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498

Rev Argent Cirug 2020;112(4):498-507- hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v112.n4.1480.ei

Colangiograꢀa intraoperatoria: curva de aprendizaje en una Residencia de

Cirugía General

Intraoperaꢀve cholangiography: Learning curve in a General Surgery residency

Sanꢁago Darrigran , Lucas A. Ituriza , Nicolás A. Lanza , Luciano E. Mercuri , Federico Aispuro , Agusꢂn

Chichizola , Jorge López Camelo , Nicolás Guerrini , Carlos M. Canullán

Servicio de Cirugía RESUMEN

General, Insꢁtuto Mé-

dico Platense, La Plata, Antecedentes: el uso de la colangiograꢀa intraoperatoria dinámica (CIOd) durante la colecistectomía

Buenos Aires. laparoscópica (Colelap) sigue siendo un tema en discusión.

Argenꢁna. Objeꢁvos: Este trabajo ꢁene como objeꢁvo describir y evaluar la curva de aprendizaje y los hallazgos

en la CIOd durante las colecistectomías laparoscópicas realizadas por residentes de Cirugía General,

incluyéndola como herramienta para una colecistectomía segura, así como entrenamiento para el de-

Los autores declaran no

sarrollo de habilidades y destrezas.

tener conﬂictos

Material y métodos: se incluyeron pacientes con indicación de colecistectomía laparoscópica pro-

de interés.

Conﬂicts of interest

gramada o de urgencia. En las cirugías se realizó tracción según Hunter, visión críꢁca de seguridad y

None declared. CIOd sistemáꢁca, por un residente mayor y la CIOd por un residente inferior, tutorizado por cirujano

de planta. Se evaluaron curva de aprendizaje, ꢁempos operatorios, relación del ꢁempo de CIOd con el

Correspondencia ꢁempo de duración de la Colelap (CIO/CX), redisección del císꢁco y liꢁasis císꢁca y coledociana.

Correspondence:

Resultados: se operaron 456 pacientes durante un año (2017-2018). Se observó que, independiente-

Sanꢁago Darrigan

mente de quien realice la CIOd, los residentes pudieron mejorar su curva de aprendizaje, objeꢁván-

E-mail:

dose ꢁempos más cortos para la Colelap, CIOd y la relación CIO/CX. Los coeﬁcientes de aprendizaje

sanꢁagodarrigran@

fueron mejores en cirugías más complejas en relación con el semestre. El 5,26% presentó liꢁasis cole-

hotmail.com;

cirugiaimp@gmail.com

dociana (n = 24); de estas, 66,7% tenían liꢁasis císꢁca (n = 16) y 25% colecisꢁꢁs (n = 6) asociadas. Todas

se resolvieron por vía transcísꢁca. No hubo conversiones y se realizó CIOd en el 100%.

Conclusión: la CIOd es un procedimiento ideal para ser pracꢁcado de manera sistemáꢁca durante la

Residencia, porque da el entrenamiento necesario para el manejo de la vía transcísꢁca, permite evitar

una lesión quirúrgica de vía biliar mayor y el diagnósꢁco de coledocoliꢁasis.

Palabras clave: colangiograꢃa intraoperatoria, colecistectomía laparoscópica, visión críꢁca de seguridad, trián-

gulo de Calot, curva de aprendizaje, Residencia de Cirugía General.

ABSTRACT

Background: The use of dynamic intra-operaꢁve cholangiography (dIOC) during laparoscopic

cholecystectomy (Lap Chole) remains a topic under discussion.

Objecꢁves: This study aims to describe and evaluate the learning curve and ﬁndings in the dIOC during

laparoscopic cholecystectomies performed by Residents of General Surgery, including it as a tool for a

safe cholecystectomy, as well as training for the development of skills and abiliꢁes.

Material and methods: Paꢁents with indicaꢁon of scheduled or emergency laparoscopic

cholecystectomy were included. In the surgeries, tracꢁon was performed according to Hunter, criꢁcal

safety vision and systemaꢁc dIOC, by a senior Resident and the dIOC by a less trained resident, tutored

by a staﬀ surgeon. Learning curve, operaꢁve ꢁmes, dIOC ꢁme relaꢁonship with Lap Chole duraꢁon

ꢁ

me (IOC/LC), repeated cysꢁc dissecꢁon, cysꢁc lithiasis and choledocholithiasis were evaluated.

Results: 456 paꢁents were operated for one year (2017-2018). It was observed that regardless of

who performs the dIOC, they were able to improve their learning curve, objecꢁfying shorter ꢁmes

for Lap Chole, dIOC and the IOC/LC relaꢁonship. The learning coeﬃcients were beꢂer in complex

surgeries in relaꢁon to the semester. 5.26 % had choledocholithiasis (n = 24), of these, 66.7% had cysꢁc

lithiasis (n = 16) and 25% associated cholecysꢁꢁs (n = 6). All were resolved trancysꢁcally. There were

no conversions and dIOC was performed in 100% of cases.

Conclusion: The dIOC is an ideal procedure to be pracꢁced systemaꢁcally during residency. Because it

gives the necessary training for the management of the transcysꢁc pathway, allows avoiding an upper

bile duct injury and the diagnosis of choledocholithiasis.

Keywords: intra-operaꢁve cholangiography, laparoscopic cholecystectomy, criꢁcal safety vision, calot’s triangle,

learning curve, general surgery residency.

Recibido | Received ID ORCID: Sanꢁago Darrigran, 0000-0002-4323-9340; Lucas A. Ituriza, 0000-0002-2059-6249; Nicolás A. Lanza,

5-02-20 0000-0002-0264-2547; Luciano E. Mercuri, 0000-0002-9613-1771; Federico Aispuro, 0000-0002-3546-912X; Agus-

Aceptado | Accepted ꢂn Chichizola, 0000-0002-3283-5040; Jorge López Camelo, 0000-0002-3146-5447; Nicolás Guerrini, 0000-0002-

5-08-20 3490-4759; Carlos M. Canullán, 0000-0002-5755-0367.

0

S Darrigran y cols. Colangiograꢃa intraoperatoria: curva de aprendizaje. Rev Argent Cirug 2020;112(4):498-507

499

Introducción

dorsal, el cirujano a la izquierda, el ayudante a la dere-

cha, pantalla y laparoscopio encima del hombro dere-

Los métodos por imágenes representan un cho del paciente y el instrumentador a los pies. Presión

avance en la medicina por poner en evidencia la eꢁolo- de trabajo del neumoperitoneo a 12 mmHg, ópꢁca de

gía de las manifestaciones clínicas. La CIOd es una prue- 30º, tracción según técnica de Hunter, disección hasta

ba de diagnósꢁco por imagen del tracto biliar en la que obtener visión críꢁca de seguridad y uso de CIOd siste-

se inyecta un medio de contraste en el conducto biliar y máꢁca.

se hace radioscopia.

En 1931, el Dr. Pablo Mirizzi describió por pri- Criterios de Hunter

mera vez este método. Su uso fue preferentemente sis-

temáꢁco durante la colecistectomía convencional pero ▪ Óptica de 30º: permite la mejor visión de la vía biliar

no dinámico. Con el advenimiento del abordaje lapa-

supraduodenal.

roscópico, disminuyó el empleo de este procedimiento, ▪ Combinación de tracción: desde el fondo vesicular al

quizá por la falta de entrenamiento y ser considerado

hombro derecho y desde el bacinete hasta la fosa ilía-

1

-4

innecesario .

ca derecha.

En 1991 y 1995 se describieron nuevas formas ▪ Comenzar la disección en la unión cístico-

de tracción vesicular y disección del triángulo de Calot,

respecꢁvamente. Ambas permiꢁeron disminuir la inci-

vesicular.

dencia de las lesiones quirúrgicas de vía biliar (LQVB), Visión críꢁca según Strasberg

5

,6

y sus autores recomendaron el uso de la CIOd . Su

propósito fundamental es evitar una lesión mayor e ▪ Dejar el triángulo de Calot libre de tejido fibroadi-

inadverꢁda de la vía biliar y diagnosꢁcar patología en-

poso.

7

-9

doluminal .

El objeꢁvo del estudio es describir y evaluar la

▪ Liberar la vesícula de la parte inferior del lecho (plato

cístico).

curva de aprendizaje para la realización de una colan- ▪ Solo dos elementos deben entrar en la vesícula (arte-

giograꢀa intraoperatoria dinámica (CIOd) en diferentes

ria y conducto cístico).

situaciones clínicas y disꢁntas etapas del aprendizaje ▪ CIOd sistemática y su lectura correcta.

en una residencia de Cirugía General.

1

0

Técnica estándar para CIOd :

Material y métodos

El período de estudio se extendió desde di-

1. Clipado proximal de unión císꢁco-vesicular para

evitar derrame de bilis o caída de cálculos a la ca-

vidad.

ciembre de 2017 hasta diciembre 2018 en el Insꢁtuto 2. Corte parcial del císꢁco con ꢁjera (cisꢁcotomía) en

Médico Platense (La Plata, provincia de Buenos Aires), su cara medial.

Centro de nivel 3 en la complejidad de atención. Es un 3. Maniobra de Milking. Consiste en comprimir el cís-

trabajo de ꢁpo prospecꢁvo, descripꢁvo y observacio-

nal. En él fueron incluidos pacientes con patología biliar

liꢁásica en período agudo o crónico, de ambos sexos,

mayores de 15 años, con indicaciones de colecistecto-

ꢁco desde distal a proximal para progresar cálculos

hacia la cisꢁcotomía. De esta manera se pueden ex-

traer liꢁasis císꢁcas evitando que progresen hacia el

colédoco.

mía laparoscópica. Se excluyeron pacientes con pato- 4. Canulación del císꢁco con sonda k-31: a través del

logía biliar no liꢁásica, el abordaje convencional, pan-

creaꢁꢁs aguda grave, colangiꢁs aguda grave,y liꢁasis

residual o recidivante.

Se evaluó la curva de aprendizaje del residente

en la realización de la CIOd, se describieron los hallaz-

trocar 3 (T3 = hipocondrio derecho) se introduce en

la cavidad un tubo de metal con la sonda. Tracción

con pinza desde trocar 2 (T2 = epigástrico) para man-

tener la tensión del císꢁco y poder canular a través

de la cisꢁcotomía.

gos intraoperatorios y su impacto en ella. Los datos se 5. Colocación del radioscopio arco en C en posición.

recolectaron por medio de una planilla que se comple- 6. Insꢁlación de medio de contraste.

taba al ﬁnalizar cada Colelap y se depositaba en una 7. Radioscopia con interpretación de las imáge-

11

nes .

urna; cada cuatro meses se realizaba un recuento con

carga de los datos obtenidos en una hoja de cálculos de 8. Conducta: según los hallazgos (colecistectomía sim-

ꢁpo Excel.

ple o resolución con instrumentación transcísꢁca).

Variantes para la realización de CIOd por diﬁcultades

Técnica quirúrgica

durante el procedimiento

▪

Utilización de distintos tamaños de sonda k-30, k-31,

k-33, según el diámetro del cístico.

Colelap: uꢁlización de cuatro trocares según técnica

americana modiﬁcada, con el paciente en decúbito ▪ Con colocación de una punta de Abbocath 16 G o 18 G

5

00

S Darrigran y cols. Colangiograꢃa intraoperatoria: curva de aprendizaje. Rev Argent Cirug 2020;112(4):498-507

en el extremo distal de la sonda k-31 para císticos de uꢁlizó la prueba de Kruskall-Wallis para la comparación

menor calibre. entre las variables independientes. Con el ﬁn de idenꢁ-

▪

Con empleo de un set de punción lumbar (PL) se in- ﬁcar las principales variables que modiﬁcan la relación

troduce el catéter de PL por punción transabdominal CIO/CX se usó una regresión mulꢁvariada de medianas.

con aguja permitiendo manipularlo con pinzas desde

T2 y T3. cirugías cortas, medias y largas se llevó a cabo una re-

Con sonda Foley, cuando se realiza a través del bacine- gresión mulꢁvariada de cuarꢁles (25, 50, 75). Finalmen-

te (Colelap dificultosa). te, para analizar el impacto del aprendizaje se uꢁlizó el

Con Butterfly de forma transcoledociana (punción) al abordaje “Diﬀ en Diﬀ” . Esta prueba es ampliamente

agotar la vía transcística. uꢁlizada en diseños experimentales que intentan me-

Para analizar si esta relación era diferente en

▪

1

5

Cuando el cístico sufrió un corte total, se utilizó un dir el impacto de una intervención. Se basa en deﬁnir

nudo preformado (endoloop) para sujetar por el ex- dos períodos (primero y segundo trimestre en ﬁlas) y

tremo proximal del cístico y facilitar su manipulación evalúa la intervención en presencia/ausencia de una

(

tracción) para realizar nueva cisticotomía y canula- variable especíﬁca, medidas en el primero y segundo

ción.

semestre. Luego, a parꢁr de la diferencia de la relación

▪

Ante la presencia de válvulas de Heister/litiasis cística CIO/CX entre el segundo y primer semestre de la varia-

residual pos-Milking se debe redisecar el cístico hacia ble analizada (presencia/ausencia), se obꢁene un delta.

1

2

distal y realizar nueva cisticotomía .

Si el valor de delta es igual a cero, la intervención no

Se deﬁne Colelap diﬁcultosa cuando alguno de presenta ningún efecto. Bajo la hipótesis nula de del-

los tres pasos fundamentales no se cumple (Hunter, vi- ta = 0 se uꢁliza una prueba de t-Student para evaluar

sión críꢁca y CIOd)¹³^,¹⁴

.

la signiﬁcancia de la diferencia. Para todas las pruebas

realizadas se uꢁlizó un nivel de signiﬁcancia del 5% y un

poder de prueba del 80% (para el tamaño de la muestra

del estudio) a ﬁn de detectar un tamaño de efecto del

Datos evaluados (hallazgos intraoperatorios)

Para su mejor análisis estadísꢁco se agruparon 20% (diferencia mínima para detectar en la compara-

los diagnósꢁcos posoperatorios (o poscomplejos) en:

1

5

ción de variables) de la relación CIO/CX .

Todos los datos y pruebas fueron realizados a

través del Soꢃware Stata® por StataCorp.

▪

Cirugías complejas (coledocolitiasis, escleroatrofica y

Mirizzi).

Cirugías no complejas (litiasis vesicular, colecistitis,

pólipo vesicular).

CIOd (vía biliar normal, litiasis cística, litiasis coledo- Resultados

ciana).

Curva de Aprendizaje: es una medición del rendi-

Se operaron 456 Colelap; la edad media de los

miento trazado en el tiempo de un individuo o grupo pacientes fue 46,9 (± 15,9), 164 hombres y 292 muje-

(

DeCS®). Se utilizaron para la evaluación del aprendi- res. Se realizó CIOd en el 100% de los pacientes.

zaje de los residentes las mediciones de los tiempos

La duración media de una Colelap fue de 54

operatorios de la Colelap y de la CIOd, el instrumental minutos (± 21,3) y la mediana de 50 minutos. El ꢁempo

utilizado, la complejidad de la intervención y su per- medio de la CIOd fue de 6,7 ± 11,8 min y la mediana de

formance según la etapa del aprendizaje. A la vez se 3 minutos. La CIOd ocupó, en valores de media, el 10%

utilizó la relación CIO/CX para realizar un análisis mul- de la cirugía completa; en el 50% de las intervenciones

tivariado en el tiempo de estudio, dividido en semes- fue un 6,7% de la Colelap. En el primer semestre, la du-

tres y contribuir a la evaluación de las habilidades y ración de la cirugía completa fue de 57 ± 20 min y la

destrezas de la curva de aprendizaje.

También se fraccionó la relación CIO/CX según +/-8 min y la mediana de 4 minutos; la relación CIO/CX

cuarꢁles para evaluar el aprendizaje en: fue de una mediana de 8,3. En el segundo semestre, la

0-25%, cirugías cortas menores a 40 min y CIOd me- duración de la cirugía completa fue de 50 +/-2 min y la

nor de 2 minutos. mediana de 45 minutos. El ꢁempo de la CIOd fue de

mediana de 53 minutos; el ꢁempo de la CIOd fue de 6,7

▪

25-75%, cirugías medias entre 40-60 min y CIOd entre 6,8 +/-16 min y la mediana 2 minutos. Finalmente, la

2

-6 minutos.

mediana de la relación CIO/CX fue de 6,2.

75-100%, cirugías largas mayores de 60 min y CIOd

La ﬁgura 1 muestra la curva de aprendizaje a

mayor de 6 minutos.

lo largo de 1 año; los puntos rojos son los valores ob-

servados de la relación CIO/CX y la línea de puntos ce-

lestes muestra los valores de CIO/CX con el ajuste del

modelo. Se puede observar que exisꢁó un aprendizaje

signiﬁcaꢁvo que alcanza una meseta a parꢁr del mes 10

Métodos estadísꢀcos aplicados

Fueron uꢁlizadas pruebas no paramétricas de- del estudio.

bido a la distribución no gaussiana de la variable de-

pendiente y su respecꢁva relación no lineal CIO/CX. Se de la colangiograꢀa en la Colelap según diagnósꢁcos,

La tabla 1 muestra la mediana de la relación

S Darrigran y cols. Colangiograꢃa intraoperatoria: curva de aprendizaje. Rev Argent Cirug 2020;112(4):498-507

501

técnicas de CIOd, parámetros de seguridad y actores.

Se encontraron diferencias signiﬁcaꢁvas entre

las medianas de las CIO/CX, cuando la relación CIO/CX

fue mayor para cirugías complejas, cuando se uꢁlizó el

set de punción lumbar para la CIOd y en el tratamiento

de la coledocoliꢁasis (Tabla 1).

■

FIGURA 1

Incorporando las variables en una regresión

de medianas mulꢁvariadas se observa un aprendizaje

signiﬁcaꢁvo en los disꢁntos semestres (Semestre: b =

-

0,0245, p ˂ 0,001) y que la complejidad diﬁculta la cur-

va de aprendizaje (Complejidad: b = 0,1151, p ˂ 0,001),

independiente de las otras variables. Considerando la

relación CIO/CX en corta, media y larga según cuarꢁles

Curva de aprendizaje

■

TABLA 1

2

9

5% (CIO/CX = 4%), 50% (CIO/CX = 6%), 75% (CIO/CX =

%), respecꢁvamente, observamos una correlación po-

Relación de la colangiograꢀa en la Colelap según diagnósꢁco,

técnicas de CIO, parámetros de seguridad y actores

VARIABLES

n

Mediana (%)

p

siꢁva entre lo aprendido y el ꢁempo quirúrgico.

Para cirugías cortas, el impacto fue (b = -0,0063,

p = 0,054), para cirugías medias (b = -0,0245, p ˂ 0,001)

y para las cirugías largas (b = -0,0386, p ˂ 0,001), inde-

pendientemente de las otras variables incorporadas al

modelo (Tabla 2).

Diagnósꢀco POP

Liꢁasis vesicular

Colecisꢁꢁs

Colestasis

Pólipo

Colangiꢁs

LV + Hernia

Coledocoliꢁasis

Escleroatróﬁca

Mirizzi I

308

110

4

2

12

4

7,06

6,67

6,19

12,00

4,62

6,57

25,34

1,00

6,25

■ TABLA 2

Impacto de las variables sobre el aprendizaje en colangiograꢀa

2

0,169

según la relación corta, media y larga de la CIO/CX

Complejidad

No complejo

Complejo

Técnica CIO

K-31

K-33 + Abbocath

Set PL

438

18

6,67

12,18

VARIABLES

b

p

0,047

Cuarꢁl 25%

Edad

0,0001

0,411

cirugías cortas

Sexo

0,0062

-0,0063

0,0134

-0,0065

0,0076

0,0027

0,095

0,054

0,762

0,851

0,112

0,811

0,007

0,046

0,550

˂0,001

0,214

0,899

0,415

0,806

0,001

0,137

0,873

˂0,001

0,285

0,712

0,172

0,853

0,067

394

18

42

2

6,67

10,00

6,25

Semestre

Poscomplejos

Coledocoliꢁasis

Hunter

Foley

Hunter

0,018

0,143

0,120

No y ópꢁca 0º

Sí

Visión críꢀca

No

76

380

z

12,49

7,14

Visión críꢁca

0,0376

26

5,40

Sí

430

6,97

Cuarꢁl 50%

Edad

0,0002

0,0030

-0,0245

0,1219

0,0044

0,0054

0,0041

Ayudante

Residente R2

Residente R3

Residente R1

Liꢀasis císꢀca

No

cirugías medias

Sexo

238

82

136

7,59

7,84

6,67

Semestre

Poscomplejos

Coledocoliꢁasis

Hunter

0,004

0,950

0,007

402

54

6,78

6,45

Sí

Liꢀasis coledociana

No y previa

Sí

Visión críꢁca

432

24

17,00

12,89

0,0600

Cirujano

Planta

Cuarꢁl 75%

Edad

0,0004

-0,0016

-0,0386

0,1756

0,0139

0,0130

-0,0088

66

218

144

32

7,4

cirugías largas

Sexo

Residente R2

Residente R3

Residente R1

Redisección

No

6,67

8,75

5,45

Semestre

Poscomplejos

Coledocoliꢁasis

Hunter

0,003

0,723

0,274

382

74

6,97

6,67

Sí

Recisꢀcotomía

No

Visión críꢁca

406

50

6,78

6,67

0,0945

Sí

5

02

S Darrigran y cols. Colangiograꢃa intraoperatoria: curva de aprendizaje. Rev Argent Cirug 2020;112(4):498-507

La evolución del aprendizaje establecida en

■

TABLA 3

dos semestres muestra que los mayores impactos se

Evolución del aprendizaje según diagnósꢁco, técnicas de CIOd,

registraron cuando: las cirugías resultaron complejas

redujo la relación CIO/CX de 32% de la Colelap a 6%),

con el tratamiento de liꢁasis coledociana (se redujo de

9% a 6%), en presencia de liꢁasis císꢁca (de 10% a 6%);

en la recisꢁcotomía (16% a 6%) y cuando se lleva a cabo

la redisección del císꢁco (13% a 6%) [Tabla 3].

parámetros de seguridad y actores (residentes y cirujanos)

(

Diﬀ en

VARIABLES

Semestre 0

Semestre 1

p

Diﬀ

1

Mediana

Complejidad

N

(%)

8,34

(%)

6,52

6,25

No complejo

Complejo

Técnica CIO

K-31

K-33 + Abbocath

Set PL

Foley

Hunter

No y ópꢁca 0º

Sí

Visión críꢀca

No

277

161

10

8

31,59

-0,222 ˂0,001

Discusión

239

8

38

7,69

16,00

10,55

155

10

4

6,52

6,03

5,00

6,25

El diseño del estudio y el medio donde se lle-

vó a cabo permiten que sea posible su reproducción

en otros centros de salud. Idenꢁﬁcamos dos puntos de

discusión:

La curva de aprendizaje para la realización de una

CIOd.

La identificación de litiasis cística y coledocolitiasis.

2

-0,013 0,503

-0,049 0,081

0,012 0,796

46

239

7,50

8,57

30

141

6,12

6,52

▪

9

276

4,45

8,42

17

154

5,40

6,59

Sí

A diferencia de la publicación hecha por Bresa-

Ayudante

Residente R2

Residente R3

Residente R1

Liꢀasis císꢀca

No

dola, que comparaba la performance del residente con

la del cirujano de planta, nuestro trabajo se centró en

evaluar la curva de aprendizaje y cuál era el impacto de

esta sobre el proceso de aprendizaje del residente du-

rante las Colelap. Se usó a la CIOd sistemáꢁca como pa-

164

82

39

8,90

7,84

6,67

74

97

6,12

6,52

0,020 0,100

-0,086 0,007

-0,232 ˂0,001

252

33

8,34

10,00

150

21

6,67

5,45

1

6

rámetro para medir el desempeño de los residentes .

Sí

Analizando los resultados, se puede observar que:

Liꢀasis coledociana

No y previa

Sí

▪

Disminuyó el tiempo de la CIOd de 4 a 2 minutos de

un semestre a otro en el 50% de las intervenciones

para una duración mediana de cirugía aproximada de

entre 45 y 55 minutos.

266

19

8,10

19,35

164

7

6,52

6,25

Cirujano

Cirujano de

41

8,33

21

6,00

▪

La relación CIO/CX se redujo del 8,3 del total de las

cirugías en el primer semestre a un 6,2 en el segundo

semestre. Se pudo observar que, a pesar de la presen-

cia de múltiples factores que podrían afectar la rela-

ción CIO/CX, la evolución del aprendizaje se mantuvo

aun cuando se lo incluyó en el análisis multivariado.

El impacto del aprendizaje fue superior en cirugías de

mayor complejidad; interpretamos que esto sucede

debido al entrenamiento escalonado y progresivo de

planta

Residente R2

Residente R3

Residente R1

Redisección

No

121

123

7,14

9,61

97

21

32

6,52

6,67

5,45

-0,021 0,035

-0,114 ˂0,001

-0,171 ˂0,001

250

35

8,05

13,51

132

39

6,67

5,45

Sí

Recisꢀcotomía

No

Sí

260

25

8,10

16,21

146

25

6,67

5,40

1

7,18

.

los residentes

▪

El uso sistemático y el consiguiente entrenamiento en

la realización de CIOd permitió diagnosticar y tratar

las litiasis císticas y coledocianas en el 100% de los Conclusión

casos, sin evidenciarse morbimortalidad asociada,

coincidiendo con la serie informada por el Servicio de

En la actualidad, la Colelap es la cirugía más

1

2

Cirugía del Hospital Argerich .

frecuente en los Servicios de Cirugía General. Resultan

No podemos afirmar que la ausencia de LQVB en relevantes la formación y capacitación del residente

nuestra serie se relacione estrictamente con la imple- para la realización de esta cirugía con los máximos pa-

mentación de la CIOd sistemática, pero sí coincidimos rámetros de seguridad. La CIOd sistemáꢁca es uno de

con lo publicado por F. Álvarez, en cuanto a la diferen- los pilares de la colecistectomía segura y brinda entre-

cia en el pronóstico sí el diagnóstico es en el posope- namiento para el manejo de la vía transcísꢁca no modi-

1

9

ratorio como una lesión inadvertida .

ﬁcando la morbimortalidad posoperatoria.

S Darrigran y cols. Colangiograꢃa intraoperatoria: curva de aprendizaje. Rev Argent Cirug 2020;112(4):498-507

503

■

ENGLISH VERSION

Introducꢁon

the paꢁent’s right shoulder, and the scrub nurse at

the feet. Pneumoperitoneum was set at 12 mm Hg, 30

Imaging methods represent an advance degree camera, tracꢁon based on Hunter’s technique,

in medicine, highlighꢁng the eꢁology of dissecꢁon unꢁl safety criꢁcal vision is obtained, and use

clinical manifestaꢁons. Dynamic intraoperaꢁve of systemaꢁc dIOC.

cholangiography (diOC) is a diagnosꢁc imaging test of

the biliary tract in which a contrast dye is injected into Hunter criteria

the bile duct and ﬂuoroscopy is performed.

In 1931, Pablo Mirizzi ﬁrst described this ▪ 30 degree laparoscopic camera: allows optimal view

procedure. Its use was preferably systemaꢁc -not

of the supraduodenal bile duct.

dynamic- during convenꢁonal cholecystectomy. Since ▪ Combination of traction: from the gallbladder bottom

the advent of the laparoscopic approach, the use of this

procedure decreased, probably due to lack of training

to the right shoulder and from the gallbladder neck to

the right iliac region.

▪ Start dissection at the cystic duct-gallbladder

junction.

1

-4

and to being considered unnecessary .

New forms of gallbladder tracꢁon and

dissecꢁon of Calot’s triangle were described in 1991

and 1995, respecꢁvely. Both techniques reduced the Strasberg’s criꢁcal view

incidence of surgical bile duct injury, and their authors

5

,6

recommended the use of dIOC . It plays a signiﬁcant ▪ Calot’s triangle must be cleared of fat and fibrous tissue.

role in prevenꢁon of major and inadvertent bile duct ▪ The gallbladder should be separated from the liver

7

-9

injury, and in diagnosing endoluminal pathology .

The aim of this study is to describe and assess the ▪ Only two structures should enter the gallbladder

learning curve for performing a dynamic intraoperaꢁve (cystic duct and artery).

bed of the gallbladder (cystic plate).

cholangiography (dIOC) in diﬀerent clinical situaꢁons ▪ Systematic dIOC and its correct reading.

and learning stages in a General Surgery residency.

Standard dIOC technique¹⁰

Material and methods

The study period was from December 2017 to

1. Proximal clipping of the cysꢁc duct-gallbladder

juncꢁon to avoid bile leakage or stones falling into

the cavity.

December 2018, in the Insꢁtuto Médico Platense (La 2. Parꢁal cysꢁc duct cut with scissors (cysꢁcotomy) at

Plata, Buenos Aires), terꢁary level of health care center. its midpoint.

It is a prospecꢁve, descripꢁve and observaꢁonal study 3. Milking maneuver. It consists in distal to proximal

in which male and female paꢁents >15 years of age

with acute or chronic cholelithiasis and indicaꢁon for

laparoscopic cholecystectomy were included. Paꢁents

compression of the cysꢁc duct to progress stones

towards cysꢁcotomy. Cysꢁc lithiasis can be removed

to prevent progression into the bile duct.

with acalculous gallbladder disease, convenꢁonal 4. Cannulaꢁon of the cysꢁc duct with a k-31 catheter:

surgery, severe acute pancreaꢁꢁs or cholangiꢁs, and

residual or relapsing cholelithiasis were excluded.

The resident learning curve for dIOC was

assessed, and intraoperaꢁve ﬁndings and its impact on

the procedure were described. Data were collected in

a metal tube is introduced with the catheter into the

cavity through Trocar 3 (T3 = right hypochondrium).

Tracꢁon with forceps from Trocar 2 (T2 = epigastric)

to maintain cysꢁc tension and catheter through

cysꢁcotomy.

a spreadsheet ﬁlled in at the end of each laparoscopic 5. Placement of the ﬂuoroscopy C-arm in posiꢁon.

cholecystectomy (Lap Chole) and placed it in an urn; 6. Insꢁllaꢁon of contrast dye.

1

every four months, data were uploaded to an Excel 7. Interpretaꢁon of ﬂuoroscopy images .

spreadsheet.

8. Strategy: based on the ﬁndings (simple

cholecystectomy or resoluꢁon by transcysꢁc

approach).

Surgical technique

dIOC variants determined by the diꢄculꢁes during the

Lap Chole: Four trocars were used according to procedure:

the modiﬁed American technique, with the paꢁent in

dorsal recumbent posiꢁon, the surgeon on the leꢃ, the ▪ Using different catheter sizes (k-30, k-31, k-33)

assistant on the right, screen and laparoscope above according to the cystic duct diameter.

5

04

S Darrigran y cols. Colangiograꢃa intraoperatoria: curva de aprendizaje. Rev Argent Cirug 2020;112(4):498-507

▪

Placing a 16 G or 18 G Abbocath tip in the distal end of

the k-31 probe for smaller duct diameters.

Using a lumbar puncture (LP) set; the LP catheter is quanꢁle regression (25, 50, 75) was carried out. Finally,

introduced by transabdominal puncture with a needle, the “Diﬀ-in-Diﬀ” approach was followed to analyze the

and manipulated with forceps from T2 and T3.

To analyze whether this raꢁo was diﬀerent

in short, medium and long surgeries, a mulꢁvariate

impact of learning (Abadie, 2005). This test is widely

▪

Using a Foley catheter when performed through used in experimental designs that aꢂempt to measure

the infundibulum of the gallbladder (complicated the impact of an intervenꢁon. It deﬁnes two periods

LapChole).

(ﬁrst and second quarters consecuꢁvely), and evaluates

Using a butterfly needle in common bile duct the intervenꢁon in the presence/absence of a speciﬁc

exploration (puncture) when transcystic route is variable measured in the ﬁrst and second semesters. A

exhausted.

delta is then obtained from the diﬀerence of the IOC/

LC raꢁo of the analyzed variable (presence/absence) in

When the cystic duct was completely cut,

a

preformed knot (Endoloop) was used to hold the the second and ﬁrst semesters. If delta equals zero, the

proximal end of the duct and facilitate manipulation intervenꢁon has no eﬀect. Under the null hypothesis

(

traction) to perform a new cystic duct incision and of delta = 0, a Student’s t-test is used to evaluate the

cannulation.

signiﬁcance of the diﬀerence. For all tests performed,

▪

In case of Heister valves/residual stones after milking, a signiﬁcance level of 5% and a tesꢁng power of 80%

the cystic duct should be re-dissected distally and a (for the study sample size) were used to detect a 20%

1

2

new cystic duct incision should be performed

eﬀect size (minimum diﬀerence to be detected in the

15

Lap Chole is deﬁned as complicated when any comparison of variables) of the IOC/LC raꢁo .

of the three main criteria is not met (Hunter, Criꢁcal All data and tests were carried out with Stata®

View, and dIOC)¹³^,¹⁴

Soꢃware by StataCorp.

.

Analysis of data (intraoperaꢁve ﬁndings)

Results

For beꢂer staꢁsꢁcal analysis, postoperaꢁve (or

post-complex) diagnoses were grouped into:

A total of 456 Lap Chole were performed;

Complexsurgeries(choledocholithiasis, scleroatrophic paꢁents’ mean age was 46.9 (± 15.9); 164 were men

syndrome, and Mirizzi syndrome). and 292 women. dIOC was performed in 100% of the

▪

Non-complex surgeries (cholelithiasis, cholecystitis, paꢁents.

gallbladder polyp).

dIOC (normal bile duct; cystic lithiasis; choledocolithiasis).

The learning curve measures the performance of an of the dIOC was 6.7 ± 11.8 min , and the median was

individual or group over time (DeCS®). Measurements 3 min. In mean values, dIOC was 10% of the complete

of the operative times for the Lap Chole and the surgery, and 6.7% of the Lap Chole in 50% of the

dIOC, surgical instruments used, the complexity of intervenꢁons. In the ﬁrst semester, the duraꢁon of the

the intervention and the residents’ performance complete surgery was 57 ± 20 min, and the median was

according to their learning stage were used for the 53 min; the dIOC ꢁme was 6.7 ± 8 min, and the median

resident learning assessment. In turn, the IOC/LC ratio was 4 min; and the IOC/LC raꢁo was a median of 8.3. In

was used to perform a multivariate analysis during the the ﬁrst semester, the duraꢁon of the complete surgery

study time in semesters, contributing to the evaluation was 50 ± 2 min, and the median was 45 min; the dIOC

The average duraꢁon of Lap Chole was 54 min

▪

(± 21.3), with a median of 50 min. The average ꢁme

of the skills and abilities of the learning curve.

ꢁme was 8 ± 16 min, and the median was 4 min; and

The IOC/LC raꢁo was also fracꢁoned according the IOC/LC raꢁo was a median of 6.2.

to quarꢁles to assess learning in:

0-25%, short surgeries < 40 min and IOC < 2 min.

25-75%, medium surgeries between 40-60 min and light-blue doꢂed line shows the IOC/LC values with the

IOC between 2-6 min.

75-100%, long surgeries > 60 min and IOC > 6 min.

Figure 1 shows the learning curve over 1 year;

the red dots are the values of the IOC/LC raꢁo, and the

▪

model adjustment. There was a signiﬁcant learning

th

▪

that reaches a plateau from the 10 month of the study

onwards.

Table

1

shows the median raꢁo of

Staꢀsꢀcal methods

cholangiography in the Lap Chole according to

diagnoses, dIOC techniques, safety parameters and

Non-parametric tests were used due to the actors.

non-Gaussian distribuꢁon of the dependent variable

Signiﬁcant diﬀerences between the IOC/LC

and its non-linear IOC/LC raꢁo. The Kruskal-Wallis medians were found, when the IOC/LC raꢁo was higher

test was used to compare independent variables. A for complex surgeries, when the lumbar puncture set

mulꢁvariate median regression was used to idenꢁfy the was used for dIOC, and during choledocholithiasis.

main variables modifying the IOC/LC raꢁo.

(Table 1).

S Darrigran y cols. Colangiograꢃa intraoperatoria: curva de aprendizaje. Rev Argent Cirug 2020;112(4):498-507

505

When including the variables in a mulꢁvariate

median regression, a signiﬁcant learning in the

diﬀerent semesters is observed (Semester: b = -0.0245,

p ˂ 0.001); complexity hinders the learning curve

■

FIGURE 1

(Complexity: b = 0.1151, p ˂0.001), regardless of other

variables. Considering the short, medium and long

duraꢁon IOC/LC raꢁo according to quarꢁles 25% (IOC/

LC = 4%), 50% (IOC/LC = 6%), and 75% (IOC/LC = 9%)

respecꢁvely, a posiꢁve correlaꢁon between what was

learned and the operaꢁve ꢁme is observed.

The impact was (b = -0.0063, p = 0.054) for short

Learning Curve

surgeries; for medium, (b = -0.0245, p ˂ 0.001), and for

long surgeries (b = -0.0386, p ˂ 0.001), regardless of the

other variables included in the model. (Table 2).

The evoluꢁon of learning in two semesters

■

TABLE 1

Cholangiography raꢁo in Lap Chole according to diagnoses, IOC

techniques, safety parameters and actors

VARIABLES

n

Median (%)

p

shows that the greatest impacts were: when surgeries

were complex (reduced the IOC/LC raꢁo from 32% of

Lap Chole to 6%); with choledocolithiasis treatment

POP diagnosis

Cholelithiasis

Cholecysꢁꢁs

Cholestasis

Polyp

Cholangiꢁs

CCL + Hernia

Choledocholithiasis

Scleroatrophic syndrome

Mirizzi syndrome I

Complexity

Non-complex

Complex

IOC technique

K-31

K-33 + Abbocath

PL set

Foley

Hunter

No and 0° camera

Yes

Criꢀcal view

No

Yes

Assistant

PGY-2

PGY-3

PGY-1

Cysꢀc lithiasis

No

Yes

308

110

4

2

12

4

7.06

6.67

6.19

12.00

4.62

6.57

25.34

1.00

6.25

(

reduced from 19% to 6%); in the presence of cysꢁc

lithiasis (from 10% to 6%); in repeated cysꢁc duct

incision (16% to 6%); and when cyst dissecꢁon is

repeated (13% to 6%) (Table 3).

■

TABLE 2

Impact of the learning variables on cholangiography, depending on

the short, medium, and long IOC/LC raꢁo.

2

0.169

438

18

6.67

12.18

VARIABLES

b

p

0.047

Quarꢁle 25%

Age

0.0001

0.411

Short surgeries

Sex

0.0062

-0.0063

0.0134

-0.0065

0.0076

0.0027

0.0376

0.0002

0.0030

-0.0245

0.1219

0.0044

0.0054

0.0041

0.095

0.054

0.762

0.851

0.112

0.811

0.007

0.046

0.550

˂ 0.001

0.214

0.899

0.415

0.806

0.001

0.137

0.873

˂ 0.001

0.285

0.712

0.172

0.853

0.067

394

18

42

2

6.67

10.00

6.25

Semester

Post-complex

Choledocolithiasis

Hunter

0.018

0.143

0.120

76

380

12.49

7.14

Criꢁcal view

26

430

5.40

6.97

Quarꢁle 50%

Age

Medium surgeries

Sex

238

82

136

7.59

7.84

6.67

Semester

Post-complex

Choledocolithiasis

Hunter

0.004

0.950

0.007

402

54

6.78

6.45

Choledocolithiasis

No and previous

Yes

Surgeon

Staﬀ

PGY-2

PGY-3

PGY-1

Repeated dissecꢀon

No

Criꢁcal view

432

24

17.00

12.89

0.0600

Quarꢁle 75%

Age

0.0004

-0.0016

-0.0386

0.1756

0.0139

0.0130

-0.0088

66

218

144

32

7.4

Long surgeries

Sex

6.67

8.75

5.45

Semester

Post-complex

Choledocolithiasis

Hunter

0.003

0.723

0.274

382

74

6.97

6.67

Yes

Repeated cysꢀcotomy

No

Yes

Criꢁcal view

406

50

6.78

6.67

0.0945

5

06

S Darrigran y cols. Colangiograꢃa intraoperatoria: curva de aprendizaje. Rev Argent Cirug 2020;112(4):498-507

Discussion

this surgery with the highest safety parameters.

Systemaꢁc intraoperaꢁve cholangiography is one of the

The study design and the seꢄng in which it pillars of safe cholecystectomy and provides training in

was conducted make it possible to carry it out in other the management of transcysꢁc route with no change in

health centers. We have idenꢁﬁed two points for postoperaꢁve morbidity and mortality.

discussion:

-

The learning curve for performing dIOC.

■ TABLE 3

-The idenꢁﬁcaꢁon of cysꢁc lithiasis and

Evoluꢁon of learning according to diagnosis, dIOC techniques, safety

choledocholithiasis.

parameters and actors (Residents and Surgeons).

Unlike the publicaꢁon by Bresadola V. –who

Diﬀ in

VARIABLES

Complexity

Semester 0

Semester 1

p

compared the resident’s and the staﬀ surgeon’s

performances–, our work focused on assessing the

learning curve and its impact on the resident’s learning

process during Lap Chole. Systemaꢁc dIOC was the

parameter to measure the residents’ performance. [16]

The analysis of the results show that:

Diﬀ

Median

%)

Median

n

(

(%)

Non-complex

Complex

IOC technique

K-31

K-33 + Abbocath

PL set

Foley

Hunter

No and 0° opꢁcs

Yes

Criꢀcal view

No

Yes

Assistant

PGY-2

PGY-3

PGY-1

Cysꢀc lithiasis

No

Yes

Choledocolithiasis

No and previous

Yes

Surgeon

Staﬀ surgeon

PGY-2

PGY-3

PGY-1

277

8

8.34

31.59

161

10

6.52

6.25 -0.222 ˂ 0.001

239

8

38

7.69

16.00

10.55

155

10

4

6.52

6.03

5.00

The dIOC ꢁme was reduced from 4 to 2

minutes from one semester to another in 50% of the

intervenꢁons, for a median surgery duraꢁon of 45-55

minutes.

2

6.25 -0.013 0.503

The IOC/LC raꢁo was reduced from 8.3 of the

totalproceduresintheﬁrstsemesterto6.2inthesecond

semester. It was observed that, despite mulꢁple factors

that could aﬀect the IOC/LC raꢁo, learning evolved

even when included in the mulꢁvariate analysis. The

impact of learning improved in more complex surgeries;

probably due to the gradual and progressive training of

46

239

7.50

8.57

30

141

6.12

6.52 -0.049 0.081

9

276

4.45

8.42

17

154

5.40

6.59 0.012 0.796

1

7,18

164

82

39

8.90

7.84

6.67

74

97

6.12

the residents

.

The systemaꢁc use and consequent training

in dIOC allowed the diagnosis and treatment of cysꢁc

lithiasis and choledocolithiasis in 100% of the cases,

with no evidence of associated morbidity and mortality,

consistent with the series reported by the Division of

6.52 0.020 0.100

252

33

8.34

10.00

150

21

6.67

5.45 -0.086 0.007

1

2

Surgery of Hospital Argerich .

We cannot conﬁrm that the absence of surgical

266

19

8.10

19.35

164

7

6.52

6.25 -0.232 ˂ 0.001

bile duct injury in our series is strictly associated to

systemaꢁc dIOC, but we do agree with the publicaꢁon

of Alvarez F. about the diﬀerence in prognosis if

the diagnosis of an inadvertent injury occurs in the

41

121

123

8.33

7.14

9.61

21

97

21

32

6.00

6.52

6.67

1

9

postoperaꢁve period. .

5.45 -0.021 0.035

Repeated dissecꢀon

Conclusion

No

Yes

250

35

8.05

13.51

132

39

6.67

5.45 -0.114 ˂ 0.001

Today, laparoscopic cholecistectomy is the

most common procedure in the Division of General

Surgery; Resident training is very important to perform

Repeated cysꢀcotomy

No

Yes

260

25

8.10

16.21

146

25

6.67

5.40 -0.171 ˂ 0.001

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