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Rev Argent Cirug 2021;113(2):176-188 hꢁp://dx.doi.org/10.25132/raac.v113.n2.eras04wm.ei  
Protocolo ERAS® en cirugía colorrectal  
ERAS® in Colorectal Surgery  
William Maclean1 , Paul Mackenzie1 , Chris Limb1 , Timothy Rockall2  
1
. Miembro invesꢀgador RESUMEN  
del Departamento de  
Cirugía General, Royal El protocolo de recuperación opꢀmizada Enhanced Recovery Aꢀer Surgery (ERAS®) en cirugía colo-  
Surrey County Hospital, rrectal promueve un retorno más rápido a la función orgánica siguiendo la evidencia de las úlꢀmas  
Guildford, Reino Unido. invesꢀgaciones dirigidas a disminuir el estrés quirúrgico. La vía perioperatoria recomendada está per-  
feccionada, es dinámica y se ajusta a las úlꢀmas invesꢀgaciones basadas en la evidencia para mejorar  
2
. Profesor Consultor  
todos los aspectos de la atención quirúrgica del paciente. En este arꢁculo describiremos los cuatro  
aspectos de un paciente a quien se le realizará una cirugía colorrectal: preadmisión, preoperatorio, in-  
traoperatorio y posoperatorio El tema recurrente es disminuir el estrés fisiológico general relacionado  
con la cirugía; para ello, las intervenciones se superponen a lo largo del recorrido que hace el paciente.  
Uꢀlizando un enfoque mulꢀdisciplinario, la adherencia al protocolo ERAS® en cirugía colorrectal cum-  
pliendo con el 70% o más de las intervenciones de ERAS® ha demostrado una reducción del riesgo de  
en Cirugía Colorrectal,  
Royal Surrey County  
Hospital, Guildford,  
Reino Unido  
Los autores declaran no muerte relacionada con el cáncer del 42% a los 5 años. Las intervenciones ópꢀmas no solo se determi-  
tener conflictos  
nan mediante la publicación de invesꢀgaciones de alta calidad, sino que la colaboración internacional  
de interés.  
periódica permite comparꢀr experiencias e invesꢀgaciones y estandarizar los cuidados.  
Conflicts of interest  
None declared.  
Palabras clave:ERAS, enhanced recovery aꢀer surgery, cuidados perioperatorios, cirugía colorrectal.  
Correspondencia  
Correspondence: ABSTRACT  
Timothy Rockall  
Enhanced Recovery Aꢀer Surgery (ERAS®) in colorectal surgery is a protocol that promotes quicker  
E-mail:  
return to funcꢀon. It follows the latest evidence-based research to promote stress reducꢀon related  
to surgery. The recommended perioperaꢀve pathway is fine-tuned, dynamic and in line with the latest  
evidence-based research to enhance all aspects of the paꢀent’s surgical care. We describe the four  
aspects for a paꢀent undergoing colorectal surgery – pre-admission, pre-operaꢀve, intra-operaꢀve  
and post-operaꢀve. The running theme is to reduce overall physiological stress related to surgery and  
intervenꢀons overlap throughout the paꢀent’s pathway. Using a mulꢀdisciplinary approach, adheren-  
ce to ERAS® in colorectal surgery with ≥70 % compliance to the ERAS intervenꢀons has shown a risk  
reducꢀon of 5-year cancer-related death by 42%. The opꢀmum intervenꢀons are not only determined  
through the publicaꢀon of high-quality research, but regular internaꢀonal collaboraꢀon enables expe-  
rience and research to be shared and care standardised  
t.rockall@nhs.net  
Keywords: ERAS, enhanced recovery aꢀer surgery, perioperaꢂve care, colorectal surgery.  
Recibido | Received ID ORCID: William Maclean, 0000-0002-0336-6839; Paul Mackenzie, 0000-0002-8575-9336; Chris Limb, 0000-  
2-02-21 0003-2817-3803; Timothy Rockall, 0000-0001-8488-7005  
Aceptado | Accepted  
4-03-21  
1
2
Maclean W y cols. Protocolo ERAS en cirugía colorrectal. Rev Argent Cirug 2021;113(2):176-188  
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Introducción  
blicación de evidencias bien establecidas1,11. De hecho,  
el cumplimiento del 70% de las intervenciones del pro-  
El protocolo de recuperación opꢀmizada ERAS® tocolo ERAS ha demostrado una reducción del riesgo  
Enhanced Recovery Aꢀer Surgery) es un conjunto de de muerte relacionada con el cáncer en un 42% a los 5  
(
1
2
estrategias mulꢀmodales perioperatorias basadas en la años . Existen muchos criterios uꢀlizados en el concep-  
evidencia y cuya finalidad es disminuir el estrés y pro- to de “uꢀlidades marginales” que se entrelazan en una  
1
mover la recuperación de la función orgánica . Actual- compleja interacción en todo el protocolo perioperato-  
mente abarca todas las cirugías abdominales mayores, rio de los pacientes. El recorrido del paciente desde el  
las de cabeza y cuello, cardíacas y torácicas. En 2005, diagnósꢀco hasta su recuperación se divide en cuatro  
Fearon y col. publicaron el primer protocolo ERAS® etapas: preadmisión, preoperatorio, intraoperatorio  
2
3
uꢀlizado en resecciones colónicas . Desde entonces, y posoperatorio . Este arꢁculo resume estas etapas y  
el uso de ERAS® en cirugía colorrectal ha sido el más analiza las úlꢀmas intervenciones recomendadas por la  
estudiado. Gustafsson y col. publicaron la cuarta actua- Sociedad ERAS® para la cirugía colorrectal.  
lización de las guías para la cirugía colorrectal elecꢀva  
3
en el World Journal of Surgery en 2018 .  
Antes de la aparición de los protocolos ERAS®, Preadmisión  
los grupos quirúrgicos comunicaban sus propios pro-  
gramas de recuperación acelerada o fast track con dis-  
Recientemente se ha puesto mayor atención  
2
ntos diseños . Estos programas consisꢁan en opꢀmi- a la atención de los cuidados preoperatorios. La eva-  
ꢀ
zar el alivio del dolor, disminuir el estrés con anestesia luación del riesgo y la opꢀmización preoperatoria del  
regional, alimentación enteral temprana y movilización paciente son componentes importantes en su atención  
4
,5  
3
. Las úlꢀmas intervenciones incluyen la corrección de  
también temprana . Estos factores contribuyeron a  
mejorar el rendimiento ꢂsico, la función pulmonar, la la anemia y la preparación mulꢀmodal preoperatoria  
composición corporal y a reducir notablemente la du- (prehabilitaꢀon) con apoyo nutricional.  
4
-6  
ración de la estancia hospitalaria . Sin embargo, la im-  
plementación esporádica de estos elementos hizo que  
las tasas de recuperación y la duración de la estancia Evaluación del riesgo  
2
hospitalaria variaran de manera considerable .  
La idea de un trabajo en equipo estructurado  
La evaluación el riesgo es importante para:  
aplicando medidas estandarizadas para mejorar los cui- I. Idenꢀficar enfermedades previas y poder tratarlas  
dados perioperatorios fue concebida en 2001 por los  
antes de la cirugía.  
profesores Ken Fearon y Olle Ljungvist en un simposio II. Una correcta esꢀmación del riesgo permite que el  
7
sobre nutrición celebrado en Londres . En ese momen-  
to se formó el Grupo de Estudio ERAS®, que más tarde  
paciente comprenda mejor el procedimiento y otor-  
gue su consenꢀmiento a la intervención.  
se convirꢀó en la Sociedad ERAS® con la misión de me- III. Prestación de servicios y recursos (incluida la disponi-  
jorar los resultados de los pacientes operados, median-  
bilidad de cuidados intensivos posoperatorios).  
te la educación, el trabajo cienꢁfico y la aplicación de IV. Auditar y evaluar si el rendimiento de la cirugía cu-  
8
guías basadas en la evidencia .  
brió las expectaꢀvas.  
Desde sus orígenes en Europa, la colaboración V. Creación de un foro adecuado para llevar a cabo  
internacional ha permiꢀdo la difusión del ERAS® en  
todo el mundo . La Sociedad ERAS® estableció desde  
sesiones con información detallada para el pacien-  
te.  
9
el principio que los protocolos por sí solos no eran su- VI. Idenꢀficar a los pacientes que no son candidatos  
ficientes para poder aplicarlos en lugar de los cuidados  
tradicionales . Para ello, se designaron Centros de Ex-  
celencia que completaron el programa de implementa-  
ción ERAS®, y se convirꢀeron en centros de enseñanza  
para la cirugía o que no quieren recibir tratamiento  
quirúrgico.  
1
0
La evaluación preoperatoria debe seguir un  
para el programa de implementación o contribuyeron abordaje mulꢀdisciplinario. Aunque las guías actuales  
considerablemente al desarrollo de ERAS®. ERAS® La- no establecen cómo llevar a cabo estas evaluaciones,  
tAm es el capítulo laꢀnoamericano de la Sociedad existe la opinión generalizada de que es obligatorio rea-  
ERAS® y abarca los países de América del Sur y el Ca- lizar una historia clínica completa con examen ꢂsico y  
1
3
ribe. En octubre de 2017 se llevó a cabo una reunión solicitar las pruebas complementarias necesarias . Las  
inaugural en Montevideo, Uruguay, dirigida por el pro- herramientas de predicción del riesgo preoperatorio  
fesor Adrián Álvarez, donde se estableció ERAS® LatAm. son esenciales para idenꢀficar a los pacientes con ries-  
El área de aplicación de las guías ERAS® en go elevado, tales como aquellos que están desnutridos  
cirugía colorrectal se ha ampliado significaꢀvamente, y que podrían mejorar con apoyo nutricional o aquellos  
mejorando la atención de los pacientes gracias a la pu- con sarcopenia que requieren ejercicios programados.  
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Maclean W y cols. Protocolo ERAS en cirugía colorrectal. Rev Argent Cirug 2021;113(2):176-188  
Opꢀmización preoperatoria del paciente  
la capacidad funcional posoperatoria en el ꢀempo19  
Fig. 1). Se recomienda que estos programas sean di-  
(
Entre el diagnósꢀco y la fecha de la cirugía hay señados, imparꢀdos y supervisados por un profesional  
una ventana de ꢀempo para tratar los factores de ries- médico debidamente capacitado y que se adapten es-  
go modificables e informar sobre el beneficio de los pecíficamente al estado funcional y a la capacidad de  
2
0
cambios del esꢀlo de vida. Es necesario contar con la cada individuo .  
opinión de especialistas sobre el manejo de las enfer-  
La desnutrición aumenta la morbimortalidad y  
medades crónicas como las cardiopaꢁas, las enferme- empeora la evolución del cáncer; sin embargo, entre el  
dades respiratorias y renales, hipertensión y diabetes, 25 y el 40% de los pacientes que se internan están des-  
2
1
para garanꢀzar la opꢀmización del paciente antes de la nutridos . Se ha demostrado que las intervenciones  
cirugía.  
nutricionales iniciadas antes de la cirugía disminuyen el  
Se debe esꢀmular a los pacientes para que riesgo de infecciones posoperatorias y fugas anastomó-  
dejen de fumar. Los fumadores ꢀenen entre tres y seis ꢀcas y acortan la duración de la internación22,23  
veces más probabilidades de presentar complicaciones  
.
No hay suficiente evidencia sobre el efecto  
pulmonares, y se ha demostrado que dejar de fumar posiꢀvo de las intervenciones psicológicas agudas (in-  
antes de la intervención quirúrgica reduce este riesgo cluidos los ejercicios de relajación, los juegos de rol y  
y mejora la cicatrización de las heridas14,15. Asimismo, las técnicas de gesꢀón del estrés), pero estas interven-  
aunque existe menos evidencia sobre la necesidad de ciones mejoran los parámetros de calidad de vida, los  
evitar el consumo de alcohol, hay estudios que sugie- resultados de las evaluaciones sobre la depresión y la  
2
4
ren que su consumo excesivo (definido como más de 2 imagen corporal .  
unidades de alcohol al día) puede estar asociado con un La preparación mulꢀmodal preoperatoria es  
una intervención que está en sus inicios y la ciencia está  
1
6
aumento de las infecciones posoperatorias .  
La anemia es frecuente en los pacientes inter- en conꢀnua evolución. El mayor beneficio lo obtendrían  
venidos de cirugía colorrectal y puede atribuirse a he- los pacientes de alto riesgo, por lo que es crucial que se  
morragias luminales, a la deficiencia de vitamina B12  
y
siga trabajando en la exploración de estos programas.  
ácido fólico o como consecuencia de una enfermedad  
3
crónica , y se asocia con mayor morbimotalidad. Ade-  
más, las transfusiones perioperatorias se asocian con Preoperatorio  
infecciones del siꢀo quirúrgico y shock sépꢀco; asimis-  
mo, se encontró un efecto adverso en la supervivencia  
En esta sección se discuten las consideraciones  
1
7
global en una cohorte de cáncer colorrectal . La co- sobre la medicación que se va a administrar durante la  
rrección de la anemia puede lograrse de forma eficaz internación y antes de la anestesia.  
y segura uꢀlizando hierro intravenoso, lo que evita la  
3
necesidad de transfusiones de sangre .  
Anꢀeméꢀcos  
Preparación mulꢀmodal preoperatoria  
Las náuseas y los vómitos posoperatorios  
(
NCPO) son bastantes frecuentes (30% y 50%, respec-  
3
La preparación mulꢀmodal preoperatoria, ꢀvamente) y pueden provocar deshidratación, retrasar  
también conocida como prehabilitaꢀon (en inglés), ꢀe- el retorno a una alimentación adecuada o requerir la  
ne el objeꢀvo de aumentar la capacidad funcional de colocación de una sonda nasogástrica, hidratación por  
un individuo para prepararlo ante una próxima situa- vía intravenosa durante el posoperatorio, aumentar la  
ción estresante. Es similar al entrenamiento de un at- duración de la hospitalización e incrementar los costos  
3
leta para la compeꢀción e incluye la mejora del estado en salud . Estas causas son mulꢀfactoriales y dependen  
nutricional, los programas de ejercicio ꢂsico y las inter- de factores relacionados con el paciente, la anestesia o  
1
8
venciones psicológicas dirigidas .  
la cirugía. El riesgo de presentar NVPO debe determi-  
narse durante la evaluación del riesgo preoperatorio y  
La Sociedad ERAS® recomienda programas de se debe indicar terapia mulꢀmodal con hasta 3 ꢀpos de  
ejercicios dirigidos a mejorar:  
I. La capacidad aeróbica  
anꢀeméꢀcos en aquellos pacientes con 2 o más facto-  
res de riesgo3  
,25  
.
II. La fuerza y la resistencia muscular  
III. La acꢀvidad ꢂsica diaria.  
Ansiolíꢀcos  
Los estudios que uꢀlizan este ꢀpo de progra-  
mas e incorporan intervenciones nutricionales y psico-  
Se ha demostrado que la educación preope-  
lógicas han demostrado que mejoran la reserva fisio- ratoria trata la angusꢀa psicológica antes de la cirugía  
lógica antes de la intervención quirúrgica y manꢀenen y puede disminuir la ansiedad del paciente a un nivel  
Maclean W y cols. Protocolo ERAS en cirugía colorrectal. Rev Argent Cirug 2021;113(2):176-188  
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■
FIGURA 1  
Figura 1. Evolución de la capacidad funcional en el proceso conꢀnuo de la atención del cáncer que muestra que los beneficios obtenidos con  
1
9
el programa de ejercicios preoperatorios se manꢀenen en el período posoperatorio (Minella y col., 2017) .  
2
7
aceptable para no tener que recurrir a la medicación gico entre el 39 y el 13% . También se debe tener en  
2
6
ansiolíꢀca . Se debe evitar el uso ruꢀnario de sedantes, cuenta la microbiota intesꢀnal, que se cree que desem-  
ya que se ha comprobado que los opiáceos, los beta- peña un papel fundamental en el íleo posoperatorio y  
bloqueantes y especialmente las benzodiacepinas pue- en las fugas anastomóꢀcas; los estudios más recientes  
den ser perjudiciales. Las guías ERAS® sugieren el uso sugieren las posibles ventajas asociadas al uso de anꢀ-  
2
8
preanestésico de fármacos como el paracetamol, los bióꢀcos .  
anꢀinflamatorios no esteroides (AINE) y los gabapenꢀ-  
ERAS® recomienda uꢀlizar una cefalosporina  
3
noides para disminuir los requerimientos de opiáceos . en combinación con metronidazol. Los anꢀbióꢀcos sis-  
témicos deben administrarse en una dosis única 60 mi-  
nutos antes de la incisión . Los anꢀbióꢀcos orales solo  
3
Tratamiento anꢀmicrobiano y preparación mecánica se recomiendan en caso de PMC. La PMC no aporta  
del colon  
beneficio alguno y podría tener efectos negaꢀvos alte-  
rando el balance hidrosalino antes de la cirugía además  
2
8
Estos dos aspectos se consideran de forma de generar malestar . En la prácꢀca, la PMC puede re-  
conjunta, ya que las publicaciones han sugerido la pro- sultar beneficiosa en la cirugía rectal, ya que evita la  
filaxis anꢀbióꢀca combinada con la preparación mecá- acumulación de materia fecal en caso de necesidad de  
nica del colon (PMC) para reducir la carga bacteriana. ileostomía para desfuncionalizar el colon. Un enema  
Los anꢀbióꢀcos administrados en forma sistémica u rectal puede ser igual de eficaz para esto ya que no im-  
2
8
oral disminuyen el riesgo de infección del siꢀo quirúr- plica casi ninguno de los riesgos de la PMC .  
1
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Maclean W y cols. Protocolo ERAS en cirugía colorrectal. Rev Argent Cirug 2021;113(2):176-188  
Evaluación del balance hidrosalino  
cirugía mínimamente invasiva (CMI). En la actualidad,  
las resecciones colorrectales se llevan a cabo median-  
El balance hidrosalino debe ser evaluado du- te CMI y consꢀtuye el tratamiento habitual en muchos  
rante todo el período perioperatorio. El paciente debe países . La mayor parte de la evidencia se encuentra en  
3
estar euvolémico al ingresar en el quirófano. Se puede los estudios que comparan la cirugía laparoscópica con  
evitar el ayuno prolongado antes de la cirugía y se debe la cirugía abierta. En 3 revisiones sistemáꢀcas publica-  
permiꢀr a los pacientes que beban líquidos claros no das en la base de datos Cochrane se demostró que la  
alcohólicos hasta 2 horas antes y que ingieran una co- cirugía laparoscópica se asocia con una mejor recupe-  
3
mida liviana hasta 6 horas antes . El uso de PMC puede ración, disminuye la duración de la hospitalización, el  
provocar un balance hidroelectrolíꢀco negaꢀvo de has- sangrado y las complicaciones en las resecciones coló-  
ta 2 litros, que debe ser corregido mediante hidratación nicas y rectales3 . Las tasas de recurrencia del cáncer  
3-35  
34,35  
no mostraron diferencias significaꢀvas . Una audito-  
parenteral.  
Las bebidas azucaradas mejoran el bienestar ría nacional a gran escala realizada en Holanda entre  
preoperatorio, disminuyen la resistencia a la insulina 2010 y 2013 reveló que la mortalidad a los 30 días fue  
3
6
en el posoperatorio y la degradación de las proteínas, significaꢀvamente menor con cirugía laparoscópica .  
manꢀenen la masa corporal magra y la fuerza muscu-  
Más recientemente, se han adoptado téc-  
nicas avanzadas de CMI, como la resección total del  
lar, y ꢀenen efectos beneficiosos sobre el corazón3,29  
.
Se presentan en forma de líquidos claros y, por tanto, mesorrecto por vía transanal (TATME), con tecnología  
pueden tomarse hasta 2 horas antes de la intervención robóꢀca. El objeꢀvo de los disꢀntos formatos de CMI  
quirúrgica.  
es mejorar los desenlaces relacionados con el cáncer  
y reducir las complicaciones de la cirugía pélvica y las  
3
tasas de conversión . Una revisión sistemáꢀca de 2019  
Intraperatorio  
de 29 estudios clínicos aleatorizados (ECA) y un meta-  
nálisis de 6237 pacientes compararon las cuatro moda-  
lidades de resecciones rectales (cirugía abierta, lapa-  
roscópica, robóꢀca y TATME). La conclusión fue que la  
Protocolo anestésico habitual  
La elección de los anestésicos tendrá impacto cirugía laparoscópica y la robóꢀca pueden mejorar la  
en el posoperatorio inmediato. El propofol permite un recuperación posoperatoria, pero el abordaje abierto y  
3
7
rápido despertar. Se debe evitar el uso de benzodiaze- transanal se asocian con mejor resección oncológica .  
pinas. Los opiáceos de acción rápida solo se deben uꢀ- Las evidencias sobre estas dos nuevas técnicas de abor-  
3
lizar para disminuir el delirio posoperatorio . Aunque la daje robóꢀco y TATME están todavía en una fase inicial,  
evidencia es limitada, se recomienda uꢀlizar anestesia y los autores admiten la presencia de sesgos. El meta-  
total intravenosa (ATIV) con propofol, ya que los gases nálisis solo incluyó 50 pacientes en el grupo de TATME.  
anestésicos pueden aumentar las NVPO. El uso del índi- En una revisión reciente realizada por un grupo de No-  
ce biespectral para el monitoreo de la función cerebral ruega se observó un alarmante aumento de la tasa de  
3
8
disminuye el riesgo de percepción intraoperatoria y evi- recidiva de más del doble en el 10% de los pacientes .  
ta la sobredosis y el delirio, que son más frecuentes en Los nuevos equipos necesarios para la cirugía robóꢀca  
3
0
los ancianos .  
y la TATME son caros y suponen mayores costos de fun-  
El bloqueo neuromuscular profundo le permite cionamiento por paciente, por lo que la relación costo-  
al cirujano operar con bajas presiones intraabdomina- efecꢀvidad en comparación con el tratamiento habitual  
les. Se debe realizar un monitoreo exhausꢀvo mediante (cirugía laparoscópica) es un aspecto fundamental que  
3
9
la aceleromiograꢂa, ya que una reversión inadecuada debe tenerse en cuenta .  
puede aumentar el riesgo de complicaciones pulmona-  
Porúlꢀmo,sibienningúnꢀpodeCMIhademos-  
3
res debido al bloqueo residual . La presión abdominal trado aún ser superior que otro, la CMI en sí misma es  
elevada disminuye la función cardíaca, impide la ven- muy recomendada por ERAS®. La CMI permite muchos  
31  
lación y reduce el flujo sanguíneo renal . La presión de los elementos del protocolo ERAS® y es un factor in-  
ꢀ
intraabdominal de hasta 8 mm Hg mejora el funciona- dependiente de buen pronósꢀco debido a que disminu-  
miento y se asocia con una recuperación más rápida y ye la incidencia de dolor, promueve la movilización tem-  
menor número de complicaciones intraoperatorias y de prana, produce menor pérdida de fluidos y disminuye  
3
2
3
inflamación .  
la presencia de íleo posoperatorio . En úlꢀma instancia,  
el resultado no depende exclusivamente del método  
elegido, sino de la capacidad técnica del cirujano para  
uꢀlizar ese método. Una técnica quirúrgica apropiada  
minimizará el traumaꢀsmo ꢀsular y logrará una cirugía  
Acceso quirúrgico  
Quizás el principal cambio observado desde la sin demoras y a la vez segura, para reducir las compli-  
introducción del concepto ERAS® sea el mayor uso de la caciones inmediatas y la respuesta al estrés quirúrgico.  
Maclean W y cols. Protocolo ERAS en cirugía colorrectal. Rev Argent Cirug 2021;113(2):176-188  
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Recomendaciones adicionales durante la cirugía  
pinal, la infusión de lidocaína y la infiltración local de  
la herida. También se uꢀliza con frecuencia como com-  
plemento el bloqueo del plano transverso del abdomen  
(PTA), dirigido a los músculos transverso del abdomen y  
I. Evitar el uso de drenajes pélvicos y peritoneales.  
II. No colocar sonda nasogástrica de ruꢀna.  
III. Controlar la temperatura corporal central y mante- oblicuo interno. La limitación de esta técnica es la vida  
nerla por encima de 36 °C con disposiꢀvos de calen- media relaꢀvamente corta y su uꢀlidad solo en incisio-  
tamiento.  
nes infraumbilicales, pero puede disminuir el consumo  
43  
IV. Evitar la sobrecarga hídrica manteniendo un balance de opiáceos y el riesgo de retención urinaria .  
cercano a cero.  
Manejo de líquidos y electrolitos en el posoperatorio  
Posoperatorio  
No existe un consenso universal sobre la flui-  
Los cuidados posoperatorios deben conside- doterapia posoperatoria, pero el objeꢀvo es mantener  
rarse en conꢀnuidad con el tratamiento perioperatorio, un balance cercano a cero. Se deben indicar líquidos  
y el pilar principal conꢀnúa siendo reducir la respuesta por vía oral cuando los pacientes estén despiertos y no  
al estrés quirúrgico y fomentar una rápida vuelta a las tengan náuseas, y la administración de líquidos por vía  
acꢀvidades normales. Hay que informar a los pacientes intravenosa debe suspenderse el día de la cirugía. Es  
sobre lo que puede ocurrir durante el período posope- importante idenꢀficar a los pacientes hipovolémicos o  
ratorio, así como sobre los objeꢀvos del tratamiento, incapaces de mantener una adecuada hidratación por  
como la movilización temprana, cubrir las necesidades vía oral, para poder indicarles otros fluidos, tal y como  
nutricionales y reꢀrar a ꢀempo las sondas permanentes. se describe en la Tabla 1. Al evaluar el estado de hidra-  
tación del paciente, se debe ser cauto con respecto a la  
oliguria, ya que puede ser el resultado de la respuesta  
Analgesia  
La analgesia posoperatoria mulꢀmodal, que  
al estrés quirúrgico y no debe ser la única indicación  
para la reposición de volumen.  
permite lograr un control adecuado del dolor y evitar los  
opiáceos, es fundamental para el enfoque ERAS®. Esto  
permite la movilización temprana y se asocia con un re-  
torno más rápido de la función intesꢀnal, menor mor-  
■
TABLA 1  
Selección del ꢀpo de líquidos para reponer en el posoperatorio de  
la cirugía colorrectal  
3
Indicación  
Elección  
Moꢀvo  
bilidad y menor duración de la estancia hospitalaria .  
Mantenimiento Soluciones  
hipotónicas  
Alcanzar niveles fisiológicos de  
El paracetamol y los AINE deben uꢀlizarse de  
forma ruꢀnaria. Aunque existe preocupación por la  
asociación entre el uso de AINE y las fugas anastomó-  
electrolitos  
cristaloides con  
3
potasio  
ꢀ
cas, estos datos siguen sin estar claros, por lo que las  
Reposición  
Soluciones  
cristaloides  
isoosmóꢀcas  
Pueden limitar la acidosis  
hiperclorémica, la sobrecarga  
de líquidos y el deterioro de la  
función renal  
guías actuales apoyan su uso. Algunas invesꢀgaciones  
se centran ahora en los AINE selecꢀvos, que pueden  
3
4
0
resultar un complemento úꢀl . Hay muchas otras op-  
ciones que se están considerando, como la infusión de  
lidocaína, la dexmedetomidina y la ketamina, aunque el  
tratamiento ópꢀmo aún no está definido.  
Hipotensión  
asociada con  
la anestesia  
epidural  
Vasopresores44 Contrarrestar la vasodilatación  
provocada por el bloqueo del  
sistema simpáꢀco  
La anestesia epidural torácica con anestésicos  
locales y opiáceos lipoꢂlicos era el tratamiento de re-  
ferencia en la era de la cirugía abierta, y se asociaba Alimentación  
con pocas complicaciones cardiopulmonares, íleo y  
4
1
mortalidad . Sin embargo, la implementación generali-  
Históricamente, a los pacientes operados de  
zada de la cirugía colorrectal mínimamente invasiva ha resección colorrectal siempre se les colocaba una son-  
provocado un cambio de enfoque. Como los resultados da nasogástrica y eran privados de ingerir alimentos  
de esta técnica no han avanzado más, las cuesꢀones durante largos períodos. Esto va en contra de los prin-  
técnicas, como las fallas de colocación del catéter o cipios del protocolo ERAS® y ya no se sigue: las sondas  
su inserción a nivel lumbar con mayor riesgo de reten- nasogástricas no deben uꢀlizarse de forma ruꢀnaria, y  
ción urinaria y de parálisis de los miembros inferiores en una revisión Cochrane se demostró que la alimen-  
4
2
se han vuelto más importantes . La anestesia epidural tación oral temprana no solo es segura, sino puede es-  
4
5
torácica puede seguir considerándose cuando existe un tar asociada a menor morbilidad . Si se tolera, pueden  
alto riesgo de conversión, pero se ha susꢀtuido en gran prescribirse suplementos nutricionales desde el día de  
medida por otros complementos como la anestesia es- la cirugía para minimizar el balance negaꢀvo de proteí-  
1
82  
Maclean W y cols. Protocolo ERAS en cirugía colorrectal. Rev Argent Cirug 2021;113(2):176-188  
nas y energía, y hay que considerar la inmunonutrición Tromboprofilaxis  
4
6
en los pacientes desnutridos . A pesar de las preocu-  
paciones iniciales, la nutrición oral temprana no se aso-  
Está bien establecido que todos los pacien-  
cia con una mayor incidencia de íleo. Existen datos que tes quirúrgicos deben recibir tromboprofilaxis mecá-  
indican que un protocolo ERAS® establecido con todos nica y farmacológica durante la hospitalización para  
los elementos mencionados es la medida más eficaz reducir el riesgo de trombosis venosa profunda. Los  
para prevenir el íleo. Se puede considerar el uso de datos actuales respaldan la administración prolonga-  
intervenciones que no causan daño, como la goma de da (28 días) de heparina de bajo peso molecular tras  
5
0
mascar y el café, pero no ꢀenen una eficacia demostra- la resección de un cáncer de abdomen y pelvis . No  
3
,47  
da . El protocolo ERAS® también evita la hipergluce- está claro si este beneficio se obtendrá en la cirugía  
mia posoperatoria, gracias a que reduce la respuesta al laparoscópica, por lo que esta recomendación podría  
estrés quirúrgico y la resistencia a la insulina asociada. cambiar.  
Sin embargo, el uso de insulina puede considerarse en  
casos de hiperglucemia posoperatoria persistente para  
reducir las complicaciones infecciosas.  
Conclusión  
El protocolo ERAS® para la cirugía colorrectal  
Sonda vesical  
se está imponiendo en todo el mundo. Su aplicación  
solo puede lograrse mediante un enfoque mulꢀdisci-  
La extracción temprana de la sonda vesical plinario que incorpore todos los aspectos que suponen  
se asocia a una menor tasa de retención urinaria y se una uꢀlidad marginal para cada paciente. El protocolo  
recomienda para permiꢀr la movilización temprana y está bien establecido, pero siguen apareciendo nuevas  
4
8
disminuir el riesgo de infección urinaria . En pacientes tecnologías y evidencias. Por lo tanto, la ampliación y  
seleccionados de mayor riesgo se puede retrasar la ex- los cambios de las recomendaciones del protocolo con-  
tracción hasta el segundo o tercer día, como en el caso ꢀnuarán en función del consenso de la colaboración  
de la cirugía rectal, los pacientes de sexo masculino y internacional y de los resultados de la invesꢀgación de  
4
9
aquellos que recibieron anestesia epidural .  
alta calidad.  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢁon  
improve perioperaꢀve care by standardisaꢀon was  
conceived in 2001 by Professors Ken Fearon and Olle  
7
Enhanced Recovery Aꢀer Surgery (ERAS®) is Ljungvist at a London nutriꢀon symposia . At the  
an evidence-based mulꢀmodal perioperaꢀve protocol ꢀme, the ERAS® Study Group was formed, which later  
focused on stress reducꢀon and the promoꢀon of a matured into the ERAS® Society with the mission to  
1
return to funcꢀon . It now covers all major abdominal improve outcomes for paꢀents undergoing surgery  
operaꢀons along with head and neck, cardiac and by educaꢀon, scienꢀfic work, and implementaꢀon of  
8
thoracic surgery. The first ERAS® protocol was published evidence-based guidelines .  
and implemented by Fearon et al. in 2005 for colonic  
From its origins in Europe, internaꢀonal  
2
resecꢀons . Since then, the use of ERAS® has been collaboraꢀon for ERAS® has facilitated its reaches  
1
9
most extensively studied in colorectal surgery . The globally . The ERAS® Society established early on that  
most recent published guidance for elecꢀve colorectal protocols alone were not enough for implementaꢀon  
1
0
surgery was released as a fourth ediꢀon in the World away from tradiꢀonal care . They appointed Centres  
3
Journal of Surgery by Gustafsson et al. in 2018 .  
of Excellence which requires compleꢀon of an ERAS®  
Prior to ERAS®, surgical groups reported their implementaꢀon programme, qualifying as a teaching  
own ‘fast track’ or enhanced recovery programmes with centre for the implementaꢀon programme, and/or  
2
wide variaꢀons in design . They involved opꢀmising making considerable contribuꢀons to the development  
pain relief, stress reducꢀon with regional anaesthesia, of ERAS®. The Laꢀn America branch of the society,  
4
,5  
early enteral nutriꢀon and early mobilisaꢀon . These known as ERAS® LatAm, covers the countries of  
factors helped demonstrate improvements in physical South America and the Caribbean. In October 2017,  
performance, pulmonary funcꢀon, body composiꢀon an inaugural meeꢀng in Montevideo, Uruguay was  
and a marked reducꢀon of length of stay4–6. However, arranged and led by Professor Adrian Alvarez where  
due to the sporadic implementaꢀon of these elements, ERAS® LatAm was established.  
there was considerable variaꢀon in measured rates of  
The scope of the ERAS® guidelines for  
2
recovery and length of stay .  
colorectal surgery has broadened significantly and now  
The noꢀon of formalised collaboraꢀon to benefits paꢀent care by well-established published  
Maclean W y cols. Protocolo ERAS en cirugía colorrectal. Rev Argent Cirug 2021;113(2):176-188  
183  
evidence1,11. Indeed, ≥70 % compliance to the ERAS Sub-specialty opinion on chronic disease management  
intervenꢀons has shown a risk reducꢀon of 5-year including heart disease, respiratory disease, kidney  
1
2
cancer-related death by 42% . There are many criteria disease, hypertension and diabetes should be  
used in the concept of “marginal gains” that weave in undertaken to ensure opꢀmisaꢀon prior to surgery.  
a complex interplay across the perioperaꢀve pathway  
Paꢀents should be encouraged to stop  
for paꢀents. The four headings, which encompass the smoking. Current smokers are three to six ꢀmes more  
paꢀent journey from diagnosis to recovery are pre- likely to suffer a pulmonary complicaꢀon and smoking  
admission, pre-operaꢀve, intra-operaꢀve and post- cessaꢀon prior to surgery has been demonstrated to  
3
14,15  
.
operaꢀve . This arꢀcle summarises these headings and reduce this risk as well as improve wound healing  
discusses the latest intervenꢀons recommended by the Equally, while the evidence base for alcohol avoidance  
ERAS® Society for colorectal surgery.  
is less developed, studies do suggest that excess alcohol  
consumpꢀon (defined as more than 2 units of alcohol  
a day) may be associated with increased rates of post-  
operaꢀve infecꢀons .  
Anaemia is common in paꢀents undergoing  
Pre-admission  
1
6
Recently, there has been a greater emphasis  
on the preparatory phase of care prior to undertaking colorectal surgery and can be aꢃributed to luminal  
surgery. Risk assessment and paꢀent opꢀmisaꢀon bleeding, Vitamin B12 and folate deficiency or the  
3
3
are important components of a paꢀent’s care . result of chronic disease . There is associaꢀon with  
Latest intervenꢀons include anaemia correcꢀon and significant morbidity and mortality. Furthermore,  
prehabilitaꢀon with nutriꢀonal support.  
perioperaꢀve transfusions are associated with surgical  
site infecꢀon, sepꢀc shock and have an adverse effect  
on overall survival in a colorectal cancer cohort .  
Correcꢀon of anaemia can be effecꢀvely and safely  
achieved using intravenous iron negaꢀng the need for  
1
7
Risk Assessment  
Risk assessment of paꢀents serves several blood transfusion3.  
important funcꢀons:  
I. Idenꢀficaꢀon of pre-exisꢀng comorbidiꢀes and  
potenꢀal improvement of these prior to surgery  
II. Accurate risk straꢀficaꢀon allows for improved  
paꢀent understanding and informed consent  
Prehabilitaꢀon  
Prehabilitaꢀon is a mulꢀmodal intervenꢀon,  
III. Provision of services and resources (including the aimed at augmenꢀng an individual’s funcꢀonal  
availability of higher dependency post-operaꢀve capacity in anꢀcipaꢀon of a forthcoming stressor. It  
care)  
may be likened to an athlete training for compeꢀꢀon  
IV. Audit and assessment of surgical performance and includes nutriꢀonal opꢀmisaꢀon, physical exercise  
1
8
against predicted standards  
programmes and targeted psychological intervenꢀon.  
V. Provision of an appropriate forum to undertake  
detailed informaꢀon sessions for the paꢀent  
The ERAS® society recommend prehabilitaꢀon  
VI. Idenꢀficaꢀon of paꢀents that are either exercise programmes that target:  
unsuitable for or unwilling to undertake operaꢀve I. Aerobic capacity  
management  
II. Muscle strength and endurance  
III. Daily physical acꢀvity  
Paꢀent assessment prior to surgery should  
employ a mulꢀdisciplinary approach. Whilst current programmes  
guidelines do not dictate how to undertake such and incorporaꢀng nutriꢀonal and psychological  
assessments, it is widely accepted that a thorough intervenꢀons have demonstrated improved  
medical history and clinical examinaꢀon combined with physiological reserve prior to surgery and sustained  
Studies  
employing  
such  
1
3
19  
appropriate use of invesꢀgaꢀon is mandatory . Risk post-operaꢀve funcꢀonal capacity (Fig. 1). It is  
straꢀficaꢀon tools are essenꢀal and can help idenꢀfy recommended that such programmes are designed,  
those at most risk, such as those with malnutriꢀon for delivered, and supervised by a trained appropriate  
nutriꢀonal support or sarcopenic paꢀents for targeted medical professional and are specifically tailored to an  
2
0
exercise programmes.  
individual’s funcꢀonal status and capacity .  
Malnutriꢀon results in increased morbidity,  
mortality and poor oncological outcomes, yet 25-  
40% of paꢀents are malnourished on admission to  
Opꢀmisaꢀon  
2
1
hospital . Nutriꢀonal intervenꢀons commenced prior  
In the period between diagnosis and the date to surgery have been demonstrated to reduce risk of  
of surgery there is a window to address the modifiable post-operaꢀve infecꢀon, reduce rates of anastomoꢀc  
risk factors and influence beneficial lifestyle changes. leak and shorten length of stay2  
2,23  
.