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Rev Argent Cirug 2021;113(2):159-168 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v113.n2.eras02mcs.ei  
Programas de Optimización Perioperatoria, Enhanced Recovery y Fast-track: ¿Por  
qué están en auge? ¿Qué son realmente y cómo se implementan en la práctica?  
Perioperaꢀve opꢀmizaꢀon, enhanced recovery and fast-track programs: why are they booming? What  
are these programs actually and how are they implemented into pracꢀce?  
Sanꢁago Mc Loughlin1,2 , Uriel Fraidenraij1,3 , Adrián O. Álvarez1,4*  
1
. Servicio de RESUMEN  
Anestesiología, Hospital  
Italiano de Buenos Desde 2015 a la fecha, los autores de esta revisión hemos implementado numerosos programas de  
Aires. opꢀmización perioperatoria en Laꢀnoamérica. En el siguiente arꢁculo, presentamos una introducción  
2
. Director de la Red general a los conceptos de opꢀmización perioperatoria y resumimos nuestra experiencia trabajando  
de Invesꢀgación  
en la región. También a lo largo de esta revisión, los lectores podrán encontrar desarrollados los tres  
Perioperatoria de  
elementos centrales de la opꢀmización perioperatoria. En primer lugar, la consꢀtución y los roles  
América Laꢀna (RIPAL).  
dentro un equipo perioperatorio. En segundo término, el registro sistemáꢀco y estandarizado de la  
prácꢀca quirúrgica y sus resultados. Y, por úlꢀmo, la descripción del ciclo de mejoría conꢀnua como  
método de trabajo para ajustar la prácꢀca diaria sobre la base del análisis de datos propios.  
3
. Director de la  
Academia de Medicina  
Perioperatoria de  
América Laꢀna (AMPAL).  
Palabras clave:ERAS, enhanced recovery, opꢁmización perioperatoria, fast-track.  
4
. Vice-President  
of Implementaꢀon  
Programs ERAS Society. ABSTRACT  
Presidente de ERAS  
Latam. From 2015 to date, the authors of this review have implemented several enhanced recovery periope-  
raꢀve programs in Laꢀn America. In the following arꢀcle, we present a general introducꢀon to the con-  
Los autores declaran no cepts of perioperaꢀve opꢀmizaꢀon and summarize our experience working in the region. Throughout  
tener conflictos  
this review, readers will also find the three fundamental elements of perioperaꢀve opꢀmizaꢀon. First,  
the creaꢀon and roles of a perioperaꢀve team. Second, the systemaꢀc and standardized registraꢀon  
de interés.  
Conflicts of interest  
of the surgical pracꢀce and its outcomes. And finally, the descripꢀon of the conꢀnuous improvement  
None declared.  
cycle as a working method for adjusꢀng daily pracꢀce based on the analysis of one’s own data.  
Correspondencia  
Keywords: ERAS, enhanced recovery aꢂer surgery, fast-track surgery  
Correspondence:  
Sanꢀago Mc Loughlin,  
E-mail:  
info@  
academiaperioperatoria.  
com  
Recibido | Received ID ORCID: Sanꢁago Mc Loughlin, 0000-0003-1608-765X; Uriel Fraidenraij, 0000-0002-0267-7109; Adrián O.Álvarez,  
1
5-03-21 0000-0001-8016-1135.  
Aceptado | Accepted  
4-03-21 *Editor invitado del presente número.  
2
1
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Mc Loughlin S y cols. Prog. Opꢁmización Perioperatoria, Enhanced Recovery y Fast-track. Rev Argent Cirug 2021;113(2):159-168  
A diario y en forma creciente surgen publica- fluencia de los cuidados tradicionales sobre estos fac-  
ciones acerca de programas de opꢀmización periopera- tores (uso ruꢀnario de sonda nasogástrica, drenajes,  
8
toria, recuperación acelerada o fast-track. Sin embargo, restricción a la ingesta posoperatoria) . Apenas algunos  
existe un uso heterogéneo de estos términos y en mu- años más tarde, el mismo autor comunica en el Briꢁsh  
chos casos queda poco claro cuál es, en efecto, la no- Medical Journal los resultados del manejo perioperato-  
vedad de tales protocolos y cuál su verdadero impacto. rio bajo una nueva modalidad de cuidado a la que de-  
9
El objeꢀvo de la siguiente revisión introductoria a esta nomina “fast-track surgery” . Esta nueva modalidad de  
edición especial de la Revista es desarrollar por qué se cuidado empieza a tomar fuerza en disꢀntos equipos  
produce el auge de dichos programas, cuál es su defini- quirúrgicos que rápidamente perciben que el objeꢀvo  
ción, cómo los implementamos en la prácꢀca y cuáles propuesto por Kehlet no es el alta rápida o acelerada  
han sido los resultados de su implementación.  
del paciente sino su recuperación mejorada (enhanced).  
Sin duda, una mejor recuperación conduce a una dis-  
minución de la estadía hospitalaria, pero el objeꢀvo  
¿Por qué el auge de los protocolos de opꢁmización pe- principal es la calidad y seguridad de atención del cui-  
8
rioperatoria?  
dado perioperatorio y no su velocidad . De esta forma,  
el término “fast-track” comienza a ser reemplazado en  
La idea de alcanzar una mejor recuperación disꢀntas publicaciones por “enhaced recovery”.  
posoperatoria, con menos complicaciones y para el  
También a inicios del milenio, disꢀntos equipos  
mayor número de pacientes posible, ha sido siempre el quirúrgicos, principalmenteescandinavoseingleseslide-  
objeꢀvo de todo equipo quirúrgico. Sin embargo, en las rados por el Profesor Ljungqvist, comienzan a nuclearse  
úlꢀmas décadas, este objeꢀvo se ha transformado en en grupos de estudio que promueven la revisión del cui-  
una necesidad de todo el sistema de salud.  
dado tradicional y el abordaje mulꢀmodal e integral del  
El crecimiento poblacional y del volumen de paciente quirúrgico. Estos grupos conꢀnúan trabajan-  
cirugías ha superado ampliamente el de la infraestruc- do en conjunto y se consꢀtuyen formalmente como la  
tura hospitalaria dando lugar a una escasez mundial de Enhanced Recovery Aꢂer Surgery (ERAS®) Society en el  
1
-5  
camas de internación . Por otro lado, el cambio en la año 2010. Esta sociedad desarrolla sus propios proto-  
modalidad de pago de los servicios quirúrgicos “fee-for- colos y programas de entrenamiento, que son poste-  
service” (aumentan los ingresos cuantas más prestacio- riormente implementados bajo supervisión y capaci-  
nes se uꢀlicen) hacia el denominado “pay-for-perfor- tación por parte de miembros de la sociedad. A parꢀr  
mance” (pago por módulo), genera presión por parte de entonces se denomina a los programas quirúrgicos  
de los financiadores para realizar una prácꢀca médica cerꢀficados por la sociedad cienꢁfica como equipos o  
6
sustentable . Es en este contexto donde se produce el programas ERAS®. Con el correr del ꢀempo, disꢀntas so-  
auge de los programas de opꢀmización perioperatoria ciedades a nivel mundial, como por ejemplo ASER en los  
a nivel mundial. Estos programas proponen la solución Estados Unidos o SMaRT en Canadá, surgen con el mis-  
al objeꢀvo de los equipos quirúrgicos de estandarizar el mo objeꢀvo de promover la opꢀmización perioperatoria.  
cuidado y aumentar el volumen de pacientes tratados.  
Dentro de Argenꢀna, existen equipos quirúrgi-  
Al mismo ꢀempo, aꢀenden la necesidad del sistema de cos pioneros en la uꢀlización de las guías de recupera-  
salud de ofrecer una recuperación de calidad, a través ción opꢀmizada. En la Revista Argenꢀna de Cirugía, he-  
de una prácꢀca segura y con la compeꢀꢀvidad necesa- mos podido conocer las experiencias del Dr. Nari y cols.  
7
ria para hacerla sustentable en el ꢀempo .  
en resecciones hepáꢀcas y la del equipo del Hospital  
Británico en cirugía colorrectal1 . Sin embargo, ya sea  
dentro de un programa de la sociedad ERAS®, Enchan-  
0–12  
Fast-track, enhanced recovery, ERAS® y opꢁmización ced Recovery o un protocolo denominado fast-track, la  
perioperatoria. ¿Quién es quién?  
caracterísꢀca disꢀnꢀva de un programa orientado a la  
opꢀmización perioperatoria no es el contenido técnico  
Existe por momentos confusión acerca de los específico de sus guías clínicas sino la aplicación de un  
ꢀ
pos de programas de cuidados perioperatorios, sus sistema de trabajo. Este sistema de trabajo consta de  
métodos y sus objeꢀvos. Los términos fast-track, recu- tres elementos fundamentales:  
peración acelerada, medicina perioperatoria y ERAS® 1. La formación de un equipo mulꢀdisciplinario.  
se uꢀlizan a menudo como sinónimos intercambiables. 2. El registro sistemáꢀco del cuidado y los resultados  
Esta variedad en la nomenclatura responde a una evo-  
perioperatorios.  
lución histórica del término y a las disꢀntas sociedades 3. La implementación de un ciclo de mejoría conꢀnúa  
o grupos de estudio que han surgido alrededor de este  
nuevo paradigma. A fines de la década del 90, el Profe-  
por parte del equipo uꢀlizando los datos.  
Este ciclo de mejoría conꢀnua está basado en  
sor Kehlet, de Dinamarca, publica uno de los primeros cuatro elementos que se uꢀlizan a la hora de abordar  
arꢁculos revisando los principales factores asociados cualquier problema o cambio deseado: a) analizar los  
con la rehabilitación posoperatoria (dolor, disfunción datos para un diagnósꢀco de situación, b) planificar una  
7
gastrointesꢀnal, hipoxemia e inmovilización) y la in- intervención, c) actuar y d) auditar su efecto .  
Mc Loughlin S y cols. Prog. Opꢁmización Perioperatoria, Enhanced Recovery y Fast-track. Rev Argent Cirug 2021;113(2):159-168  
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Implementación de los protocolos  
acción: el equipo trabaja para incrementar la adheren-  
cia a la prácꢀca que habían fijado previamente como  
Todos los programas de opꢀmización perio- objeꢀvo y conꢀnúa registrando de forma sistemáꢀca a  
peratoria comienzan con la formación de un equipo estos primeros pacientes de la fase ERAS (habitualmen-  
mulꢀdisciplinario de trabajo que ꢀene como objeꢀvo te 10 pacientes). Como es de esperar, el tercer semi-  
fijar reuniones semanales donde analizará la situación nario se dedica a revisar, en forma conjunta equipo en  
y planificará las acciones. Estas reuniones semanales entrenamiento y equipo de instructores, estos nuevos  
con representantes de disꢀntas áreas (anestesia, ciru- diez pacientes, la adherencia a los objeꢀvos plantea-  
gía, enfermería, nutrición, etc.) son clave para abordar dos y determinar cuáles serán los nuevos objeꢀvos que  
las diferentes etapas de la atención quirúrgica como un alcanzar. Nuevamente comienza un período de acción  
proceso indivisible. El equipo consta de un líder médico durante el cual el equipo en entrenamiento recolecta  
de proyecto, habitualmente un cirujano o anestesiólo- los datos de los pacientes hasta llegar a aproximada-  
go, cuya función es asumir la responsabilidad médica mente 50 casos, así se arriba al cuarto seminario. En  
del programa ante los pacientes y autoridades, fijar los este se revisan y comparan los pacientes de la fase  
objeꢀvos del equipo y gesꢀonar los recursos necesa- ERAS vs. la Pre-ERAS (50 versus 50). Se revisa el cam-  
rios. Un coordinador del programa fija las reuniones, bio en la prácꢀca diaria respecto de los objeꢀvos que  
facilita la interacción de los servicios y ꢀene un papel el equipo se había planteado y se analiza la adherencia  
clave en unificar las etapas (prequirúrgica, intraopera- global a las recomendaciones (guías ERAS) específicas  
toria y posquirúrgica) y especialidades (nutricionistas, para el ꢀpo de procedimiento quirúrgico abordado. Si  
kinesiólogos, etc.) del cuidado perioperatorio de cada la adherencia global a las recomendaciones clínicas es  
paciente. Finalmente, un integrante del equipo está de- mayor del 70% o si se duplicó la adherencia de la mues-  
dicado a la recolección sistemáꢀca de los datos perio- tra Pre-ERAS comparada con los pacientes ERAS, la ca-  
peratorios de cada paciente en el sistema de auditoría pacitación se considera completa, esa nueva unidad se  
conꢀnua.  
cerꢀfica como equipo ERAS y, además, se publica en la  
En el caso de los programas implementados a web de ERAS® Society.  
través de la sociedad ERAS®, los integrantes del equipo  
mulꢀdisciplinario realizarán una etapa de capacitación  
que consta de 4 seminarios separados por 3 períodos de Un sistema de gesꢁón de datos unificado  
acción junto a instructores de ERAS® Society. El primer  
seminario consta de una introducción a los elementos  
Como se mencionó anteriormente, la capa-  
principales de las guías de ERAS® Society y capacitación cidad de contar con datos fiables es indispensable y  
en el uso de la base de datos. El período de acción que disꢀnꢀva de los programas de opꢀmización periopera-  
sigue a este primer seminario es la recolección de datos toria. Sin datos, es imposible tener un diagnósꢀco de  
de los primeros 50 casos de cirugía programada, conse- situación, e imposible detectar y corregir errores en los  
cuꢀvos y no seleccionados luego del primer seminario. procesos. Sin embargo, con el cuidado quirúrgico tra-  
Este período de registro se denomina Pre-ERAS. Duran- dicional en nuestra región (y también en otras laꢀtu-  
te dicho período, el equipo mulꢀdisciplinario conꢀnúa des), la información a menudo es recolectada deficita-  
con su prácꢀca habitual sin realizar ningún cambio de riamente por los gobiernos o grandes insꢀtuciones, lo  
conducta, pero recolectando toda la información de los que da como resultado políꢀcas de salud ineficaces que  
pacientes en la base de datos de ERAS® Society. Este generan gran derroche de dinero, ꢀempo y energía. En  
grupo de pacientes (Pre-ERAS) serán considerados la nuestro país, los dos ꢀpos de auditorías más frecuen-  
muestra basal. En el segundo seminario, el equipo bajo tes son la auditoría contable y la auditoría realizada  
entrenamiento se dedica fundamentalmente a revisar por parte de los profesionales médicos cuando realizan  
los resultados de la muestra basal de pacientes junto a un análisis (habitualmente retrospecꢀvo) de sus re-  
los instructores. Durante la revisión de dichos pacien- sultados con fines de difusión cienꢁfica. Este segundo  
tes, en muchas oportunidades, se constatan grandes ꢀpo de auditoría aporta datos que pueden contribuir a  
diferencias entre lo que equipo quirúrgico supone que nuestro conocimiento y atención de los pacientes, pero  
realiza en cada paciente y lo que efecꢀvamente ocu- habitualmente no se realiza de forma sistemáꢀca como  
rre. Este fenómeno no es exclusivo de nuestra región: parte de un sistema de trabajo, consumiendo ꢀempo y  
un estudio reciente realizado en los Estados Unidos esfuerzo para cada nuevo interrogante planteado.  
demostró que los pacientes reciben en promedio solo  
En el caso de muchos programas de la socie-  
el 55% de las pautas que los centros médicos refieren dad ERAS®, la recopilación de los datos del cuidado  
1
3
uꢀlizar en forma coꢀdiana .  
perioperatorio se efectúa a través de un soꢂware co-  
Uꢀlizando los datos recolectados por el equi- mercial en línea llamado ERAS Interacꢁve Audit System  
po (datos Pre-ERAS) se define en conjunto un objeꢀvo (EIAS)® (Fig. 1). En esta plataforma, cada equipo quirúr-  
(
p. ej., aumentar la adherencia a los elementos de las gico registra sistemáꢀcamente los datos de cada uno de  
guías, o reducir el ꢀempo de internación) y el método sus pacientes. La recolección electrónica de datos uꢀli-  
para alcanzarlo. Comienza así el segundo período de zando EIAS evita problemas comunes, como la falta de  
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registros médicos claros, y provee un almacenamiento meꢀdosacirugíacolorrectalbajolosprogramasERAS14-16  
electrónico que requiere únicamente el acceso a Inter- Estos resultados han sido observados tanto en cirugía  
.
1
7
net. Para cada grupo de cirugías (p. ej., colon/recto, hí- abierta como laparoscópica , en la estadía en piso y en  
gado/vía biliar, cabeza y cuello), el número de variables áreas cerradas18 e incluso en pacientes con alta carga  
1
9
y su definición es igual en todos los centros del mun- de morbimortalidad . Existe fuerte evidencia que indi-  
do. En otras palabras, es la misma base de datos para ca que, a mayor adherencia porcentual a las recomen-  
cualquier hospital del mundo y todos registran de la daciones de los programas, mayor es la reducción de  
misma forma. Esto permite hacer semana a semana un la estadía hospitalaria1 . Del mismo modo, una mayor  
diagnósꢀco de situación y auditoría comparada en el adherencia a las recomendaciones ha demostrado un  
4,16  
ꢀ
empo y comparada con cualquier otro hospital o equi- impacto posiꢀvo sobre las complicaciones posoperato-  
po (Fig. 2). Por otro lado, durante este año comienza la rias y los costos de atención2 . Estos resultados posiꢀ-  
implementación en Laꢀnoamérica de una herramienta vos en el ámbito de la cirugía colorrectal han fomentado  
mobile para el registro de datos perioperatorios. Esta la aplicación de los programas de recuperación acelera-  
aplicación, denominada My Journey®, adaptada a la da a otras áreas de la cirugía general e incluso otras es-  
realidad de nuestra región, facilita el registro de datos, pecialidades quirúrgicas. Se han observado resultados  
la educación del paciente y brinda además un sistema posiꢀvos sobre la estadía hospitalaria y las complica-  
0-22  
23  
ciones posoperatorias en cirugía de tórax , gastrecto-  
24 25  
de alerta temprana ante eventos (Fig. 3).  
Independientemente del ꢀpo de soꢂware co- mías y resecciones hepáꢀcas . Del mismo modo, los  
2
6
27  
mercial uꢀlizado, el registro sistemáꢀco y estandari- resultados en cirugía ortopédica , urología y gineco-  
zado es condición sine qua non para guiar la prácꢀca oncología28 son alentadores y demuestran beneficios  
asistencial y potenciar la invesꢀgación por parte de los atribuibles a la aplicación de programas diseñados es-  
equipos quirúrgicos que deseen implementar un pro- pecíficamente para cada especialidad o ꢀpo de cirugía.  
grama de opꢀmización perioperatoria.  
Afortunadamente, los protocolos de opꢀmiza-  
ción perioperatoria se expandieron y conꢀnúan hacién-  
dolo en disꢀntas especialidades y hospitales de nuestro  
Los resultados de los programas de opꢁmización pe- conꢀnente. El punto de parꢀda de ERAS® en América  
rioperatoria a nivel mundial y en América Laꢁna  
Laꢀna fue el programa de implementación liderado por  
Robin Kennedy, Olle Ljungqvist y Jennifer Burch para el  
Los programas de opꢀmización perioperatoria Hospital Italiano de Buenos Aires, República Argenꢀna.  
iniciaron su desarrollo en cirugía colorrectal y el grueso Esto derivó en el primer centro de excelencia ERAS® de  
de la experiencia se basa en este grupo de cirugías. Dis- la región en 2015. También en el año 2015 se sumaron a  
ꢀ
ntas publicaciones han demostrado consistentemente esta iniciaꢀva un equipo de Bogotá (Clínica Reina Soꢃa  
una reducción de la estadía hospitalaria en pacientes so- Org Sanitas) y otro de México (Hospital Civil de Guada-  
■
FIGURA 1  
Pizarra inicial de trabajo del sistema de gesꢀón de datos EIAS. Puede observarse un resumen de rápida visualización de disꢀntas variables del  
equipo analizado. (Avg LOS outcome: Estadía hospitalaria promedio; ERAS compliance: Adherencia % a los cuidados recomendados por la guía).  
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■
FIGURA 2  
Datos comparados de los centros de Laꢀnoamérica que integran los programas ERAS. En la parte superior pueden observarse los resultados  
de 590 pacientes previos a la implementación del programa ERAS con una estadía promedio de 8,7 noches y una adherencia a las recomenda-  
ciones del 37%. En la parte inferior se observan los datos de 1081 pacientes incluidos en los programas ERAS con una estadía promedio de 6,7  
noches y 67% de adherencia a las recomendaciones. Período incluido 2015-2018.  
lajara), ambos hoy en día centros de excelencia acredi-  
■
FIGURA 3  
tados por la sociedad ERAS®. En 2016, dos insꢀtuciones  
uruguayas (CAMOC de Carmelo y la Médica Uruguaya  
Corporación de Asistencia Médica, de Montevideo) se  
unieron a los esfuerzos por mejorar la atención perio-  
peratoria en la región y se encuentran actualmente  
acreditados como centros de excelencia. Del mismo  
modo, en 2016, dos grandes centros médicos brasi-  
leños y referentes regionales iniciaron sus programas  
de implementación en Brasil (Hospital Israelita Albert  
Einstein de San Pablo y Santa Casa de la Misericordia  
de Porto Alegre). En 2018 y 2019, la Clínica Alemana  
de Sanꢀago de Chile y el Insꢀtuto Nacional de Cancero-  
logía de México también se sumaron a la iniciaꢀva. Al  
igual que en la experiencia mundial, la implementación  
y adherencia a los protocolos de opꢀmización periope-  
ratoria ha demostrado en la región una reducción de  
las complicaciones posoperatorias y la estadía hospita-  
2
9,30  
laria . Durante este año, 8 nuevos hospitales finaliza-  
rán en Brasil su programa de implementación ERAS® y  
hemos comenzado con el entrenamiento del Hospital  
Universitari Vall d’Hebron a través del programa de im-  
plementación online de ERAS LatAm.  
Conclusiones  
Los programas de opꢀmización perioperatoria  
representan un cambio de paradigma en los cuidados  
quirúrgicos. Cada programa ofrece recomendaciones  
técnicas específicas para los disꢀntos ꢀpos de cirugías  
basadas en evidencia cienꢁfica recopiladas en guías de  
manejo clínico.  
Pizarra de My Journey en versión mobile presentando resumen de un  
paciente que cursa su internación durante el posoperatorio.  
1
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Mc Loughlin S y cols. Prog. Opꢁmización Perioperatoria, Enhanced Recovery y Fast-track. Rev Argent Cirug 2021;113(2):159-168  
Sin embargo, las guías por sí solas no alcanzan de las complicaciones, de la estadía hospitala-  
para generar el cambio necesario para mejorar los re- ria y un ahorro en los costos de atención. Estos  
sultados. Los elementos comunes a todos los progra- beneficios han sido observados en múlꢀples áreas de  
mas y fundamentales para alcanzar el éxito son:  
la cirugía general e incluso en otras especialidades  
▪
▪
la formación de un equipo multidisciplinario  
quirúrgicas. En el contexto actual de escasez de camas  
el registro sistemático y estandarizado de cada caso y y cambios en los sistemas de pagos, estos programas  
la auditoría continua de resultados y la adherencia a conꢀnuarán recibiendo una creciente atención y finan-  
los procesos de cuidado  
ciamiento por parte de disꢀntos agentes y sistemas de  
▪
la implementación de un ciclo de mejoría continua salud. Este contexto abre una oportunidad para que  
(analizar, planificar, actuar y auditar) podamos mejorar nuestra prácꢀca diaria y nuestro de-  
La aplicación de los programas de opꢀmi- sarrollo en invesꢀgación tanto en volumen como en  
zación perioperatoria ha derivado en una reducción calidad.  
▪
■
ENGLISH VERSION  
Every day, the number of publicaꢀons about their goals. The terms fast-track, enhanced recovery,  
perioperaꢀve opꢀmizaꢀon, enhanced recovery or perioperaꢀve medicine and ERAS® programs are  
fast-track programs for increases. However, the use oꢂen used as interchangeable synonyms. This diverse  
of these terms is not uniform, and in many cases the terminology responds to a historical evoluꢀon of the  
innovaꢀons of these protocols and their actual impact term and to the different socieꢀes or study groups  
remain unclear. The aim of this introductory review that have emerged around this new paradigm. By the  
to this special issue of the Revista is to develop the end of the nineꢀes, Professor Kehlet, from Denmark,  
reasons for the boom of these programs, define them, published one of the first arꢀcles reviewing the main  
describe how they are implemented into pracꢀce and factors associated with postoperaꢀve rehabilitaꢀon  
the results of such implementaꢀon.  
(pain, gastrointesꢀnal dysfuncꢀon, hypoxemia and  
immobilizaꢀon) and the influence of tradiꢀonal care on  
these factors (rouꢀne use of nasogastric tube, drains,  
8
Why are perioperaꢁve opꢁmizaꢁon protocols booming? restricꢀon on oral intake aꢂer surgery) . Just a few years  
later, the same author reported in the Briꢀsh Medical  
The idea of achieving a beꢄer postoperaꢀve Journal the results of perioperaꢀve management  
recovery, with fewer complicaꢀons and for as many under a new model of care which he called fast-track  
9
paꢀents as possible, has always been the goal of every surgery . This new model of care became stronger in  
surgical team. However, in recent decades, this goal has different surgical teams, which quickly understood  
become a need for the enꢀre healthcare system.  
that the goal proposed by Kehlet was not the rapid or  
Populaꢀon growth and the increased volume accelerated discharge of paꢀents, but their enhanced  
of surgeries have far surpassed hospital infrastructure recovery. Undoubtedly, enhanced recovery results in  
1
-5  
resulꢀng in shortage of hospital beds worldwide . shorter length of hospital stay, but the main target is  
Furthermore, the shiꢂ from fee-for-service payment the quality and safety of perioperaꢀve care rather than  
8
model (revenues increase when more services are the speed of discharge . In this way, the term fast-track  
provided) for surgical services to pay-for-performance began to be replaced by enhanced recovery in different  
(
payment per module) makes payers exert pressure publicaꢀons.  
6
Also, at the beginning of the millennium  
for a sustainable medical pracꢀce . In this seꢅng,  
perioperaꢀve opꢀmizaꢀon programs are booming different surgical teams, mainly from Scandinavia and  
worldwide. These programs propose a soluꢀon to the United Kingdom, led by Professor Ljungqvist, began  
standardize surgical care and increase the volume of to gather in study groups that promoted the review of  
paꢀents treated, and at the same ꢀme, they address tradiꢀonal care and the mulꢀmodal and comprehensive  
the healthcare system need to offer high quality approach to the surgical paꢀent. These groups conꢀnue  
recovery, through a safe pracꢀce and with the necessary working together and formally consꢀtuted as the  
7
compeꢀꢀveness to ensure sustainability over ꢀme .  
Enhanced Recovery Aꢂer Surgery (ERAS®) Society in  
010. This society develops its own protocols and  
training programs, which are then implemented under  
Fast-track, enhanced recovery, ERAS® and perioperaꢁve the supervision and training of the members of the  
2
opꢁmizaꢁon. Who is who?  
society. Since then, the surgical programs cerꢀfied by  
the scienꢀfic society have been referred to as ERAS®  
There is much confusion about the types teams or programs. Over ꢀme, different socieꢀes  
of perioperaꢀve care programs, their methods and worldwide, as ASER in the United States or SMaRT in  
Mc Loughlin S y cols. Prog. Opꢁmización Perioperatoria, Enhanced Recovery y Fast-track. Rev Argent Cirug 2021;113(2):159-168  
165  
Canada, have emerged with the same goal of promoꢀng seminar. During this registraꢀon period, known as pre-  
perioperaꢀve opꢀmizaꢀon. ERAS stage, the mulꢀdisciplinary team conꢀnues with  
In Argenꢀna, there have been pioneer surgical its rouꢀne care without changes, but all the informaꢀon  
teams in the use of opꢀmized recovery guides. From from these paꢀents is entered into the ERAS® Society  
previous publicaꢀons of Revista Argenꢁna de Cirugía, database. This group of Pre-ERAS paꢀents is considered  
we have been able to learn about the experiences of the baseline sample. The second seminar is mainly  
Dr. Nari et al. in liver resecꢀons and that of the Hospital dedicated to reviewing the results of this baseline  
1
0-12  
Británico team in colorectal surgery . However, sample of paꢀents with the instructors. The review of  
whether as part of an ERAS® program, Enhanced these paꢀents in many cases shows a great discrepancy  
Recovery or fast-track protocols, the disꢀncꢀve feature between what the surgical team believes that their  
of a program aimed at perioperaꢀve opꢀmizaꢀon is not common pracꢀce is and what actually happens. This  
the specific technical content of its clinical guidelines, phenomenon is not confined to our region: a recent  
but the applicaꢀon of a working system with three study conducted in the United States showed that, on  
fundamental elements:  
average, paꢀents received only 55% of the guidelines  
recommendaꢀons that are allegedly followed by the  
1
. The creaꢀon of a mulꢀdisciplinary team.  
. Systemaꢀc registraꢀon of perioperaꢀve care and medical centers .  
1
3
2
outcomes.  
On the basis of the data collected (Pre-ERAS  
3
. Implementaꢀon of a conꢀnuous improvement cycle data), the team defines a target (e.g., to increase  
by the team using the data.  
adherence to the elements of the guidelines or to  
This cycle of conꢀnuous improvement is based reduce length of hospital stay) and how to achieve it.  
on four elements that are used when addressing any The second acꢀve working period then starts: the team  
problem or desired change: a) analyze data to make a works to increase the adherence to the pracꢀce that  
diagnosis of the situaꢀon, b) plan an intervenꢀon, c) act they had previously set as their objecꢀve and conꢀnues  
7
on the plan made, and d) audit the effect .  
tosystemaꢀcallyrecordthesefirstERASpaꢀents(usually  
0 paꢀents). As expected, during the third seminar the  
1
team of trainees and the team of instructors will jointly  
review these 10 new paꢀents, the adherence to the  
objecꢀves set, and determine what new objecꢀves will  
Implementaꢁon of protocols  
The implementaꢀon of all the enhanced be achieved. Again, an acꢀve working period of the team  
recovery programs begins with the creaꢀon of a begins during which paꢀent data is collected to reach  
mulꢀdisciplinary team with the aim of seꢅng up approximately consecuꢀve 50 cases, thus reaching the  
weekly meeꢀngs to analyze the situaꢀon and plan fourth seminar. In this seminar the paꢀents of the ERAS  
the acꢀons. These weekly meeꢀngs with members of phase are reviewed and compared with the Pre-ERAS  
different areas (anesthesiologists, surgeons, nurses, paꢀents (50 vs. 50). The change in daily pracꢀce that  
and nutriꢀonists, among others) are key to addressing the team had set is reviewed and the global adherence  
the different stages of surgical care as an indivisible to the recommendaꢀons in the specific ERAS guidelines  
process. The medical leader is usually a surgeon or an corresponding to the type of surgery is analyzed. If  
anesthesiologist, who holds the medical responsibility the overall compliance is greater than 70% or if the  
for the program to paꢀents and authoriꢀes, sets compliance doubles the Pre-ERAS sample, the training  
the goals of the team, and manages the resources is considered complete, and that new unit is cerꢀfied as  
needed. The program coordinator schedules meeꢀngs, ERAS team and published in the ERAS® Society website.  
facilitates interacꢀon between units and plays a key role  
in coordinaꢀng the stages (preoperaꢀve, intraoperaꢀve  
and postoperaꢀve care) and specialists (nutriꢀonists, A unified database management system  
kinesiologists, among others) for the perioperaꢀve  
care for each paꢀent. Finally, a member of the team is  
dedicated to collect systemaꢀcally each paꢀent data for reliable data is indispensable and disꢀncꢀve of  
conꢀnuous audiꢀng. perioperaꢀve opꢀmizaꢀon programs. It is impossible  
As menꢀoned above, the ability to have  
In the case of the programs implemented to make a diagnosis of the situaꢀon and to detect  
through the ERAS® Society, the members will undergo and correct errors in the processes without data.  
a training phase which consists of four seminars However, with standard surgical care in our region  
separated by three acꢀve working periods with (and in other locaꢀons), the informaꢀon is oꢂen  
instructors from the ERAS® Society. The first seminar insufficiently collected by governments or large  
consists of an introducꢀon to the main elements of insꢀtuꢀons, resulꢀng in ineffecꢀve health policies that  
the ERAS® Society guidelines and training in data entry. are a waste of money, ꢀme and energy. In our country,  
The period of acꢀon that follows this first seminar is the two most common types of audits are the financial  
the collecꢀon of data from the first 50 consecuꢀve statement audit and the one carried out by physicians  
unselected cases of scheduled surgery aꢂer the first when they perform an analysis (usually retrospecꢀve)  
1
66  
Mc Loughlin S y cols. Prog. Opꢁmización Perioperatoria, Enhanced Recovery y Fast-track. Rev Argent Cirug 2021;113(2):159-168  
of their results for scienꢀfic disseminaꢀon. This second implement a perioperaꢀve opꢀmizaꢀon program.  
type of audit provides informaꢀon that can contribute  
to our knowledge and to the care of paꢀents but is  
not systemaꢀcally performed as part of a method of Results of perioperaꢁve opꢁmizaꢁon programs world-  
work, consuming ꢀme and effort for each new quesꢀon wide and in Laꢁn America  
raised.  
In many ERAS® Society programs, data  
Perioperaꢀve opꢀmizaꢀon programs were  
collecꢀon of perioperaꢀve care is achieved through the first developed for colorectal surgery and most of  
ERAS Interacꢁve Audit System (EIAS) an on-line, web the experience is based on this type of surgeries.  
based interacꢀve soꢂware tool (Fig. 1). In this plaꢆorm, Different publicaꢀons have consistently demonstrated  
each surgical team systemaꢀcally reports records the a reducꢀon in length of hospital stay in paꢀents  
data of each of its paꢀents. Electronic data collecꢀon undergoing colorectal surgery following the ERAS  
through EIAS avoids common problems as the lack of programs1 . These results have been observed in  
4-16  
1
7
clear medical records and provides electronic storage open surgery as well as in laparoscopic procedures ,  
that requires only access to the Internet. For each group in paꢀents hospitalized in general wards or criꢀcal  
of surgeries (e.g., colorectal, liver/biliary tract, or head care units18 and even in high-risk paꢀents . There is  
and neck), the number of variables and definiꢀons are strong evidence indicaꢀng greater reducꢀon in length  
the same in all centers worldwide. In other words, EIAS of hospital stay when the compliance with ERAS®  
is the same database for any hospital worldwide and guidelines is greater1 . Similarly, the higher adherence  
the informaꢀon is recorded in the same way. This allows to ERAS® guidelines has demonstrated a posiꢀve impact  
19  
4,16  
for a weekly diagnosis of the situaꢀon and audiꢀng on postoperaꢀve complicaꢀons and costs of care20-22  
.
compared over ꢀme and with any other hospital or These posiꢀve outcomes in colorectal surgery have  
group of the ERAS® society (Fig. 2). During this year, encouraged the implementaꢀon of fast-track recovery  
a mobile tool for recording perioperaꢀve data will be programs in other areas of general surgery and even  
implemented in Laꢀn America. This applicaꢀon, called other surgical specialꢀes. Posiꢀve results have been  
My Journey®, is adapted to the reality of our region and observed in length of hospital stay and postoperaꢀve  
24  
facilitates data recording and paꢀent educaꢀon and complicaꢀons in thoracic surgery , gastrectomies  
2
3
2
5
provides an early warning system in case events occur and liver resecꢀons . In the same sense, the results  
2
6
27  
(Fig. 3).  
in orthopedic , urology and gynecologic oncology  
Regardless of the type of commercial surgery28 are encouraging and demonstrate benefits  
soꢂware used, systemaꢀc and standardized aꢄributable to the implementaꢀon of programs  
recording is a sine qua non condiꢀon to guide care specifically designed to each specialty or type of  
and enhance research by surgical teams wishing to surgery.  
■
FIGURE 1  
Iniꢀal dashboard of the ERAS Interacꢀve Audit System. A summary of the different variables of the analyzed team is displayed. (Avg LOS: average  
length of hospital stay)  
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167  
■
FIGURE 2  
Comparaꢀve data of the Laꢀn American ERAS programs. Above: results of 590 paꢀents before the implementaꢀon of the ERAS program with  
an average length of hospital stay of 8.7 nights and an adherence to recommendaꢀons of 37%. Below: data from 1081 paꢀents included in the  
ERAS programs with an average length of hospital stay of 6.7 nights and adherence to the recommendaꢀons of 67%. Period included 2015-2018.  
Fortunately, the perioperaꢀve opꢀmizaꢀon  
■
FIGURE 3  
protocols have expanded over ꢀme in different  
specialꢀes and hospitals across our conꢀnent. The  
starꢀng point for ERAS® in Laꢀn America was the  
implementaꢀon program led by Robin Kennedy, Olle  
Ljungqvist and Jennifer Burch in Hospital Italiano de  
Buenos Aires, Argenꢀna. This led to the development  
of the first ERAS® center of excellence in the region in  
2
015. In the same year, a team from Bogotá (Clínica  
Reina Soꢃa Org Sanitas) and another from Mexico  
Hospital Civil de Guadalajara) joined this iniꢀaꢀve,  
(
and today both are centers of excellence accredited  
by the ERAS® society. In 2016, two insꢀtuꢀons in  
Uruguay (CAMOC in Carmelo and Médica Uruguaya  
Corporación de Asistencia Médica, in Montevideo)  
also joined the efforts to improve perioperaꢀve care in  
the region and are currently accredited as centers of  
excellence. Similarly, in 2016, two large medical centers  
in Brazil, which are regional benchmarks, started the  
implementaꢀon of their programs (Hospital Israelita  
Albert Einstein in São Paulo and Santa Casa de la  
Misericórdia in Porto Alegre). In 2018 and 2019, Clínica  
Alemana in Sanꢁago de Chile and Insꢁtuto Nacional  
de Cancerología in México also joined the iniꢀaꢀve.  
Like the worldwide experience, the implementaꢀon of  
and adherence to perioperaꢀve opꢀmizaꢀon protocols  
have demonstrated a reducꢀon in postoperaꢀve  
9,30  
.
During this year, 8 new hospitals in Brazil will complete  
their ERAS® implementaꢀon program and we have  
started training at Hospital Universitari Vall d’Hebron  
through the ERAS LatAm online implementaꢀon  
program.  
complicaꢀonsandlengthofhospitalstayintheregion2  
Dashboard of the mobile version of My Journey with a summary of a  
paꢀent’s postoperaꢀve record.  
1
68  
Mc Loughlin S y cols. Prog. Opꢁmización Perioperatoria, Enhanced Recovery y Fast-track. Rev Argent Cirug 2021;113(2):159-168  
Conclusions  
Perioperaꢀve  
represent a paradigm shiꢂ in perioperaꢀve care.  
Each program offers evidence-based technical  
and continuous auditing of compliance using the EIAS  
database  
programs ▪ implementation of a continuous improvement cycle  
(analyze, plan, act and audit)  
The implementaꢀon of perioperaꢀve opꢀmizaꢀon  
opꢀmizaꢀon  
recommendaꢀons compiled in clinical management programs has led to a reducꢀon in complicaꢀons, length of  
guidelines that are specific for the different types of hospital stay and savings in care costs. These benefits have  
surgery.  
been observed in mulꢀple areas of general surgery and  
However, the guidelines alone are not enough to even in other surgical specialꢀes. In the current context  
bring about the change needed to improve results. The of beds shortage and changes in payment systems, these  
key elements which are common to all the programs and programs will conꢀnue to receive increasing aꢄenꢀon and  
fundamental to reach success are:  
funding from different health care agents and systems. This  
context opens an opportunity to improve our daily pracꢀce  
▪
▪
the creation of a multidisciplinary team  
systematic and standardized registration of each case and our performance in the volume and quality of research.  
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