Arꢁculo original  
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Rev Argent Cirug 2015;107(1):19-23  
Separacióndecomponentesvideoscópicaeneltratamientodeeventracionesy  
otrosdefectosdelaparedabdominal:análisisdeunaserieinicial  
Endoscopic component separaꢀon technique in the repair of incisional hernia and other abdominal  
wall defects: analysis of an iniꢀal series  
Roberto Ceruꢀ, Maꢁas Morra, Ezequiel Silberman, Marcos García Ejarque, Daniel Pirchi  
Servicio de Cirugía RESUMEN  
General del Hospital  
Británico de Buenos Antecedentes: la eventroplasꢀa laparoscópica es una técnica con ventajas comprobadas, pero con  
Aires. Buenos Aires, limitaciones en defectos grandes de pared. Se ha postulado que la separación videoscópica de compo-  
Argenꢀna nentes (SCV) podría mejorar los resultados en estos casos.  
Objeꢀvo: evaluar una serie de pacientes a quienes se les realizó la SCV, como complemento en la re-  
Correspondencia:  
r.a.ceruꢀ@gmail.com  
paración de los defectos de la pared abdominal.  
Material y métodos: se registran el ꢀpo y el tamaño del defecto de la pared abdominal, el tamaño de  
la malla uꢀlizada, el número de fijaciones, el ꢀempo quirúrgico, el ꢀempo de SCV, la morbimortalidad  
y la recidiva.  
Resultados: el diámetro de los defectos fue de 12 cm y se logró el cierre en todos los casos. No hubo  
complicaciones intraoperatorias. En cuanto a la morbilidad posoperatoria se registraron 3 casos: 1  
dolor abdominal no habitual, 1 complicación cardiológica y 1 obstrucción intesꢀnal posoperatoria.No  
hubo recidivas durante el ꢀempo de seguimiento (18,5 meses).  
Conclusiones: la SCV es un procedimiento de gran uꢀlidad como complemento en la reparación de los  
defectos de la pared abdominal. Logra un deslizamiento de 6 a 8 cm de cada lado en los rectos abdo-  
minales hacia la línea media, permiꢀendo disminuir el tamaño del defecto o lograr su cierre.  
Palabras clave: hernia incisional, separación de componetes, diastasis.  
ABSTRACT  
Background: although laparoscopic incisional hernia repair has proven advantages limitaꢀons should  
be considered when applied to large abdominal wall defects. The endoscopic component separaꢀon  
(
ECS) technique could achieve beꢁer results in those paꢀents.  
Objecꢀve: to evaluate a number of paꢀents who were treated with ECS as a complement of the  
laparoscopic repair of large wall defects.  
Methods: descripꢀve analysis of a prospecꢀve series of paꢀents. Paꢀents with abdominal wall defects  
that were treated laparoscopically associaꢀng ECS were included. The type and size of the abdominal  
wall defect, size of mesh the fixaꢀon used, surgical and ECS technique ꢀme, morbimortality and recu-  
rrence were recorded.  
Results: sixteen paꢀents were included, the average size of the defects was 12 cm in diameter and  
closure was accomplished in every paꢀent. There were no intraoperaꢀve complicaꢀons .There were 3  
cases of post operaꢀve morbidity: one paꢀent had abdominal pain and required more painkillers than  
usual, one paꢀent without cardiac history had a cardiac event and one paꢀent had post-operaꢀve  
intesꢀnal obstrucꢀon. There were no recurrences during the follow up (18 months).  
Conclusion: the ECS technique is a useful procedure as a complement in the repair of abdominal wall  
defects. A displacement of 6-8 cm of the rectus abdominis to the middle line is achieved,, allowing the  
reducꢀon or the closure of the abdominal wall defect.  
Keywords: incisional hernia, component separaꢂon, diastasis.  
Recibido el  
2
6 de sepꢂembre de  
2014  
Aceptado el  
5 de diciembre de 2014  
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0
R. Ceruꢀ y cols. Separación de componentes videoscópica. Rev Argent Cirug 2015;107(1):19-23  
Introducción  
La reparación de los disꢀntos defectos de la  
Material y métodos  
Se realizó el registro prospecꢀvo de casos  
pared abdominal sigue planteando un desaꢂo para ci- operados. Se incluyeron los pacientes operados conse-  
rujanos generales, principalmente por la falta de una cuꢀvamente por vía laparoscópica en el período junio  
técnica universalmente aceptada con baja recurrencia y de 2012-junio de 2013, debido a defectos de la pared  
morbilidad posoperatoria. En efecto, la reparación pri- abdominal en los que se implementó la separación vi-  
maria de esta patología se asoció a una tasa de recidi- deoscópica de componentes como complemento para  
1
1
vas de 18-62%. El uso de mallas en la cirugía de la pa- lograr el cierre o la reducción del defecto de pared.  
red abdominal redujo significaꢀvamente las recidivas, Se registraronlas siguientes caracterísꢀcas: de-  
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que se informan en la literatura entre 2 y 32% depen- mográficas, índice de masa corporal (IMC), ASA, ꢀpo de  
diendo del tamaño del defecto. Sin embargo, también defecto y tamaño, recidivas previas, ꢀempo quirúrgico,  
se sabe que la colocación de mallas eleva los riesgos de complicaciones intraoperatorias, morbimortalidad y re-  
complicaciones de herida (infección, seromas, ꢂstulas, cidivas a corto plazo.  
8
adherencias).  
Se confeccionaron medidas de tendencia cen-  
1
0
En 1990, Ramírez y cols. describieron la téc- tral (media, mediana y modo) así como tablas y gráficos.  
nica de separación de componentes para la reconstruc- En todos los casos se ubicó al paciente en po-  
ción de defectos en la pared abdominal anterior, divi- sición supina y el monitor a su diestra.  
diendo la fascia del músculo oblicuo externo cerca de la  
En cuanto a la técnica quirúrgica, si bien en  
línea semilunar y posibilitando la medialización de los algunos casos se comenzó con la fase intraabdominal,  
músculos rectos abdominales con menor tensión, para recomendamos comenzar con la separación de compo-  
reparar las eventraciones sin el uso de material protési- nentes del mismo lado donde se va a realizar la repara-  
co. Con esta técnica es posible hacer avanzar cada recto ción de pared, para no tener que recurrir a otra incisión  
abdominal retraído unos 6 a 8 cm hacia la línea media con el fin de ingresar correctamente en el espacio inte-  
pero, para lograr este fin, es necesario realizar una di- roblicuo.  
sección extensa, creando un gran espacio muerto que  
Se realizó una incisión subcostal derecha de  
puede causar seromas, hematomas, infecciones de he- 12 mm, 2 cm por debajo del reborde costal sobre la lí-  
ridas y necrosis de la piel. Así, la morbilidad relacionada nea axilar anterior; luego de la idenꢀficación de la apo-  
con la herida es aproximadamente del 40%.  
neurosis del oblicuo mayor se prosiguió con la sección  
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1
Rosen y cols. observaron en porcinos que la de esta a 2 cm lateral a la línea semilunar en una exten-  
SCV era facꢀble y proporcionaba un avance miofascial sión que permita la colocación de un disposiꢀvo ꢀpo  
del 86% con respecto a lo obtenido por la técnica abier- balón disector (en caso de no disponer de él se puede  
ta. Posteriormente,algunos autores la uꢀlizaron como reemplazar uꢀlizando un mandril romo) en dirección  
1
complemento de la eventroplasꢀa convencional. Sin a la espina ilíaca anterosuperior homolateral. De este  
embargo,la morbilidad con este procedimiento fue im- modo se creó un espacio entre ambos oblicuos en un  
portante, pero se corroboró que esta dependía, prin- plano avascular. Se colocó un trocar de 12 mm guiado  
cipalmente, de la reparación por técnica abierta. Este por el mandril en el espacio y se insufló CO a 12 mm Hg  
2
ꢀpo de abordaje laparoscópicocombinado presenta sig- el cual facilita la disección roma bajo visión directa con  
nificaꢀvamente menos complicaciones que el abordaje el mismo laparoscopio hasta la cercanía de la fosa ilíaca,  
convencional abierto.6, 9 La mayoría de las publicaciones siꢀo en el cual se agregó un trocar adicional de 5 mm,  
en las que se combina la SCV con cirugía laparoscópica con el que se realizó la disección completa del espacio  
4
,5  
arrojan resultados favorables en cuanto a infección interoblicuo y posterior sección de la aponeurosis del  
de heridas, hematomas y necesidad de transfusiones. oblicuo mayor con ꢀjera a 2 cm de la línea semilunar,  
a
En nuestra experiencia determinamos que la paralelo al recto anterior desde el límite de la 9 cos-  
eventroplasꢀa laparoscópica enfrenta un límite de efi- ꢀlla hasta la espina ilíaca anterosuperior homolateral.  
cacia en los defectos amplios de pared. Para eliminar Con esta sección se logra una medialización del recto  
2
estos inconvenientes incorporamos en el año 2012 la de aproximadamente 6 a 8 cm. En los casos en que se  
técnica de separación videoscópica de componentes, consideró necesario,luego de la evaluación del defecto  
descripta con variaciones en varias experiencias, con el por corregir y para lograr una disminución adecuada de  
objeꢀvo de lograr en forma miniinvasiva la liberación la tensión parietal, posteriormente se realizó el mismo  
de ambos rectos y su acercamiento sin tensión.  
Se presenta la serie inicial de casos de gran-  
procedimiento del lado contralateral.  
En cuanto a la reparación de la pared abdomi-  
des defectos de pared abdominal anterior en los que se nal, se colocó el primer trocar de 12 mm a través de una  
realizó la técnica de SCV como complemento de la repa- incisión en flanco izquierdo, por técnica abierta, insu-  
ración laparoscópica de disꢀntos defectos de la pared flando el neumoperitoneo a 12 mm Hg. Los dos troca-  
abdominal, analizando por separado los resultados en res colocados para la SCV se progresan hasta la cavidad  
eventroplasꢀas laparoscópicas e intentado determinar bajo visión directa hasta lograr una correcta triangula-  
el nivel de morbilidad que agrega esta variante técnica. ción. Posteriormente se realizó la disección de adhe-  
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rencias y a la liberación de saco eventrógeno o evalua- Resultados  
ción de la diastasis. Se preparó la superficie peritoneal  
adyacente seccionando el ligamento redondo y/o um-  
Se realizaron un total de16 SCV en el período  
bilical en el sector donde se colocaría y fijaría la malla. de estudio: 8 eventroplasꢀas, 4 abdominoplasꢀas por  
A conꢀnuación se insertaron puntos transpa- diastasis de rectos y 4 procedimientos combinados. La  
rietales en X de polipropileno 1, uꢀlizando un disposiꢀ- edad media fue de 59 años, la relación entre sexos fue  
2
vo ꢀpo “EndoCloser®” a lo largo de todo el defecto de 1/1, el IMC de 29kg/m y 3 pacientes fueron ASA I, 11  
pared, sin anudarlos. Se bajó la presión del neumope- pacientes ASA II y 2 pacientes ASA III. Los datos demo-  
ritoneo a 6 mm Hg para reducir la tensión parietal y se gráficos del grupo de estudio se detallan en la tabla I.  
anudaron las suturas de modo que los nudos quedaran  
El promedio del diámetro mayor de los de-  
en el espesor del tejido celular subcutáneo, a través de fectos eventrógenos fue de 11,4 cm (13,9 × 8,9 cm) y  
microincisiones de 2 mm. Así se realizó el cierre del ani- la diastasis promedio de 7,1 cm. El ꢀempo quirúrgico  
llo eventrógeno o aproximación de ambos rectos retraí- promedio fue de 151 minutos, mientras que el ꢀempo  
dos. Luego se colocó una malla “compuesta” cubriendo promedio de la separación de componentes fue de 21  
toda la sutura, mediante nuestra técnica habitual de minutos por lado. En 9 pacientes se realizó SCV bilateral  
2
eventroplasꢀa laparoscópica.  
y en el resto, unilateral.  
En todos los casos se logró un adecuado cierre  
peratorio por consultorios externos a los 7 días y 1, 3, del defecto con puntos transparietales en X, uꢀlizando  
, 12 y 18 meses de la cirugía. En la consulta de los 6 en promedio 7,6, lo que posibilitó la uꢀlización de una  
Los pacientes fueron controlados en el poso-  
6
meses posoperatorios se aplicó una encuesta rápida malla más pequeña y lograr un adecuado overlap de 5  
respecto de la conformidad con el resultado estéꢀco y cm como mínimo. El diámetro promedio de las mallas  
funcional, y si la cirugía y el posoperatorio estuvieron fue de 16,6 cm en general (19,6 × 13,4 cm), para las  
acordes con sus expectaꢀvas preoperatorias.  
eventroplasꢀas de 17 cm, y de 15,9 cm para las diastasis  
EL, eventroplasꢀa laparoscópica; SC, separación de componentes; DR: diastasis de rectos.  
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2
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de rectos; la fijación de la malla se realizó con 32,2 agra- de la línea media y pusimos como objeꢀvo disminuir  
2
fes en promedio (1 agrafe/8,63 cm de área de malla o 1 su tamaño acercando ambos rectos abdominales a la  
agrafecada2,02cmdecircunferencia)ylospuntostrans- línea media. En una primera etapa colocamos puntos  
parietales para la fijación extra de la malla se colocaron transparietales con ese fin, pero el exceso de tensión  
en la mitad de los casos, en un promedio de 4 puntos. conspiraba contra un buen resultado final (se cortaban  
No se registraron complicaciones intraopera- los puntos, se desgarraban los tejidos y se producía im-  
torias en la serie.  
En cuanto a la morbilidad posoperatoria según  
portante dolor posoperatorio).  
Desde la implementación de la eventroplasꢀa  
3
clasificación de Clavien-Dindo se registraron 3 casos. laparoscópica se ha objetado no realizar una recons-  
Un grado 2 en una paciente operada por diastasis de ꢀtución anatómica debido a la persistencia del defec-  
rectos que evolucionó con dolor y requirió analgesia to eventrógeno. Este problema es mayor en defectos  
con opioides en bomba de infusión conꢀnua, lo cual grandes (superior a11 cm), grupo que presenta mayor  
2
prolongó la internación. Un caso grado 3 en un pacien- índice de recidivas, y, si bien la malla cierra el defecto  
te que se reinternó al 4° día posoperatorio por un cua- sin tensión, no provee un soporte funcional de la pared  
dro suboclusivo que requirió reintervención, durante abdominal en una primera instancia.  
la cual se evidenció una herniación de asa de intesꢀno  
Por eso, el primer avance y modificación fue la  
delgado a través del orificio de un trocar de 5 mm so- implementación del cierre del defecto con puntos trans-  
bre la SCV, y presentó sufrimiento intesꢀnal, por lo que parietales. Sin embargo, esto resulta contraproducente  
requirió una enterectomía segmentaria a través de una en eventraciones con anillos grandes, debido a la pérdi-  
minilaparotomía por ampliación de trocar de 12 mm. dadelconceptodeunareparaciónsintensiónydesgarro  
Cabe destacar que, durante la primera cirugía, este tro- de tejidos, y por provocar mayor dolor posoperatorio.  
car sufrió varios reꢀros involuntarios con la necesidad  
Por las razones anteriores planteamos que la  
de recolocación. La otra morbilidad corresponde a un SCV podría ser el complemento ideal de las reparacio-  
grado 4, en un paciente que en el primer día posope- nes laparoscópicas, para disminuir inicialmente la ten-  
ratorio intercurrió con un infarto agudo de miocardio sión de la plásꢀca, y así lograr menos recidivas en de-  
asociado a falla de bomba, ante lo cual se colocó balón fectos grandes, permiꢀendo cerrarlos o reducirlos y de  
de contrapulsación aórꢀca, e internación en unidad co- ese modo ampliar la indicación de la técnica.  
ronaria. No se presentaron óbitos en la serie.  
Si analizamos nuestros resultados observamos  
En cuanto al seguimiento posoperatorio, este que en todos los casos se logró realizar la SCV sin com-  
fue en promedio de 18,5 meses (12-23). No se presen- plicaciones intraoperatorias; esta permiꢀó cerrar todos  
taron recidivas. Todos los pacientes refirieron estar los defectos y colocar una malla de menor tamaño con  
muy conformes con el resultado estéꢀco y funcional, margen correcto y un contacto del 100% de la prótesis  
y que el procedimiento cumplió con sus expectaꢀvas con la pared manteniendo una correcta relación entre  
preoperatorias.  
agrafe/superficie o perímetro de la malla.  
El ꢀempo quirúrgico dedicado a la SCV fue de  
1 minutos por lado, que consideramos aceptable por  
2
Discusión  
las ventajas que proporciona el procedimiento. Resul-  
tados similares fueron presentados por disꢀntos auto-  
En los úlꢀmos años, con la confirmación de las res,5 incluso con ꢀempos similares a los de la cirugía  
ventajas de la cirugía miniinvasiva, la eventroplasꢀa la- abierta y separación convencional de componentes.  
paroscópica ha ganado un espacio importante. Varias  
, 6, 9  
El punto de mayor impacto de la técnica es el  
experiencias demostraron que otorga una recuperación menor índice de complicaciones de la herida. En nues-  
posoperatoria más rápida, beneficios estéꢀcos y menor tra experiencia, y coincidiendo con lo publicado a nivel  
tasa de complicaciones de herida, consꢀtuyendo hoy internacional,4, 5, 6 no se registraron infecciones ni he-  
en día una técnica cada vez más uꢀlizada para la re- matomas de pared.  
construcción de defectos de la pared abdominal.  
En cuanto a la morbilidad, presentamos 2  
En el año 2009 publicamos nuestra experien- casos de morbilidad relacionada con la reparación de  
2
cia con esta técnica detallando los resultados a media- la pared (un caso de dolor que requirió analgesia por  
no plazo con un seguimiento a 6 años: analizamos 78 bomba de infusión conꢀnua y un caso de evisceración  
pacientes, en los cuales el ꢀempo operatorio fue de 81 estrangulada de intesꢀno delgado sobre el orificio de  
minutos promedio, la internación de 1,2 días promedio, 5 mm a través del músculo transverso y oblicuo menor,  
la morbilidad de 29% y la recidiva de aproximadamente por lo cual el asa quedó con sufrimiento en el espacio  
1
5%. Pero cuando analizamos la relación entre tama- interoblicuo. Esto nos llevó a agregar en forma sistemá-  
ño de anillo eventrógeno y recidiva, observamos que ꢀca el cierre del orificio profundo que comunica el es-  
en anillos menores de 11 cm la recidiva fue del 8,5% pacio interoblicuo con la cavidad peritoneal. Dado que  
y, cuando el anillo era mayor de 11 cm, la recidiva lle- este orificio es solo de 5 mm, no lo cerrábamos de ruꢀ-  
gaba a un 50%. Decidimos entonces cambiar la estra- na, pero la complicación detectada señala que, por más  
tegia quirúrgica en defectos y grandes eventraciones que se trate de un orificio pequeño, la gran disección  
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intermuscular favorece la migración visceral con el ries- Conclusiones  
go de esta temida complicación, que no se ha repeꢀdo  
desde que aplicamos esta medida de ruꢀna.  
La separación videoendoscópica de compo-  
Durante el desarrollo de una nueva técnica, nentes (SCV) consꢀtuye una herramienta de gran uꢀ-  
siempre surgen controversias. Los puntos más impor- lidad en la cirugía reconstrucꢀva de pared abdominal  
tantes para considerar son la reproducꢀbilidad y la por vía miniinvasiva, que complementa en forma efec-  
facꢀbilidad, ventajas de la SCV ya que, por su sencillez, ꢀva la reparación laparoscópica en los grandes defectos  
cumple con estas cualidades.  
abdominales y respeta los principios postulados para la  
Por úlꢀmo, las posibilidades de avance hacia la cirugía de pared. Al permiꢀr liberar ambos rectos abdo-  
línea media, con mínima lesión parietal hacen de la SCV minales hacia la línea media en forma similar a la téc-  
una opción válida para disꢀntos ꢀpos de reparación de nica abierta, posibilita cerrar o disminuir grandes de-  
la pared abdominal tanto en cirugía abierta como lapa- fectos sin tensión, lo que podría llevara una reducción  
roscópica.  
en la incidencia de recidivas. La variante videoscópica  
Si bien el seguimiento de estos pacientes es de la separación de componentes mejora la morbilidad  
corto y consꢀtuyen una serie inicial, no se presentaron respecto de su variante abierta.  
recidivas eventrógenas. Dado que no se encontraron-  
Este procedimiento, cuando se realiza con las  
publicaciones que evalúen estas a largo plazo, se re- modificaciones técnicas descriptas, presenta baja mor-  
quieren estudios con mayor seguimiento que confir- bilidad, y es un procedimiento facꢀble no vinculado a  
men tales tendencias.  
aumentos considerables en el ꢀempo quirúrgico.  
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