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Rev Argent Cirug 2021;113(2):189-196 hꢁp://dx.doi.org/10.25132/raac.v113.n2.eras05rem.ei

Implementación de un programa ERAS®

Implementaꢀon of an ERAS® program

Ricardo E. Mentz¹, Juan P. Campana , Uriel Fraidenraij², Sanꢂago M. Mata-Suarez², Adrián O. Álvarez²*

Sanꢂago Mc Loughlin

. Sección de Colo- RESUMEN

proctología, Servicio

de Cirugía General, Enhanced Recovery Aꢀer Surgery (ERAS) consꢀtuye una forma de trabajo que implica la puesta en

Hospital Italiano de marcha de medidas de cuidado antes, durante y después de una cirugía con el propósito de mejorar

Buenos Aires, Ciudad la experiencia del paciente a lo largo del periodo perioperatorio. Sin embargo, la aplicación aislada

Autónoma de Buenos

de medidas determinadas no es suﬁciente. Esta forma de trabajo requiere la creación de un equipo

Aires, Argenꢀna.

de trabajo mulꢀdisciplinario, el registro sistemáꢀco de datos y su uꢀlización para aplicar un ciclo de

. Servicio de Anestesio-

mejora conꢀnua. En el Hospital Italiano de Buenos Aires, se han registrado 1331 pacientes desde no-

logía, Hospital Italiano

viembre del año 2015. La mediana de internación fue de 4 días y la readmisión de 7,3%. La adherencia

global a las medidas del programa fue del 56% (preoperatorio 88%, intraoperatorio 60%, postopera-

de Buenos Aires, Ciudad

Autónoma de Buenos

Aires, Argenꢀna. torio 39%). En los procedimientos quirúrgicos más frecuentes pudimos observar una relación lineal e

inversamente proporcional entre adherencia al programa y el ꢀempo de internación, con una dismi-

Los autores declaran no nución promedio de un día de internación por cada 10% de adherencia al programa en los procedi-

tener conﬂictos

mientos quirúrgicos más frecuentes. A pesar de estos resultados, hemos encontrado diﬁcultades en

el sistema de registro de datos que limitan la aplicación del ciclo de mejora conꢀnua. La conformación

de interés.

Conﬂicts of interest

de un equipo mulꢀdisciplinario, con una comunicación ﬂuida y eﬁciente es fundamental para la imple-

None declared.

mentación de un programa ERAS® que sea capaz de disminuir el ꢀempo de internación, la morbilidad

y el índice de readmisión.

Palabras clave:ERAS, enhanced recovery aꢀer surgery, cuidados perioperatorios, cirugía colorrectal.

Correspondencia

Correspondence:

Ricardo E. Mentz

E-mail:

ricardo.mentz@ ABSTRACT

hospitalitaliano.org.ar

Enhanced Recovery Aꢀer Surgery (ERAS) is a model of care that involves the implementaꢀon of care

pathways before, during and aꢁer surgery designed to improve paꢀent’s experience throughout the

perioperaꢀve period. Yet, the implementaꢀon of individual ERAS protocol elements is not suﬃcient.

This approach requires the creaꢀon of a mulꢀdisciplinary work team, systemaꢀc recording of data and

the use of the informaꢀon recorded to implement a cycle of conꢀnuous improvement. Since 2015,

331 paꢀents have been recorded by Hospital Italiano de Buenos Aires. Median length of hospital stay

was 4 days and median readmission rate was 7.3%. The overall adherence to the protocol elements

was 56% (88% in the preoperaꢀve period, 60% in the intraoperaꢀve period and 39% in the postope-

raꢀve period) There was a linear and inverse correlaꢀon between the adherence to the program and

length of hospitalizaꢀon for the most common surgical procedures, with an average decrease of one

day of hospitalizaꢀon for each 10% increase in adherence with the program for the most common sur-

gical procedures. Despite these results, we have encountered diﬃculꢀes in the data recording systems

limiꢀng the implementaꢀon of the cycle of conꢀnuous improvement. The creaꢀon of a mulꢀdiscipli-

nary team, with ﬂuent and eﬃcient communicaꢀon, is essenꢀal for the implementaꢀon of an ERAS®

program capable of reducing length of hospital stay, morbidity and readmission rates.

Keywords: enhanced recovery aꢀer surgery, perioperaꢂve care, colorectal surgery.

Recibido | Received ID ORCID: Ricardo E Mentz, 0000-0002-6746-8869; Juan P. Campana, 0000-0002-0420-5906; Uriel Fraidenraij,

5-03-21 0000-0002-0267-7109; Sanꢂago M Mata-Suarez, 0000-0001-6871-2838; Adrián O. Álvarez, 0000-0001-8016-1135;

Aceptado | Accepted Sanꢂago Mc Loughlin, 0000-0003-1608-765X.

4-03-21

Editor invitado del presente número.

Mentz RE y cols. Implementación de un programa ERAS. Rev Argent Cirug 2021;113(2):189-196

Introducción

todos los pacientes someꢀdos a cirugía elecꢀvas con re-

sección de colon, recto, reconstrucción del tránsito in-

Los programas de recuperación posoperatoria tesꢀnal, resección de tumores pelvianos, cirugías de ci-

mejorada fueron introducidos a ﬁnales del siglo pa- torreducción y otros procedimientos menos frecuentes

sado como una forma de estandarización del cuidado del espectro de la coloproctología. Inicialmente, el gru-

perioperatorio en los pacientes someꢀdos a cirugía co- po central de trabajo estaba consꢀtuido por un aneste-

lorrectal . En principio fueron grupos aislados los que siólogo, un cirujano, una enfermera y una nutricionista.

aplicaron medidas basadas en la mejor evidencia dis- Luego, el equipo incorporó otros parꢀcipantes, inclu-

ponible en ese momento, para evolucionar posterior- yendo kinesiólogos y especialistas en terapia intensiva.

mente a ERAS® Society con guías de recomendaciones

Los datos anónimos fueron registrados en una

minuciosamente estudiadas, con revisiones periódicas base de datos en línea, de acceso comparꢀdo por el

-5

y ampliamente difundidas . ERAS® implica el abordaje equipo, denominado ERAS Interacꢂve Audit System

mulꢀdisciplinario mediante un grupo de medidas tera- (EIAS; www.erassociety.org, Encare, Kista, Sweden) .

péuꢀcas mulꢀfactoriales aplicadas antes, durante y des- Cada registro incluye un conjunto de variables hete-

pués de la cirugía, desꢀnadas a disminuir la respuesta rogéneas: por ejemplo, edad, género, índice de masa

del paciente al trauma quirúrgico y opꢀmizar el manejo corporal, clasiﬁcación ASA, estado nutricional preope-

perioperatorio . Diversos estudios han mostrado una ratorio, comorbilidades, diagnósꢀco preoperatorio,

disminución signiﬁcaꢀva en el ꢀempo de internación abordaje quirúrgico, ꢀpo de cirugía, duración de la ciru-

al implementar programas ERAS® en cirugía colorrec- gía, ꢀpo de anestesia, analgesia mulꢀmodal, ꢀempo de

-9

tal cuando se comparan con el cuidado estándar . Sin movilización postoperatoria, tolerancia a la dieta oral y

embargo, el ꢀempo de internación es afectado por la ꢀempo de internación. Las complicaciones son registra-

variabilidad en la aplicación de las medidas de cuidado das de acuerdo con la clasiﬁcación de Clavien-Dindo¹⁴

en las disꢀntas áreas involucradas (cirugía, anestesia, hasta 30 días luego de la cirugía. El ꢀempo de interna-

enfermería, etc.) . Esta variabilidad, expresada en el ción se deﬁne como la canꢀdad de días desde la ciru-

porcentaje de medidas ERAS aplicadas a cada paciente gía índice hasta el alta hospitalaria. La readmisión se

registrado, se denomina adherencia.

deﬁne como cualquier nueva internación dentro de los

Gustaﬀson y col. demostraron una correla- 30 días desde la cirugía índice. Las variables auditadas

ción inversamente proporcional entre el porcentaje de se recopilan a parꢀr de la información disponible en la

adherencia a las recomendaciones y la estadía hospita- historia clínica electrónica y del diario de información

laria. En el mismo análisis observaron una disminución posoperatoria completado por el paciente o su familiar

signiﬁcaꢀva en la estadía hospitalaria y en la tasa de durante la internación. La instrucción para el llenado

readmisión en aquellos pacientes en quienes se había del diario del paciente ꢀene lugar durante la etapa de

cumplido con una adherencia a las recomendaciones ≥ educación preoperatoria. Los datos no recabados por

0% en comparación con el grupo de pacientes con una estas vías son obtenidos personalmente por la enfer-

adherencia ≤ 50%. Del mismo modo, los beneﬁcios de mera del equipo, entrenada especíﬁcamente para esta

ERAS se asocian a la implementación del sistema del tarea, quien también ꢀene a su cargo el registro con-

trabajo en su totalidad (formación de un equipo mulꢀ- ꢀnuo en la base de datos. Los datos no registrados se

disciplinario, registro sistemáꢀco del proceso de cuida- consideran como una falta de adherencia a la medida

do y uꢀlización de estos registros por parte del equipo en cuesꢀón. La adherencia global al programa se calcu-

médico para mejorar la aplicación del programa) y no a la como el promedio de adher encia a todos los elemen-

la implementación aislada de algunas de las recomen- tos ERAS de cirugía colónica y rectal aplicados a cada

daciones terapéuꢀcas especíﬁcas . Por este moꢀvo, la paciente y se expresa como un porcentaje . En nuestro

caracterísꢀca disꢀnꢀva de ERAS es el manejo periope- programa no hay asignación especial de recursos eco-

ratorio basado en los cuatro elementos principales del nómicos, insꢀtucionales o de los integrantes del equipo

ciclo de mejora conꢀnua: a) planiﬁcar una intervención para su implementación.

de cuidado del paciente basado en el análisis de datos,

El equipo realiza reuniones semanales en las

b) ejecutar el plan realizado, c) auditar el efecto del que parꢀcipa al menos un representante de cirugía,

plan y d) ajustar el manejo perioperatorio con los nue- anestesia, nutrición y enfermería, y se discuten aspec-

vos datos .

tos de la implementación del programa. Tienen como

objeꢀvos principales mejorar la adherencia y mantener

la comunicación interdisciplinaria. En las reuniones se

Implementación de un programa ERAS® aplicado a ci- lleva a cabo el ciclo de mejoras conꢀnuas (planiﬁcar,

rugía colorrectal

actuar, auditar y ajustar), donde el equipo analiza la

base de datos, observa la adherencia a los elementos

La implementación del programa ERAS en el de cuidado de la guía para detectar errores y elabora

Hospital Italiano de Buenos Aires comenzó en noviem- los planes de corrección ajustados a las necesidades

bre de 2015 con la incorporación del primer paciente en puntuales. El ciclo de mejora conꢀnua también implica

la base de datos. A parꢀr de ese momento se registraron alimentar la moꢀvación de los integrantes del equipo

Mentz RE y cols. Implementación de un programa ERAS. Rev Argent Cirug 2021;113(2):189-196

191

de trabajo. La implementación de un programa ERAS

■

TABLA 1

ha mostrado diﬁcultades en la persistencia en el ꢀempo

del compromiso y dedicación hacia el cumplimiento de

las medidas de cuidado, conspirando contra la adhe-

Comparación entre la etapa previa y posterior a la aplicación del

programa ERAS

rencia al programa y afectando, en úlꢀma instancia,

Pre

ERAS

global†

n=356

ERAS

> 60%‡

n=236

ERAS

> 70%§

n=82

los resultados posoperatorios.

ERAS*

n=87

Resultados con la implementación del programa ERAS®

Estadía hospita-

laria media (días)

,78

2,2 38,9 NS

6,7 NS

6,3

NS 5,04 0,01 4,03 0,01

Desde noviembre de 2015 hasta la actualidad

se registraron 1331 pacientes. El 51,5% fueron mujeres

con una mediana de edad de 63 años. La mediana de

internación fue de 4 días y la readmisión de 7,3%. La

adherencia en la etapa pre-ERAS fue del 37% (preope-

ratorio 68%, intraoperatorio 44%, posoperatorio 18%),

mientras que la adherencia de la etapa ERAS fue del

Morbilidad

global (%)

17,3 0,03

2,4 NS

Readmisión (%)

5,7

Pacientes operados previamente a la implementación del programa.

† Todos los pacientes registrados, sin considerar porcentaje de

adherencia. ‡ Pacientes con más de 60% de adherencia. § Pacientes con

más de 70% de adherencia. Abreviaturas. NS: no signiﬁcaꢀvo.

6% (preoperatorio 88%, intraoperatorio 60%, poso-

peratorio 39%). Se observó una variación similar en la

adherencia promedio en todos los centros que imple-

mentaron programas ERAS en Laꢀnoamérica entre los

años 2014 y 2018 .

Nuestra experiencia durante la implementa-

■

TABLA 2.

Variación del promedio de internación en relación con la adherencia

ANÁLISIS BIVARIADO

ANÁLISIS MULTIVARIADO

Variación del promedio

de días de internación por

ción del programa en el año 2018 se reﬂeja en la Ta-

bla 1. El análisis incluye tres variables directamente

relacionadas al con el propósito de ERAS: ꢀempo de

internación, morbilidad global y readmisión. Se compa-

raron 87 pacientes consecuꢀvos intervenidos antes del

primer registro en la base de datos (pre-ERAS) con los

primeros 356 pacientes consecuꢀvamente operados y

registrados en el programa ERAS. Se analizaron los pro-

cedimientos realizados con mayor frecuencia (colec-

tomía derecha, colectomía izquierda, sigmoidectomía,

resección anterior de recto y amputación abdomino-

perineal). Caracterísꢀcamente, no hubo diferencias sig-

niﬁcaꢀvas en la evaluación global de las tres variables

estudiadas. Sin embargo, en el análisis del subgrupo de

cada 10% de aumento de la cada 10% de aumento de la

adherencia

HCI

-1,3

-1

<0,01

-1

-1,1

-1

<0,01

0,01

HCD

Estoma

RAR

-1

<0,01

0,01

-1,5

-1

El análisis bivariado relaciona ꢀempo de internación en días con

adherencia en %. El análisis mulꢀvariado relaciona edad, ASA, ꢀpo de

abordaje quirúrgico (abierto o laparoscópico) con adherencia en %. HCI,

hemicolectomía izquierda; HCD, hemicolectomía derecha; RAR, resección

anterior del recto.

pacientes con una adherencia ≥ 60% (n = 236), encon- de cuidado a cada paciente como método para acortar

tramos una reducción de 1,77 días (IC 95%; 0,5-3 días) el ꢀempo de internación (lograr la mayor adherencia

en el ꢀempo de internación comparado con el grupo posible).

pre-ERAS. Esta diferencia representa un beneﬁcio eco-

nómico a nivel hospitalario equivalente a 417 días- Adherencia al protocolo de implementación

cama. Por otro lado, en el subgrupo de pacientes con

una adherencia ≥ 70% (n = 82), la diferencia del ꢀempo

El ERAS Compliance Group realizó un estudio

de internación promedio es aún mayor, pues alcanza- mulꢀcéntrico de 2000 pacientes someꢀdos a cirugías

los 2,8 días (IC 95%; 0,96-4,7 días), lo que representa colorrectales, con una adherencia al programa entre el

un ahorro insꢀtucional en términos de 229 días-cama. 71,5% y el 92,8% con una mediana de internación de

Estos resultados indican que la elevada adherencia al 6 días (IQR 4-8) y un 9,2% de readmisión . La Figura 2

programa ERAS en el Hospital Italiano de Buenos Aires revela la evolución de la adherencia en nuestro hospital

se asocia a ventajas signiﬁcaꢀvas en el ꢀempo de inter- durante los primeros 5 años del programa. La Figura 3

nación con respecto a los cuidados estándar (Fig. 1).

exhibe la mediana de internación durante el mismo pe-

En la Tabla 2 se observa la variación promedio ríodo de ꢀempo. A pesar de la baja adherencia global

de los días de internación de los procedimientos más relaꢀva, se destaca una mediana de ꢀempo de inter-

frecuentes incluidos en el programa por cada 10 puntos nación corta comparada con algunos ensayos clínicos

de aumento de la adherencia. Puede observarse una publicados sobre ERAS¹. La adherencia global al pro-

relación inversamente proporcional entre la adherencia grama se mantuvo relaꢀvamente estable con el paso de

y el ꢀempo de internación, destacándose la importan- los años, pero se produjo una importante disminución

cia de la aplicación de la mayor canꢀdad de medidas del ꢀempo de internación. Posiblemente, esto sea el re-

9,20

Mentz RE y cols. Implementación de un programa ERAS. Rev Argent Cirug 2021;113(2):189-196

sultado del subregistro de datos: es decir, que se haya a la medida. Esta situación puede deberse a diferentes

cumplido con un mayor número de medidas de cuidado moꢀvos. En primer lugar, la extensión de la base de

que las que fueron debidamente registradas. El déﬁcit datos diﬁculta su carga, ya que requiere como mínimo

en el registro es una limitación importante para lograr el ingreso de 159 variables por paciente (incluso 287

una ópꢀma implementación del programa, ya que es variables si se registran complicaciones u otras situacio-

interpretada por el EIAS como una falta de adherencia nes especíﬁcas). En segundo lugar, la disponibilidad de

datos no ocurre en forma simultánea: frecuentemente,

es necesario recoger la información de disꢀntas fuen-

■

FIGURA 1

tes, acceder a la base de datos en varias oportunidades

e ingresar los datos en forma codiﬁcada. En tercer lu-

gar, la carga de trabajo está determinada por el volu-

men de cirugías y la carga de trabajo que demanda el

registro de datos excede ampliamente las capacidades

operaꢀvas del profesional dedicado a esta tarea. Parꢀ-

cularmente, nuestro equipo de trabajo dispone de una

persona con dedicación parcial para el registro de da-

tos en la base. En cuarto lugar, la carga extemporánea

de datos no permite el desarrollo ópꢀmo del ciclo de

mejora conꢀnua, ya que su interpretación tardía impi-

de realizar las correcciones apropiadas. En ese senꢀdo,

la falta de recursos humanos o económicos, o ambos, a

nivel insꢀtucional consꢀtuye una barrera para la imple-

mentación adecuada de un programa ERAS . En quinto

lugar, también depende de la idoneidad del encargado

del registro para interpretar adecuadamente los datos.

Siendo el período perioperatorio un proceso mulꢀdis-

ciplinario, es de esperar que su registro también invo-

lucre conocimientos técnico-especíﬁcos de disꢀntas

especialidades que excedan la capacidad de interpre-

tación por parte de un único profesional. En nuestra

experiencia, esta situación ha dado lugar a errores en el

registro que posteriormente deterioraron la capacidad

y calidad del análisis. De esta manera, podría ser más

beneﬁcioso aplicar el mismo enfoque mulꢀdisciplinario

que guía nuestra prácꢀca asistencial a la recolección

de datos. Facilitar que cada integrante del equipo pue-

da ingresar los datos que le competen en forma inde-

pendiente contribuiría a mejorar la calidad y velocidad

del registro de datos. Por úlꢀmo, la baja calidad de la

evidencia disponible vinculada a algunas recomenda-

ciones de las medidas de cuidado sumada a los efectos

adversos que producen en algunos pacientes podría

generar resistencia a su implementación por parte de

algunos miembros del equipo. En nuestra experiencia,

los suplementos nutricionales posoperatorios se han

asociado a un elevado porcentaje de náuseas, vómitos

y diarrea, provocando un abandono sistemáꢀco de su

uso.

Comparación del ꢀempo de internación en promedio en las etapas

pre-ERAS y ERAS con disꢀntos porcentajes de adherencia en el Hospi-

tal Italiano de Buenos Aires.

■

FIGURA 2

Mediana de internación en días por año de aplicación del programa.

Puede observarse la evolución de la mediana de internación en cada

año de aplicación del programa.

■

FIGURA 3

El ejemplo anterior nos permite mencionar la

úlꢀma diﬁcultad que hemos percibido a la hora de va-

lorar la adherencia a las recomendaciones de las guías

clínicas de ERAS® Society uꢀlizando el EIAS. Dentro

del sistema de auditoría existen variables especíﬁcas

que contribuyen al cálculo de adherencia y valoran el

cuidado ofrecido por el equipo independientemente

de la evolución o condición del paciente (p. ej., admi-

nistrar anꢀbióꢀcos durante la inducción anestésica o

uꢀlizar medidas para mantener la normotermia du-

Adherencia al programa ERAS por año. Se puede observar la adher-

encia global al programa discriminada por año.

Mentz RE y cols. Implementación de un programa ERAS. Rev Argent Cirug 2021;113(2):189-196

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rante el período intraoperatorio). Sin embargo, en los Conclusión

cuidados postoperatorios y, con el consumo de suple-

mentos nutricionales como ejemplo, existen diﬁculta-

Luego de cinco años de trabajo en un progra-

des para determinar si la falla en el cumplimiento de ma ERAS, entendemos que el trabajo en equipo mulꢀ-

una recomendación se debe a la omisión por parte del disciplinario con comunicación efecꢀva es fundamental

equipo u obedece en cambio a un resultado clínico de para realizar el ciclo de mejora conꢀnua. Del mismo

la evolución del paciente (p. ej., imposibilidad de tole- modo, el registro fehaciente de datos es imprescindi-

rar dieta líquida). En centros de derivación especializa- ble. Hemos comprobado que la adherencia global a las

dos, donde las cirugías mayores poco convencionales recomendaciones especíﬁcas ha demostrado mejores

(

exenteración pelviana, cirugía de citorreducción) son resultados posoperatorios, con menor ꢀempo de inter-

frecuentes, la diﬁcultad para cumplir con estas reco- nación, baja tasa de morbilidad y mínima readmisión.

mendaciones es mayor. El problema para determinar si La implementación y sustentabilidad del programa de-

la adherencia a una medida de cuidado representa un pende tanto del apoyo insꢀtucional para disponer de

resultado clínico auténꢀco podría diﬁcultar la interpre- los recursos necesarios como del compromiso y mo-

tación de un análisis sobre la relación entre la adheren- ꢀvación personal de cada miembro del equipo en las

cia y la estadía hospitalaria.

diferentes etapas del programa.

■

ENGLISH VERSION

Introducꢁon

For this reason, the disꢀncꢀve feature of ERAS is the

perioperaꢀve management based on the main four

Enhanced recovery programs were introduced elements of the cycle of conꢀnuous improvement: a)

by the end of the last century to standardize plan an intervenꢀon for paꢀent’s care from the analysis

perioperaꢀve care in paꢀents undergoing colorectal of baseline data, b) act on the plan made, c) audit the

surgery . Iniꢀally, independent groups applied eﬀect of the plan and d) adjust perioperaꢀve care

measures based on the best evidence available at that according to the new data analysis .

me, which later evolved into the ERAS® Society with

carefully designed guidelines of recommendaꢀons that

ꢀ

-5

are periodically reviewed and widely disseminated . The experience of Hospital Italiano

ERAS® involves a mulꢀdisciplinary approach using

mulꢀmodal perioperaꢀve care pathways before,

The implementaꢀon of the ERAS program at

during and aꢁer surgery, designed to minimize Hospital Italiano de Buenos Aires began in November

the physiologic stress of a surgical procedure and 2015 with the incorporaꢀon of the ﬁrst paꢀent in

opꢀmize the perioperaꢀve management . Several the database. Since then, all the paꢀents undergoing

studies have shown a signiﬁcant reducꢀon in length elecꢀve surgery with resecꢀon of the colon, rectum,

of hospital stay aꢁer implemenꢀng ERAS® programs in restoraꢀon of intesꢀnal conꢀnuity, resecꢀon of

colorectal surgery when compared to standard care

pelvic tumors, cytoreducꢀve surgeries and other less

Nevertheless, length of hospital stay is aﬀected by common procedures in the spectrum of coloproctology

the variability in implemenꢀng care pathways in the were recorded. Iniꢀally, the core work group was made

diﬀerent areas involved (surgery, anesthesia, nursing, up of an anesthesiologist, a surgeon, a nurse, and a

etc.) . This variability, expressed as the percentage of nutriꢀonist. Then, other parꢀcipants as kinesiologists

elements of care of the ERAS program delivered to each and intensivists were incorporated.

paꢀent recorded is known as adherence.

The anonymized data were recorded in an

Gustaﬀson et al^.demonstrated an inverse online database accessible to the team called the ERAS

correlaꢀon between the percentage of adherence Interacꢀve Audit System (EIAS; www.erassociety.org,

to the recommendaꢀons and length of hospital stay. Encare, Kista, Sweden) . Each record includes a set

They also observed a signiﬁcant reducꢀon in length of of heterogeneous variables: e.g., age, sex, body mass

hospital stay and readmission rate in those paꢀents with index, ASA classiﬁcaꢀon, preoperaꢀve nutriꢀonal

adherence to the recommendaꢀons ≥ 70% compared status, comorbidiꢀes, preoperaꢀve diagnosis, surgical

with those with adherence ≤ 50%. Similarly, the beneﬁts approach, type of surgery, length of surgery, type of

of ERAS are associated with the implementaꢀon of the anesthesia, mulꢀmodal analgesia, ꢀme to mobilizaꢀon

enꢀre protocol (creaꢀon of a mulꢀdisciplinary team, aꢁer surgery, tolerance to oral intake, and length of

systemaꢀc recording of the process of care and use hospital stay. Complicaꢀons are recorded according

of these registries by the medical team to improve to the Clavien-Dindo classiﬁcaꢀon¹⁴within 30 days

the implementaꢀon of the program) and not with the aꢁer surgery. Length of hospital stay is deﬁned

implementaꢀon of individual ERAS protocol elements . as the number of days from the index surgery to

Mentz RE y cols. Implementación de un programa ERAS. Rev Argent Cirug 2021;113(2):189-196

hospital discharge. Readmission is deﬁned as any new seven consecuꢀve paꢀents operated on before the

hospitalizaꢀon within 30 days of the index surgery. The ﬁrst record in the database (pre-ERAS) were compared

audited variables are compiled from the informaꢀon with the ﬁrst 356 consecuꢀve paꢀents who underwent

available in the electronic medical record and in the surgery and were recorded during the ERAS program.

dairy with postoperaꢀve informaꢀon completed by The most common intervenꢀons were analyzed (right

the paꢀents or their relaꢀves during hospitalizaꢀon. colon resecꢀon, leꢁ colon resecꢀon, sigmoid colectomy,

The instrucꢀon for ﬁlling out the paꢀent’s diary is anterior resecꢀon of the rectum and abdominoperineal

given during the preoperaꢀve educaꢀon stage. Data resecꢀon). There were no signiﬁcant diﬀerences in

not collected through these channels are obtained in the global evaluaꢀon of the three variables analyzed.

person by the team nurse speciﬁcally trained for this However, in the analysis of the subgroup of paꢀents

task who is also in charge of the conꢀnuous registraꢀon with an adherence ≥ 60% (n = 236), length of hospital

in the database. Missing data are considered as a lack stay was reduced by 1.77 days (95% CI; 0.5-3 days)

of adherence to that parꢀcular element of care. The compared with the pre-ERAS group. This diﬀerence

overall adherence to the program is calculated as the represents an economic beneﬁt of 417 hospital bed

average adherence to all the ERAS elements of care for days. Furthermore, in the subgroup of paꢀents with an

colonic surgery and rectal surgery applied to each adherence ≥ 70% (n = 82), the diﬀerence in the average

paꢀent and is expressed as a percentage . Our program length of hospital stay is even greater, reaching 2.8

does not count with any special allocaꢀon of ﬁnancial days (95% CI, 0.96-4.7 days), which represents savings

resources from the insꢀtuꢀon or from team members of 229 hospital bed days. These results indicate that

for its implementaꢀon.

the high adherence to the ERAS program at Hospital

The team holds weekly meeꢀngs involving at Italiano de Buenos Aires is associated with signiﬁcant

least one surgeon, anesthesiologist, nutriꢀonist and improvement in length of hospital stay compared with

nurse, and discusses aspects of the implementaꢀon standard care (Fig. 1).

of the program. The mains goals of the meeꢀngs

Table 2 shows the average variaꢀon in length of

are to improve adherence while maintaining the hospital stay in days for the most common procedures

interdisciplinary communicaꢀon. The cycle of included in the program for each 10-point increase in

conꢀnuous improvement (plan, act, audit and adjust)

■

TABLE 1

is carried out in the meeꢀngs, where the team analyzes

the database, observes adherence to the elements

of care of the guideline to detect errors and prepares

correcꢀve acꢀon plans tailored to speciﬁc needs.

The cycle of conꢀnuous improvement also involves

nurturing the moꢀvaꢀon of the team members.

The implementaꢀon of an ERAS program has shown

diﬃculꢀes in maintaining commitment and dedicaꢀon

to compliance with the elements of care over ꢀme,

conspiring against the adherence to the program¹⁶and

ulꢀmately aﬀecꢀng postoperaꢀve outcomes.

Comparison between the pre-ERAS stage and ERAS stage

Pre-

ERAS*

n=87

Overall

ERAS†

n=356

ERAS

> 60%‡

n=236

ERAS

> 70%§

n=82

Hospital length

of stay

6.78

6.3 NS 5.04 0.01 4.03 0.01

mean (days)

Overall morbidity

(%)

32.2

38.9 NS

17.3 0.03

2.4 NS

Readmission (%)

5.7

6.7 NS

Paꢀents operated on before the implementaꢀon of the program.

†All the paꢀents recorded without considering percentage of adherence.

Paꢀents with adherence > 60%. §Paꢀents with adherence > 70%.

Abbreviaꢀons NS, non-signiﬁcant.

Results of the implementaꢁo of an ERAS® program

‡

From November 2015 to the present, data from

331 paꢀents were recorded; median age was 63 years

■

TABLE 2

and 51.5% were women. Median length of hospital stay

was 4 days and median readmission rate was 7.3%.

Adherence in the pre-ERAS stage was 37% (68% in the

preoperaꢀve period, 44% in the intraoperaꢀve period,

and 18% in postoperaꢀve period), and was 56% in the

ERAS stage (88%, 60% and 39%, respecꢀvely). A similar

variaꢀon in the average adherence was observed in all

the centers that implemented ERAS programs in Laꢀn

Changes in mean length of hospital stay according to adherence.

BIVARIATE ANALYSIS

MULTIVARIATE ANALYSIS

Changes in mean length of

hospital stay for each 10%

increase in adherence

Changes in mean length of

hospital stay for each 10%

increase in adherence

Ostomy

ARR

-1.3

-1

<0.01

-1

-1.1

-1

<0.01

0.01

<0.01

0.01

America between 2014 and 2018 .

Our experience during the implementaꢀon

of the program in 2018 is described in Table 1. The

analysis includes three variables directly related with

the objecꢀves of the ERAS program: length of hospital

stay, overall morbidity and readmission rate. Eighty-

-1.5

-1

Bivariate analysis correlates length of hospital stay in days with adherence

in %. Mulꢀvariate analysis correlates age, ASA classiﬁcaꢀon, surgical

approach (open surgery or through laparoscopy) with adherence in %.

LC, leꢁ colectomy; RC, right colectomy; ARR, anterior rectal resecꢀon

Mentz RE y cols. Implementación de un programa ERAS. Rev Argent Cirug 2021;113(2):189-196

195

adherence. There is an inverse associaꢀon between

■

FIGURE 1

adherence and length of hospital stay, emphasizing

the relevance of implemenꢀng the greatest number of

elements of care for each paꢀent to reduce the length

of hospital stay (achieving the greatest adherence

possible).

Adherence to the implementaꢁon protocol

The ERAS Compliance Group conducted

a mulꢀcenter study on 2000 paꢀents undergoing

colorectal surgery; the adherence to the program

ranged from 71.5% to 92.8%, with a median length

of hospital stay of 6 days (IQR 4-8) and a readmission

rate of 9.2% . Figure 2 illustrates the ꢀme course

of adherence in our hospital during the ﬁrst 5 years

of the program. Figure 3 displays median length of

hospital stay over the same ꢀme period. Despite the

overall adherence was relaꢀvely low, median length of

hospital stay was short compared with some published

Comparison between mean length of hospital stay in the pre-ERAS

stage and ERAS stage with diﬀerent percentage of adherence at Hos-

pital Italiano de Buenos Aires.

■

FIGURE 2

9,20

clinical trials on ERAS . The overall adherence to the

program remained relaꢀvely stable over the years,

but there was a signiﬁcant decrease in the length of

hospital stay. This may be the result of under-reported

data: that is, a greater number of elements of care

could have been complied than those duly recorded.

Under-reporꢀng is an important limitaꢀon to achieving

opꢀmal implementaꢀon of the program, as it is

interpreted by the EIAS as a lack of adherence to the

care pathway. This situaꢀon may be due to diﬀerent

reasons. First, the size of the database complicates

data entry, as it requires at least 159 variables per

paꢀent (including 287 variables if complicaꢀons or

other speciﬁc situaꢀons are recorded). Second, the

availability of data does not occur at the same ꢀme: it

is oꢁen necessary to collect informaꢀon from diﬀerent

sources, access the database several ꢀmes and enter

coded data. Third, the workload is determined by the

volume of surgeries and the workload imposed by data

recording far exceeds the operaꢀonal capabiliꢀes of the

professional dedicated to this task. In parꢀcular, our

work team has one person working part-ꢀme to record

data in the database. Fourth, when data are uploaded

unꢀmely, the cycle of conꢀnuous improvement cannot

progress opꢀmally as it is not possible to make the

appropriate correcꢀons when the informaꢀon is not

Mean length of hospital stage by year of implementaꢀon of the pro-

gram. The ꢀme course of the median length of hospital stay in each

year the program was implemented is observed.

■

FIGURE 3

ꢀ

mely interpreted. In this sense, the lack of human or

Adherence to the ERAS program per year, with overall adherence dis-

criminated by year.

economic resources, or both, at the insꢀtuꢀonal level

consꢀtutes a barrier to the adequate implementaꢀon

of an ERAS program . Fiꢁh, this also depends on the

ability of the recorder to properly interpret the data. As

the perioperaꢀve period is a mulꢀdisciplinary process,

recording data involves speciﬁc technical knowledge

of diﬀerent specialꢀes that may exceed the ability of

a single professional to interpret all the informaꢀon. In

registry that subsequently impaired the ability and

quality of the analysis. In this way, the beneﬁt could be

greater if we apply the same mulꢀdisciplinary approach

that guides our health care pracꢀce to data collecꢀon. If

each member of the team could enter the informaꢀon

our experience, this situaꢀon has led to errors in the according to their ﬁeld of experꢀse, this would help to