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Rev Argent Cirug 2021;113(2):149-158 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v113.n2.eras01ol.ei  
La base cienꢀꢁca de los protocolos ERAS®  
The Science behind ERAS®  
Olle Ljungqvist  
School of Medical RESUMEN  
Sciences  
Dept of Surgery En este arꢀculo se revisan los principios de los protocolos ERAS de recuperación opꢁmizada después  
Örebro University de la cirugía y sus raíces en las ciencias médicas, y cómo el grupo de estudio ERAS Study Group y  
Hospital & Örebro posteriormente ERAS® Society (www.erassociety.org) los crearon. Los protocolos ERAS representan una  
University. Suecia  
fórmula para elaborar vías de atención perioperatoria basadas en la literatura médica para los pacientes  
quirúrgicos. Se realiza una revisión de la literatura médica por parte de grupos de expertos que reúnen  
El autor declara no  
los elementos asistenciales con datos cienꢀꢂcos que demuestran los efectos beneꢂciosos para la  
tener conflictos  
recuperación. Al reunir múlꢁples elementos de atención que han demostrado mejorar los resultados,  
se crea una guía a parꢁr de la cual se puede establecer una vía de atención. Posteriormente, la eꢂcacia  
de interés.  
Conflicts of interest  
None declared. de la guía se pone a prueba en la prácꢁca clínica evaluando del cumplimiento de los elementos de  
atención de la guía relacionados con los desenlaces clínicos relevantes. Muchas recomendaciones de  
Correspondencia ERAS® Society han demostrado mejorar los resultados en términos de complicaciones y recuperación y  
Correspondence:  
alta hospitalaria. Cada vez hay más informes que muestran una asociación entre el mejor cumplimiento  
de las recomendaciones y la supervivencia a largo plazo después de la cirugía. Otro aspecto de la base  
Olle Ljungqvist  
E-mail:  
cienꢀꢂca de los protocolos ERAS son los estudios que sugieren que los efectos clínicos se consiguen  
olle.ljungqvist@oru.se  
modulando varios aspectos de las respuestas al estrés quirúrgico.  
Palabras clave: ERAS, recuperación opꢂmizada posoperatoria, recuperación posoperatoria, opꢂmizada.  
ABSTRACT  
In this paper the principles of Enhanced Recovery Aꢁer Surgery (ERAS) and how it is rooted in the  
medical sciences is reviewed and how ERAS has been developed by the ERAS Study Group and later  
by the ERAS®Society (www.erassociety.org). ERAS represents a formula for developing perioperaꢁve  
care pathways for paꢁents undergoing surgery based on the medical literature. Expert groups review  
the medical literature and assembles care elements that have scienꢁꢂc data to show beneꢂcial effects  
for recovery. By assembling mulꢁple care elements all shown to improve outcomes, a Guideline is  
created from which a care pathway can be built. The Guideline is later tested in clinical pracꢁce to  
evaluate its effecꢁveness by studying compliance to the guideline care elements related to key clinical  
outcomes. Several ERAS®Society Guidelines have been proven to improve outcomes both with regard  
to complicaꢁons and in hospital recovery and discharge. A growing number of reports are showing an  
associaꢁon between improved compliance to guidelines and long term survival aꢃer surgery. Another  
aspect of the science behind ERAS are studies suggesꢁng that the clinical effects are achieved by  
modulaꢁng various aspects of the surgical stress responses.  
Keywords: ERAS, enhanced recovery aꢁer surgery, postsurgical recovery, enhanced.  
Recibido | Received ID ORCID: Olle Ljungqvist, 0000-0003-2636-4745.  
2-03-21  
Aceptado | Accepted  
4-03-21  
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2
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Ljungqvist O. La base cienꢃꢄca de los protocolos ERAS. Rev Argent Cirug 2021;113(2):149-158  
Introducción  
especialidad quirúrgica, las recomendaciones ERAS  
reúnen todos los elementos respaldados por la literatu-  
El protocolo de recuperación opꢁmizada ra médica con el ꢂn de asisꢁr y mejorar la recuperación  
Enhanced Recovery Aꢁer Surgery (ERAS)® se inició después de ese ꢁpo de procedimientos .  
como un proyecto del autor y del difunto profesor Ken-  
8
En resumen, el desarrollo de las recomenda-  
neth Fearon de Edimburgo, Reino Unido, en 2001. Ins- ciones de ERAS® Society sigue una serie de pasos es-  
pirados en el enfoque mulꢁmodal de recuperación pro- tablecidos. El primer paso consiste en la formación de  
1
puesto por Henrik Kehlet , decidimos profundizar en un grupo para la elaboración de la guía. Normalmente,  
estas ideas y buscar en la literatura todos los elementos el grupo está dirigido por dos personas bien formadas  
de asistencia que habían demostrado contribuir con en revisar la literatura y clasiꢂcar la evidencia y que  
2
mejores resultados tras una cirugía abdominal mayor . trabajan acꢁvamente en ese ámbito quirúrgico. En el  
La hipótesis subyacente que teníamos era que reducir segundo paso, se decide qué temas se van a revisar en  
el estrés quirúrgico asociado con la lesión de la inter- las recomendaciones y, paralelamente, se elige e invita  
vención de cualquier forma posible podría favorecer a un número limitado de colaboradores para que ayu-  
la recuperación del paciente y posiblemente disminuir den a revisar la literatura. Este grupo está preparado  
las complicaciones. Reunimos a colegas con un inte- para caliꢂcar el nivel de evidencia de cualquier elemen-  
rés similar e iniciamos lo que denominamos Enhanced to asistencial y establecer un nivel de recomendación  
2
Recovery Aꢁer Surgery (ERAS) Study Group . El grupo para su uso. A conꢁnuación, se realiza la revisión ex-  
revisó la literatura y publicó la primera guía de consen- ploratoria y se planiꢂca la búsqueda bibliográꢂca de  
so sobre la atención perioperatoria en las resecciones forma estructurada uꢁlizando el modelo PICO (pobla-  
3
colónicas . Trabajamos de forma conjunta, agrupamos ción, intervención, comparación y desenlace de interés  
nuestros datos clínicos y publicamos una serie de tra- [outcome en inglés]). El cuarto paso consiste en ana-  
bajos que demostraban que la recuperación era más lizar la calidad de la evidencia disponible uꢁlizando el  
4
5
rápida, con menos complicaciones y menos graves , sistema GRADE (acrónimo de Grading of Recommenda-  
8
cuando se cumplían las recomendaciones basadas en ꢁons, Assessment, Development and Evoluꢁon) . El sis-  
la literatura actual. Desde entonces, estos resultados se tema GRADE evalúa la calidad de la evidencia (Tabla 1)  
6
,7  
han demostrado en repeꢁdas ocasiones . Este arꢀculo y la fuerza de la recomendación (Tabla 2) para cada ele-  
revisa la base cienꢀꢂca de los protocolos ERAS.  
mento asistencial. La recomendación puede ser fuerte,  
aunque el nivel de la evidencia sea bajo o muy bajo si  
la evidencia demuestra que el efecto es importante o  
costo-efecꢁvo y el riesgo es insigniꢂcante. El siguiente  
paso es la revisión por dos expertos independientes  
¿
En qué consisten las recomendaciones ERAS®?  
Los principios del protocolo ERAS se basan en asignados por ERAS® Society. Por úlꢁmo, si no se logra  
las recomendaciones de ERAS® Society (para una lis- un acuerdo sobre determinadas recomendaciones, se  
ta actualizada, véase www.erassociety.org). Para cada uꢁlizan métodos de generación de consenso como el  
■
TABLA 1  
Sistema GRADE para evaluar la evidencia8  
Clasiꢂcación de la calidad de la evidencia de acuerdo  
Descripción  
con el sistema GRADE  
Alta  
Es muy poco probable que la invesꢁgación adicional cambie la conꢂanza en la esꢁmación  
del efecto  
Moderada  
Baja  
Es probable que la invesꢁgación adicional tenga consecuencias importantes sobre la  
conꢂanza en el efecto y pueda cambiar la recomendación  
Es probable que la invesꢁgación adicional tenga consecuencias importantes sobre la  
conꢂanza en el efecto y es probable que cambie la recomendación  
Muy baja  
Cualquier recomendación sobre el efecto es muy incierta  
■
TABLA 2  
Sistema GRADE para evaluar la fuerza de la recomendación8  
Fuerza de la recomendación asignada por el sistema  
GRADE  
Descripción  
Los efectos deseados de la intervención son claramente superiores o no a los efectos no  
Fuerte  
Débil  
deseados  
No hay certeza de si el balance es claro, ya sea por la baja calidad de la evidencia o porque  
existe equilibrio entre los efectos deseados y no deseados  
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método Delphi. El primer autor o el autor principal de entre países, pero también dentro de un mismo país y  
la guía convoca a su revisión y discusión cada 2 a 3 años entre los cirujanos, y se hace evidente cuando en dife-  
para actualizar las recomendaciones. Todas las reco- rentes estudios se informa que los mejores resultados  
mendaciones de ERAS® Society están disponibles en su se obꢁenen uꢁlizando elementos disꢁntos. Esto ꢁene  
siꢁo web (www.erassociety.org).  
que ver sobre todo con cuáles fueron los elementos  
que se añadieron al tratamiento en ese centro y no  
tanto con que solo un elemento determinado podría  
tener el efecto beneꢂcioso. Dicho esto, también ha sido  
interesante observar que en estos estudios algunos ele-  
¿Sirven las recomendaciones?  
Varios de los primeros trabajos indicaron que mentos, como la ingesta de hidratos de carbono en el  
el empleo de las guías mejoraba los resultados. La evi- preoperatorio, a menudo han demostrado tener efecto  
dencia clínica se genera de dos maneras. La forma clá- en las complicaciones en los análisis factoriales, mien-  
sica de alcanzar un alto nivel de evidencia es a través tras que esto no ha sido evidente en los ECA, en los que  
de los ensayos clínicos aleatorizados. Se llevaron a cabo la duración de la hospitalización después de una cirugía  
1
9
varios ensayos de este ꢁpo en los que se compararon mayor ha sido el desenlace con el mejor resultado .  
algunos de los llamados protocolos que uꢁlizan un con-  
Cuando se uꢁlizan más materiales y hay una  
junto de medidas de tratamiento con lo que los autores mayor parꢁcipación de los hospitales, como en el es-  
6
denominaron tratamiento tradicional. Muchos de esos tudio español , y aumentan las diferencias en las pres-  
estudios se inspiraron en los primeros informes sobre taciones asistenciales, queda claro que el efecto del  
9
recuperación acelerada en cirugía cardíaca y cirugía protocolo ERAS es una de las uꢁlidades marginales. Se  
1
0, 11  
uꢁlizando un enfoque mulꢁmo- reúnen muchas uꢁlidades pequeñas de una mulꢁtud  
abdominal mayor  
dal. El problema con esos informes fue que se uꢁlizaron de elementos asistenciales para obtener el máximo be-  
disꢁntos protocolos y diferentes deꢂniciones sobre el neꢂcio y parece ser que el empleo de la mayoría de los  
tratamiento tradicional. No obstante, después de ana- elementos de los protocolos, si no todos, produce re-  
lizar los estudios en un metanálisis se pudo demostrar sultados signiꢂcaꢁvos. Sostener que solo se necesitan  
una reducción signiꢂcaꢁva de las complicaciones poso- algunos elementos para lograr los mejores resultados  
peratorias cuando se uꢁlizaban más elementos de los de manera universal es pasar por alto dos aspectos muy  
1
2
programas de recuperación opꢁmizada . Este arꢀculo importantes de la cirugía moderna mundial. Aunque  
puede considerarse un importante punto de inflexión quisiéramos, no existe un tratamiento habitual que sea  
en el desarrollo del concepto de ERAS al mostrar dis- universal. En realidad, la variabilidad en el concepto de  
minuciones de hasta el 50% en las complicaciones des- tratamiento habitual generalmente varía según el ciru-  
pués de la cirugía colorrectal. Esto se conꢂrmó poste- jano y se basa en tradiciones. Por lo tanto, en primer lu-  
riormente en varios metanálisis efectuados sobre un gar, no es posible saber qué elementos de las recomen-  
número cada vez mayor de datos en cirugía colorrectal, daciones del protocolo ERAS podrían ser eꢂcaces hasta  
1
3-16  
.
hepáꢁca, ginecológica y urológica  
que no se tenga conocimiento de lo que realmente se  
Otra manera de comprobar la eꢂcacia de las está uꢁlizando. Y, en segundo lugar, es diꢄcil encontrar  
recomendaciones fue estudiar los desenlaces en rela- la jusꢁꢂcación para negar el uso de elementos que han  
ción con el grado de uꢁlización de los elementos de las demostrado ser eꢂcaces, aunque solo sea en un peque-  
recomendaciones, es decir, invesꢁgar el impacto del ño grado, a menos que sean demasiado costosos. Hay  
cumplimiento de cada guía. Esto se publicó por primera que sopesar el costo, pero hasta ahora los análisis de  
vez en 2011 en una serie de casi 1000 cirugías abiertas costos han demostrado que el protocolo ERAS ahorra  
y consecuꢁvas de cáncer colorrectal llevadas a cabo en mucho dinero a los prestadores de servicios y, en úlꢁma  
una única insꢁtución, en la que se demostró una clara instancia a los seguros de asistencia sanitaria, debido a  
relación entre la canꢁdad de variables cumplidas y los sus efectos posiꢁvos sobre las complicaciones y el ꢁem-  
resultados obtenidos: menor número de complicacio- po de recuperación2 . Además de los beneꢂcios en el  
nes, menor duración de la estadía hospitalaria y menos posoperatorio inmediato, existen varios informes sobre  
0, 21  
4
reingresos . En un estudio mulꢁcéntrico e internacional mejor supervivencia después de la cirugía abdominal  
que incluyó más del doble de pacientes se obtuvieron mayor por cáncer7  
, 22, 23  
24  
y cirugía ortopédica asociados  
prácꢁcamente los mismos resultados y, además, se a un mejor cumplimiento de los protocolos ERAS. Estos  
demostró que también se evitaban las complicaciones resultados se hallan en consonancia con grandes es-  
5
graves con un mejor cumplimiento . Los mismos resul- tudios previos de seguimiento que mostraron que los  
1
6
tados se informaron en estudios recientes de Canadá  
pacientes que sufrían complicaciones posoperatorias  
6
25  
y España . También se obtuvieron mejores resultados tenían una mala supervivencia a largo plazo .  
con una recuperación más rápida después de la cirugía  
1
7
18  
ginecológica y pancreáꢁca .  
En estos estudios también se observó que los  
disꢁntos hospitales ꢁenen diferentes criterios sobre  
¿Qué hace que el protocolo ERAS funcione?  
De lo anteriormente expuesto se desprende  
el concepto de tratamiento habitual que varía mucho que los protocolos ERAS ꢁenen un gran efecto en los  
1
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resultados a corto plazo y posiblemente también a lar- resistencia a la insulina . El estrés metabólico agota las  
go plazo. La pregunta es: ¿Qué es lo que hace que estos reservas de glucógeno y libera aminoácidos de las pro-  
protocolos funcionen? ¿Cuáles son los mecanismos res- teínas de los músculos que se reuꢁlizan para la síntesis  
ponsables de su eꢂcacia?  
de proteínas de fase aguda pero también se pierden  
Una explicación muy probable de los efectos por la orina. Ambas reacciones metabólicas afectan la  
radica en el modo en el que los elementos del proto- función y la fuerza de todos los músculos del cuerpo,  
colo actúan y en la forma en que el cuerpo reacciona, y influyendo en funciones vitales como la respiración y  
cómo eso repercute en las reacciones al estrés quirúrgi- los movimientos. Estos cambios son parꢁcularmente  
co. Por deꢂnición, una intervención quirúrgica provoca peligrosos para los pacientes frágiles, con pocas reser-  
una lesión en el cuerpo ante la cual este reacciona con vas o con enfermedades subyacentes. Paralelamente  
una serie de respuestas (Fig. 1). Estas respuestas son se acꢁva el sistema inmunitario y hay una liberación  
la liberación rápida de hormonas ante el estrés y las masiva de citoquinas proinflamatorias que afectan las  
respuestas inflamatorias que modiꢂcan el metabolismo funciones corporales, especialmente en el sistema in-  
corporal incrementando el catabolismo y llevando a la munitario.  
■
FIGURA 1  
Resumen de la respuesta al estrés quirúrgico. CRH: hormona liberadora de corꢁcotropina; ACTH: corꢁcotropina; GH: hormona de crecimiento;  
IL: interleuquina; TNF: factor de necrosis tumoral alfa; IGF: somatomedina C; T3: triyodoꢁronina.  
Tomado de Fawceꢀ W J. Anestheꢂc Management and the Role of the Anesthesiologist in Reducing Surgical Stress and Improving Recovery. In:  
Ljungqvist O, Francis NK, Urman RD (eds). Enhanced Recovery Aꢁer Surgery (ERAS®): A Complete Guide to Opꢂmizing Outcomes. ©Springer  
2
020 ISBN 978-3-030-33442-0. Uꢂlizado con permiso del propietario del copyright.  
Hypothalamus / Hipotálamo; CRF / CRF; Pituitary / Hipóꢂsis; Adrenal / Suprarrenal; Pancreas / Páncreas; Nocicepꢁon / Nocicepción; Spinal  
cord / Médula espinal; Afferent nocicepꢁve pathaways / Vías nocicepꢁvas aferentes; Simpatheꢁc nervous system / Sistema nervioso simpáꢁco;  
Surgical trauma or ꢁssue injury / Traumaꢁsmo quirúrgico o lesión ꢁsular; PLASMA / PLASMA; Immune system / Sistema inmunitario; ACTH /  
ACTH; GH / GH; Epinephrine / Adrenalina; Corꢁsol / Corꢁsol; Glucagon / Glucagón; IL-1 / IL-1; TNFα / TNF-α; IL-6 / IL-6; IL-8 / IL-8; Insulin /  
Insulina; IGF-1 / IGF-1; Testosterone / Testosterona; T3 / T3; CHANGES IN METABOLISM / CAMBIOS EN EL METABOLISMO; Adipocyte lipolysis  
/
Lipólisis; Hepaꢁc Gluconeogenesis / Gluconeogénesis hepáꢁca; Skeletal Muscle Protein Degradaꢁon / Degradación de las proteínas del  
músculo esqueléꢁco; Hepaꢁc Acute Phase Protein Synthesis / Síntesis hepáꢁca de proteínas de fase aguda; Pyrexia / Fiebre; Hypermetabolism  
Hipermetabolismo  
/
Ljungqvist O. La base cienꢃꢄca de los protocolos ERAS. Rev Argent Cirug 2021;113(2):149-158  
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Muchos de los elementos asistenciales reco- igual que la resistencia a la insulina, al menos en algu-  
mendados por la guía ERAS disminuyen la magnitud nos procedimientos3  
de estas reacciones o las modiꢂcan de tal manera que  
la respuesta a una cirugía mayor se asemeja a la de una  
1, 32  
.
intervención menor y menos invasiva. Mediante la uꢁ- Futuros avances  
lización de la sensibilidad a la insulina como medida del  
cambio metabólico que se produce en la cirugía, se ha  
Han aparecido nuevos protocolos ERAS que  
demostrado que muchos de esos elementos ꢁenen un han demostrado su eꢂcacia en una gran variedad de  
2
3
efecto importante en dichas reacciones . La combina- cirugías y especialidades quirúrgicas. El método de uꢁ-  
ción de tales elementos hace que la sensibilidad a la lizar las mejores evidencias disponibles en la literatura  
insulina se mantenga en valores cercanos a los norma- ha allanado el camino para elaborar recomendaciones  
les, incluso después de una cirugía abdominal mayor y ha demostrado ser eꢂcaz cuando estas se ponen en  
2
7
abierta (Tabla 3) .  
prácꢁca en la clínica diaria en todo el mundo. La elabo-  
Otras ventajas asociadas al uso del protocolo ración de las recomendaciones también ha puesto de  
ERAS es que la mayoría de nuestros elementos asisten- maniꢂesto que hay una serie de tradiciones asistencia-  
3
ciales habituales provocan más daños que beneꢂcios . les que han quedado obsoletas y que deben modiꢂcar-  
Por ejemplo, el uso ruꢁnario de sondas nasogástricas se se, y los nuevos principios asistenciales deben incorpo-  
asocia con mayor incidencia de neumonía; el uso ruꢁ- rarse a la ruꢁna diaria mucho más rápidamente que en  
nario de drenajes en el siꢁo quirúrgico y de sondas vesi- el pasado. Las revisiones bibliográꢂcas efectuadas para  
cales no aporta ningún beneꢂcio, sino diꢂculta la movi- elaborar la guía también han demostrado que existen  
lización y puede aumentar la incidencia de infecciones grandes lagunas en la bibliograꢄa sobre la atención  
urinarias. Los analgésicos opiáceos han llevado a una perioperatoria en muchos ꢁpos de operaciones y que,  
crisis mundial de adicción a los opiáceos y representa a menudo, la mejor evidencia disponible proviene de  
uno de los temas más discuꢁdos en la actualidad en la otras cirugías similares. Esto signiꢂca que uno de los  
2
8
medicina de los Estados Unidos y en todo el mundo . principales retos para el futuro es construir sistemas  
Los protocolos ERAS recomiendan analgésicos no opiá- que permitan el desarrollo de conocimientos a parꢁr  
ceos o analgesia mulꢁmodal como alternaꢁva para el de ensayos clínicos de alta calidad. Esto se puede lograr  
tratamiento del dolor. El hecho de no uꢁlizar opiáceos aunando fuerzas y creando sistemas que permitan rea-  
en la fase posoperatoria también ꢁene varios beneꢂ- lizar ensayos clínicos en muchas unidades que traba-  
cios a corto plazo, ya que evita ciertos efectos secunda- jen de manera conjunta. Muchas de las preguntas a las  
rios como náuseas y vómitos, íleo, mareos y retardo en que hay que dar respuesta ꢁenen poco o ningún valor  
la evacuación.  
comercial, por lo que estos sistemas deben permiꢁr la  
Otro factor importante para la mejora de la realización de estudios de bajo costo.  
atención en cirugía ha sido el cambio en los principios  
de administración de líquidos. Los tratamientos moder- Conclusiones  
nos ꢁenen como objeꢁvo mantener el equilibrio hídrico  
y evitar la sobrehidratación y la subhidratación . Desde  
2
9
Los protocolos ERAS son muy eꢂcaces para  
el punto de vista quirúrgico, el cambio a la cirugía mí- mejorar los resultados al uꢁlizar un enfoque mulꢁmo-  
nimamente invasiva (CMI) ha tenido un gran efecto en dal y mulꢁdisciplinario para el ejercicio de la profesión  
los resultados, y esta técnica es la piedra angular de los basado en la evidencia. Muchos de los elementos de  
3
0
protocolos modernos de ERAS . Al minimizar la lesión atención efecꢁva contribuyen a reducir el efecto nega-  
con la CMI, las respuestas inflamatorias se atenúan, al ꢁvo de la lesión causada por la cirugía. El ꢁempo de  
■
TABLA 3  
Ejemplos de elementos del protocolo ERAS y sus efectos sobre la recuperación  
Elemento asistencial  
Efecto sobre la recuperación  
Preparación mulꢁmodal preoperatoria  
Mejora la fuerza corporal y el metabolismo para una recuperación más rápida  
Disminuye la resistencia a la insulina para mantener controlados los niveles de glucosa en el  
posoperatorio  
Tratamiento preoperatorio con hidratos de carbono  
Disminuye la liberación de hormonas de estrés y la resistencia a la insulina, y favorece la  
recuperación de la moꢁlidad intesꢁnal y el manejo del dolor  
Anestesia peridural o raquídea  
Mantenimiento del equilibrio hidroelectrolíꢁco  
Tratamiento mulꢁmodal del dolor  
Evita complicaciones  
Evita o minimiza el uso de opiáceos para prevenir efectos colaterales tempranos y tardíos  
Minimizan el grado de lesión, disminuyen la respuesta inflamatoria a la lesión, facilitan la  
recuperación de las funciones y reducen el dolor  
Técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas  
Evitar la colocación de sonda nasogástrica  
Disminuye el riesgo de neumonía  
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recuperación y las complicaciones se han reducido en tes como resultado de la COVID-19 . Los futuros retos  
varias especialidades quirúrgicas. Estas mejoras en los consisten en capacitar a las unidades de todo el mundo  
resultados de los pacientes se transforman en un im- para que uꢁlicen los principios ERAS y establecer siste-  
portante ahorro de costos, lo que es especialmente mas para producir invesꢁgación clínica de alta calidad  
importante ante la gran canꢁdad de cirugías pendien- con mayor rapidez y bajo costo.  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢂon  
the level of evidence for any given care item and set  
a level of recommendaꢁon for its use. Thereaꢃer the  
Enhanced Recovery Aꢁer Surgery (ERAS) was scoping of the review and the planning for the literature  
started as a project by the author and the late professor search is performed in a structured way using the PICO  
Kenneth Fearon from Edinburgh, UK in 2001. Inspired (populaꢁon, Intervenꢁon, comparator and outcome)  
by the mulꢁmodal approach to recovery proposed by framework. The fourth step involves analysis of the  
1
Henrik Kehlet , we decided to take these ideas further quality of the available evidence. This is performed  
and look to the literature to seek all care elements using the GRADE system. GRADE is the acronym  
that had been shown to help improve outcomes aꢃer for the Grading of Recommendaꢁons, Assessment,  
2
8
major abdominal surgery . The underlying hypothesis Development and Evoluꢁon approach . The Quality  
we had was that reducing the stress imposed by the of the evidence for each care item is assigned a  
injury of the operaꢁon in every possible way may help GRADE quality (Table 1) and a GRADE strength of  
support the recovery of the paꢁent and possibly also recommendaꢁon (Table 2). The recommendaꢁon can  
impact complicaꢁons. We gathered colleagues with be strong even if the level of evidence low or very low  
a similar interest and iniꢁated what we named the if there is evidence to show that the effect, or cost-  
2
Enhanced Recovery Aꢁer Surgery (ERAS) Study Group . effecꢁveness is considerable and the risk of harm is  
The group reviewed the literature and published the negligible. This is followed by an independent review  
ꢂrst consensus guideline on perioperaꢁve care for by two experts assigned from the ERAS®Society.  
3
colonic resecꢁons . By working together and pooling Finally, if certain recommendaꢁons are hard to agree  
our clinical data we published a series of papers upon consensus generaꢁng methods such as Delphi is  
showing that with beꢅer compliance to the guidelines employed. Guidelines are brought up for discussion for  
based on the current literature recovery was faster and revision every 2-3 years by the ꢂrst or senior author  
4
5
complicaꢁons fewer and less severe . These results to keep the guidelines updated. All ERAS®Society  
6
,7  
that have since been shown repeatedly . This paper Guidelines are available at the Society’s web site  
reviews the science behind ERAS.  
(www.erassociety.org)  
What makes up an ERAS® Guideline?  
Do the guidelines work?  
The ERAS principles are based in the  
Several early papers suggested that employing  
ERAS®Society Guidelines (for an udated list please the guidelines improved outcomes. Building the  
see www.erassociety.org). The ERAS Guidelines for clinical evidence for their effecꢁveness has taken  
any given area of surgery assembles all elements that two approaches. The classical approach of reaching  
have support in the medical literature to support and high level evidence is by randomized controlled trials.  
8
improve recovery aꢃer that given type of procedure(s) . Several such trials were performed where several  
In short, the development of the ERAS®Society so-called bundled care protocols were tested versus  
Guidelines follow a series of set steps. The ꢂrst step what was called tradiꢁonal care by the authors. Many  
involves the formaꢁon of a Guideline development of these studies were inspired by the ꢂrst reports on  
9
group. Usually, this group is led by two individuals well Fast Track surgery from cardiac and major abdominal  
trained in literature review and grading of evidence and surgery1 using mulꢁmodal approaches to recovery.  
acꢁvely developing the area of surgery. As a second The problem with these reports was that they all had  
step, a series of guideline topics to be reviewed are different protocols and different deꢂniꢁons of what  
decided upon and alongside this step a limited number encompassed tradiꢁonal care. Nevertheless, it was by  
of collaborators are idenꢁꢂed and invited to help studying these studies in a meta-analysis that it could  
review the literature. This group are ready to grade be shown that using more of the enhanced recovery  
0,11  
Ljungqvist O. La base cienꢃꢄca de los protocolos ERAS. Rev Argent Cirug 2021;113(2):149-158  
155  
■
TABLE 1  
GRADE assessment of evidence8  
Descripꢁon  
Further research is very unlikely to change conꢂdence in the esꢁmate of the effect  
GRADE Quality  
High  
Moderate  
Further research is likely to have an important impact on conꢂdence in the effect and may change the esꢁmate  
Further research is likely to have an important impact on conꢂdence in the esꢁmate of effect and is likely to change  
the esꢁmate  
Low  
Very low  
Any esꢁmate of effect is very uncertain  
■
TABLE 2  
GRADE Assessment of strength of recommendaꢁon8  
Assigned GRADE strength of recommendaꢁon  
Descripꢁon  
Strong  
Desirable effects of the intervenꢁon clearly outweigh undesirable effects, or clearly do not  
Trade-offs are less certain, either because of low-quality evidence or because evidence suggest  
desirable and undesirable effects are closely balanced  
Weak  
care elements as opposed to fewer, that signiꢂcant also note that in these studies some elements, such  
reducꢁons in postoperaꢁve complicaꢁons could be as preoperaꢁve carbohydrates oꢃen have been shown  
1
2
achieved . This paper can be viewed as an important to have an impact on complicaꢁons in these factor  
turning point in the development of the concept analyses, while this has not been evident in RCT’s  
of ERAS by presenꢁng of up to 50% reducꢁons in where length of stay in major surgery has been the  
1
9
complicaꢁons aꢃer colorectal surgery. This has later most posiꢁve outcome parameter .  
been conꢂrmed in meta-analysis of a growing body  
With larger materials and wider involvement of  
of evidence for colorectal, liver, gynecological and hospitals, thus broadening the variaꢁon in care delivery,  
1
3-16  
6
such as in the Spanish study , it becomes clear that the  
urological surgery  
Another approach to test the efficacy of the effect of ERAS is one of marginal gains. Many small gains  
guidelines was by studying the outcomes in relaꢁon from a mulꢁtude of care elements are brought together  
to how well the elements of the guidelines were being to get the maximum beneꢂt and it seems that most if  
used, i.e. invesꢁgaꢁng the impact of complying to the not all the elements of the protocols are meaningful to  
guideline. This was ꢂrst published in 2011 where a series employ. Arguing that only a few elements are need to  
of almost 1,000 consecuꢁve open colorectal cancer achieve the best results unversally is missing two very  
surgeries in a single insꢁtuꢁon showed a clear dose – important aspects of modern surgery in the world.  
response relaꢁonship between compliance and fewer There is no standard of care universally – even if we  
4
complicaꢁons, shorter stay and fewer readmissions . would like it to be so. In fact the variability in what is  
The same type of approach in more than double the standard of care will oꢃen vary with the surgeon and  
number of paꢁents in a mulꢁcenter and mulꢁ-naꢁonal oꢃen based oin tradiꢁons. It is therefore not possible  
study reported almost the same ꢂndings and in addiꢁon to know what could be effecꢁve to implement as far  
showed that also severe complicaꢁons were avoided as ERAS guideline elements unꢁl you know what is  
5
with improved compliance . More recent reports from actually being used in the ꢂrst place. And secondly,  
1
6
6
Canada , and from Spain report the same ꢂndings. it hard to ꢂnd the raꢁonale for denying the use of  
Similar ꢂndings of beꢅer outcomes and faster recovery elements that have been shown to be effecꢁve, even if  
1
7
has also been reported in gynecological surgery and only to a small degree unless too costly. The cost has to  
1
8
pancreaꢁc resecꢁons .  
be balanced in, but so far, cost analysis have shown that  
Other observaꢁons from these studies are that ERAS, because of its posiꢁve effects on complicaꢁons  
different hospitals have different views of what they and recovery ꢁme, saves a lot of cost for any provider  
regard as standard of care. This is very variable not and ulꢁmately also the payer of the care2 . In addiꢁon  
only between countries but also within countries and to the beneꢂts in the immediate postoperaꢁve period,  
between even single surgeons. This becomes evident there are several reports of improved survival aꢃer  
0,21  
7
,22,23  
when different studies report different elements surgery aꢃer major abdominal cancer surgery  
having the greatest impact for the improvements and and orthopedic surgery24 associated with improved  
the outcomes. This is mostly related to which elements compliance to ERAS protocols. These ꢂndings are in  
that were added to the care in that parꢁcular unit and line with previous large scale follow up studies showing  
not so much that only certain element could have the an associaꢁon with poor long-term survival in paꢁents  
2
5
beneꢂcial effect. That said it has been interesꢁng to suffering postoperaꢁve complicaꢁons .  
1
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Ljungqvist O. La base cienꢃꢄca de los protocolos ERAS. Rev Argent Cirug 2021;113(2):149-158  
What makes ERAS work?  
the body impairing muscle funcꢁon and strength, which  
in turn will affect vital funcꢁons such as breathing and  
From the above it has been clear that the ERAS movements. These changes are parꢁcularly