Arꢁculo original | Original arꢀcle  
205  
Rev Argent Cirug 2021;113(2):205-215 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v113.n2.1550.ei  
Tiroidectomía y paratiroidectomía endoscópica transoral con abordaje vestibular  
(
TOETVA TOEPVA): Experiencia inicial en el Hospital Universitario Austral  
Transoral endoscopic thyroidectomy and parathyroidectomy vesꢀbular approach (TOETVA TOEPVA):  
inꢀal experience in Hospital Universitario Austral  
Ana I. Voogd1 , Alejandro M. Begueri Buquet , Pedro Valdez1 , Gerardo Russie1 , María E. Matsuda1 , Ja-  
1
2
1
vier Guerrieri , Soꢁa Rapp , Pedro A. Saco  
1
. Servicio de Cirugía de RESUMEN  
Cabeza y Cuello  
2
. Servicio de Ecograꢂa Antecedentes: la cervicotomía de Kocher ha sido el abordaje clásico para la cirugía ꢀroidea y  
Hospital Universitario paraꢀroidea. El aumento en la preocupación por la cicatriz cervical ha generado un interés creciente  
Austral. por disminuir su tamaño o trasladarla a lugares menos visibles. Anuwong publica 60 casos de TOETVA/  
Buenos Aires.  
TOEPVA en 2016, con resultados ópꢀmos.  
Argenꢀna.  
Objeꢀvos: comunicar la experiencia con la ꢀroidectomía y paraꢀroidectomía transoral endoscópica  
con abordaje vesꢀbular en el Hospital Universitario Austral.  
Material y métodos: análisis retrospeꢀvo, sobre base prospecꢀva, de 18 procedimientos, entre mayo  
Los autores declaran no  
de 2019 y marzo de 2020. Se realizaron 2 paraꢀroidectomías, 13 lobectomías, 4 ꢀroidectomías totales,  
tener conflictos  
de interés. una con linfadenectomía central; una paciente presentó 2 patologías (adenoma paraꢀroideo y nódulo  
Conflicts of interest ꢀroideo). Citología según Bethesda: categoría II: 7; indeterminada: 1 y categoría VI: 9.  
None declared. Resultados: 18 pacientes femeninas. Mediana de edad: 41 años. Media del tamaño nodular: 30 mm.  
Volumen glandular medio: 24 mL. Conversión: 1 caso. Promedio de ꢀempo quirúrgico: lobectomía, 260  
Correspondencia  
minutos; ꢀroidectomía total, 262 minutos. Histología deꢁniꢀva: carcinoma papilar, 11; bocio nodular,  
Correspondence:  
6
; adenoma paraꢀroideo, 2. Complicaciones: equimosis leve, 12 pacientes; hipoparaꢀroidismo  
Pedro A. Saco  
E-mail:  
transitorio, 1 caso; paresia recurrencial transitoria, 1 caso; hiposensibilidad mentoniana transitoria, 1  
caso. Dos casos de ꢀroidectomía total por cáncer: ꢀroglobulina a las 6 semanas < 0,1 μUI/mL.  
psaco@cas.austral.  
edu.ar Conclusiones: 1) Es un abordaje seguro y ofrece resultados cosméꢀcos excelentes. 2) Puede  
implementarse con equipamiento endoscópico convencional, con curva de aprendizaje corta y escasa  
morbilidad. 3) Alternaꢀva para el tratamiento del carcinoma papilar de bajo riesgo. 4) Es prioritario  
garanꢀzar la seguridad del paciente.  
Palabras clave:ꢂroidectomía transoral, ꢂroidectomía endoscópica, paraꢂroidectomía transoral, paraꢂroidec-  
tomía endoscópica.  
ABSTRACT  
Background:Kocher’s cervicotomy has been the classic approach for thyroid and parathyroid surgery.  
The greater concern about neck scarring has generated an increasing interest in reducing scar size or  
leaving the scar in less visible places. In 2016 Anuwong published 60 cases of TOETVA/TOEPVA with  
opꢀmal outcomes.  
Objecꢀves: The aim of this study is to report the iniꢀal experience with transoral endoscopic  
thyroidectomy and parathyroidectomy vesꢀbular approach in Hospital Universitario Austral.  
Material and methods: We conducted a retrospecꢀve analysis of 18 prospecꢀve procedures performed  
between May 2019 and March 2020. The procedures performed were 2 parathyroidectomies, 13  
lobectomies, 4 total thyroidectomies, 1 with central lymph node dissecꢀon; one paꢀent presented a  
parathyroid adenoma and a benign thyroid nodule. Cytology report according to the Bethesda system:  
category II in 7 cases, VI in 9 and indeterminate in 1.  
Results: 18 female paꢀents. Median age: 41 years. Mean nodule size: 30 mm. Mean gland volume:  
2
4 mL. Conversion. 1 case. Mean operaꢀve ꢀme: lobectomy, 260 minutes; total thyroidectomy, 262  
minutes. Deꢁnite histology: papillary thyroid carcinoma,11; benign nodular goiter, 6; parathyroid  
adenoma, 2. Complicaꢀons: mild ecchymosis, 12 paꢀents; temporary hyperparathyroidism, 1 case;  
temporary recurrent laryngeal palsy, 1 case; temporary numbness of the mental region in 1 case.  
In the two cases undergoing total thyroidectomy due to cancer, thyroglobulin level 6 weeks aꢃer  
surgery was < 0.1 μIU/mL.  
Conclusions: 1) The transoral approach is a safe and feasible procedure that offers excellent cosmeꢀc  
results. 2) It can be implemented using convenꢀonal endoscopic equipment, has a short learning curve  
and low morbidity rate. 3)It consꢀtutes an alternaꢀve for the treatment of low-risk papillary thyroid  
carcinoma. 4) Paꢀent’s safety should be guaranteed.  
Keywords: transoral thyroidectomy, endoscopic thyroidectomy, transoral parathyroidectomy, endoscopic pa-  
rathyroidectomy.  
Recibido | Received ID ORCID: Ana I. Voogd, 0000-0002-4557-2550; Alejandro M. Begueri Buquet, 0000-0003-0017-1099; Pedro Valdez,  
0
9-09-20 0000-002-2542-6994; Gerardo Russier, 0000-0001-7658-1786; María E. Matsuda, 0000-0001-6744-0113; Javier  
Aceptado | Accepted Guerrieri, 0000-0002-6881-9771; Soꢁa Rapp, 0000-0003-4926-9417; Pedro A. Saco, 0000-0002-4655-6130.  
9-11-20  
1
2
06  
Voogd AI y cols. Tiroidectomía y paraꢂroidectomía endoscópica transoral con abordaje vesꢂbular. Rev Argent Cirug 2021;113(2):205-215  
Introducción  
versitario Austral; se registraron en forma prospecꢀva  
sexo, edad, antecedentes de cáncer ꢀroideo, tamaño y  
Desde su descripción hacia ꢁnes del siglo XIX, ubicación del nódulo, citología preoperatoria, ꢀpo de  
la cervicotomía de Kocher ha sido el abordaje clásico cirugía, ꢀempo quirúrgico, complicaciones y anatomía  
para la cirugía ꢀroidea y paraꢀroidea. Aun cuando pro- patológica. La evaluación preoperatoria incluyó ruꢀna  
vee excelente exposición del área central del cuello, de laboratorio, perꢁl ꢀroideo, dosaje de calcitonina, ꢁ-  
la cicatriz es inevitable y cierto grupo de pacientes la broscopia laríngea y ecograꢂa cervical.  
considera cosméꢀcamente inadecuada. Es conocido  
Los criterios de inclusión fueron: nódulo ꢀroi-  
también el aumento de la patología nodular en los úlꢀ- deo benigno ≤ 6 cm, nódulos indeterminados < 4 cm,  
mos años, relacionado con el uso de la ecograꢂa de alta volumen glandular ≤ 45 mL, enfermedad de Graves  
1
,2  
resolución , así como un cambio en la percepción de la euꢀroidea, carcinoma papilar < 3 cm sin evidencia de  
cicatriz por los pacientes, habitualmente diferente de la extensión extraꢀroidea, metástasis ganglionares y/o  
reconocida por los cirujanos.  
extensión a órganos vecinos y adenoma de paraꢀroi-  
Durante las úlꢀmas dos décadas se ha inten- des con 2 estudios de localización posiꢀvos. Se conside-  
tado disminuir el tamaño de la cicatriz o trasladarla a raron contraindicaciones relaꢀvas la presencia de ꢀroi-  
lugares menos visibles; son ejemplos la ꢀroidectomía diꢀs, obesidad mórbida y la ubicación del nódulo en el  
mínimamente invasiva asisꢀda por video descripta por polo superior, y como criterios de exclusión la presencia  
3
Miccoli y las técnicas para ubicar la cicatriz fuera del de bocio endotorácico o retrofaríngeo, cirugía o radio-  
4
cuello, tales como los abordajes endoscópicos axilares  
terapia en cuello y el carcinoma medular.  
5
6
o areolares , con asistencia robóꢀca o sin ella . Sin em-  
El equipamiento uꢀlizado incluyó torre de en-  
bargo, estas técnicas manꢀenen una cicatriz, y la ma- doscopia (4K), ópꢀcas de 0° y 30°, pinzas de energía bi-  
yoría no se consideran mínimamente invasivas porque polar o harmónica de 23 cm, instrumental endoscópico  
requieren disecciones amplias para acceder a la celda convencional, trocares de 5 y 12 mm y neuromonitori-  
ꢀ
roidea. El advenimiento de la cirugía a través de oriꢁ- zación intraoperatoria (NIM3, Medtronic ®).  
cios naturales (NOTES) habilitó su aplicación en cirugía Todos los pacientes prestaron un consenꢀ-  
7
roidea; en 2008, Witzell comunicó el primer abordaje miento informado especial que incluyó la morbilidad  
ꢀ
sublingual en cerdos y en material cadavérico. Wilhelm especíꢁca de la técnica; el protocolo fue aprobado por  
8
informó su aplicación clínica en 2010, con elevada la Unidad de Invesꢀgación Clínica del Hospital Universi-  
morbilidad; en 2011, Richmond comunicó un abordaje tario Austral.  
vesꢀbular con asistencia robóꢀca y, en 2012, Nakajo  
describió una vía premandibular, pero con alta tasa de  
lesión de los nervios mentonianos . Angkoon Anuwong Técnica quirúrgica  
en Tailandia perfecciona la técnica, modiꢁcando la ubi-  
cación de los puertos laterales, y en 2016 publica 60  
casos, con resultados ópꢀmos y complicaciones com- tubo para neuromonitorización; paciente en decúbi-  
6
9
Anestesia general, intubación orotraqueal con  
1
0
parables a las de la ꢀroidectomía convencional . Desde to supino con moderada extensión cervical. Proꢁlaxis  
entonces, numerosos centros comunicaron su expe- anꢀbióꢀca con amoxicilina-clavulámico, 30 minutos  
riencia y se habilitaron cursos de entrenamiento en to- previos a la incisión. Preparación de la cavidad oral  
dos los conꢀnentes.  
y cuello con yodopovidona. Incisión de 10 mm, en el  
El Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello del centro del vesꢄbulo bucal, a 1 cm por encima del surco  
Hospital Universitario Austral inició un programa de ci- gingivo-labial. Disección roma atravesando el músculo  
rugía ꢀroidea y paraꢀroidea por vía transoral a media- cuadrado del mentón, ingreso en la región mentoniana  
dos de 2019, realizando entrenamiento con asistencia e idenꢀꢁcación del periosꢀo mandibular. Inyección de  
a cursos cadavéricos y observación de cirugías en vivo 30 mL de una dilución de xilocaína al 0,5 % en solución  
en el Hospital Johns Hopkins, a lo que se agregaron di- ꢁsiológica con aguja de Veress por la incisión hacia la  
secciones en la Cátedra de Anatomía de la Facultad de región central del cuello. Creación de espacio de tra-  
Medicina de la Universidad Austral.  
bajo por debajo del plaꢀsma con bujías de diámetro  
Consꢀtuye el objeꢀvo de este trabajo comuni- creciente (hasta 12 mm). Colocación de trocar de 12  
car la experiencia inicial con la ꢀroidectomía y paraꢀroi- mm por la incisión central, ingreso de laparoscopio de  
dectomía transoral endoscópica con abordaje vesꢀbu- 30° e insuflación con CO a una presión de 6 mm Hg con  
2
lar en el Hospital Universitario Austral.  
flujo de 12 L/minuto; colocación de dos trocares de 5  
mm por incisiones laterales cercanas a las comisuras.  
Apertura de la línea media, retracción de los músculos  
preꢀroideos hacia lateral mediante suturas percutá-  
neas. Sección del istmo ꢀroideo y exposición de la cara  
Material y métodos  
Entre mayo de 2019 y marzo de 2020 se rea- anterior de la tráquea; liberación del polo superior;  
lizaron 18 procedimientos por vía transoral en el Ser- idenꢀꢁcación y preservación del nervio laríngeo supe-  
vicio de Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital Uni- rior mediante neuroesꢀmulación; idenꢀꢁcación y pre-  
Voogd AI y cols. Tiroidectomía y paraꢂroidectomía endoscópica transoral con abordaje vesꢂbular. Rev Argent Cirug 2021;113(2):205-215  
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servación de la glándula paraꢀroides superior; ligadura presentó 2 patologías simultáneas (adenoma de para-  
y sección de las ramas del pedículo superior con bisturí ꢀroides y nódulo ꢀroideo benigno de 4 cm). Una pa-  
armónico. Movilización del polo superior hacia contra- ciente requirió conversión a abordaje convencional por  
lateral, idenꢀꢁcación del nervio recurrente en su punto ꢀroidiꢀs severa. El promedio de ꢀempo quirúrgico fue,  
de ingreso en la laringe mediante neuroesꢀmulación. para la lobectomía, de 260 minutos (rango120-300) y,  
Disección del nervio en senꢀdo craneocaudal, ligadura para la ꢀroidectomía total, 262 minutos (rango 240-  
de la vena ꢀroidea media y ramas de la arteria ꢀroidea 300) (Fig. 3).  
inferior, sección del ligamento de Berry y liberación del  
Se idenꢀꢁcaron y preservaron el nervio recu-  
lóbulo bajo visión del nervio. Extracción en bolsa por el rrente así como las glándulas paraꢀroides en todos los  
trocar central; testeo del nervio para conꢁrmación de casos; la pérdida de sangre no fue cuanꢀꢁcable y no se  
su integridad funcional. Lavado y control de hemosta- uꢀlizó drenaje en los 18 pacientes.  
sia, colocación de material hemostáꢀco (Surgicel®, Jo-  
hnson) y cierre de las heridas vesꢀbulares con suturas en 11 casos, bocio nodular benigno en 6 y adenoma  
/0 de poliglacꢀna. paraꢀroideo en 2.  
No se presentaron complicaciones mayores; se  
La histología deꢁniꢀva fue carcinoma papilar  
4
registró equimosis leve en piel cervical y mentoniana  
en 12 pacientes, con resolución en una semana; hipo-  
paraꢀrodismo transitorio en 1 caso; paresia transitoria  
Resultados  
Se operaron 18 pacientes de sexo femeni- del nervio recurrente en 1 caso, e hiposensibilidad tran-  
no con una mediana de edad de 41 años (rango 22 y sitoria en la región mentoniana en 1 caso (Fig. 4).  
6
0 años) (Fig. 1). La media del tamaño de los nódulos  
Todas las pacientes se movilizaron a las 4 horas  
fue de 30 mm (rango 4-50 mm) y la media del volu- de la cirugía, iniciaron dieta oral y fueron dadas de alta  
er  
men glandular por ecograꢂa fue de 24 mL. La citología, en el 1 día posoperatorio, sin tratamiento anꢀbióꢀco.  
según Bethesda, fue categoría II en 7 casos, VI en 9 e  
En los dos casos de ꢀroidectomía total por cán-  
indeterminada en 1; no se punzaron los adenomas de cer, la medición de la ꢀroglobulina a las 6 semanas de  
paraꢀroides (Fig. 2). posoperatorio fue < 0,1 μUI/mL. El resultado cosméꢀco  
Se realizaron 13 lobectomías, 8 derechas y 5 fue excelente, y todas las pacientes se manifestaron sa-  
izquierdas; 4 ꢀroidectomías totales, una con linfade- ꢀsfechas por él.  
nectomía central, y 2 paraꢀroidectomías; una paciente  
Discusión  
■
FIGURA 1  
8
La ꢀrodectomía transoral endoscópica por  
abordaje vesꢀbular videoasisꢀdo es una técnica nove-  
dosa para el tratamiento quirúrgico de determinadas  
patologías de las glándulas ꢀroides y paraꢀroides; es  
apropiada para pacientes seleccionados y moꢀvados  
por cuesꢀones estéꢀcas; su mayor logro es la ausencia  
de cicatriz en el cuello.  
En los úlꢀmos 20 años se han descripto nume-  
rosas técnicas para el abordaje mininvasivo o remoto  
de la glándula ꢀroides que no han tenido aceptación  
generalizada, tanto por sus complicaciones como por  
6
5
3
2
0
1
1
menos de 20  
años  
20-30  
30-40  
40-50  
50-60  
más de 60 años  
Distribución por edad  
■
FIGURA 3  
■
FIGURA 2  
11  
9
7
5
2
0
Bethesda II  
Bethesda I  
Bethesda VI  
3%  
41%  
5
Bethesda II  
Bethesda III  
Bethesda IV  
Bethesda V  
Bethesda VI  
Bethesda III  
6%  
Bethesda I Bethesda IV  
0%  
Citología previa según clasiꢁcación de Bethesda  
Bethesda V  
0%  
Tiempo 0 -2 horas 3 horas  
Quirúrgico  
Tiempo quirúrgico  
4 horas  
5 horas más de 5  
horas  
0%  
2
08  
Voogd AI y cols. Tiroidectomía y paraꢂroidectomía endoscópica transoral con abordaje vesꢂbular. Rev Argent Cirug 2021;113(2):205-215  
■
FIGURA 4  
Complicaciones  
la necesidad de amplias disecciones para alcanzar asiáꢀcas, no se uꢀlizaron drenajes y la estadía hospi-  
4
22  
la celda ꢀroidea . Luego de la publicación original de talaria fue signiꢁcaꢀvamente menor , con altas hospi-  
1
0
Angkoon Anuwong , la técnica transoral se expandió talarias dentro de las 24 horas en todos los pacientes,  
rápidamente y diversos centros de todo el mundo pre- coincidiendo con lo comunicado en las series america-  
1
2
sentaron experiencias, entre ellos, el grupo de la Johns nas . El uso de anꢀbióꢀcos en el posoperatorio es muy  
1
2
13  
23  
variable en diferentes publicaciones , con un rango de  
Hopkins University en Balꢀmore , Fernández Ranvier  
en el Mount Sinai de Nueva York y Anuwong, con su 1 a 7 días; en nuestra serie no se indicó anꢀbioꢀcotera-  
1
4
experiencia actualizada de 425 pacientes . Asimismo, pia, y no se presentaron infecciones relacionadas con el  
varias revisiones sistemáꢀcas raꢀꢁcaron las bondades procedimiento.  
del procedimiento, sus elevados niveles de seguridad y  
En esta técnica, la adecuada selección de los  
pacientes es esencial para asegurar buenos resultados;  
la baja incidencia de complicaciones15,16  
.
El abordaje vesꢀbular, además de la ausencia la ecograꢂa brinda información críꢀca sobre el tama-  
de cicatriz, ofrece ventajas sobre otros accesos remo- ño, la ubicación y las caracterísꢀcas de los nódulos, in-  
1
7
tos tales como la menor distancia entre la incisión y dispensable para habilitar este abordaje. Coincidiendo  
2
4
la glándula ꢀroides, la disección por el plano subplaꢀs- con Tufano , se recomienda que el cirujano realice,  
mal, familiar a la cirugía convencional, el abordaje por o presencie, una ecograꢂa previa a la cirugía, prácꢀca  
línea media que facilita la triangulación del instrumen- que se incluyó en nuestra serie; la ubicación en el polo  
tal y el acceso a ambos lados del comparꢀmento cen- superior, la proyección al mediasꢀno, la extensión ex-  
tral del cuello y la visualización del nervio recurrente en traꢀroidea y la evidencia de ꢀroidiꢀs consꢀtuyen fac-  
el punto de ingreso en laringe, su referencia anatómica tores que diꢁcultan la realización de esta técnica. Es  
más constante 1 . Es un procedimiento reproducible controverꢀda la importancia de la ꢀroidiꢀs, pero su  
con el equipamiento disponible en la mayoría de las presencia diꢁculta la disección endoscópica20 y fue la  
insꢀtuciones, con una curva de aprendizaje corta, es- causa que moꢀvó la única conversión a cirugía conven-  
8,19  
2
0,21  
y con costos signiꢁcaꢀvamen- cional en nuestra serie; los ganglios cervicales laterales  
ꢀmada en 7-11 casos  
te menores, dado que no se requiere un robot para su sospechosos o metastásicos sí conꢁguran una contrain-  
realización. Ofrece, además, mejor visualización de las dicación absoluta para la uꢀlización de este abordaje.  
estructuras con respecto a la cirugía convencional, es- La enfermedad de Graves consꢀtuye un desaꢂo y, aun-  
caso dolor posoperatorio y posibilidad de alta tempra- que la bibliograꢂa es escasa, no sería, en principio, una  
na de los pacientes.  
contraindicación absoluta; en la serie de Jitpratoom25  
En esta experiencia, que consideramos limita- los resultados fueron equiparables a los de la cirugía  
da, los resultados fueron similares a los de las series abierta, y en la nuestra, el único caso operado no pre-  
informadas y equiparables a los obtenidos con la ꢀroi- sentó complicaciones ni mayor diꢁcultad técnica.  
dectomía abierta; no se presentaron complicaciones  
Respecto de la uꢀlización en el hiperparaꢀro-  
importantes y una sola paciente requirió ser converꢀ- dismo, se requieren los mismos estudios de localización  
da al abordaje convencional. A diferencia de las series que para el abordaje convencional. En nuestra expe-  
Voogd AI y cols. Tiroidectomía y paraꢂroidectomía endoscópica transoral con abordaje vesꢂbular. Rev Argent Cirug 2021;113(2):205-215  
209  
riencia, y coincidiendo con la bibliograꢂa26,27), solo se y una eventual traqueostomía28-30; asimismo, permite  
trataron adenomas únicos y grandes (> 2 cm), con dos demostrar la integridad funcional del nervio al ꢁnalizar  
2
9
imágenes de localización posiꢀvas; algunas comunica- el procedimiento ), dado que el reconocimiento visual  
3
1
ciones más recientes incluyen la hiperplasia paraꢀroi- no garanꢀza el estado funcional de este ; también faci-  
2
7
dea como una indicación aceptada para esta técnica .  
lita la idenꢀꢁcación y preservación del nervio laríngeo  
Los ꢀempos operatorios fueron superiores a superior durante la ligadura del pedículo superior. En  
los de la cirugía convencional, relacionados con la curva nuestra experiencia se uꢀlizó en todos los casos, y su  
de aprendizaje; en concordancia con otras series 2 se empleo se considera indispensable en esta técnica, re-  
observó una disminución de esos ꢀempos coincidiendo conociendo el aumento de costos que su disponibilidad  
0,21  
con el avance de nuestra experiencia (Fig. 5).  
implica. En nuestra experiencia se registró una sola pa-  
Dada la rápida difusión de esta técnica se esta- resia transitoria, ocurrida en los primeros casos, aun-  
blecieron requisitos básicos para la implementación de que la bibliograꢂa informa porcentajes dispares de pa-  
2
4
22,23  
.
un programa de abordaje transoral . El grupo de Johns rálisis recurrenciales permanentes con esta técnica  
Hopkins recomienda disponer de cirujanos con alto vo- En la mayoría de las series, el número de ca-  
lumen de ꢀroidectomías convencionales (no inferior a sos con nódulos malignos fue muy bajo (solo el 6% en  
14  
5 casos anuales), con entrenamiento endoscópico y el úlꢀmo informe de Anuwong) ; la nuestra reveló una  
2
ecográꢁco, realización de cursos cadavéricos, obser- franca predominancia (> 60%) de carcinomas papilares  
vación de cirugías realizadas por expertos, disecciones pequeños, seguramente relacionada con nuestra con-  
anatómicas, consenꢀmiento informado especíꢁco y ducta frente al microcarcinoma, que considera la lobec-  
apoyo insꢀtucional. Se sugiere, para los primeros casos, tomía como tratamiento suꢁciente para el grupo de  
pacientes de sexo femenino, dado que la conformación bajo riesgo de recurrencia3 . Este abordaje permite  
de la laringe en el hombre diꢁculta el abordaje, con nó- también realizar ꢀroidectomías totales con linfadenec-  
dulos chicos (< 4 cm), únicos, ubicados preferentemen- tomía central, como en un caso de esta serie, y, aunque  
te en el lóbulo derecho, fuera del polo superior y con la bibliograꢂa asegura que el número de ganglios rese-  
ausencia de ꢀroidiꢀs; en nuestra insꢀtución se cumplie- cados y el nivel de ꢀroglobulina posoperatorio son simi-  
ron todos los requisitos recomendados por este grupo lares a los del abordaje convencional, serían necesarios  
2-34  
de trabajo.  
estudios comparaꢀvos para garanꢀzar la seguridad on-  
La monitorización del nervio recurrente en cológica de este procedimiento35,36  
.
cirugía ꢀroidea es moꢀvo de controversia; en el abor-  
Finalmente, es importante señalar que la  
daje transoral, su mayor ventaja reside en la idenꢀꢁ- morbilidad de la cirugía ꢀroidea no se limita a la lesión  
cación del nervio en el punto de ingreso en la laringe; del nervio recurrente o de las glándulas paraꢀroides.  
37  
a la inversa de la técnica convencional, la disección del Un estudio británico reꢁere que el aspecto cosméꢀco  
nervio es cefalocaudal, lo que implica un mayor riesgo, ha sido tradicionalmente subesꢀmado y que lo que  
parꢀcularmente durante su seguimiento a través del li- parece ser un buen resultado para el profesional no  
gamento de Berry. En la ꢀroidectomía total, ante una necesariamente coincide con la percepción del paciente  
pérdida de señal en el primer lado, se sugiere diferir sobre su cicatriz. Choi38 informa que el 66% de sus  
el segundo para prevenir una paresia/parálisis bilateral pacientes experimentaron síntomas vinculados con la  
■
FIGURA 5  
375  
300  
225  
150  
75  
0
2-May  
10-Mar  
27-Jun  
19-Nov  
14-Nov  
2-Jul  
20-Ago  
11-Nov  
19-Dic  
Evolución del ꢀempo quirúrgico  
2
10  
Voogd AI y cols. Tiroidectomía y paraꢂroidectomía endoscópica transoral con abordaje vesꢂbular. Rev Argent Cirug 2021;113(2):205-215  
cicatriz, y que, al aplicar un índice dermatológico, la Conclusiones  
calidad de vida se mostró igualmente alterada que en  
otrasenfermedadescrónicasdelapiel, ymásrelacionada 1.- El abordaje transoral es un procedimiento seguro y  
con la presencia de la cicatriz que con sus caracterísꢀcas  
o severidad. Tener en cuenta estos aspectos saꢀsfacen  
facꢀble, que permite evitar una cicatriz en la piel y  
ofrecer resultados cosméꢀcos excelentes.  
el reclamo actual de propender a una medicina tan 2.- Puede implementare con equipamiento endoscópico  
centrada en el paciente y sus valores como basada en  
la mejor evidencia posible; tal como lo plantea Ralph  
Tufano, es importante recordar que “lo primero es no  
convencional, con una curva de aprendizaje corta, y  
complicaciones equiparables a las de la ꢀroidectomía  
convencional.  
dañar”, que la mayoría de los nódulos son benignos y que 3.- Consꢀtuye una alternaꢀva para el tratamiento  
dejar una cicatriz también es una forma de daño, cuando  
existe la posiblidad de evitarla. Debe quedar claro, sin  
embargo que, una vez asegurada una correcta selección,  
del carcinoma papilar de bajo riesgo, aunque  
se requieren estudios prospecꢀvos con mayor  
seguimiento.  
la indicación primaria y el fundamento para uꢀlizar el 4.- Se considera prioritario una correcta selección de los  
abordaje transoral en cirugía ꢀroidea y paraꢀroidea es  
la moꢀvación del paciente para evitar una cicatriz en el  
pacientes, el adecuado entrenamiento del cirujano  
y el uso sistemáꢀco de la neuromonitorización  
intraoperatoria.  
39  
cuello , deꢁnición que comparꢀmos ampliamente.  
■
ENGLISH VERSION  
7
Introducꢀon  
applicaꢀon in thyroid surgery; in 2008, Witzell reported  
the ꢁrst sublingual approach in pigs and human cadavers.  
8
Kocher’s cervicotomy has been the classic In 2010, Wilhelm reported his clinical applicaꢀon, with  
approach for thyroid and parathyroid surgery since it high morbidity; in 2011, Richmond described a roboꢀc-  
was described in the late 19th century. Even though it assisted vesꢀbular approach6 and, in 2012, Nakajo  
provides excellent exposure of the central neck area, it published a premandible approach, but with high rate  
9
unavoidably leaves a scar and is considered cosmeꢀcally of mental nerve injury . In Thailand, Angkoon Anuwong  
inappropriate by some paꢀents. The prevalence of improved the technique, modifying the posiꢀon of the  
thyroid nodules has increased in recent years due to lateral ports, and in 2016 he published 60 cases, with  
the use of high-resoluꢀon ultrasound1,2 and paꢀents’ opꢀmal results and complicaꢀons comparable to those  
10  
percepꢀon of the scar has also increased and is usually of convenꢀonal thyroidectomy . Since then, many  
different from the one recognized by surgeons. centers have shared their experience and implemented  
During the last two decades, aꢅempts have training courses in all conꢀnents.  
been made to reduce the size of the scar or to move it to  
The Department of Head and Neck Surgery  
less visible locaꢀons, as minimally invasive video-assisted of Hospital Universitario Austral started a program for  
3
thyroidectomy described by Miccoli and techniques thyroid and parathyroid surgery via transoral approach  
to leave the scar outside the neck, such as endoscopic in mid-2019, which included training with cadavers and  
transaxillary hemithyroidectomy4 or endoscopic live observaꢀons at the Johns Hopkins Hospital and  
5
thyroidectomy via the areola approach , with or without dissecꢀons at the Chair of Anatomy of the School of  
6
roboꢀc assistance . However, these techniques leave Medicine of Universidad Austral.  
a scar, and most are not considered minimally invasive  
The aim of this study is to report the iniꢀal  
procedures because they require wide dissecꢀons to experience with transoral endoscopic thyroidectomy  
accessthethyroidcell. Thedevelopmentofnaturaloriꢁce and parathyroidectomy vesꢀbular approach in Hospital  
transluminal endoscopic surgery (NOTES) facilitated its Universitario Austral.  
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211  
Material and methods  
the strap muscles are retracted laterally by means of  
percutaneous sutures. The thyroid isthmus is secꢀoned  
Between May 2019 and March 2020, 18 and the anterior aspect of the trachea is exposed; the  
transoralprocedureswereperformedintheDepartment superior pole is released; the superior laryngeal nerve  
of Head and Neck Surgery of Hospital Universitario is idenꢀꢁed and preserved by neurosꢀmulaꢀon; the  
Austral. The following variables were recorded: sex, superior parathyroid gland is idenꢀꢁed and preserved;  
age, history of thyroid cancer, nodule size and locaꢀon, the branches of the superior pedicle are ligated and  
preoperaꢀve cytology, type of surgery, operaꢀve secꢀoned with harmonic scalpel. The superior pole is  
ꢀ
me, complicaꢀons and tumor histopathology. The retracted to the opposite side, the recurrent laryngeal  
preoperaꢀve evaluaꢀon included rouꢀne laboratory nerve is idenꢀꢁed when it enters the larynx using  
tests, thyroid panel, calcitonin levels, laryngoscopy and neurosꢀmulaꢀon. The recurrent laryngeal nerve is  
neck ultrasound.  
dissected downwards perpendicular, the middle thyroid  
Inclusion criteria were benign thyroid nodule and branches of the inferior thyroid artery are ligated,  
6 cm, indeterminate nodules < 4 cm, gland volume Berry’s ligament is secꢀoned and the thyroid lobe is  
45 mL, euthyroid Graves’ disease, papillary thyroid released watching the nerve. The specimen is extracted  
≤
≤
carcinoma < 3 cm without evidence of extrathyroid in an endobag through the central trocar and the nerve  
extension, lymph node metastases and/or extension is tested to conꢁrm its funcꢀonal integrity. The cavity  
to adjacent organs, and parathyroid adenoma is washed, hemostasis is conꢁrmed and hemosꢀc  
with 2 preoperaꢀve imaging localizaꢀon tests with material is placed (Surgicel®, Johnson). The incisions of  
posiꢀve results. Thyroidiꢀs, morbid obesity and the oral cavity are closed using 4/0 Polyglacꢀn sutures.  
nodules in the superior pole were considered relaꢀve  
contraindicaꢀons. Endothoracic or retropharyngeal  
goiter, a history of neck surgery or radiotherapy, and Results  
medullary carcinoma were considered exclusion  
criteria.  
A total of 18 female paꢀents were operated  
Theequipmentusedincludedendoscopytower on; median age was 41 years (range: 22-60 years) (Fig.  
4K), 0° and 30° endoscopes, bipolar electrocautery or 1). Mean size of the nodules was 30 mm (range 4-50  
(
harmonic scalpel of 23 cm, convenꢀonal instruments mm) and mean gland volume on ultrasound was 24 mL.  
for endoscopy, 5-mm and 12-mm trocars and The cytology report according to the Bethesda system  
intraoperaꢀve neuromonitoring (NIM3, Medtronic ®).  
was category II in 7 cases, VI in 9 and indeterminate in  
All the paꢀents signed a special informed 1; ꢁne needle aspiraꢀon biopsies were not performed  
consent form that included the speciꢁc complicaꢀons in parathyroid adenomas (Fig. 2).  
of the technique. The protocol was approved by the  
Clinical Research Unit of Hospital Austral.  
Thirteen lobectomies were performed (8  
right lobectomies and 5 leꢃ lobectomies); 4 paꢀents  
underwent total thyroidectomy, 1 with central lymph  
node dissecꢀon and 2 with parathyroidectomies; one  
paꢀent presented a parathyroid adenoma and a benign  
thyroid nodule of 4 cm. One paꢀent required conversion  
Surgical technique  
General anesthesia, orotracheal intubaꢀon to convenꢀonal approach due to severe thyroidiꢀs.  
with a neuromonitoring endotracheal tube; paꢀent Mean operaꢀve ꢀme was 260 minutes (range 120-300  
lying in the supine posiꢀon with the neck moderately minutes) for lobectomy and 262 minutes (range 240-  
hyperextended. Anꢀbioꢀc prophylaxis with amoxicillin/ 300) for thyroidectomy (Fig. 3).  
clavulanate, 30 minutes before making the incision.  
The recurrent laryngeal nerve and the  
The paꢀent’s oral cavity and neck are disinfected with parathyroid glands were idenꢀꢁed and preserved in all  
povidone-iodine. A 10-mm incision is made in the mid- the cases; blood loss was not signiꢁcant, and no drains  
line of the oral vesꢀbule, 1 cm above the labial sulcus. were leꢃ in any of the 18 cases.  
A blunt-ꢀp ꢀssue dissector is advanced through the  
The deꢁnite histology was papillary carcinoma  
mentalis muscle, unꢀl reaching the mental region and in 11 cases, benign nodular goiter in 6 and parathyroid  
idenꢀfying the periosteum of the mandible. Next, 30 mL adenoma in 2.  
of lidocaine 0,5% in saline soluꢀon is injected through a  
There were no major complicaꢀons; 12 paꢀents  
Veress needle through the incision site into the central developed mild ecchymosis in the skin of neck and chin  
region of the neck. A subplatysmal working space is in 12 paꢀent that resolved within a week; temporary  
created using dilators of different sizes (up to 12 mm). hyperparathyroidism in 1 case; temporary recurrent  
A 12-mm trocar is placed through the central incision, laryngeal palsy in 1 case and temporary numbness of  
a 30° laparoscope is inserted and CO2 is insufflated at the mental region in 1 case (Fig. 4).  
a pressure of 6 mm Hg with a flow rate of 12 L/minute;  
All paꢀents were mobilized 4 hours aꢃer  
two 5-mm trocars are placed through lateral incisions surgery, started oral intake and were discharged on  
close to the commissures. The midline is opened, postoperaꢀve day 1, without anꢀbioꢀc treatment.  
2
12  
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23  
In the 2 cases undergoing total thyroidectomy considerably in the different publicaꢀons , with a range  
due to cancer, thyroglobulin level 6 weeks aꢃer surgery of1to7days;inourseries, anꢀbioꢀcswerenotindicated,  
was < 0.1 μIU/mL. The cosmeꢀc result was excellent and there were no procedure-related infecꢀons.  
and all the paꢀents were saꢀsꢁed.  
In this technique, proper paꢀent selecꢀon  
is essenꢀal to ensure good results; ultrasound  
provides criꢀcal informaꢀon on the size, locaꢀon and  
characterisꢀcs of the nodules, which is essenꢀal to  
Discussion  
2
4
indicate this approach. In agreement with Tufano , it is  
Transoral video-assisted endoscopic thyroidectomy recommended for the surgeon to perform or be present  
vesꢀbular approach is a novel technique for the surgical during a preoperaꢀve ultrasound, as this happened in  
treatment of certain diseases of the thyroid gland our series. Involvement of the superior pole, extension  
and parathyroid gland; it is appropriate for selected  
1
1
and cosmeꢀcally moꢀvated paꢀents ; its greatest  
achievement is the absence of neck scarring.  
■
FIGURE 1  
Over the past 20 years, several techniques have  
been described for the minimally invasive or remote  
approach of the thyroid gland; however, they have  
not been widely accepted due to their complicaꢀons  
associated and the need for wide dissecꢀons to reach  
4
the thyroid gland . Aꢃer the original publicaꢀon by  
1
0
Angkoon Anuwong , the transoral technique rapidly  
expanded and many centers worldwide presented their  
experiences, including the group of the Johns Hopkins  
1
2
13  
University in Balꢀmore , Fernandez Ranvier at Mount  
Sinai in New York and Anuwong, with his updated  
1
4
experience of 425 paꢀents . Furthermore, several  
systemaꢀc reviews have conꢁrmed that the procedure  
provides good results, is safe and has low incidence of  
Distribuꢀon by age  
FIGURE 2  
■
1
5,16  
.
complicaꢀons  
Besides the absence of scar, the vesꢀbular  
approach offers advantages over other remote  
1
7
accesses such as the short distance between the  
incision and the thyroid gland, subplatysmal dissecꢀon  
as in convenꢀonal surgery provides a midline exposure  
and equivalent access to both the right and leꢃ thyroid  
lobes and central compartment and visualizaꢀon of  
the recurrent laryngeal nerve entering the larynx, its  
most constant anatomical landmark18,19. The procedure  
is reproducible, the equipment is available in most  
insꢀtuꢀons, the learning curve is short, esꢀmated  
Bethesda II  
1%  
Bethesda I  
Bethesda II  
Bethesda III  
Bethesda IV  
Bethesda V  
Bethesda VI  
Bethesda VI  
3%  
4
5
Bethesda III  
6%  
Bethesda I Bethesda IV  
0%  
Preoperaꢀve citology according to the Bethesda system  
Bethesda V  
0%  
0%  
7
-11  
20,21  
in cases and the costs are considerably minor,  
since it does not require a robot. It also offers beꢅer  
visualizaꢀonofthestructurescomparedtoconvenꢀonal  
surgery, less postoperaꢀve pain and the possibility of  
early discharge of the paꢀents.  
■
FIGURE 3  
Although our experience was limited, the  
results were similar to those of the reported series and  
comparable to those obtained with open thyroidectomy;  
there were no major complicaꢀons and only one paꢀent  
required conversion to the convenꢀonal approach. In  
contrast to the Asian series, drains were not used and  
22  
length of hospital stay was signiꢁcantly shorter , with  
all paꢀents discharged from hospital within 24 hours in  
12  
line with those reported in the American series . The  
use of anꢀbioꢀcs in the postoperaꢀve period varies  
3
-Operaꢀve ꢀme  
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213  
■
FIGURE 4  
Complicaꢀons  
to the mediasꢀnum, extra-thyroidal extension and volume thyroid surgeons (> than 25 cases per  
evidence of thyroidiꢀs are factors that hinder the year), trained in endoscopy, ultrasound, cadaveric  
implementaꢀon of this technique. The signiꢁcance of dissecꢀons, live observaꢀon of experienced surgeons,  
thyroidiꢀs is controversial, but it makes endoscopic anatomical dissecꢀons; a speciꢁc informed consent  
2
0
dissecꢀon difficult and was the reason for the only and insꢀtuꢀonal support is also necessary. Because  
conversion to convenꢀonal surgery in our series; the the conformaꢀon of the male larynx may hinder the  
presence of suspicious or metastaꢀc lateral cervical approach, it is suggested to start the experience with  
lymph nodes is an absolute contraindicaꢀon for this female paꢀents with small (< 4 cm), single nodules,  
approach. Graves’ disease represents a challenge and, ideally in the right lobe, but not in the superior pole  
although the literature is limited, apparently it is not and in the absence of thyroidiꢀs; in our insꢀtuꢀon, all  
an absolute contraindicaꢀon. In the series published by these requirements were met, as recommended by this  
2
5
Jitpratoom the results were comparable to those of working group.  
open surgery, and in our series the only case operated  
Intraoperaꢀve monitoring of the recurrent  
on did not present any complicaꢀons or major technical laryngeal nerve during thyroid surgery is a maꢅer  
difficulꢀes.  
of controversy; in the transoral approach, its major  
In case of hyperparathyrodism, it is necessary advantage is the idenꢀꢁcaꢀon of the nerve at the point  
to perform the same preoperaꢀve imaging localizaꢀon of entry into the larynx; whereas in the convenꢀonal  
tests as for the convenꢀonal approach. In our technique, the nerve is desected in downward,  
experience, and in agreement with the literature2  
6,27  
,
entailing greater risk, parꢀcularly when it penetrates  
only single and large adenomas (> 2 cm) with two through Berry’s ligament. During total thyroidectomy, if  
preoperaꢀve imaging localizaꢀon tests with posiꢀve there is a loss of signal on the ꢁrst side of resecꢀon, it is  
results were treated; some recent reports include advisable to postpone compleꢀon of the other side to  
parathyroid hyperplasia as an accepted indicaꢀon for prevent bilateral palsy and possible tracheostomy2 ; it  
8-30  
2
7
this technique .  
also demonstrates the funcꢀonal integrity of the nerve  
29  
The operaꢀve ꢀmes were longer than those at the end of the procedure which cannot be ensured  
of convenꢀonal surgery, due to the learning curve; by visual idenꢀꢁcaꢀon ; it can also help to idenꢀfy and  
in agreement with other series  
decreased as our experience progressed (Fig. 5).  
Considering the rapid disseminaꢀon was used in all the cases, and its use is considered  
3
1
2
0,21  
operaꢀve ꢀmes preserve the superior laryngeal nerve during ligaꢀon of  
thesuperiorpedicle. Inourexperienceneuromonitoring  
of this technique, it was necessary to establish indispensable in this technique, while recognizing the  
basic requirements for the implementaꢀon of a higher costs associated. In our experience, only one  
2
4
transoral approach program . The Johns Hopkins paꢀent operated on at the beginning of the program  
recommendaꢀons include the availability of high- developed temporary palsy, although the percentages  
2
14  
Voogd AI y cols. Tiroidectomía y paraꢂroidectomía endoscópica transoral con abordaje vesꢂbular. Rev Argent Cirug 2021;113(2):205-215  
■
FIGURE 5  
Progress of operaꢀve ꢀme  
of permanent recurrent laryngeal nerve palsy with this demand for paꢀent-centered care considering paꢀents’  
technique varies widely in the literature22,23  
.
values and evidence -based medicine is saꢀsꢁed when  
In most series, the number of cases with these aspects are considered; as Ralph Tufano states,  
malignant nodules was very low (only 6% in the last it is important to keep in mind that “ꢁrst do no harm”,  
1
4
series reported by Anuwong) ; our series revealed that most nodules are benign and that scars are also  
a clear predominance (> 60%) of papillary thyroid a type of harm and should be avoided whenever  
microcarcinoma, probably because we consider possible. Nevertheless, once correct selecꢀon has been  
lobectomy alone as sufficient treatment in this group of guaranteed, the primary indicaꢀon and raꢀonale for  
paꢀents with low risk of recurrence32-34. This approach using the transoral approach in thyroid and parathyroid  
3
9
can also be used in total thyroidectomies with central surgery is paꢀent’s moꢀvaꢀon to avoid a neck scarring ;  
lymph node clearance, as in one case in this series, we agree with this deꢁniꢀon.  
and although the literature assures that the number of  
resected nodes and postoperaꢀve thyroglobulin levels  
are similar to those of the convenꢀonal approach, Conclusions  
further comparaꢀve studies are needed to ensure the  
procedure is oncologically safe35,36  
Finally, it is important to emphasize that  
morbidity in thyroid surgery is not limited to injury to  
.
1. The transoral approach is a safe and feasible  
procedure that avoids skin scarring and offers  
excellent cosmeꢀc results.  
the recurrent laryngeal nerve or parathyroid glands. A 2. It can be implemented using convenꢀonal  
3
7
study conducted in the UK reported that the cosmeꢀc  
result has tradiꢀonally been underesꢀmated and that  
whatappearstobeagoodresulttotheprofessionaldoes  
endoscopic equipment and has a short learning curve  
and similar complicaꢀons to those of convenꢀonal  
thyroidectomy.  
not necessarily coincide with the paꢀent’s percepꢀon 3. Although it consꢀtutes an alternaꢀve for the  
of his or her scar. Choi38 reported that 66% of his  
paꢀents experienced symptoms related to scarring,  
and that quality of life measured with a dermatology  
treatment of low-risk papillary thyroid carcinoma,  
prospecꢀve studies with longer follow-up are  
needed.  
index was impaired like in other chronic skin diseases 4. Adequate selecꢀon of paꢀents is a priority, as well  
because of the presence of the scar but not due to  
the characterisꢀcs or severity of the scar. The current  
as well-trained surgeons and the systemaꢀc use of  
intraoperaꢀve neuromonitoring.  
Referencias bibliográficas /References  
1
. Mazzaferri EL. Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J  
Med. 1993; 328:553-9.  
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