Carta cienꢀꢁca | Scienꢂꢁc leꢃer  
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Rev Argent Cirug 2021;113(2):243-247 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v113.n2.1517.ei  
Schwannoma de nervio vago cervical  
Schwannoma of the cervical vagus nerve  
Sergio Siꢀa , Macarena L. Rizzese , Fiorella Caffarone , Gustavo L. Garavaglia , Leonardo Piraino  
Servicio de Cirugía de RESUMEN  
Cabeza y Cuello,  
Sanatorio Dr. Julio Los schwannomas del espacio parafaríngeo son tumores benignos de la vaina de los nervios pe-  
Méndez de Buenos riféricos y corresponden al 0,09% de todos los tumores de cabeza y cuello; es aún más inusual su  
Aires, Argenꢀna. localización en el nervio vago. El diagnósꢀco suele ser desafiante debido a las diversas patologías  
ubicadas en la región lateral del cuello. Habitualmente se presentan como masas cervicales laterales  
Los autores declaran no  
asintomáꢀcas. Presentamos el caso de un paciente de 42 años que consulta asintomáꢀco. Se le realizó  
tener conflictos  
tomograꢁa computarizada y angiograꢁa de vasos del cuello. Se procedió a su resección completa, ob-  
de interés.  
jeꢀvándose parálisis de cuerda vocal derecha en el posoperatorio. La disfonía causada por la parálisis  
Conflicts of interest  
de cuerda vocal es una complicación frecuente; si se presenta, debe comenzarse con rehabilitación  
fonatoria temprana.  
None declared.  
Correspondencia  
Correspondence:  
Sergio Siꢂa  
Palabras clave: schwannoma de nervio vago, neurilemoma de nervio vago, tumores laterales de cuello, tumores  
parafaríngeos.  
E-mail:  
sergiosiꢂa10@gmail. ABSTRACT  
com  
Schwannomas of the parapharyngeal space are benign tumors that arise from the peripheral nerve  
sheaths and represent 0.09% of all head and neck tumors. Those originaꢀng from the vagus nerve are  
rarer. The diagnosis represents a challenge due to the different condiꢀons encountered in the lateral  
neck. They usually present as asymptomaꢀc lateral neck masses. An asymptomaꢀc 42-year-old male  
paꢀent sought medical advice. He underwent computed tomography scan and caroꢀd angiography. The  
paꢀent underwent complete resecꢀon and developed postoperaꢀve vocal cord paralysis. Dysphonia  
due to vocal cord paralysis is a common complicaꢀon requiring immediate vocal cord rehabilitaꢀon.  
Keywords: agus nerve schwannoma, vagus nerve neurilemoma, lateral neck tumors, parapharyngeal tumors.  
Recibido | Received  
5-08-20  
Aceptado | Accepted ID ORCID: Sergio Siꢀa, 0000-0002-2602-3978; Macarena L. Rizzese, 0000-0001-7447-2359; Fiorella Caffarone,  
4-10-20 0000-0001-5221-7859; Gustavo L. Garavaglia, 0000-0002-5711-6093; Leonardo Piraino, 0000-0001-7513-460X.  
0
1
El espacio parafaríngeo es una región anatómi-  
El término “schwannoma” lo introdujo Stout  
ca compleja, con una localización profunda entre la par- en 1935, quien los idenꢀficó como tumores benignos  
te alta de la faringe a nivel medial, la aponeurosis pre- de la vaina de los nervios craneales, periféricos y au-  
vertebral a nivel posterior y la región paroꢃdea a nivel tonómicos consꢀtuido predominantemente por las cé-  
lateral. Tiene la forma de una pirámide inverꢀda, com- lulas de Schwann, con posible transformación maligna.  
prendida entre la base del cráneo en la parte superior y  
Los schwannomas del espacio parafaríngeo  
el asta mayor del hueso hiodes en la parte inferior. En su consꢀtuyen el 0,09% de todos los tumores de cabeza  
descripción clásica se disꢀngue un espacio retrofarín- y cuellos, el 18% corresponde a los tumores del espa-  
geo impar y medial, así como un espacio laterofaríngeo cio parafaríngeo y el 60% a los tumores neurogénicos  
par y simétrico, este úlꢀmo divido por el ramillete de de esta región. Los nervios afectados habitualmente  
Riolano en un espacio preesꢀloideo y retroesꢀloideo. son el X y el simpáꢀco cervical. Son tumores de lento  
Los tumores del espacio parafaríngeo repre- crecimiento, de forma esférica o mulꢀlobulada, de con-  
sentan el 0,5% de las neoplasias de cabeza y cuello. Son sistencia elásꢀca y que se manifiestan pocas veces por  
neoplasias primarias en más del 90% de los casos, la un síndrome deficitario del nervio afectado, salvo en el  
gran mayoría benignas aunque un 20% ꢀene transfor- caso del simpáꢀco. La ronquera es el síntoma específico  
mación maligna. A pesar de esto presenta una gran he- más común debido a la parálisis de las cuerdas vocales,  
terogeneidad en relación con su origen histológico: un mientras que el signo patognomónico es una tos pa-  
4
5% corresponde a tumores de glándulas salivales, 30% roxísꢀca que aparece durante la palpación de la masa. La  
a tumores neurogénicos y un 15% a tumores linfoides revisión de la literatura demostró una incidencia del 4%  
de malignidad en los schwannomas cervicales y general-  
1
(linfomas o metástasis ganglionares) .  
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Siꢀa S y cols. Schwannoma de nervio vago cervical. Rev Argent Cirug 2021;113(2):243-247  
mente está asociada a la neurofibromatosis de ꢀpo 13. faríngeo presenta un desaꢁo quirúrgico, debido a los  
Presentamos un caso raro de schwannoma de problemas para acceder a él, la naturaleza histológica  
nervio vago que crece en el espacio parafaríngeo dere- del tumor y el entorno vasculonervioso.  
cho de un paciente de 42 años.  
Por lo tanto, el estudio preoperatorio es funda-  
Se presenta el caso de un paciente de 42 años mental y debe permiꢀr la máxima aproximación diag-  
sin antecedentes personales de relevancia, que consul- nósꢀca para su ópꢀmo tratamiento.  
ta derivado de consultorio de cirugía de cabeza y cue-  
El signo más sugesꢀvo es una masa cervical  
llo por tumor cervical lateral, sin síntomas asociados. asociada o no a una masa orofaríngea. Durante el exa-  
Al examen ꢁsico se objeꢀvó una masa cervical lateral men ꢁsico se debe buscar la presencia de déficits en los  
4
derecha de consistencia duroelásꢀca a nivel medial territorios de los nervios V, VII, IX, X, XI y XII .  
con extensión cefálica y caudal de 4 × 4 cm aproxima-  
Los estudios por imágenes son esenciales,  
damente; no se palparon adenopaꢃas. Se estudió con ya que permiten determinar su naturaleza, orientar  
tomograꢁa computarizada y angiograꢁa de vasos de la elección de la vía de acceso quirúrgico y prever las  
cuello (Fig. 1).  
dificultades quirúrgicas. En la actualidad la tomograꢁa  
Se programó para su resección quirúrgica a computarizada, la resonancia magnéꢀca y la angiogra-  
través de un abordaje cervicoparoꢃdeo. Durante el in- ꢁa son los principales.  
traoperatorio se observó una lesión en ínꢀmo contacto  
La tomograꢁa computarizada de alta resolu-  
con la arteria caróꢀda interna, sin compromiso de esta. ción con contraste es la prueba de primera elección,  
Se esqueleꢀza y lateraliza el músculo esternocleido- ya que permite visualizar bien los tejidos del espacio  
mastoideo, observándose que el tumor dependía del parafaríngeo, detectar la presencia de calcificaciones  
nervio vago (Fig. 2). Se intentó realizar disección inter- e informar sobre la localización, aspecto, contornos y  
capsular sin lograrse, por lo que se sacrificó el nervio.  
vascularización del tumor. Suele observarse de aspecto  
La anatomía patológica cerꢀfica el origen homogéneo o heterogéneo y puede tener captación de  
tumoral. Al examen macroscópico se observa forma- contraste (fuga de contraste).  
ción nodular de 5,1 × 4,5 × 3,3 cm de superficie lisa  
El uso de punción con aguja fina sigue siendo  
y, al corte, consꢀtuido por tejido pardo claro de con- moꢀvo de controversia, y la mayoría de los autores no  
sistencia duroelásꢀca. El examen microscópico con la recomiendan, como tampoco la biopsia abierta o con  
técnica de ruꢀna evidenció una proliferación bifásica aguja gruesa.  
consꢀtuida por elementos fusocelulares de núcleos  
La resección quirúrgica sigue siendo el trata-  
ovoides elongados de cromaꢀna densa y citoplasma miento de elección, aunque la lesión del nervio vago  
eosinófilo, que se dispone formando fascículos den- sigue siendo un problema sin resolver, dado que el  
sos hipercelulares con cuerpos de Verocay, áreas de tumor se origina directamente de las fibras nerviosas.  
Antoni A y otros laxos hipocelulares con vasos hialini- Esto provoca la necesidad de nuevas técnicas con pre-  
zados y hemosiderófagos, áreas de Antoni B. Las téc- servación del nervio.  
nicas inmunohistoquímicas con los siguientes anꢀcuer-  
Se han descripto varias técnicas: la exꢀrpación  
pos mostró S-100 posiꢀvo difuso y Ki67 < 1% (Fig. 3). tumoral completa seguida de una anastomosis primaria  
El paciente evolucionó con disfonía y se obser- o interposición del injerto neural, la exꢀrpación tumo-  
vó parálisis cordal derecha con fibrolaringoscopia.  
ral completa con preservación neural, la enucleación  
Este ꢀpo de schwannoma del espacio latero- del tumor entre fibras nerviosas sanas adyacentes y  
■
FIGURA 1  
A
B
C
TC cervical con contraste intravenoso y angiograꢁa de vasos de cuello. A: Corte axial sin contraste; lesión redondeada de bordes definidos a nivel  
yúgulo-caroꢃdeo derecho por dentro del músculo esternocleidomastoideo desplazando estructuras adyacentes sin comprometerlas, ꢀene un  
diámetro de 55 × 39 × 64 mm (flecha). B: Corte axial con contraste: esta lesión presenta áreas hiperdensas en la fase sin contraste con realce  
heterogéneo poscontraste (flecha). C: La caróꢀda común derecha no muestra alteraciones (flecha negra). La caróꢀda interna se encuentra  
desplazada hacia adentro y adelante (flecha blanca). La caróꢀda externa derecha evidencia una tenue impregnación de la lesión tumoral  
conocida (punta de flecha)  
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la resección del tumor con preservación de la cápsula.  
La disección del tumor por fuera del nervio  
■
FIGURA 2  
vago con preservación neural debe ser el objeꢀvo prin-  
cipal del tratamiento quirúrgico para estos tumores. Si  
es imposible encontrar un plano adecuado y resulta  
técnicamente diꢁcil preservar la integridad del tronco  
nervioso, el segmento involucrado puede ser resecado  
de extremo a extremo y anastomosarlo mediante téc-  
nicas microquirúrgicas.  
Este ꢀpo de procedimiento podría terminar  
con la parálisis de cuerda vocal definiꢀva, la disfagia y  
los paroxismos de tos en el posoperatorio. La incidencia  
preoperatoria de parálisis de cuerda vocal es del 12%. En  
cuanto al posoperatorio la incidencia es del 85%, según  
lo que ha sido informado. Si se presenta, una agresiva  
terapia de la voz debe ser instaurada para compensar.  
Imagen intraoperatoria donde se observa, al rebaꢀr el músculo Es-  
ternocleidomastoideo, una lesión dependiente del nervio vago en  
contacto con la arteria caróꢀda interna  
Agradecimientos: Lucia Belén Giame  
Microfotograꢁa ópꢀca de un preparado  
histológico con técnica de ruꢀna HyE y  
técnica inmunohistoquimica con S-100.  
A. Microfotograꢁa ópꢀca con técnica de  
ruꢀna a 10× donde se idenꢀfica una pro-  
liferación fusocelular con patrón bifásico  
con áreas de Antoni A (■) y Antoni B (▲).  
B. Microfotograꢁa ópꢀca con técnica de  
ruꢀna a 10× donde se observan, a nivel  
de las áreas de Antoni A, varios cuerpos  
de Verocay (flecha). C. Microfotograꢁa  
ópꢀca con técnica inmunohistoquimica  
para S-100 que muestra posiꢀvidad difu-  
sa en la proliferación neoplásica bifásica  
■
FIGURA 3  
(flecha)  
A
B
C
■
ENGLISH VERSION  
The parapharyngeal space is  
anatomic area, with deep locaꢀon and bounded 15% are lymphomas or lymph node metastases .  
medially by the upper part of the pharynx, posteriorly The term ‘schwannoma’, first introduced by  
a complex salivary gland tumors, 30% to neurogenic tumors and  
1
by the prevertebral fascia and laterally by the paroꢀd Stout in 1935, idenꢀfies a benign tumor with sporadic  
region. The parapharyngeal space takes the shape of an malignant degeneraꢀon arising from cranial, peripheral  
inverted pyramid. The base of the pyramid is at the skull and autonomic nerve sheath cells.  
base, and the inferior apex terminates at the greater  
Schwannomas of the parapharyngeal  
cornu of the hyoid bone. The classical descripꢀon space represent 0.09% of all head and neck tumors;  
disꢀnguishes  
a midline compartment known as 18% correspond to tumors of the parapharyngeal  
retropharyngeal space, and a lateral pharyngeal space space and 60% to neurogenic tumors of this region.  
at both sides and divided by the Riolan’s bouquet into The most common nerves affected are the vagus  
the pre-styloid and post-styloid spaces.  
nerve and those of the cervical sympatheꢀc chain.  
Tumorsoftheparapharyngealspaceaccountfor Schwannomas present as slow-growing elasꢀc masses  
approximately 0.5% of total head and neck neoplasms. with round or mulꢀlobed shape. They rarely cause  
Approximately 90% are primary neoplasms and most funcꢀonal deficit of the nerve affected, except in the  
of them are benign tumors; yet 20% present malignant sympatheꢀc chain. Hoarseness is the most common  
transformaꢀon. Nevertheless, the histological origin specific symptom due to vocal cord paralysis, while a  
of these tumors is heterogeneous: 45% correspond to paroxysmal cough produced on palpaꢀon of the mass  
2
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is the pathognomonic sign. A review of the literature  
The paꢀent evolved wit hoarseness and  
demonstrated that 4% of schwannomas of the cervical underwent fibro-opꢀc laryngoscopy, which shower  
vagus nerve are malignant, mainly associated to right vocal cord paralysis.  
3
neurofibromatosis type 1 .  
Schwannomas of the lateral pharyngeal space  
We report a rare case of schwannoma of the represent a challenge to the surgeon due to issues in  
cervical vagus nerve of the right parapharyngeal space the surgical approach, tumor histology and vascular  
in a 42-year-old male paꢀent.  
A 42-year-old male paꢀent was referred to  
and nerve structures of the area.  
Therefore, preoperaꢀve assessment is essenꢀal  
the outpaꢀent clinic of head and neck surgery due to and should provide the best possible diagnosꢀc  
a lateral neck mass with no further symptoms. He had approach for opꢀmal treatment.  
no relevant medical history. On physical examinaꢀon,  
The presence of a mass in the neck with or  
a 4 x 4 cm right lateral neck mass, hard-elasꢀc in without an oropharyngeal mass is the most suggesꢀve  
consistency, was palpated in the mid part of the neck sign. Physical examinaꢀon should include the presence  
and extended upwards and downwards. Lymph nodes of deficits in the territory of the cranial nerves V, VII, IX,  
4
were not enlarged. A computed tomography (CT) scan X, XI and XII .  
and a caroꢀd angiography were performed (Fig. 1).  
Imaging tests are essenꢀal as they provide  
The paꢀent was scheduled for surgery using a informaꢀon about tumor nature, the best surgical  
combined trans-cervical and a trans-paroꢀd approach. approach and probable surgical issues. Nowadays,  
During surgery, the mass was observed in close contact these tests include CT scan, magneꢀc resonance  
with the internal caroꢀd artery but did not involve it. imaging (MRI) and angiography.  
The sternocleidomastoid muscle was skeletonized  
High-resoluꢀon CT with contrast agent is  
and lateralized, and the tumor was idenꢀfied in the the test of choice as it provides visualizaꢀon of the  
vagus nerve (Fig. 2). An aꢂempt was made to perform ꢀssues within the parapharyngeal space, detects the  
intracapsular dissecꢀon but failed, so the nerve was presence of calcificaꢀons and idenꢀfies tumor locaꢀon,  
sacrificed.  
aspect, contours and vascularizaꢀon. Schwannomas  
The pathology report confirmed the origin of appearance can be homogeneous or heterogeneous  
the tumor. The gross examinaꢀon showed a nodular and show contrast enhancement (leakage of contrast  
mass with a size of 5.1 × 4.5 × 3.3 cm. The surface material).  
was smooth and, once secꢀoned, had clear brown  
The use of fine needle aspiraꢀon is sꢀll a  
appearance and was hard-elasꢀc in consistency. maꢂer of debate and is not recommended by most  
Microscopic examinaꢀon with rouꢀne stain showed authors, and neither are open biopsy or core needle  
spindle-shaped cells with elongated oval nuclei, dense biopsy.  
chromaꢀn and eosinophilic cytoplasm arranged in Surgical resecꢀon remains the treatment of  
dense hypercellular fascicles containing Verocay bodies choice, although vagus nerve injury is sꢀll an unresolved  
(
Antoni A areas) alternaꢀng with hypocellular areas issue, as the tumor originates directly from the nerve  
with hyalinized blood vessels and hemosiderin-laden fibers. For this reason, new techniques with nerve  
macrophages (Antoni B areas). Immunohistochemical preservaꢀon are needed.  
tests showed diffuse posiꢀve staining for S-100 protein  
with Ki-67proliferaꢀve index < 1% (Fig. 3).  
Several techniques have been described:  
complete tumor removal followed by primary  
■
FIGURE 1  
A
B
C
A. Contrast-enhanced CT scan of the neck and caroꢀd angiography. A: Axial secꢀon without contrast agent. A rounded lesion, 55 × 39 × 64 mm  
in size with well-defined borders is observed at the level of the right jugular vein and caroꢀd artery within the sternocleidomastoid muscle,  
displacing the adjacent structures without affecꢀng them (arrow). B: Axial secꢀon with contrast agent. The mass has hyperdense areas in  
the phase without contrast with heterogenous enhancement post-contrast (arrow). C: The right common caroꢀd artery does not show any  
abnormality (black arrow). The internal caroꢀd artery is displaced inward and forward (white arrow). External caroꢀd artery with mild dye.  
(arrowhead)  
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anastomosis or interposiꢀon of a nerve graꢄ, complete  
tumor removal with nerve preservaꢀon, tumor  
enucleaꢀon from the adjacent normal nerve fibers, and  
tumor resecꢀon with capsule preservaꢀon.  
■
FIGURE 2  
The treatment of choice is tumor enucleaꢀon  
with preservaꢀon of the nerve. If it is impossible to find  
a suitable plane and nerve preservaꢀon is technically  
difficult, end-to-end resecꢀon of the segment involved  
can be done and then anastomosed using microsurgery.  
This type of procedure might result in  
permanent vocal cord paralysis, dysphagia and  
post-operaꢀve paroxysmal cough. The incidence of  
preoperaꢀve vocal cord paralysis is 12%, and 85% aꢄer  
surgery. In such cases, intensive voice therapy should  
be implemented to compensate.  
Intraoperaꢀve image. Aꢄer lateralizaꢀon of the sternocleidomastoid  
muscle, a mass within the vagus nerve in close contact with the inter-  
nal caroꢀd artery is observed.  
Acknowledgments: Lucia Belén Giame  
Opꢀcal microphotograph, hematoxylin  
and eosin stain and immunohistochemi-  
cal staining for S-100 protein. A. Opꢀcal  
microphotograph, rouꢀne stain (10x)  
showing proliferaꢀon of spindle-like cells  
with biphasic paꢂern arranged in Antoni  
A (■) and Antoni B (▲) areas. B. Opꢀcal  
microphotograph, rouꢀne stain (10x),  
showing Antoni A areas along with Vero-  
cay bodies (arrow). C. Opꢀcal micropho-  
tograph, immunohistochemical staining  
for S-100 protein, showing diffuse posi-  
■
FIGURE 3  
ꢀ
ve staining within proliferaꢀon of cells  
with biphasic paꢂern (arrow).  
A
B
C
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