Arꢁculo original  
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Rev Argent Cirug 2015;107(1):13-8  
Predictoresdemetástasisdegangliocenꢀnelaenmelanomacutáneo  
Predictors for senꢀnel lymph node metastasis of cutaneous melanoma  
Francisco Schloꢀmann, Emmanuel E. Sadava, Ana Campos Arbulú, Juan M. Fernández Vila, Norberto A. Mezzadri  
Hospital Alemán de RESUMEN  
Buenos Aires.  
Buenos Aires, Argenꢀna Antecedentes: se han descripto múlꢀples factores de riesgo para el compromiso del ganglio cenꢀnela  
en melanoma cutáneo, pero existe discrepancia en cuanto a la importancia de cada uno de ellos. El  
objeꢀvo de este estudio fue idenꢀꢁcar factores predictores de metástasis del ganglio cenꢀnela en  
Correspondencia:  
pacientes con melanoma cutáneo.  
Francisco Schloꢀmann  
Material y métodos: se incluyeron los mapeos linfáꢀcos realizados en pacientes con melanoma cu-  
fschloꢀmann@  
táneo entre 2001 y 2013. Se evaluaron variables demográꢁcas y caracterísꢀcas del tumor primario.  
hotmail.com  
Se realizaron análisis univariado y mulꢀvariado en busca de factores predicꢀvos del compromiso del  
ganglio cenꢀnela.  
Resultados: en el período citado se efectuaron 117 mapeos linfáꢀcos; 25 pacientes (21,3%) presenta-  
ron ganglio cenꢀnela posiꢀvo. La edad y la localización de la lesión primaria no se asociaron con riesgo  
de metástasis linfáꢀca. Los melanomas con espesor de 1 a 4 mm se asociaron con mayor compromiso  
ganglionar que aquellos con espesor menor de 1 mm, y aquellos con espesor mayor de 4 mm tuvieron  
aún mayor tasa de ganglio cenꢀnela posiꢀvo. La presencia de ulceración y el ꢀpo histológico nodular  
tuvieron mayor compromiso del ganglio cenꢀnela. La regresión tumoral y el número de mitosis no se  
relacionaron con la posiꢀvidad del ganglio cenꢀnela. En el análisis mulꢀvariado solo el índice de Bres-  
low mayor de 4 mm y el ꢀpo histológico nodular presentaron signiꢁcación estadísꢀca.  
Conclusiones: la ulceración, el índice de Breslow y el ꢀpo histológico nodular se asocian a mayor com-  
promiso del ganglio cenꢀnela. El índice de Breslow y el ꢀpo histológico nodular serían predictores  
independientes de compromiso ganglionar en melanoma cutáneo.  
Palabras clave: melanoma cutáneo, ganglio cenꢁnela, mapeo linfáꢁco.  
ABSTRACT  
Background: mulꢀple risk factors have been described in order to predict senꢀnel lymph node (SLN)  
compromise in paꢀents with cutaneous melanoma. However, there is no agreement as to the impor-  
tance of each of those factors. The aim of this study was to idenꢀfy risk factors of SLN metastasis.  
Methods: consecuꢀve SLN biopsies in paꢀents with cutaneous melanoma in the period 2001-2013  
were included. Demographic factors and primary tumor characterisꢀcs were evaluated and univariate  
and mulꢀvariate analyses were performed.  
Results: of 117 SLN biopsies, 25 paꢀents (21.3%) had a posiꢀve SLN. Age and tumor locaꢀon were not  
associated with risk of lymphaꢀc metastasis. Paꢀents with Breslow thickness 1-4 mm were associated  
with more nodal involvement than those with thickness < 1mm and those with > 4mm had even higher  
rate of posiꢀve SLN. Ulceraꢀon and nodular histology showed higher SLN compromise. Tumor regres-  
sion and number of mitoses were not associated with posiꢀve SLN. In the mulꢀvariate analysis Breslow  
thickness > 4mm and nodular histologic type showed staꢀsꢀcal signiꢁcance.  
Conclusions: ulceraꢀon, Breslow thickness and nodular histologic type are associated with the SLN  
status. Furthermore, Breslow thickness and nodular histologic type could be independent predictor  
factors of SLN involvement.  
Keywords: cutaneous melanoma, senꢁnel lymph node biopsy, risk factor.  
Recibido el  
3
de octubre de 2014  
Aceptado el  
6 de febrero de 2015  
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1
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F. Schloꢀmann y cols. Predictores de metástasis de ganglio cenꢁnela. Rev Argent Cirug 2015;107(1):13-8  
Introducción  
conꢁrmación del hallazgo. Una vez resecado, el ganglio  
se envía para su estudio histopatológico en forma dife-  
La biopsia del ganglio cenꢀnela mediante la rida, y se conꢀnúa con la resección de la lesión primaria  
técnica del mapeo linfáꢀco es un estándar de cuidado con los márgenes adecuados según el espesor de Bres-  
en pacientes con melanoma cutáneo, con ganglios clíni- low. En caso de conꢁrmarse la metástasis ganglionar  
camente negaꢀvos y riesgo aumentado de compromiso en el resultado patológico diferido, se indica un vacia-  
ganglionar.  
miento ganglionar del terreno afectado en una segunda  
Numerosos factores predictores de metástasis cirugía.  
de ganglio cenꢀnela en melanoma cutáneo han sido es-  
Los factores de riesgo analizados fueron: edad,  
tudiados en los úlꢀmos años. Entre ellos se destacan: sexo, localización, ꢀpo histológico, índice de Breslow,  
1
, 2, 3  
4 3, 5  
el sexo, la localización del tumor, el ꢀpo ulceración, regresión tumoral y mitosis por campo. La  
3 3, 8  
invasión linfovascular no pudo ser incluida en el estudio  
la edad,  
6
, 7  
histológico, el espesor de Breslow, la ulceración,  
6
, 8  
2, 5, 6  
la invasión linfovascular, el índice mitóꢀco y la debido a que más del 50% de la muestra no tenía infor-  
regresión tumoral.9, 10  
mado dicho factor.  
Actualmente no existe un consenso en cuanto  
Se realizó un análisis estadísꢀco con estudio  
a la importancia que ꢀenen algunos de ellos. Por ser en univariado y mulꢀvariado de las variables estudiadas a  
ocasiones contradictorios los resultados de los diferen- través de las pruebas chi cuadrado tomando como sig-  
tes estudios, muchos de los factores analizados no han niꢁcaꢀva aquella p < 0,05. Se empleó el paquete esta-  
logrado modiꢁcar las indicaciones actuales del mapeo dísꢀco SPSS v 20.  
linfáꢀco.  
El objeꢀvo de este trabajo es idenꢀꢁcar fac-  
tores predictores de metástasis del ganglio cenꢀnela Resultados  
en pacientes con melanoma cutáneo que se asisten en  
nuestra insꢀtución.  
En el período estudiado se operaron 393  
pacientes con melanoma cutáneo y se realizaron 118  
mapeos linfáꢀcos. En un solo paciente no se encontró  
el ganglio cenꢀnela y se obtuvo, así, una tasa de hallaz-  
go del 98,3%. Las caracterísꢀcas clínicas e histopatoló-  
Material y métodos  
Se realizó un análisis retrospecꢀvo de todos gicas de los pacientes con estudio del ganglio cenꢀnela  
aquellos pacientes con melanoma cutáneo a los que se se describen en la tabla 1.  
les realizó mapeo linfáꢀco en un centro de referencia,  
La presencia de metástasis linfáꢀca en el estu-  
en el período comprendido entre enero de 2001 y mar- dio histopatológico diferido se evidenció en 25 pacien-  
zo de 2013. tes (21,3%).  
La base de datos fue cargada de manera pros- Los resultados de los análisis univariado y mul-  
pecꢀva por médicos residentes avanzados, designados ꢀvariado de factores predictores de metástasis linfáꢀca  
para dicha tarea. Todas las cirugías fueron realizadas o en el ganglio cenꢀnela se presentan en la tabla 2. La  
supervisadas por los mismos dos cirujanos pertenecien- edad (dividiendo la población entre mayores y meno-  
tes al sector de Cirugía Oncológica del Servicio de Cirugía res de 65 años) y el sexo no mostraron diferencias en  
General. Se incluyeron en el trabajo todos los mapeos cuanto al compromiso ganglionar. La localización de la  
linfáꢀcos en los cuales se encontró el ganglio cenꢀnela. lesión primaria tampoco se asoció a riesgo de metásta-  
Aquellos pacientes con indicación de mapeo sis linfáꢀca. Los pacientes con melanomas de espesor  
linfáꢀco (variable según el momento cronológico de 1-4 mm se asociaron a mayor compromiso ganglionar  
la muestra) fueron someꢀdos a una linfocentellograꢂa que aquellos con espesor < 1 mm (23,1% vs. 4,7%, p:  
preoperatoria con inyección de radiotrazador Tecnecio 0,05), y, cuando se compararon aquellos con espesor >  
9
9 perilesional en busca de los siꢀos de migración del 4 mm con los de < 1 mm, la diferencia de ganglio cen-  
marcador. Al idenꢀꢁcar el ganglio cenꢀnela captante se ꢀnela posiꢀvo fue aún mayor (35,7% vs. 4,7%, p: 0,01).  
obꢀene un gráꢁco con la localización del ganglio y el La regresión tumoral y el índice mitóꢀco no se relacio-  
intervalo de ꢀempo que demoró en migrar el trazador. naron con la posiꢀvidad del ganglio cenꢀnela. La pre-  
Además se realiza una marcación a nivel de la proyec- sencia de ulceración se asoció de manera signiꢁcaꢀva  
ción cutánea donde se encuentra el ganglio para facili- con la afectación ganglionar frente a aquellos no ulce-  
tar su hallazgo intraoperatorio. En la cirugía se inyecta rados (34,8% vs. 13,5%, p: 0,008). El ꢀpo histológico no-  
azul patente a nivel subdérmico perilesional y luego dular en comparación con los demás ꢀpos histológicos  
de la espera del intervalo de ꢀempo informado en la fue también un predictor de metástasis linfáꢀca (44,8%  
linfocentellograꢂa se comienza la disección ganglionar vs. 13,63%, p: <0,001).  
orientada sobre la base de la marcación cutánea. Una  
En el análisis mulꢀvariado, el ꢀpo histológi-  
vez idenꢀꢁcado el ganglio teñido de azul, este se some- co nodular y el índice de Breslow > 4 mm se hallaron  
te a la detección de las cuentas por segundo del radio- como predictores independientes de metástasis en el  
trazador mediante el empleo del gammaprobe para la ganglio cenꢀnela.  
F. Schloꢀmann y cols. Predictores de metástasis de ganglio cenꢁnela. Rev Argent Cirug 2015;107(1):13-8  
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Discusión  
mica por vía hemáꢀca y no tanto el compromiso gan-  
glionar. White Jr. y cols. demuestran que en menores  
En este estudio, el 21,3% de los mapeos linfáꢀ- de 30 años el ganglio cenꢀnela es posiꢀvo en el 22,4%  
cos resultaron posiꢀvos para metástasis de melanoma. de los pacientes, y solamente en el 13,5 % de los ma-  
3
Esta cifra está acorde al con el resto de las publicacio- yores de 70 años. En nuestro análisis, los mayores de  
2
nes, como describen Sartore y cols.(16,9% ) y White Jr 65 años presentaron menor tasa de ganglio cenꢀnela  
3
y cols.(16,3% ).  
posiꢀvo, aunque la diferencia no fue estadísꢀcamente  
Son múlꢀples los trabajos que mencionan la signiꢁcaꢀva.  
edad como un factor influyente en la posiꢀvidad del  
La localización del tumor es otro de los fac-  
ganglio cenꢀnela. Si bien la edad sería un factor pronós- tores estudiados en cuanto a su relación con el com-  
11  
co adverso en el melanoma cutáneo, el compromiso promiso ganglionar en el melanoma cutáneo. Si bien  
ꢀ
ganglionar en los pacientes añosos suele ser inferior en este estudio la localización en el tronco presentó  
al de los pacientes más jóvenes. Esto se debería a una más frecuencia de metástasis linfáꢀca, esta diferencia  
disfunción linfáꢀca que se hace más maniꢁesta con el tampoco fue signiꢁcaꢀva. Fadaki y cols.13 sosꢀenen que  
1
2
correr de los años, pero a edades avanzadas es más aquellos melanomas que asientan en cabeza y cuello  
frecuente la recaída local o bien la diseminación sisté- son los que poseen menor tasa de ganglio cenꢀnela po-  
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F. Schloꢀmann y cols. Predictores de metástasis de ganglio cenꢁnela. Rev Argent Cirug 2015;107(1):13-8  
siꢀvo (10,8%), en comparación con los de las extremi- ninguno de estos factores presentes solo el 3% registró  
dades (16,8%) y el tronco (19,3%). cenꢀnela posiꢀvo, mientras que, si aparecían los 4 fac-  
El espesor de Breslow está considerado en la tores, la afección ganglionar ascendía a un 30%.  
gran mayoría de los trabajos como un factor de mal Los diferentes subꢀpos histológicos de mela-  
pronósꢀco y predictor del estado ganglionar del pa- noma cutáneo tendrían diferente tasa de compromiso  
3
, 14, 15  
En esta serie, la diferencia de compromiso ganglionar, aunque esto no se ve reflejado en la mayoría  
ciente.  
del ganglio cenꢀnela fue notoria comparando los dife- de las publicaciones. En este estudio, el melanoma no-  
rentes niveles de espesor. En pacientes con melanomas dular, en comparación con el resto de los subꢀpos, pre-  
de espesor < 1 mm, solo el 4,7% presentó metástasis sentó ampliamente mayor nivel de afección ganglionar  
en ganglio cenꢀnela, mientras que el 23,1% de los pa- (44,8% vs. 13,63%). La fase de crecimiento verꢀcal de  
cientes con Breslow 1-4 mm y el 35,7% de aquellos inicio, su casi inexistente crecimiento radial y la aꢁnidad  
con Breslow > 4 mm tuvieron compromiso ganglionar. por la diseminación linfáꢀca del subꢀpo nodular expli-  
White Jr y cols. presentan resultados similares, con po- carían el peor pronósꢀco de estos pacientes. Cadili y  
1
7
siꢀvidad del 6,1% en melanomas < 1 mm y del 32,7% cols. encuentranquehastaun52%delospacientescon  
3
en aquellos > 4 mm. Al analizar los melanomas de es- melanoma nodular presentan metástasis en el ganglio  
pesor ꢁno, Venna y cols.16 hallan un 7% de compromi- cenꢀnela. Egger y cols. analizan los factores pronósꢀ-  
so de ganglio cenꢀnela en melanomas T1 (espesor < 1 cos en pacientes con melanoma nodular y determinan  
mm). Sin embargo, logran determinar aquellos factores que el estado del ganglio cenꢀnela en estos pacientes  
predictores de metástasis ganglionar en este grupo de es un predictor de sobrevida y de período libre de en-  
pacientes:, edad < 43 años, Breslow 0,8-1 mm, locali- fermedad. Consideramos importante este hallazgo, ya  
zación en el tronco y escasa inꢁltración linfocíꢀca. Sin que la mayoría de los trabajos publicados no refleja la  
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F. Schloꢀmann y cols. Predictores de metástasis de ganglio cenꢁnela. Rev Argent Cirug 2015;107(1):13-8  
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importancia del subꢀpo histológico nodular como fac- melanoma ni influye en su sobrevida, y consideran que  
tor de riesgo para el compromiso del ganglio cenꢀnela. este factor no debería ser usado para la toma de deci-3  
También la ulceración es un factor de riesgo siones en los pacientes con melanoma. White Jr y cols.  
ampliamente reconocido de metástasis linfáꢀca, inclui- sosꢀenen que la ausencia de regresión tumoral sería un  
do en la mayoría de las guías de tratamiento como indi- factor de riesgo para compromiso linfáꢀco y le otorgan  
cación de mapeo linfáꢀco independientemente del es- a la regresión un papel protector y de buen pronósꢀ-  
pesor de Breslow. De hecho, son varios los autores que co. Esta regresión podría expresar una mejor respuesta  
sugieren el mapeo linfáꢀco en aquellos melanomas de inmunológica del paciente al tumor, y eso explicaría el  
espesor < 1 mm que presentan ulceración. Han y cols. 19 beneꢁcio de su presencia. En nuestro análisis, la regre-  
sosꢀenen que, en los melanomas de espesor > 0,76 mm, sión tumoral fue un factor de buen pronósꢀco con me-  
la ulceración es un predictor de metástasis del ganglio nos compromiso del ganglio cenꢀnela, aunque sin ser  
cenꢀnela. En esta serie, un 34,8% de los melanomas ul- estadísꢀcamente signiꢁcaꢀvo. El índice mitóꢀco, incor-  
cerados presentaron compromiso del ganglio cenꢀnela. porado por la AJCC en 2010 para la estadiꢁcación del  
2
0
Sumado a esto, De Vries y cols. expresan que la pre- melanoma (T1a vs. T1b), también conꢀnúa en estudio  
sencia de ulceración y el estado del ganglio cenꢀnela para determinar su real impacto en los resultados del  
son los factores pronósꢀcos más importantes de sobre- paciente. Roach y cols.22 aꢁrman que el índice mitóꢀco  
vida y período libre de enfermedad.  
es un predictor débil del estado del ganglio cenꢀnela  
Ciertos elementos pronósꢀcos como la regre- y no es un predictor de sobrevida. En coincidencia, en  
sión tumoral y el índice mitóꢀco se encuentran actual- este estudio, el número de mitosis no predijo el com-  
mente en debate con resultados contradictorios. En promiso del ganglio cenꢀnela.  
cuanto a la regresión tumoral, durante muchos años  
Según nuestra experiencia, la ulceración, el  
fue considerada como un factor de mal pronósꢀco: índice de Breslow y el ꢀpo histológico nodular fueron  
dicho factor podría subesꢀmar el espesor de la lesión factores de riesgo para metástasis linfáꢀca en pacientes  
2
1
otorgándole un riesgo metastásico mayor. En los úlꢀ- con melanoma cutáneo. El índice de Breslow y el ꢀpo  
mos años, la tendencia ha ido variando y los resultados histológico nodular fueron predictores independientes  
de los estudios describen la regresión tumoral como de compromiso ganglionar. Más allá de sus limitacio-  
un factor de buen pronósꢀco, o bien como un factor nes, nuestro estudio hace foco en la relevancia del ꢀpo  
que no influiría en el curso de los pacientes. Burton y histológico nodular como factor pronósꢀco en melano-  
1
0
cols. aꢁrman que la presencia de regresión tumoral ma, observación que no ha sido tenida en cuenta por la  
no predice el estado ganglionar de los pacientes con literatura internacional.  
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