Arꢀculo original | Original arꢁcle  
169  
Rev Argent Cirug 2021;113(2):169-175 hꢁp://dx.doi.org/10.25132/raac.v113.n2.eras03spb.ei  
Aplicación del programa ERAS®como una política de salud pública en el sistema  
de salud de Alberta, Canadá  
ERAS® as a public health policy: Implementaꢀon in the Alberta Health System  
Steven P. Bisch1 , Leah Gramlich2 , Gregg Nelson1  
1
.Departamento de RESUMEN  
Oncología, Cumming  
School of Medicine, El protocolo de recuperación opꢀmizada Enhanced Recovery Aꢀer Surgery (ERAS®) se puso en marcha  
University of Calgary, a parꢀr de 2013 en el sistema de salud de Alberta, un sistema estatal de cobertura médica totalmente  
Calgary, Alberta, Canadá financiado con fondos provinciales. Su aplicación en cirugía colorrectal en múlꢀples centros provincia-  
2
.Departamento de  
les disminuyó la incidencia de complicaciones en un 12% y redujo la estancia hospitalaria en un día.  
Posteriormente, la introducción del programa en ginecología oncológica redujo las complicaciones  
postoperatorias en un 17% y la duración de la estancia en 2 días en los procedimientos quirúrgicos  
complejos. Se esꢀma que la ejecución del programa produjo un ahorro neto de 7,22 millones de dóla-  
res canadienses (CAD) en 5 años para la provincia, con un rendimiento de la inversión de 1,05 a 7,31  
Medicina, University  
of Alberta, Edmonton,  
Alberta, Canadá  
Conflictos de interés: el  
Dr. Nelson es el secre- dólares por cada dólar inverꢀdo en el proyecto. La parꢀcipación de los pacientes permiꢀó que el pro-  
tario de ERAS® Society. grama tuviera éxito, y el apoyo, la educación y la atenuación del estrés de los pacientes se idenꢀficaron  
Conflicts of interest: Dr. como los componentes principales del éxito. El conocimiento y la moꢀvación de los profesionales sani-  
Nelson is the Secretary  
of the ERAS®Society.  
tarios fueron esenciales para garanꢀzar el cumplimiento conꢀnuo de las recomendaciones del progra-  
ma ERAS. La educación de los profesionales sanitarios y la demostración de la mejora de los resultados  
de los pacientes mediante supervisiones es una forma de garanꢀzar que los profesionales sanitarios  
Correspondencia  
sigan moꢀvados. Es esencial contar con líderes en el sistema de salud para proporcionar un mensaje  
Correspondence:  
coherente y apoyar las iniciaꢀvas. El liderazgo también es importante entre los médicos y coordina-  
Steven Bisch  
E-mail: dores de enfermería para garanꢀzar el cumplimiento y la integración adecuada de la recuperación  
steven.bisch@ahs.ca opꢀmizada en la prácꢀca diaria. La aplicación del programa ERAS en un sistema de salud unificado ha  
mejorado los resultados de los pacientes y ahorrado recursos. Se está invesꢀgando la posibilidad de  
ampliar el programa a los hospitales comunitarios y a todos los ámbitos quirúrgicos.  
Palabras clave:recuperación opꢂmizada, cirugía, evaluación económica, liderazgo.  
ABSTRACT  
Enhanced Recovery Aꢀer Surgery (ERAS®) was implemented across Alberta Health Services, a single  
payer publicly funded provincial health system starꢀng in 2013. Implementaꢀon across mulꢀple  
provincial sites in colorectal surgery reduced postoperaꢀve complicaꢀons by 12% and median length  
of stay by one day. Subsequent implementaꢀon in gynecologic oncology reduced postoperaꢀve  
complicaꢀons by 17% and length of stay by 2 days in high complexity surgery. Implementaꢀon has had  
an esꢀmated net savings in the province of $7.22 million Canadian dollars (CAD) over 5 years with a  
return on investment of $1.05 to $7.31 for every dollar invested in the project. Paꢀent involvement  
enabled success of the program, with support, educaꢀon, and miꢀgaꢀon of paꢀent stress idenꢀfied  
as key components for success. Provider knowledge and moꢀvaꢀon were essenꢀal to ensure ongoing  
compliance with ERAS guidelines. Provider educaꢀon, and demonstraꢀon of improvement in paꢀent  
outcomes using audit is one method to ensure conꢀnued moꢀvaꢀon from care providers. System-  
level leadership is essenꢀal to provide consistent messaging and support for iniꢀaꢀves, while provider-  
level leadership in the form of physician champions and nurse coordinators ensures compliance and  
appropriate integraꢀon of ERAS into daily pracꢀce. Implementaꢀon of ERAS across a unified health  
care system has improved paꢀent outcomes while saving resources. Further research into expansion  
of the program to community hospitals and all surgical domains is underway.  
Keywords: enhanced recovery; surgery; economic evaluaꢂon; leadership  
Recibido | Received ID ORCID: Steven P. Bisch, 0000-0003-0656-7545; Leah Gramlich, 0000-0001-6308-0229; Gregg Nelson, 0000-0002-  
1
4-03-21 8177-1098.  
Aceptado | Accepted  
4-03-21  
2
1
70  
Bisch SP y cols. Aplicación del programa ERAS como políꢂca de salud pública en Alberta. Rev Argent Cirug 2021;113(2):169-175  
9
Introducción  
con controles históricos . La primera publicación sobre  
los resultados obtenidos después de la aplicación del  
Los protocolos de recuperación opꢀmizada protocolo ERAS en Alberta corresponde a datos sobre  
Enhanced Recovery Aꢀer Surgery (ERAS®) son reco- 978 pacientes a los que se les realizó cirugía colorrectal  
mendaciones basadas en la evidencia para la atención en 6 hospitales. Esos resultados se recogieron a través  
preoperatoria, intraoperatoria y posoperatoria, cuyo del sistema interacꢀvo de supervisión conꢀnua de ERAS  
objeꢀvo es reducir la duración de la estancia hospita- (EIAS, ERAS Interacꢂve Audit System) y se compararon  
laria y mejorar los resultados de los pacientes después con una cohorte histórica de 350 pacientes. Luego de  
1
de la cirugía . Se ha demostrado que la aplicación de haber puesto en prácꢀca el protocolo ERAS, la tasa  
los programas ERAS mejora los resultados en cirugía de complicaciones quirúrgicas disminuyó de 56,9% a  
colorrectal, pancreáꢀca, torácica, hepáꢀca, ginecológi- 45,3% (p = 0,014). La duración mediana de la estancia  
2
-5  
ca y urológica y además es costo-efecꢀva, ya que dis- hospitalaria después de la cirugía colorrectal disminu-  
minuye la duración de la estancia hospitalaria, la tasa yó de 6 días (media 9,8 días) antes de la aplicación del  
de reingreso y las complicaciones intrahospitalarias en protocolo ERAS a 5 días (media 7,5 días) después de su  
6
todo el mundo . La mayoría de los estudios previos han aplicación (p < 0,0001). Esta reducción en la estancia  
7
sido efectuados en importantes centros individuales .  
hospitalaria se mantuvo hasta 15 meses después de su  
El sistema de salud de la provincia de Alberta aplicación. También disminuyó la tasa de reingresos po-  
en Canadá es un sistema estatal de cobertura médica soperatorios de 17,5% al 9,6%. Antes de la aplicación  
totalmente financiado con fondos provinciales que pro- del protocolo, el riesgo relaꢀvo de reingreso de los pa-  
porciona atención quirúrgica en 57 centros para una cientes a los 30 días de la cirugía era 1,73 (p = 0,018)  
9
población de más de 4 millones de habitantes y con un comparado con el riesgo posterior . Estos beneficios se  
presupuesto operaꢀvo que supera los 15 mil millones asociaron con un mayor cumplimiento a la guía ERAS,  
8
de dólares por año . En 2013, el sistema de salud de que aumentó de 39% a 60%.  
Alberta se propuso adoptar un programa para mejorar  
El uso de las recomendaciones ERAS en gine-  
la calidad quirúrgica con menor gasto y mejorar el valor cología oncológica también demostró beneficios en la  
de la atención quirúrgica. Después de haber conside- duración de la estancia hospitalaria, en las complicacio-  
rado varios programas, se inclinaron por el protocolo nes quirúrgicas y en los reingresos. En noviembre 2016,  
6
ERAS que se aplicó primero en cirugía colorrectal . Al el protocolo ERAS se puso en marcha en los centros  
comienzo el programa se puso en prácꢀca en dos hos- más importantes de ginecología oncológica de Alberta  
pitales importantes y en otros 4 centros, lo que repre- (Foothills Medical Centre y Royal Alexandra Hospital).  
senta el 75% de todas las cirugías colorrectales en la Se compararon los desenlaces de 367 pacientes des-  
9
provincia . Tras el éxito demostrado en cirugía colorrec- pués de la aplicación del protocolo ERAS con 152 pa-  
7
tal , el programa se amplió a la cirugía en ginecología cientes operados anteriormente. Luego de la puesta en  
oncológica en noviembre de 2016 y, a conꢀnuación, a prácꢀca del protocolo, las complicaciones inmediatas  
la cirugía pancreáꢀca, urológica y hepáꢀca. Actualmen- disminuyeron del 53,3% al 36,2% (p < 0,001), sin regis-  
te se está aplicando en obstetricia (parto por cesárea), trarse aumentos en las complicaciones a los 30 días ni  
cirugía ginecológica de patologías benignas, cirugía de en los reingresos. La duración de la estancia hospitala-  
reconstrucꢀva de mama, cirugía del cáncer de cabeza y ria disminuyó de una mediana de 4,0 días a 3,0 días con  
cuello, cirugía intesꢀnal neonatal y cirugía cardíaca, así una reducción ajustada de 31,4% (p < 0,0001). En las  
6
como en otras especialidades quirúrgicas .  
cirugías de mediana y alta complejidad, la mediana de  
En este arꢁculo se analizarán los resultados la estancia hospitalaria se redujo de 5,0 días a 3,0 días  
publicados sobre la aplicación del protocolo ERAS en (p < 0,0005), mientras que en la de baja complejidad la  
múlꢀples centros y especialidades quirúrgicas en el sis- reducción fue de 3,0 días a 2,0 días (p < 0,001). El cum-  
tema de salud de Alberta y las lecciones aprendidas du- plimento con los elementos de la guía ERAS aumentó  
rante la puesta en marcha de este programa en todo un del 55% al 76%.  
sistema. Por úlꢀmo, en esta revisión se discuꢀrá cómo  
la aplicación del programa ERAS en el sistema de salud  
de Alberta ha configurado el escenario internacional de Resultados generales  
ERAS a través de la elaboración de recomendaciones  
que se uꢀlizan en todo el mundo.  
Además de haber mejorado la atención de los  
pacientes y los resultados quirúrgicos, la aplicación del  
protocolo ERAS en Alberta también supuso un ahorro  
de costos. Alli se han realizado análisis de costo-efec-  
Resultados centrados en el paciente  
ꢀ
vidad inmediata y a largo plazo del protocolo ERAS  
6,7,9  
La introducción del protocolo ERAS en cirugía en cirugía colorrectal . La fase inicial de la puesta en  
colorrectal en Alberta demostró una mejora en la du- marcha del programa ERAS en Alberta durante 3 años  
ración de la estancia hospitalaria, en las tasas de com- incluyó a 1295 pacientes en 6 hospitales y se asoció con  
plicaciones quirúrgicas y en los reingresos comparada una reducción de la uꢀlización del sistema sanitario. El  
Bisch SP y cols. Aplicación del programa ERAS como políꢂca de salud pública en Alberta. Rev Argent Cirug 2021;113(2):169-175  
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ahorro neto global del sistema sanitario se esꢀmó en lo11,13. Los pacientes desempeñan un papel importante  
290 000 dólares, es decir, 1798 dólares por paciente en su propia alimentación, movilización y control de los  
2
(
todos los valores se expresan en dólares canadienses, síntomas tras una operación, y querían saber lo antes  
CAD). En aquel momento se calculó que, por cada dólar posible por qué era importante mantener el cumpli-  
inverꢀdo en el protocolo ERAS, se ahorrarían CAD 3,8 miento de las recomendaciones del protocolo ERAS,  
7
(un retorno de la inversión de 3,8) .  
y defender este objeꢀvo. Se elaboraron programas y  
Con el uso del protocolo ERAS en ginecología materiales educaꢀvos estandarizados en el período  
oncológica el ahorro fue de CAD 1862 por paciente. El preoperatorio temprano y se trató de reemplazar la in-  
costo esꢀmado de la aplicación del protocolo en esta formación anꢀgua, conflicꢀva y confusa que se mane-  
población fue de CAD 906 y generó un ahorro neto jaba con anterioridad en múlꢀples centros quirúrgicos.  
esꢀmado de CAD 956, con retorno de la inversión de Se idearon mensajes coherentes uꢀlizando materiales  
10  
,1 . El ahorro en los costos por paciente con la uꢀ- cronológicos simples para facilitar la educación de los  
2
lización del protocolo ERAS en ginecología oncológica pacientes. El material educaꢀvo del programa ERAS si-  
fue menor que el demostrado en cirugía colorrectal y gue actualizándose con el objeꢀvo de ofrecer un men-  
se pensó que esto se debía a la menor economía de saje coherente a todas las personas, sin dejar de tener  
escala asociada con el menor volumen de cirugías en en cuenta las diferencias lingüísꢀcas, de conocimiento  
1
1
ginecología oncológica comparado con el de cirugías y geográficas . El estrés del paciente en relación con la  
1
0
colorrectales en Alberta .  
cirugía también se idenꢀficó como un obstáculo para el  
13  
El análisis económico a largo plazo del proto- cumplimiento del protocolo , y estaba relacionado con  
colo ERAS en Alberta se comunicó en 2020 después de los temores sobre la cirugía, las preocupaciones eco-  
su aplicación en toda la provincia en cirugía colorrectal, nómicas asociadas a ella, la preparación del intesꢀno  
pancreáꢀca, urológica, hepáꢀca y de ginecología on- para aquellos con problemas de moꢀlidad o que tenían  
cológica. Este análisis se realizó en 9 hospitales sobre que viajar largas distancias, y la falta de información.  
406 pacientes operados siguiendo las directrices de Además de la educación, las estrategias para reducir  
ERAS entre sepꢀembre de 2013 y sepꢀembre de 2018 . el estrés son actualmente objeto de invesꢀgación en  
9
6
1
3
A lo largo de 5 años se esꢀmó que la aplicación del pro- Alberta .  
grama ERAS produjo un ahorro de CAD 12,6 millones en  
Los obstáculos idenꢀficados en el personal  
la uꢀlización de los servicios asistenciales en los 30 días sanitario de Alberta están relacionados con los conoci-  
siguientes a la intervención quirúrgica. Los costos de la mientos médicos, la moꢀvación del personal sanitario,  
aplicación del protocolo ERAS desde 2013 hasta 2018 la resistencia al cambio y el desarrollo de capacidades  
1
1
se esꢀmaron en CAD 5,38 millones para un ahorro neto para apoyar el programa . Las deficiencias de conoci-  
de CAD 7,22 millones en 5 años (CAD 768 por pacien- mientos médicos más frecuentes fueron el manejo hi-  
te) solo en los primeros 30 días después de la cirugía. droelectrolíꢀco, el control del dolor y de los síntomas  
El beneficio del protocolo fue más evidente cuando se y las pautas modernas sobre el ayuno, la movilización  
analizó la uꢀlización de los servicios asistenciales du- y la carga de hidratos de carbono. Estos obstáculos se  
rante el año siguiente a la cirugía: el ahorro osciló entre idenꢀficaron de manera eficaz y, mediante un enfoque  
CAD 26,35 y 3606,44 por paciente. El coeficiente de re- de colaboración, se abordaron en reuniones interdisci-  
torno de la inversión calculado para esta cohorte osciló plinarias mensuales durante la aplicación. Por ejemplo,  
entre CAD 1,05 y 7,31.  
se detectó que el manejo hídrico perioperatorio era  
una laguna en el conocimiento médico (y se asoció a un  
bajo cumplimiento del protocolo ERAS); esto se resol-  
vió con la educación estandarizada de los profesionales  
sanitarios (especialmente los residentes) y la aplicación  
Lecciones aprendidas  
La puesta en marcha del protocolo ERAS exigió de nuevas normas de prácꢀca para el personal de en-  
comunicación y colaboración entre las disꢀntas partes fermería (para lograr que pesaran a los pacientes todos  
interesadas y los centros. Se han realizado estudios so- los días y que cerraran las guías de suero cuando fuera  
bre la ejecución del programa en Alberta para idenꢀfi- necesario). La revisión de los resultados fue crucial para  
car los factores facilitadores y los obstáculos a lo largo conseguir la parꢀcipación del personal a pesar de que  
1
1,12  
que pueden deberse al lleva mucho ꢀempo. Demostrar el beneficio conꢀnuo  
del proceso de aplicación  
paciente, al profesional sanitario, a la organización y al para el paciente ayudó a obtener la parꢀcipación de  
sistema, y las primeras lecciones en cada área se han los profesionales sanitarios e influyó en un cambio de  
1
1
aprovechado para facilitar la aplicación conꢀnua y el cultura hacia el cumplimiento del programa . La falta  
cumplimiento de las recomendaciones.  
de apoyo del personal durante la puesta en marcha se  
Los grupos de debate de los pacientes atendi- idenꢀficó como un obstáculo, lo que condujo a la crea-  
dos siguiendo el protocolo ERAS han demostrado que ción de equipos locales que incluían puestos de coor-  
ellos estaban muy interesados en trabajar para mejorar dinadores de enfermería financiados por el programa  
sus propios resultados, pero que a menudo no recibían ERAS y de líderes médicos para informar, educar y esꢀ-  
la información necesaria para entender cómo hacer- mular en la sala.  
1
72  
Bisch SP y cols. Aplicación del programa ERAS como políꢂca de salud pública en Alberta. Rev Argent Cirug 2021;113(2):169-175  
Las dificultades actuales para la aplicación del tados de los pacientes y del sistema, sino que las lec-  
programa ERAS en todo el sistema de salud están en las ciones aprendidas de su aplicación en toda la provincia  
contradicciones en las recomendaciones para la recu- han generado numerosas producciones educaꢀvas. Los  
peración opꢀmizada entre las disꢀntas especialidades médicos del programa ERAS de Alberta han elaborado y  
1
2
quirúrgicas . Los primeros desaꢂos relacionados con la publicado recomendaciones para ginecología oncológi-  
1
4,15  
16  
discordancia en los mensajes y la toma de decisiones ca , partos por cesárea , cirugía de cáncer de cabeza  
1
7
18  
se abordaron con la incorporación de líderes en los al- y cuello y de reconstrucción mamaria . La supervisión  
tos cargos direcꢀvos a nivel provincial. Al contar con el y la retroalimentación constantes han permiꢀdo a los  
apoyo de la cúpula direcꢀva se pudieron hacer ajustes invesꢀgadores de Alberta publicar los resultados de la  
en todo el sistema, con el fin de apoyar mejor al perso- aplicación del protocolo ERAS6 y de estudios sobre  
nal de primera línea durante la aplicación del programa las percepciones de los pacientes y de los profesionales  
,9,10  
con la redistribución de recursos para el puesto esen- sanitarios acerca del programa11-13  
cial de coordinador de enfermería. La concordancia en  
.
la comunicación dentro de los equipos y entre ellos fue  
esencial para la aplicación del programa en todos los Conclusiones  
centros y en toda la provincia. El liderazgo a nivel local,  
hospitalario y provincial es esencial para garanꢀzar la  
La aplicación del programa ERAS en el sistema  
perdurabilidad de los programas ERAS después de su de salud de Alberta ha demostrado su valor al mejo-  
ejecución inicial. Esto se ha logrado mediante la per- rar los resultados perioperatorios y ahorrar dinero en  
manente supervisión de los protocolos ERAS y el esta- comparación con la atención tradicional. La experiencia  
blecimiento de su prácꢀca como norma de atención, al adquirida con la aplicación en toda la provincia ha dado  
demostrar la mejora conꢀnua de los resultados de los lugar a numerosas publicaciones de invesꢀgadores de  
1
2
pacientesylosmenorescostosdelaatenciónsanitaria . Alberta, lo que ha converꢀdo a esta provincia en un  
Nuestra experiencia ha demostrado que, a la líder mundial en materia de recuperación opꢀmizada.  
hora de evaluar el impacto económico de los proto- Los primeros datos demuestran el cumplimiento con-  
colos ERAS, es importante contar con una evaluación ꢀnuo de estos programas varios años después de su  
en el ꢀempo de la uꢀlización de los todos los servi- aplicación inicial, pero este cambio cultural en curso ha  
cios sanitarios. Si se consideran solo los primeros 30 exigido dedicación y liderazgo a nivel provincial, hos-  
días de uꢀlización tras la intervención quirúrgica, se pitalario y de los profesionales y pacientes. La comu-  
corre el riesgo de subesꢀmar el ahorro asociado al nicación coherente, la educación, el liderazgo y la de-  
protocolo ERAS, ya que gran parte del ahorro sanita- mostración del valor son esenciales para garanꢀzar la  
rio se produce en los primeros 180 días después de la aceptación y el cumplimiento en la prácꢀca clínica. Hay  
6
intervención .  
nuevas invesꢀgaciones en curso sobre los resultados y  
el ahorro de costos con la aplicación de la recuperación  
opꢀmizada en otras especialidades quirúrgicas y en pe-  
queños hospitales rurales comunitarios. Se necesitan  
métodos para lograr beneficios clínicos sostenidos con  
Impacto global  
La introducción del programa ERAS en el siste- el programa ERAS y mejorar el cumplimiento en todo el  
ma de salud de Alberta no solo ha mejorado los resul- sistema sanitario.  
■
ENGLISH VERSION  
6
Introducꢁon  
and complicaꢀons in hospitals around the globe . The  
majority of previously published studies have involved  
7
Enhanced Recovery Aꢀer Surgery (ERAS®) individual sites, oꢃen in major centers .  
guidelines are evidence-based recommendaꢀons for  
Alberta Health Services (AHS) is a single-  
preoperaꢀve, intraoperaꢀve, and postoperaꢀve care payer public provincial health system responsible  
aimed at reducing length of stay (LOS), and improving for healthcare provision for the province of Alberta,  
1
paꢀent outcomes following surgery . Studies have Canada. Alberta Health Services provides surgical care  
demonstrated that the implementaꢀon of ERAS at 57 sites for a populaꢀon of over 4 million people  
programs improves outcomes in colorectal, pancreaꢀc, and an operaꢀng budget exceeding 15 billion dollars  
thoracic, hepaꢀc, gynecologic, and urologic surgery2–5  
.
annually . In 2013 AHS aimed to adopt a program that  
8
Furthermore, ERAS programs have been found to be would improve surgical quality while aꢄempꢀng to  
cost-effecꢀve by reducing LOS, readmission rates, curb spending and improve value in surgical care. Aꢃer  
Bisch SP y cols. Aplicación del programa ERAS como políꢂca de salud pública en Alberta. Rev Argent Cirug 2021;113(2):169-175  
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consideraꢀon of several programs, ERAS was chosen pre-ERAS paꢀents. Immediate surgical complicaꢀons  
6
and implemented first in colorectal surgery . ERAS decreased from 53.3% to 36.2% following ERAS  
was iniꢀally implemented in 2 lead hospitals followed implementaꢀon (p<0.001) without an increase in 30-  
closely with the addiꢀon of 4 hospitals ulꢀmately day complicaꢀons or readmission. Length of stay across  
represenꢀng 75% of all colorectal surgery in the the cohort decreased from a median of 4.0 days to 3.0  
9
province . Aꢃer demonstraꢀng success in colorectal days following ERAS implementaꢀon with an adjusted  
7
surgery the program was expanded to gynecologic decrease in LOS of 31.4% (p<0.0001). In medium and  
oncology in November of 2016 and, following that it high complexity surgery median LOS decreased from 5.0  
was expanded to pancreaꢀc surgery, urologic surgery, days to 3.0 days (p<0.0005). In low complexity surgery  
and hepaꢀc surgery. Implementaꢀon in obstetrics LOS decreased from 3.0 days to 2.0 days following ERAS  
(
cesarean delivery), benign gynecology, breast implementaꢀon (p < 0.001). Compliance with ERAS  
reconstrucꢀve surgery, head and neck cancer surgery, guideline elements improved from 55% pre-ERAS to  
neonatal intesꢀnal surgery, and cardiac surgery as well 76% post-ERAS implementaꢀon.  
6
as other surgical fields is currently underway .  
This arꢀcle will discuss the published  
outcomes of implementaꢀon of ERAS across mulꢀple Systemic Outcomes  
sites and surgical specialꢀes in AHS, as well as the  
lessons learned while implemenꢀng this program on a  
In addiꢀon to the demonstrated improvements  
systemic level. Finally, this review will discuss how the in paꢀent care and surgical outcomes, ERAS  
system wide implementaꢀon of ERAS in Alberta has implementaꢀon in Alberta was also cost-saving. Both  
shaped the landscape of ERAS internaꢀonally through immediate and long term cost-effecꢀveness analyses  
development of guidelines used globally.  
of ERAS in colorectal surgery have been performed in  
Alberta6 . The iniꢀal phase of ERAS implementaꢀon  
in Alberta over 3 years included 1295 paꢀents at 6  
hospitals and was associated with a reducꢀon in health  
system uꢀlizaꢀon. Overall net health system savings  
,7,9  
Paꢁent-Centered Outcomes  
The introducꢀon of ERAS in colorectal were esꢀmated at $2,290,000 or $1798 per paꢀent  
surgery in Alberta demonstrated an improvement (all values reported in Canadian dollars, CAD). At that  
in LOS, surgical complicaꢀon rates, and readmission ꢀme it was esꢀmated that every dollar invested in ERAS  
9
compared to historical controls . The first publicaꢀon would yield $3.8 in savings (a return on investment  
7
on paꢀent outcomes following ERAS implementaꢀon raꢀo of 3.8) .  
in Alberta involved data on 978 colorectal paꢀents  
In gynecologic oncology, ERAS saved an  
from 6 hospitals. Paꢀent outcomes were captured via esꢀmated $1862 per paꢀent aꢃer implementaꢀon. The  
ongoing audit using the ERAS Interacꢂve Audit System esꢀmated cost of implementaꢀon in this populaꢀon  
(
EIAS) and were compared to a historical cohort of 350 was $906 and yielded an esꢀmated net cost savings  
10  
paꢀents. Following ERAS implementaꢀon, the rate of of $956 with a return on investment raꢀo of 2.1 .  
surgical complicaꢀons decreased from 56.9% to 45.3% The gynecologic oncology ERAS cost savings were  
(
p=0.014). Median LOS following colorectal surgery lower per paꢀent than demonstrated in colorectal  
decreased from 6 days (average 9.8 days) pre-ERAS to surgery and this was thought to be due to the smaller  
days (average 7.5 days) post-ERAS implementaꢀon economy of scale associated with the smaller volume  
p<0.0001). This reducꢀon in LOS remained consistent of gynecologic oncology surgery relaꢀve to colorectal  
5
(
1
0
even 15 months following implementaꢀon. Rate of post- surgery in Alberta .  
operaꢀve readmission was also decreased from 17.5%  
Long-term economic analysis of ERAS in  
in the pre-ERAS cohort compared to 9.6% post-ERAS Alberta was reported in 2020 aꢃer province-wide  
implementaꢀon. Paꢀents in the pre-ERAS group had implementaꢀon of ERAS guidelines for colorectal,  
a relaꢀve risk of readmission 30 days post-operaꢀvely pancreas, urology, liver, and gynecologic oncology  
of 1.73 (p=0.018) compared to paꢀents in the post- procedures. This analysis involved 9 hospitals and 9406  
9
ERAS group . These benefits were demonstrated in paꢀents between September 2013 and September  
6
associaꢀon with an improvement in ERAS guideline 2018 who underwent ERAS surgery . Over 5 years it was  
compliance from 39% pre-ERAS to 60% post ERAS esꢀmated that ERAS implementaꢀon was associated  
implementaꢀon.  
with a savings of $12.6 million in health care uꢀlizaꢀon  
Implementaꢀon of ERAS in gynecologic in the 30 days following surgery. Costs of ERAS  
oncology surgery also demonstrated benefits in LOS, implementaꢀon from 2013 to 2018 were esꢀmated at  
complicaꢀons, and readmission. In November 2016 $5.38 million dollars for a net savings of $7.22 million  
ERAS was implemented at the major gynecologic dollars over 5 years ($768 per paꢀent) in the first 30  
oncology centers in Alberta (Foothills Medical Centre, days following surgery alone. The benefit of ERAS was  
andRoyalAlexandraHospital).Outcomesof367paꢀents more apparent when looking at health care uꢀlizaꢀon  
following ERAS implementaꢀon were compared to 152 for the year following surgery where savings ranged  
1
74  
Bisch SP y cols. Aplicación del programa ERAS como políꢂca de salud pública en Alberta. Rev Argent Cirug 2021;113(2):169-175  
from $26.35 to $3606.44 per paꢀent. The return-on- educaꢀon of care providers (notably residents), and  
investment raꢀo calculated for this cohort ranged implementaꢀon of new standard pracꢀce guidelines  
between $1.05 and $7.31.  
for nursing (ensuring daily weights were performed  
and normalizing the pracꢀce of locking off intravenous  
fluids when appropriate). Although idenꢀfied as ꢀme-  
consuming, audit of outcomes played a crucial role in  
gaining staff buy-in. Demonstraꢀng ongoing paꢀent  
required benefit helped with obtaining provider buy-in and  
Lessons learned  
Implementaꢀon  
of  
ERAS  
11  
communicaꢀon and collaboraꢀon between mulꢀple influenced a culture-shiꢃ towards ERAS compliance .  
stakeholders and sites. Studies have looked at ERAS Lack of support for staff during implementaꢀon was  
implementaꢀon in Alberta to idenꢀfy enabling factors idenꢀfied as a barrier, and this led to the creaꢀon of site-  
and barriers along the ꢀmeline of implementaꢀon11,12  
.
based teams including funded ERAS nurse coordinator  
Barriers and enablers to implementaꢀon were idenꢀfied posiꢀons, and physician champions to provide feedback,  
at the level of the paꢀent, care provider, organizaꢀonal, educaꢀon, and encouragement on the ward.  
and system level and early lessons in each area were  
Ongoing challenges inherent with system-wide  
acted upon to facilitate ongoing implementaꢀon and implementaꢀon include inconsistency in exisꢀng ERAS  
12  
guidelines for different disease sites . Early challenges  
conꢀnued compliance with guidelines.  
Focus groups of ERAS paꢀents have of inconsistent messaging and decision making were  
demonstrated that paꢀents were highly invested in addressed by including senior management leadership  
working towards improving their own outcomes, but on a provincial scale. By having the support of senior  
that they oꢃen were not given the informaꢀon necessary management, adjustments could be made on a system  
to understand how to do this11,13. Paꢀents play a major wide level to beꢄer support frontline staff during  
role in their own nutriꢀon, mobilizaꢀon, and symptom implementaꢀon, including reallocaꢀng resources for  
control following an operaꢀon. Paꢀents wanted to the essenꢀal nurse-coordinator posiꢀon. Consistent  
know as early as possible why it was important to communicaꢀon within and across teams was essenꢀal  
maintain compliance with ERAS guidelines, and how to for implementaꢀon both within sites and across the  
advocate for themselves to ensure this was possible. province. Leadership on a local, hospital, and provincial  
Standardized educaꢀonal programs and materials in the level is essenꢀal to ensuring sustainability of ERAS  
early preoperaꢀve period were developed and sought to programs beyond iniꢀal implementaꢀon. This has been  
replace outdated, conflicꢀng, and confusing informaꢀon accomplished by ongoing ERAS audit, and establishing  
previously presented across mulꢀple surgical sites. ERAS pracꢀce as standard of care by demonstraꢀng  
Consistent messaging using simplified chronologic ongoing improved paꢀent outcomes and healthcare  
12  
materials was developed to facilitate paꢀent educaꢀon. savings .  
ERAS educaꢀonal materials conꢀnue to be updated  
Our experience has demonstrated that when  
with the goal of delivering consistent messaging for all assessing economic impact on ERAS it is important to  
individuals while sꢀll accommodaꢀng for differences have a broad longitudinal assessment of total healthcare  
11  
in language, cogniꢀon, and geography . Paꢀent stress uꢀlizaꢀon. Looking at only the first 30 days of uꢀlizaꢀon  
surrounding surgery was also idenꢀfied as a barrier to following surgery runs the risks of underesꢀmaꢀng  
13  
ERAS compliance . Paꢀent stress was related to fears savings associated with ERAS as many of the health care  
about the surgery, financial worries associated with the savings are found within the first 180 days following  
6
surgery, bowel preparaꢀon for those with mobility issues surgery .  
or having to travel long distances, and lack of informaꢀon.  
Stress reducꢀon strategies aside from educaꢀon are  
currently a subject of further research in Alberta .  
At the level of the care provider, many barriers to  
implementaꢀon related to clinical knowledge, provider  
13  
Global Impact  
The implementaꢀon of ERAS at AHS has not  
moꢀvaꢀon, resistance to change, and capacity building only improved paꢀent and system outcomes in Alberta;  
11  
to support implementaꢀon were idenꢀfied in Alberta . the lessons learned from implemenꢀng ERAS across  
Common clinical knowledge deficiencies were idenꢀfied the province have led to numerous academic outputs.  
in the areas of fluid management, pain and symptom Alberta ERAS clinicians have developed and published  
1
4,15  
control, modern fasꢀng guidelines, mobilizaꢀon, and ERAS guidelines for gynecologic oncology , cesarean  
1
6
17  
carbohydrate loading. These barriers were effecꢀvely delivery , head and neck cancer surgery , and breast  
18  
collaboraꢀve approach, reconstrucꢀon surgery . Ongoing audit and feedback  
idenꢀfied and, using  
a
addressed at monthly interdisciplinary meeꢀngs during has enabled researchers in Alberta to publish on  
implementaꢀon. For example, perioperaꢀve fluid outcomes of ERAS implementaꢀon6,9,10 as well as  
management was idenꢀfied as a gap in clinical knowledge studies of paꢀent and provider percepꢀons about the  
and was associated with low compliance within the implementaꢀon1  
1–13  
.
(
ERAS protocol); this was managed with standardized  
Bisch SP y cols. Aplicación del programa ERAS como políꢂca de salud pública en Alberta. Rev Argent Cirug 2021;113(2):169-175  
175  
Conclusions  
culture shiꢃ has required dedicaꢀon and leadership  
at the provincial, hospital, provider, and paꢀent-level.  
The implementaꢀon of ERAS in the Alberta Consistent communicaꢀon, educaꢀon, leadership, and  
Health System has demonstrated value by improving demonstraꢀon of value are essenꢀal to ensure buy-in  
perioperaꢀve outcomes while saving money relaꢀve to and compliance in clinical pracꢀce. Further research  
historical care. Experience gained with province wide on outcomes and cost-savings is ongoing regarding  
implementaꢀon has led to numerous publicaꢀons by implementaꢀon in other surgical specialꢀes and in  
Alberta researchers thereby establishing Alberta as smaller and rural community hospitals. Methods to  
a world leader in ERAS. Early evidence demonstrates achieve sustained ERAS clinical gains and improved  
ongoing compliance with these programs for several compliance across the enꢀre healthcare system are  
years aꢃer iniꢀal implementaꢀon, but this ongoing needed.  
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