de ꢀstulas anastomóꢁcas.  
E-mail:  
a_moreira_grecco@  
Palabras clave: angiograꢁa fluorescente, cirugía colorrectal.  
hotmail.com  
ABSTRACT  
Background: Anastomoꢁc leak (AL) is one of the most feared complicaꢁon of colorectal surgery. Its  
development is dependent of paꢁent and surgery factors. Of these, bowel perfusion is one of the most  
important. Fluorescent angiography (FA) allows the idenꢁꢄcaꢁon in real ꢁme of the bowel perfusion.  
Objecꢀve: to describe the experience in the use of FA during colorectal surgery in a University Hospital  
seꢅng in Buenos Aires, to register the change in surgical plan according to the FA ꢄndings and record  
the incidence of AL.  
Material y methods: Between January 2016 and June 2018, 37 paꢁents with scheduled colorectal  
resecꢁons and FA bowel perfusion assessment were included.  
Results: Perfusion assessment with FA was possible in all cases with an extra operaꢁve ꢁme of 3 to 9  
minutes, a change in surgical plan was registered in 4 cases (10.81%) and 2 AL were recorded (5.41%).  
Conclusions: FA during colorectal surgery is feasible, with minimum extra operaꢁve ꢁme and results in  
a change in surgical plan in 11% of the cases, and low rate of anastomoꢁc ꢄstula.  
Keywords: fluorescente angiography, colorectal surgery.  
Recibido | Received ID ORCID: Alejandro Moreira Grecco, 0000-0002-8383-4822; Gonzalo Zapata, 0000-0002-2550-4737; Fernando D.  
6-05-20 Dip, 0000-0002-2643-8831; Lucas N. Pina, 0000-0001-6113-7260; Luis E. Saroꢀo, 0000-0002-7480-7144x  
Aceptado | Accepted  
1-07-20  
0
2
A Moreira Grecco y cols. Angiograꢁa fluorescente en la cirugía colorrectal. Rev Argent Cirug 2020;112(4):508-516  
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Introducción  
una fuente de luz infrarroja de 860 nm, ópꢁca de la-  
paroscópica o “sistema vitom” para cirugía abierta es-  
La cirugía colorrectal presenta una morbilidad pecialmente diseñados para ꢂuorescencia (Karl Storz,  
de hasta el 35% en algunas series y la ꢀstula anastomó- Tuningen, Alemania). Una vez realizada la movilización  
ꢁ
ca (FA) es una de las complicaciones más temidas, con intesꢁnal, ligadura del meso y elegido el siꢁo para rea-  
1,2  
índices informados entre el 2 y el 24% . No solo conlle- lizar la sección intesꢁnal y anastomosis, se marcó este  
va un riesgo inmediato para el paciente por mayor tasa según los criterios quirúrgicos estándares de vitalidad  
de reoperación, sino también puede empeorar su pro- del segmento intesꢁnal: coloración, presencia de san-  
3
nósꢁco oncológico . Se han asociado múlꢁples factores grado en el extremo mucoso, movilidad) y la evaluación  
al desarrollo de las FA, como el sexo masculino, la edad, del cirujano interviniente. Este momento quirúrgico  
comorbilidades, ASA III-IV, abuso de alcohol, desnutri- fue documentado con una captura digital de imagen  
ción, obesidad, tabaquismo, estadio del tumor, diver- (AIDA®, Karl Storz, Tuningen, Alemania) y se lo deno-  
ꢁ
culiꢁs, anastomosis rectales bajas, ꢁempo operatorio minó “basal”. A conꢁnuación se procedió a la inyección  
prolongado, perfusión de la anastomosis insuꢄciente, intravenosa de 3 mL de verde de indocianina (5mg/mL,  
4
transfusiones posoperatorias y sepsis perioperatoria . Verdye®, Green Diagnosꢁcs, Aschheim-Dornach, Ale-  
La morbilidad, mortalidad y costos generados por la FA mania) diluido en 7 mL de solución ꢄsiológica aplicados  
pueden ser minimizados con estrategias de prevención. en bolo, y luego lavados con 20 mL de solución ꢄsioló-  
Las anastomosis bien perfundidas, no rotadas gica adicionales. Al momento de realizar la inyección, la  
y sin tensión previenen la FA, pero su valoración se basa iluminación del quirófano se reduce y se cambia la fuen-  
en la impresión subjeꢁva del cirujano interviniente. La te de luz a infrarroja. Se evaluó la perfusión por AF del  
angiograꢀa ꢂuorescente (AF) mediante la inyección de asa intesꢁnal en el siꢁo de sección previamente elegido  
verde de indocianina (ICG) permite realizar una evalua- (basal); este segundo momento y evaluando el mismo  
ción de la perfusión intesꢁnal y de la anastomosis con segmento que en el momento basal, luego de la inyec-  
5
baja variabilidad ínterobservador . No encontramos in- ción de verde de indocianina, se denominó “perfusión  
forme del uso de AF en población argenꢁna.  
del cabo” y se lo documentó digitalmente. Al ꢄnalizar  
El presente trabajo tuvo como objeꢁvos pri- la confección de la anastomosis se realizó una segun-  
marios evaluar la perfusión intesꢁnal con AF durante da inyección del verde de indocianina para comprobar  
la cirugía colónica, y cuanꢁꢄcar su impacto en el cam- la perfusión de la anastomosis; este tercer momento  
bio de conducta quirúrgica sobre el siꢁo de sección y se denominó “perfusión de la anastomosis” y se docu-  
anastomosis. Como objeꢁvo secundario se registró la mentó digitalmente. Se registró, con respecto al uso de  
aparición de ꢀstulas anastomóꢁcas, clínicas o radiológi- la AF, la imposibilidad de realizarla, ꢁempo operatorio  
cas, y su relación con el uso de AF previa.  
suplementario necesario para su realización, número  
de inyecciones de ICG, clasiꢄcación de la perfusión in-  
tesꢁnal en no idenꢁꢄcada, adecuada, limítrofe o deꢄ-  
ciente, cambio de conducta operatoria sobre la base de  
los resultados de la AF (siꢁo de sección basal diferente  
Material y métodos  
Se incluyeron de manera prospecꢁva todos los del siꢁo real de sección intesꢁnal). El ꢁempo operato-  
pacientes ASA I-III operados de resección colónica pro- rio suplementario se consideró midiendo los minutos  
gramada con confección de anastomosis realizada con transcurridos luego de ꢄnalizar la preparación del cabo  
asistencia de AF con ICG intraoperatoria entre el 30 de intesꢁnal para seccionar o anastomosar durante la eva-  
enero de 2016 y el 30 de junio de 2018, en la División luación con luz blanca hasta el momento de ꢄnalización  
Cirugía Gastroenterológica Sección de Coloproctología del uso de la luz infrarroja para la evaluación de la per-  
del Hospital de Clínicas José de San Marꢃn, Universidad fusión con ꢂuorescencia. Para la clasiꢄcación de la per-  
de Buenos Aires. Todos los parꢁcipantes dieron con- fusión intesꢁnal se deꢄnieron las siguientes categorías:  
senꢁmiento para ingresar en el estudio y el protocolo no idenꢁꢄcada, no es posible detectar la presencia de  
fue aprobado por el Comité de Éꢁca del Hospital.  
ꢂuorescencia en el campo operatorio; adecuada, señal  
Las cirugías se realizaron según la indicación ꢂuorescente de intensidad signiꢄcaꢁva y equivalente  
habitual del Servicio y la elección de la técnica opera- al control en el siꢁo de sección elegido (basal); señal  
toria no estuvo inducida por el uso de AF. Se realizaron ꢂuorescente de baja intensidad, menor que el control,  
cirugías por vía convencional y laparoscópica. También en el siꢁo basal, y deꢄciente, ausencia de señal ꢂuo-  
se incluyeron las cirugías laparoscópicas converꢁdas. rescente en el sito basal. La comparación de la inten-  
En cada caso, se registraron los siguientes datos: edad, sidad de la señal ꢂuorescente se realizó entre las asas  
sexo,comorbilidades,diagnósꢁcoinicial,diagnósꢁcode- intesꢁnales no involucradas en la resección (perfusión  
ꢄniꢁvo, ꢁpo de cirugía y ꢁpo de anastomosis realizada. normal, control) y la señal obtenida en el siꢁo basal.  
Para la realización de la angiograꢀa ꢂuores- En los posoperatorios se registró la aparición de ꢀstulas  
6
cente se uꢁlizó una torre especializada para ꢂuores- anastomóꢁcas con manifestación clínica . El estudio  
cencia (Karl Storz, Tuꢁngen Alemania), la cual cuenta radiológico se realizó en aquellos pacientes con sos-  
con una fuente de luz blanca de xenón que alterna con pecha clínica de FA, se uꢁlizó la tomograꢀa axial com-  
5
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A Moreira Grecco y cols. Angiograꢁa fluorescente en la cirugía colorrectal. Rev Argent Cirug 2020;112(4):508-516  
putarizada con contraste para la objeꢁvación de la FA. (37/37, 100%). El ꢁempo operatorio extra necesario  
para realizar la AF fue de entre 3 y 9 minutos, con un  
promedio de 5,8 minutos. El área de perfusión luego  
de las anastomosis fue adecuada en todos los casos  
(100%) (Fig. 1). Se modiꢄcó el área de anastomosis en  
Resultados  
Se presentan los resultados de 37 pacientes 4 pacientes (10,8%) por presentar perfusión deꢄcien-  
cuya edad promedio fue de 68,7 años (DS 12), 17(45%) te del área elegida para realizar la anastomosis o por  
eran varones, y el IMC promedio fue de 28,7 (DS 11,7), presentar perfusión adecuada en un área que, con la  
1
1 pacientes (64%) presentaron comorbilidades asocia- evaluación de luz blanca, parecía isquémica (Figs. 2 y 3  
das, siendo 16 (43,2%) ASA I y 21(56,76%) ASA II. Trein- y Tabla 1). En un caso de una colectomía derecha debie-  
ta y cinco (94,6%) pacientes fueron operados por cán- ron resecarse 5 cm adicionales de colon transverso; en  
cer colorrectal. Se realizaron 9 resecciones anteriores, una colectomía izquierda se conservó un muñón rectal  
2
colectomías subtotales, 16 colectomías izquierdas, 9 que impresionaba hipoperfundido en la evaluación con  
colectomías derechas y 1 reconstrucción del tránsito. luz blanca y que presentó una perfusión ópꢁma con la  
La realización de la evaluación de la perfusión colóni- AF, mientras que en 2 casos de resección anterior fue  
ca fue posible en ꢁempo real en todos los pacientes necesario modiꢄcar hacia proximal en 2 y 3 cm el siꢁo  
■
FIGURA 1  
A
B
C
Determinación del siꢁo de sección colónica durante una sigmoidectomía laparoscópica. A. Evaluación con luz blanca durante la laparoscopia,  
luego de la ligadura del mesocolon. La ꢂecha indica la zona perfundida proximal. B. Evaluación con luz infrarroja e inyección intravenosa de  
verde de indocianina. La pared colónica perfundida emite una ꢂuorescencia azulado-violeta (delimitada por la línea sólida blanca), mientras  
que el segmento isquémico, no perfundido, no emite luz y no se ve en la imagen (área negra, delimitada por la línea de puntos). C. Imagen en  
blanco y negro donde la emisión ꢂuorescente se idenꢁꢄca como tonos blancos con esquema superpuesto de área perfundida (rayada) y área  
no perfundida (cuadriculada)  
■
FIGURA 2  
A
B
C
Colon transverso durante colectomía derecha convencional. A. Evaluación con luz blanca con adecuada coloración y sangrado del borde del  
cabo. La ꢂecha indica el siꢁo de anastomosis propuesto. B. Durante la angiograꢀa ꢂuorescente se objeꢁvó la distribución en parches del verde  
de indocianina a nivel del meso y la pared colónica, indicando una perfusión deꢄciente, por lo que se modiꢄcó el siꢁo de sección hacia distal  
en 5 cm hasta una zona con perfusión homogénea. Se delimitaron las áreas perfundidas con línea sólida y, con puntos, las áreas isquémicas.  
C. Imagen en blanco y negro donde la emisión ꢂuorescente se idenꢁꢄca como tonos blancos con esquema superpuesto de área perfundida  
(rayada) y área no perfundida (cuadriculada).  
■
FIGURA 3  
A
B
C
Cabo rectal durante una colectomía izquierda convencional. A. Evaluación con luz blanca con coloración dudosa para la evaluación de su vitali-  
dad. La ꢂecha indica el siꢁo de sección propuesto. B. Durante la angiograꢀa ꢂuorescente se pueden observar los vasos intramurales (ꢂecha) y la  
emisión de luminosidad verde de la pared en el muñón rectal indicando una adecuada perfusión de este. Se delimitaron las áreas perfundidas  
con línea sólida y, con puntos, las áreas isquémicas. C. Imagen en blanco y negro donde la emisión ꢂuorescente se idenꢁꢄca como tonos blancos  
con esquema superpuesto de área perfundida (rayada) y área no perfundida (cuadriculada).  
A Moreira Grecco y cols. Angiograꢁa fluorescente en la cirugía colorrectal. Rev Argent Cirug 2020;112(4):508-516  
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lectomías con AF durante cirugías laparoscópicas con  
■
TABLA 1  
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un 4% de cambio de conducta . Kawada informó el uso  
Resultados  
de la AF en la cirugía laparoscópica con anastomosis  
colorrectales, donde la uꢁlización de la AF derivó en  
una modiꢄcación en el sito de transección original en  
variable, n (%)  
valor  
Realización de AF  
37(100)  
5.89(1.9)  
3(8.1)  
5
mm en el 26,5% de los casos y de más de 50 mm en  
7
Tiempo operatorio extra, promedio (DS)  
AF cabos con hipoperfusión, n(%)  
AF cabos preservados, n(%)  
el 4,4% de ellos . En nuestra serie, la evaluación de la  
perfusión con ꢂuorescencia fue posible en todos los ca-  
sos, en concordancia con los autores precedentes. Más  
aún, la aplicación de la AF no solo resultó posible, sino  
inꢂuenció el plan quirúrgico en un número signiꢄcaꢁvo  
de los casos, por lo cual se modiꢄcó la conducta sobre  
el intesꢁno para anastomosar en el 10,8% de los casos.  
Otro elemento para analizar es si la uꢁlización  
1(2.7)  
AF anastomosis perfundidas, n (%)  
Cambio en conducta, n(%)  
37(100)  
4(10.8)  
3,3(2-5)  
2(5.41)  
Resección extra del cabo, promedio cm, rango  
Fístula anastomóꢁca, n (%)  
y el cambio del sito de sección se traducen en una dis-  
minución de la incidencia de FA. Boni, en una serie rea-  
lizada en un centro único con control histórico reciente  
de sección del colon izquierdo. Las complicaciones po- y comparable, no encontró diferencia signiꢄcaꢁva en  
soperatorias fueron ꢀstulas anastomóꢁcas en 2 casos 42 casos con el uso de AF; sí llama la atención que, en  
(
5,41%). El primero, un varón de 45 años con índice de este informe, en el grupo control hubo 2 FA y en el gru-  
masa corporal (BMI) de 31 con un tumor sincrónico de po con AF se cambió el siꢁo de sección en 2 casos y  
1
0
colon, en quien se realizó una colectomía subtotal con no hubo FA . En este, el 4,7% de cambios del siꢁo de  
ileorrecto-anastomosis mecánica; el segundo caso se sección se tradujo en la ausencia de ꢀstulas. Kudszus  
trató de una colectomía derecha por cáncer en una pa- remarcó una reducción del riesgo de FA en el grupo en  
ciente de 72 años con un BMI de 26 y una ileotransverso- el que se uꢁlizaba AF, siendo la presencia de FA en este  
1
1
anastomosis manual. En ninguno de los casos con FA fue grupo del 3,5% y en el grupo control sin AF del 7,5% .  
registrada una perfusión deꢄciente de los cabos anas- Una revisión sistemáꢁca sobre sobre el valor del análi-  
tomóꢁcos o de la anastomosis una vez confeccionada. sis de la perfusión de las anastomosis con ꢂuorescencia  
resaltó la diferencia entre los grupos en los que se uꢁli-  
zaba AF en relación con los grupos control; el promedio  
de FA en los grupos con estudio de perfusión fue del  
12  
3,83% y, en los grupos control, del 7,58% . Un estudio  
Discusión  
A medida que se fue ganando experiencia y se con macheo de casos demostró una reducción en casi  
difundió el uso de la AF en cirugía, se la propuso como 6% de la incidencia de FA con el uso de AF, siendo la tasa  
una técnica que permite evaluar la perfusión intesꢁnal de FA en el grupo AF del 8,8% y en el grupo control del  
1
3
durante la cirugía colorrectal con menor subjeꢁvidad 14,7% . Una revisión sistemáꢁca y metanálisis conclu-  
a la hora de realizar una anastomosis bien perfundida. yen que la uꢁlización de AF produce una reducción del  
1
4
La historia de diabetes, anꢁcoagulación, quimioterapia riesgo de FA con un odds raꢁo de 0,51 . Se desprende  
preoperatoria y el ꢁempo operatorio son factores que de este análisis que el valor de la uꢁlización de la AF  
7
se relacionaron con una pobre perfusión intesꢁnal . La aumenta cuando se trata de resección oncológica, y de  
adición de la evaluación de la perfusión con AF nos re- colon izquierdo, en parꢁcular de recto, donde la reduc-  
sultó técnicamente posible (100% de los casos) y sumó ción de la AF sería del 81% cuando se uꢁliza AF con ICG  
pocos minutos de ꢁempo operatorio extra (6 minutos) (OR 0,19). Otro metanálisis que solo incluyó cirugías  
al ꢁempo total del procedimiento. Por lo tanto, con- por cáncer colorrectal también mostró una reducción  
sideramos que es posible uꢁlizar la AF sin generar un del riesgo de FA en los casos en los que se uꢁlizó AF con  
impacto sustancial en la organización del quirófano. La ICG; el siꢁo elegido de anastomosis se cambió en entre  
operación del sistema de ꢂuorescencia, una vez realiza- el 4,7 y el 19% de los casos, siendo la incidencia de FA  
1
5
do un entrenamiento, resulta intuiꢁvo para el cirujano. menor con signiꢄcancia estadísꢁca y sin parcialidad .  
Otra ventaja que presenta la AF es la posibilidad de ob- El metanálisis concluyó que es claro que la AF con ICG  
tener la información en cuanto a la perfusión intesꢁnal se relaciona con una tasa menor de FA luego de una re-  
en ꢁempo real, o sea que la evaluación ocurre en el sección colorrectal. Los resultados fueron validados por  
mismo instante en que se realiza el estudio, y permite un tercer metanálisis, el cual corroboró los resultados  
tomar decisiones intraoperatorias.  
de los anteriores con una reducción del riesgo de FA del  
15  
En un estudio mulꢁcéntrico sobre 139 pacien- 12% . Un reciente estudio aleatorizado que evaluó la  
tes someꢁdos a una colectomía, la AF logró la evalua- disminución de la tasa de FA en cirugía colorrectal no  
1
6
ción de la perfusión en todos los casos con un cambio demostró diferencias entre los grupos de tratamiento .  
8
en el plan quirúrgico en el 7,9% de las cirugías . Boni y Este incluyó 252 pacientes aleatorizados 1:1 en evalua-  
cols., en un centro especializado, informaron 107 co- ción de la perfusión con luz blanca y con AF con el ob-  
5
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A Moreira Grecco y cols. Angiograꢁa fluorescente en la cirugía colorrectal. Rev Argent Cirug 2020;112(4):508-516  
jeꢁvo primario de evaluar la reducción de la tasa de FA, cientes, así como la tensión arterial, la arterioesclerosis  
y el objeꢁvo secundario de registrar los cambios en la y el IMC pueden inꢂuir sobre la intensidad de la señal.  
conducta operatoria. Se registró una modiꢄcación de la Para resolver este problema se encuentran en desarro-  
conducta quirúrgica en 13pacientes(11%), 11(9%) FAen llo sistemas de cuanꢁꢄcación de la señal ꢂuorescente.  
el grupo de luz blanca y 6(5%) en el grupo con AF, pero Se han descripto curvas de emisión de ꢂuorescencia a  
1
7
esta diferencia no alcanzó una signiꢄcancia estadísꢁca. nivel de la pared intesꢁnal . Estas curvas permiꢁrían  
En nuestra serie obtuvimos una tasa de FA de agrupar a los pacientes en grupos de riesgo para la rea-  
,41% (2 casos), valor que se compara con los presenta- lización de una anastomosis y eliminar la subjeꢁvidad  
5
dos en otras series, como las precedentes. Teniendo en de la evaluación del video reemplazándolo con valores  
cuenta que el objeꢁvo del presente trabajo era evaluar numéricos estandarizados.  
la posibilidad técnica y sus impactos en el cambio de la  
Nuestro informe presenta algunas desventajas  
conducta quirúrgica, no se deꢄnió un grupo control en como el número de pacientes incluidos, la heterogenei-  
cuanto a la incidencia de FA sin el uso de la AF. Sin em- dad de las cirugías realizadas y la falta de grupo control  
bargo, nos parece de importancia analizar este punto para la comparación de la incidencia de FA, y también  
porque consꢁtuye el factor de impacto mayor de la AF.  
algunas fortalezas: consꢁtuir un informe prospecꢁvo y  
Si bien la AF nos ofrece la posibilidad de eva- ser el primero en la bibliograꢀa nacional.  
luar en ꢁempo real la adecuada perfusión intesꢁnal,  
presenta un grado de subjeꢁvidad al evaluar la inten-  
sidad de la señal ꢂuorescente en la pantalla de video. Conclusiones  
Por otro lado, se presentan variaciones en los colores y  
la intensidad de la señal de video según los diferentes  
La angiograꢀa ꢂuorescente con verde de indo-  
fabricantes; existen, además, factores técnicos como la cianina durante la cirugía colorrectal fue facꢁble, sumó  
dosis de ICG, la velocidad de inyección del ICG o de per- mínima complejidad y ꢁempo a la operación tradicio-  
fusión, la distancia de la fuente y cámara al intesꢁno, la nal y derivó en el cambio de conducta en la sección in-  
calidad del cable de la ꢄbra ópꢁca, la intensidad de la tesꢁnal en el 11% de los casos, con baja tasa de ꢀstula  
fuente de luz infrarroja y las caracterísꢁcas de los pa- anastomóꢁca.  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢀon  
secondary aim was recording clinical or radiological  
anastomoꢁc leaks and their associaꢁon with the  
Colorectal surgery is associated with 35% uꢁlizaꢁon of previous FA.  
morbidity in some series, and anastomoꢁc leak (AL) is  
one of the most feared complicaꢁons, with reported  
1
,2  
rates between 2 and 24% . Not only does it carry an Material and methods  
immediate risk due to high rate of reoperaꢁon, but it  
3
can also worsen the oncological prognosis . Mulꢁple  
We prospecꢁvely included All ASA I-III  
factors have been associated with the development paꢁents undergoing scheduled colonic resecꢁon  
of AL, such as male sex, age, comorbidiꢁes, ASA III- with anastomosis confecꢁon performed with ICG-  
IV, alcohol abuse, malnutriꢁon, obesity, smoking, FA assistance between January 30, 2016 and June  
tumor stage, diverꢁculiꢁs, low rectal anastomosis, 30, 2018 in the Division of Gastroenterology Surgery,  
prolonged operaꢁve ꢁme, poor anastomoꢁc perfusion, Coloproctology Secꢁon, of the Hospital de Clínicas  
4
postoperaꢁve transfusions, and perioperaꢁve sepsis . “José de San Marꢃn”, University of Buenos Aires. All  
Morbidity, mortality and costs resulꢁng from AL can be parꢁcipants consented to be included in the study,  
minimized with prevenꢁon strategies.  
and the protocol was approved by the hospital’s Ethics  
Well-perfused, non-rotated, tension-free Commiꢆee.  
anastomoses prevent AL, but their assessment is  
Surgeries were performed following the usual  
based on the subjecꢁve view of the aꢆending surgeon. indicaꢁons of the division, and the operaꢁng approach  
Indocyanine green (ICG) ꢂuorescent angiography (FA) was not induced by the use of FA. Laparoscopy and  
allows the assessment of intesꢁnal perfusion and convenꢁonal approaches were followed. Converted  
5
anastomosis with low inter-observer variability . We laparoscopy was also performed. The data recorded  
found no reports of the use of FA in the Argenꢁne in each case were age, sex, comorbidiꢁes, iniꢁal  
populaꢁon.  
diagnosis, deꢄniꢁve diagnosis, type of surgery, and  
The primary aim of this paper was to assess type of anastomosis performed.  
the intesꢁnal perfusion with FA during colonic surgery,  
Fluorescent angiography was carried out using  
and to quanꢁfy its impact in the change of the surgical a special tower for ꢂuorescence (Karl Storz, Tuꢆlingen,  
strategy on the site of resecꢁon and anastomosis. The Germany) which has a xenon white light source that  
A Moreira Grecco y cols. Angiograꢁa fluorescente en la cirugía colorrectal. Rev Argent Cirug 2020;112(4):508-516  
513  
alternates with a near infrared light source of 860 nm, change of operaꢁng strategy based on FA results  
laparoscopic opꢁcs or VITOM® 3D system for open (basal resecꢁon site different from the actual intesꢁnal  
surgery, specially designed for ꢂuorescence (Karl Storz, resecꢁon site) were recorded. The addiꢁonal operaꢁng  
Tuꢆlingen, Germany). Once intesꢁnal mobilizaꢁon and ꢁme was calculated by measuring the minutes elapsed  
mesocolon ligaꢁon were performed, and the site for aꢇer preparing the intesꢁnal tract to be resected or  
intesꢁnal resecꢁon and anastomosis were chosen, the anastomosed during white-light assessment, unꢁl  
site was marked according to standard surgical criteria compleꢁon of the infrared light use for perfusion  
for the vitality of the intesꢁnal segment: dye, bleeding assessment with ꢂuorescence. The following categories  
at the mucosal end, mobility) and the evaluaꢁon of for intesꢁnal perfusion were deꢄned: unidenꢁꢄed, it is  
the aꢆending surgeon. This surgical moment, called not possible to detect ꢂuorescence in the operaꢁve  
‘basal’, was documented with a digital image capture ꢄeld; adequate, high intensity ꢂuorescence signal and  
(AIDA™, Karl Storz, Tuꢆlingen, Germany). Next, an equivalent to the control in the chosen resecꢁon site  
intravenous bolus injecꢁon of 3 ml of indocyanine (basal); low intensity ꢂuorescence signal –lower than  
green (5 mg/ml, Verdye, Diagnosꢁc Green, Aschheim- the control– in the basal site; and deꢄcient, absence  
Dornach, Germany) diluted in 7 ml of saline soluꢁon of ꢂuorescence signal in the basal site. The intensity  
was administered, and then washed with addiꢁonal of the ꢂuorescence signal was compared between  
2
0 ml of saline soluꢁon. At the ꢁme of injecꢁon, the the intesꢁnal loops not involved in the resecꢁon  
operaꢁng room lights were dimmed, and the light (normal perfusion, control) and the signal at the basal  
source was changed to infrared light. FA perfusion of site. Postoperaꢁve anastomoꢁc leaks with clinical  
6
the intesꢁnal loop was assessed at the site of resecꢁon manifestaꢁons were detected . The radiological study  
(basal); this second moment –assessing the same was performed in those paꢁents clinically suspected  
segment as in the basal moment, aꢇer indocyanine of AL, using contrast-computed tomography for AL  
green injecꢁon– was called “perfusion of the intesꢁnal targeꢁng.  
tract” and was digitally captured. A second ICG injecꢁon  
was administered upon compleꢁon of the anastomosis  
to check its perfusion; this third moment was called Results  
“
perfusion of the anastomosis” and was digitally  
documented. Regarding the use of FA, the impossibility  
Theresultsof37paꢁentswerepresented;mean  
to perform it, addiꢁonal operaꢁng ꢁme to perform it, age was 68.7 years (SD 12), and mean BMI was 28.7 (SD  
number of ICG injecꢁons, intesꢁnal perfusion classiꢄed 11.7); 17 (45%) were male, 11 paꢁents (64%) showed  
as unidenꢁꢄed, adequate, borderline, or deꢄcient, associated comorbidiꢁes, 16 (43.2%) were ASA I and 21  
■
FIGURE 1  
A
B
C
Determining the colonic resecꢁon site during a laparoscopic sigmoidectomy. A. White-light assessment during laparoscopy, aꢇer mesocolon  
ligaꢁon; arrow shows the proximal perfused area. B. Infrared light assessment, and indocyanine-green intravenous injecꢁon. The perfused  
colonic wall emits a bluish-violet ꢂuorescence (outlined by the white solid line), while the nonperfused ischemic segment emits no light and is  
not observed in the image (black area, outlined by doꢆed line). C. Black and white image where ꢂuorescent emission is idenꢁꢄed as white tones  
with an overlapping paꢆern of the perfused (striped) and nonperfused (grid) areas.  
■
FIGURE 2  
A
B
C
Transverse colon during convenꢁonal right colectomy. A. White-light assessment with adequate dye, and bleeding from the edge of the tract;  
the arrow indicates the proposed anastomoꢁc site. B. During ꢂuorescent angiography, distribuꢁon of indocyanine green in patches was tar-  
geted at the level of the mesocolon and the colonic wall, showing deꢄcient perfusion. The resecꢁon site was then changed distally by 5 cm to  
a homogeneous perfusion area. Perfused areas were outlined with solid lines, and ischemic areas with doꢆed lines. C. Black and white image  
where ꢂuorescent emission is idenꢁꢄed as white tones with an overlapping paꢆern of the perfused (striped) and nonperfused (grid) area.  
5
14  
A Moreira Grecco y cols. Angiograꢁa fluorescente en la cirugía colorrectal. Rev Argent Cirug 2020;112(4):508-516  
■
FIGURE 3  
A
B
C
Rectal end during convenꢁonal leꢇ colectomy. A. White-light assessment with inadequate dye to determine vitality; the arrow indicates the  
proposed resecꢁon site. B. During ꢂuorescent angiography, intramural vessels (arrow) and green light emission of the wall in the rectal stump  
can be observed, indicaꢁng adequate stump perfusion. Perfused areas were outlined with solid lines, and ischemic areas with doꢆed lines.  
C. Black and white image where ꢂuorescent emission is idenꢁꢄed as white tones with an overlapping paꢆern of the perfused (striped) and  
nonperfused (grid) area.  
cases with AL showed poor perfusion of the anastomoꢁc  
tracts, or of the anastomosis once it was performed.  
■
TABLA 1  
Resultados  
variable, n (%)  
valor  
Discussion  
Realización de AF  
37(100)  
5.89(1.9)  
3(8.1)  
Tiempo operatorio extra, promedio (DS)  
AF cabos con hipoperfusión, n(%)  
AF cabos preservados, n(%)  
As experience was gained and the use of FA  
in surgery spread, it was proposed as a technique to  
assess intesꢁnal perfusion during colorectal surgery  
1(2.7)  
with less subjecꢁvity when performing  
a
well-  
perfused anastomosis. A history of diabetes mellitus,  
anꢁcoagulaꢁon therapy, preoperaꢁve chemotherapy  
and operaꢁng ꢁme were signiꢄcantly associated with  
AF anastomosis perfundidas, n (%)  
Cambio en conducta, n(%)  
37(100)  
4(10.8)  
3,3(2-5)  
2(5.41)  
7
Resección extra del cabo, promedio cm, rango  
Fístula anastomóꢁca, n (%)  
poor intesꢁnal perfusion .  
Perfusion assessment with FA was technically  
possible for us (100% of cases), and added a few  
minutes of extra operaꢁng ꢁme (6 minutes) to the total  
(
56.76%) ASA II. Thirty-ꢄve (94.6%) paꢁents underwent procedure ꢁme. Therefore, we believe that using FA is  
colorectal cancer surgery. Nine anterior resecꢁons, 2 feasible and does not cause a substanꢁal impact on the  
subtotal, 16 leꢇ and 9 right colectomies, and 1 transit organizaꢁonoftheoperaꢁngroom.Withpropertraining,  
reconstrucꢁon were performed. Real-ꢁme assessment operaꢁng the ꢂuorescence system is intuiꢁve for the  
of colonic perfusion was achieved in all paꢁents surgeon. Another FA advantage is geꢅng informaꢁon  
(37/37, 100%). The addiꢁonal operaꢁng ꢁme needed on intesꢁnal perfusion in real ꢁme; the assessment  
to perform FA was 3-9 minutes (average, 5.8 minutes). takes place at the same ꢁme as the study is performed,  
Perfusion site aꢇer the anastomoses was adequate in and allows intraoperaꢁve decisions to be made.  
In a mulꢁcenter study of 139 paꢁents  
changed in 4 paꢁents (10.8%) due to poor perfusion of undergoing colectomy, FA achieved perfusion  
all cases (100%) (Figure 1). The anastomosis site was  
that site or to adequate perfusion in a site that appeared assessment in all cases with a change in the surgical plan  
8
ischemic under white-light assessment (Figures 2 & in 7.9% of the surgeries . In a specialized center, Boni  
3
) (Table 1). In one right colectomy, an addiꢁonal 5 et al reported 107 FA colectomies during laparoscopic  
9
cm of the transverse colon had to be resected; in a surgery with a 4% change in the strategy . Kawada  
leꢇ colectomy, a rectal stump was preserved, which reported the use of FA in laparoscopy with colorectal  
appeared hypoperfused under the assessment with anastomosis. FA resulted in a proximal change of the  
white light and presented opꢁmal perfusion with FA; transecꢁon line by 5 mm in 26.5 % of the paꢁents,  
7
while in 2 cases with anterior resecꢁon, it was necessary and by 50 mm in 4.4 % of the paꢁents . In our series,  
to change to proximal in 2 and 3 cm the resecꢁon perfusion assessment with ꢂuorescence was possible in  
site in the leꢇ colon. Postoperaꢁve complicaꢁons all cases, in line with the authors above. Moreover, FA  
included anastomoꢁc leaks in 2 paꢁents (5.41%). One was not only possible, but it also inꢂuenced the surgical  
was a 45-year-old male paꢁent with a BMI of 31 and strategy in a signiꢄcant number of cases, modifying the  
a synchronous colon tumor, who underwent subtotal approach to the intesꢁne anastomosis in 10.8% of the  
colectomy with ileorectal mechanical anastomosis; the paꢁents.  
second one was a 72-year-old female paꢁent with a  
Another element to discuss is whether use and  
BMI of 26 and a manual ileostransverse anastomosis, change of resecꢁon site result in decreased incidence  
who underwent right colectomy for cancer. None of the of AL. In a series conducted in a single center with  
A Moreira Grecco y cols. Angiograꢁa fluorescente en la cirugía colorrectal. Rev Argent Cirug 2020;112(4):508-516  
515  
recent and comparable historical control, Boni found  
Our series showed an AL rate of 5.41% (2  
no signiꢄcant difference with FA in 42 paꢁents; it is cases), a value that compares to those from other  
noteworthy, however, that there were 2 paꢁents with series, such as the ones menꢁoned above. Considering  
AL in the control group, but the resecꢁon site was that the aim of this study was to assess the technical  
changed in the FA group and there were no cases of possibility and its impact on the change of surgical  
1
0
AL . In this group, 4.7% of the resecꢁon site changes strategy, no control group was deꢄned in terms of the  
resulted in the absence of leaks. Kudszus reported a incidence of AL without using FA. However, we believe  
3
7
.5% AL risk reducꢁon in the FA group, as opposed to it is important to discuss this point because it is the  
11  
.5% in the control group without FA . A systemaꢁc major impact factor of FA.  
review on the value of the analysis of anastomoꢁc  
While FA offers us the possibility of real-  
perfusion with ꢂuorescence highlighted the difference ꢁme assessment of adequate intesꢁnal perfusion,  
between FA groups and the control groups, the average it presents a degree of subjecꢁvity when assessing  
1
2
AL being 3.83% and 7.58%, respecꢁvely . A subject- the intensity of the ꢂuorescence signal on the video  
matched study showed a 6% reducꢁon in the incidence screen. On the other hand, there are variaꢁons in the  
of AL with the use of FA, being the rate of AL in the colors and the intensity of the video signal depending  
FA group 8.8%, and 14.7% in the control group .A on the manufacturers; there are also technical factors  
systemaꢁc review and meta-analysis concluded that such as the ICG dose, ICG injecꢁon or perfusion speed,  
the use of FA reduces the risk of AL with an odds raꢁo distance from the source and camera to the intesꢁne,  
1
3
1
4
of 0.51 . It follows from this analysis that the value of quality of the ꢄber opꢁc cable, intensity of the infrared  
FA increases in oncological resecꢁon, and leꢇ colon light and characterisꢁcs of the paꢁents –such as blood  
–
parꢁcularly rectum– where AL reducꢁon would be pressure, arteriosclerosis and BMI– that may inꢂuence  
8
1% when ICG-FA is used (OR 0.19). Another meta- the intensity of the signal. To solve this issue, systems  
analysis that only included colorectal cancer surgeries for quanꢁfying ꢂuorescence are under development.  
also showed reduced risk for AL in paꢁents undergoing Fluorescence emission curves at the level of the  
1
7
ICG-FA, changing the anastomoꢁc site in 4.7-19% of the intesꢁnal wall have been described . These curves  
cases, with an incidence of AL being lower, staꢁsꢁcally would classify paꢁents into risk groups for anastomosis  
1
5
signiꢄcant, with no bias . This meta-analysis concludes and eliminate the subjecꢁvity of the video assessment  
that ICG-FA is associated with a lower AL rate aꢇer by replacing it with standardized numerical values.  
colorectal resecꢁon. Those results were validated by a  
Some disadvantages in our report include  
third meta-analysis, which conꢄrmed the results of the the number of parꢁcipants, the heterogeneity of  
previous analyses with a risk reducꢁon of 12% for AL. surgeries performed, and the lack of a control group to  
[
15] A recent randomized trial evaluaꢁng the reducꢁon compare the incidence of AL. Strengths include being a  
of AL rate in colorectal surgery showed no difference prospecꢁvereportandtheꢄrstinthenaꢁonalliterature.  
1
6
between the treatment groups . The trial involved  
52 paꢁents randomized 1:1 to white-light perfusion  
2
assessment or to ICG-FA. The primary aim was to Conclusions  
assess whether ICG-FA could lead to a reducꢁon in AL  
rate. Secondary outcomes were possible changes in  
Indocyanine-green ꢂuorescent angiography  
the surgical strategy. A change in surgical strategy was in colorectal surgery was feasible, adding minimal  
reported in 13 paꢁents (11%): 11 (9%) AL in the white- complexity and ꢁme to the tradiꢁonal procedure and  
light group and 6 (5%) in the FA group; this difference resulꢁnginchangeofstrategyfortheintesꢁnalresecꢁon  
was not staꢁsꢁcally signiꢄcant.  
in 11% of cases, with a low rate of anastomoꢁc leak.  
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