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469  
Rev Argent Cirug 2020 112(4):469-479 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v112.n4.1474.ei  
Cirugía Mayor Ambulatoria en un Servicio de Cirugía General: cinco años de  
experiencia  
Five-year experience with major ambulatory surgery in a department of general surgery  
Federico A. Brahin , Enrique Toll , Pablo Zain El Din , Javier E. Resina  
Hospital de Clínicas Pte. RESUMEN  
Dr. N. Avellaneda, San  
Miguel de Tucumán, Antecedentes: como Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) se designan procedimientos quirúrgicos te-  
Tucumán, Argenꢀna. rapéuꢀcos o diagnósꢀcos, realizados con anestesia general, locorregional o local, con sedación o sin  
ella, que requieren cuidados posoperatorios de corta duración, por lo que no necesitan ingreso hos-  
pitalario.  
Los autores declaran no  
Objeꢀvo: analizar la experiencia de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria integrada al Servicio de  
tener conflictos  
Cirugía del Hospital Avellaneda, de San Miguel de Tucumán, en el período enero 2014- diciembre 2018.  
de interés.  
Material y métodos: estudio descripꢀvo, retrospecꢀvo, de corte transversal, de asociación cruzada.  
Pacientes entre 14 y 75 años. Los datos fueron recolectados de una base prospecꢀva implementada  
desde el inicio de una experiencia piloto.  
Conflicts of interest  
None declared.  
Correspondencia Resultados: se realizaron 3827 intervenciones quirúrgicas, de las cuales 2327 fueron procedimientos  
Correspondence: quirúrgicos bajo la modalidad de CMA; 1514 correspondieron al sexo femenino; prevaleció el rango de  
Federico A. Brahin  
4
5 a 54 años de edad. Los procedimientos quirúrgicos realizados fueron: colecistectomía laparoscópi-  
E-mail: ca, patología de la pared abdominal, patologías orificiales, procedimientos combinados. Indicadores  
fedebra@yahoo.com de calidad: la tasa de cancelación, valor atribuible a la ausencia del paciente el día de la cirugía, y de  
suspensión, debido a la modalidad selección del paciente y de infraestructura, ambas tasas mostraron  
una disminución estadísꢀcamente significaꢀvas entre los años 2014 y 2018. La tasa de reintervención  
fue en el úlꢀmo año de 0,35%; los ingresos y reingresos disminuyeron a 1,6% y 1,07%, respecꢀvamen-  
te al año 2018. Se presentaron 52 complicaciones, 13 mayores y 39 menores. El grado de saꢀsfacción  
fue elevado: un 99,5%.  
Conclusión: la CMA es un proceso seguro, con tasas de complicaciones bajas.  
Palabras clave: cirugía ambulatoria, selección de pacientes, indicadores de calidad.  
ABSTRACT  
Background: Major ambulatory surgery is defined as therapeuꢀc or diagnosꢀc surgical procedures,  
performed under general, regional or local anesthesia, with or without sedaꢀon, which require short-  
term postoperaꢀve care, and therefore do not require hospital admission  
Objecꢀve: The aim of this study is to analyze the experience of the same day unit integrated to the  
Department of General Surgery and Gastrointesꢀnal Surgery at Hospital de Clínicas Pte. Avellaneda in  
San Miguel de Tucumán between January 2014 and December 2018.  
Material and methods: We conducted a descripꢀve and retrospecꢀve cross-secꢀonal study. Paꢀents  
between 14 and 75 years were included. Data were collected from a prospecꢀve database implemented  
for the beginning of a pilot experience.  
Results: A total of 3827 surgeries were performed; 2327 corresponded to MAS procedures; 1514  
paꢀentswerewomen, andagedrangedbetween45and54years. Thesurgicalprocedurescorresponded  
to laparoscopic cholecystectomy, abdominal wall defects, perianal diseases and combined procedures.  
Quality indicators: the cancellaꢀon rate, which indicates the percentage of paꢀents who did not aꢁend  
the day surgery unit, and the rate of procedures suspended due to issues associated with paꢀent  
selecꢀon and infrastructure, showed a staꢀsꢀcally significant reducꢀon between 2014 and 2018.  
Unplanned repeated surgery rate was 0.35% in 2018, and unplanned admissions and readmissions  
decreased to 1.6% and 1.07%, respecꢀvely, in 2018. Major complicaꢀons occurred in 13 paꢀents and  
3
9 paꢀents presented minor complicaꢀons. Paꢀent’s saꢀsfacꢀon was 99.5%..  
Conclusion: MAS is a safe process, with low rate of complicaꢀons. .  
Keywords: ambulatory surgery, paꢁent selecꢁon, quality indicators.  
Recibido | Received ID ORCID: Federico A. Brahin, 0000-0003-3298-3390; Enrique Toll, 0000-0002-6734-572X; Pablo Zain El Din, 0000-  
2
7-04-20 0002-1974-0549; Javier E. Resina, 0000-0002-7751-1218.  
Aceptado | Accepted  
4-07-20 Presentado en la Academia Argenꢁna de Cirugía en la sesión del 09 de octubre de 2019  
1
4
70  
FA Brahin y cols. Cirugía Mayor Ambulatoria en un Servicio de Cirugía General. Rev Argent Cirug 2020;112(4):469-479  
Introducción  
laparoscópicas ‒principalmente colecistectomías y  
hernioplasꢀas‒ realizadas en tanto forma ambulatoria  
En el año 1909, James Nicoll presentó en el Bri- como con ingreso, donde se destaca la seguridad del  
ꢀ
sh Medical Journal, “The Surgery of Infancy”, la expe- paciente al ser correctamente seleccionado y el mante-  
riencia del Glasgow Hospital for Sick Children y la falta de nimiento de la calidad en el servicio en la forma ambu-  
necesidad de internación, considerando que una gran latoria1 . En la Argenꢀna, P. A. Ferraina ‒en su Relato  
mayoría de los procedimientos en la población pediá- Oficial‒ destaca la uꢀlidad y los beneficios de esta mo-  
0-13  
1
,2  
6
trica permiꢂan el egreso y la derivación al domicilio . dalidad ; no obstante, en la actualidad, no son muchas  
Dicho trabajo representó un hito para la in- las insꢀtuciones que cuentan con unidades integradas  
troducción del concepto de cirugía ambulatoria. Esta de CMA, ya que la cirugía ambulatoria no ha cobrado  
es definida por James E. Davis como: procedimientos el suficiente impulso. Algunas causas podrían ser la ca-  
quirúrgicos terapéuꢀcos o diagnósꢀcos, realizados con rencia de difusión de los beneficios de esta modalidad,  
anestesia general, locorregional o local, con sedación la resistencia por parte de los cirujanos, la falta de un  
o sin ella, que requieren cuidados posoperatorios de respaldo seguro frente a eventuales complicaciones, e  
corta duración, por lo que no necesitan ingreso hos- incluso la preferencia del paciente por permanecer in-  
3
,5  
14  
pitalario ; término aceptado mundialmente debido a ternado al menos una noche .  
que los avances en las técnicas anestésicas y quirúrgi-  
En el año 2010, en San Miguel de Tucumán, se  
cas determinan que el paciente se reꢀre al domicilio el inauguró nuestra unidad de CMA integrada al Servicio  
3
-5  
mismo día .  
de Cirugía General del Hospital de Clínicas Pe. Dr. N.  
Se ha planteado el interrogante de si este pro- Avellaneda.  
cedimiento debería cambiar su nombre por el de ciru-  
La introducción en la modalidad de CMA pro-  
gía ambulatoria mayor, teniendo en cuenta aspectos de dujo cambios en la organización de los servicios sanita-  
índole médico-legal por el período de ꢀempo necesario rios debido a la introducción de innovaciones asisten-  
que debe permanecer el paciente para su recupera- ciales con el objeꢀvo de reducir costos sin modificar la  
1
5
ción antes del alta. Cabe destacar que la cirugía mayor calidad asistencial , que consiste en organizar la asis-  
ambulatoria (CMA) es una modalidad de tratamiento tencia del paciente quirúrgico de modo que este pueda  
uꢀlizada para determinados pacientes y patología en retornar a su domicilio el mismo día de la intervención  
circunstancias adecuadas, por lo tanto queda a criterio y con las mismas garanꢂas que si hubiera permanecido  
1
6
del equipo interviniente su correcta selección indepen- hospitalizado .  
dientemente del orden de la terminología uꢀlizada; una  
Para que se cumpla con dicho propósito es  
6
decisión desacertada los haría incurrir en imprudencia . necesario un adecuado circuito en CMA, en la unidad  
En Europa, este modelo asistencial tuvo un del hospital en estudio: comienza con una correcta se-  
fuerte desarrollo en los úlꢀmos años. Un ejemplo de lección de los pacientes, que son inicialmente evalua-  
ello es lo que sucede en España, donde en una de sus dos en una consulta externa con cirujanos de planta,  
publicaciones se compara colecistectomía laparoscópi- quienes deciden si los pacientes y su patología son ap-  
ca efectuada en forma ambulatoria con internación, de- tos para este ꢀpo de modalidad quirúrgica. El segundo  
mostrando que no hubo diferencias en la tasa de mor- paso se funda en la información detallada del proce-  
talidad, reintervención y reingresos, siendo el aspecto so de manera verbal y escrita (a través de folletos), así  
7
diferencial la saꢀsfacción del paciente .  
como de los requisitos preoperatorios y posoperato-  
En los Estados Unidos se esꢀmó en 2017 que, rios. El paciente es revaluado a las 72 horas previas para  
sobre un total de 22,5 millones de procedimientos control de los estudios, trámites administraꢀvos de ad-  
quirúrgicos ambulatorios, solo el 2% necesitó ingreso misión y reconfirmación de la fecha del procedimiento.  
hospitalario; el aumento significaꢀvo de pacientes que  
uꢀlizaron esta modalidad operatoria se debe no solo a El presente arꢂculo ꢀene como objeꢀvos:  
las mejoras en los procedimientos anestésicos sino a la  
difusión de la cirugía mininvasiva, con un mejor control General  
del dolor y una derivación inmediata, de cumplir con  
8
los criterios de egreso .  
▪ Analizar la experiencia de la Unidad de Cirugía Mayor  
Ambulatoria (UCMA) integrada al Servicio de Cirugía  
General y Aparato Digestivo del Hospital de Clínicas  
Pte. Dr. N. Avellaneda, de San Miguel de Tucumán, en  
el período enero 2014- diciembre 2018.  
En Laꢀnoamérica, el desarrollo de CMA fue  
más lento; en Chile, los primeros trabajos del año 2000  
describen las series iniciales de cirugías laparoscópicas  
con modalidad ambulatoria. Un dato para destacar era  
la desconfianza de los pacientes por el hecho de ser da-  
dos de alta al domicilio encontrándose recientemente Específicos  
9
operados .  
Otros países de la región como Colombia y de ▪ Analizar el impacto global de la actividad desarrollada  
América Central como Guatemala, Nicaragua y Méxi-  
co presentaron publicaciones sobre series de cirugías  
en la UCMA mediante el análisis de los indicadores de  
calidad.  
FA Brahin y cols. Cirugía Mayor Ambulatoria en un Servicio de Cirugía General. Rev Argent Cirug 2020;112(4):469-479  
471  
▪
▪
Determinar las complicaciones mayores y menores en  
los pacientes intervenidos.  
Para la recolección de datos se usó una base  
prospecꢀva implementada desde el inicio de una ex-  
periencia piloto. Para la evaluación del grado de saꢀs-  
facción se empleó un cuesꢀonario validado modificado  
por los autores con 22 variables (SUCMA 14) y comple-  
tado a la semana de la intervención, donde se evaluó  
según los conceptos insaꢀsfactorio, saꢀsfactorio y muy  
Evaluar el grado de satisfacción de los pacientes.  
Material y métodos  
1
8
Se realizó un estudio descripꢀvo, retrospecꢀ- saꢀsfactorio .  
vo, de corte transversal, de asociación cruzada, donde  
Se estudiaron las siguientes variables: tasas de  
se analizó la acꢀvidad quirúrgica de la UCMA del Ser- cancelación, suspensión, necesidad de reintervención,  
vicio de Cirugía General (SCG) y Aparato Digesꢀvo del ingreso en sala de internación, reingreso, índice de  
Hospital de Clínicas Pte. Dr. N. Avellaneda.  
ambulatorización (porcentaje de procedimientos bajo  
modalidad CMA sobre la totalidad de procedimientos  
Médico: edad entre 14 y 75 años, índice de masa cor- del Servicio) y susꢀtución (porcentaje de procedimien-  
poral (IMC) hasta 35 y ausencia de patologías asocia- tos efectuados bajo CMA sobre la totalidad de proce-  
das o descompensadas.  
dimientos CMA programados), así como el grado de  
Los criterios de inclusión fueron los siguientes:  
▪
▪
Quirúrgico: tiempo real de intervención menor a los saꢀsfacción de los enfermos.  
noventa minutos, dolor posoperatorio controlable  
En el proceso de análisis e interpretación de los  
con analgésicos orales en el domicilio, cuidados poso- datos se procedió a la sistemaꢀzación de la información  
peratorios sencillos y poco riesgo de complicaciones. mediante la hoja de cálculo de Microsoꢃ Excel 2010®.  
Las patologías que se incluyeron son algunas de las Se realizó un análisis descripꢀvo y de asociación de las  
mencionadas en la Guía de Organización y Procedi- variables que resultaron de interés. Para el análisis es-  
mientos en Cirugía Ambulatoria de la Asociación Ar- tadísꢀco se uꢀlizó la prueba de chi cuadrado.  
1
7
gentina de Cirugía) .  
▪
▪
Anestésico: clasificación de ASA grados I y II.  
Personales: aceptación del paciente para ingresar en Resultados  
el programa tras haberle brindado información deta-  
llada y compresión de esta; adecuada alfabetización  
En el período enero 2014-diciembre 2018, el  
en salud para la comprensión y entendimiento de las número total de procedimientos quirúrgicos del Servi-  
indicaciones y eventuales pautas de alarma.  
cio de Cirugía fue 3827, de los cuales 2327 (61%) fueron  
▪
Sociofamiliares: estar a cargo de un adulto durante las procedimientos quirúrgicos bajo la modalidad CMA,  
primeras 48 horas del posoperatorio, vivienda a me- con un mínimo de 325 (año 2014) y un máximo de 556  
nos de 60 km del Hospital y disponer de medios de (año 2018), con un promedio de 465,4 cirugías por año.  
comunicación y traslado.  
Se excluyó a los siguientes pacientes:  
De los 2327 pacientes, 1512 pertenecían al  
sexo femenino (65%). El rango de edad prevalente se  
▪
Médico: patología asociada mal controlada o que re- dio entre los 45 y 54 años.  
quiera múltiples fármacos para su control. Obesidad  
mórbida. Antecedentes psiquiátricos y/o de adiccio- tes, pero se pudo completar el procedimiento íntegra-  
nes severas.  
mente de manera ambulatoria solo en el 74% de los ca-  
Se intentó la modalidad CMA en 3156 pacien-  
▪
Quirúrgico: pacientes que cursan una infección aguda sos (2327). En el 26% restante (829) no se pudo realizar  
grave.  
debido a las cancelaciones o suspensiones.  
▪
▪
Anestésico: clasificación de ASA grado III o mayor.  
Los procedimientos quirúrgicos realizados se  
Personales: pacientes que no se encuentren en con- agruparon de la siguiente manera (Fig. 1):  
diciones de brindar un consentimiento informado vá- a. Colecistectomía laparoscópica: 1675 (72%).  
lido o con un nivel inadecuado de alfabetización en b. Patología de la pared abdominal: 473 (20%).  
salud.  
c. Patologías orificiales: 101 (4,3%).  
Sociofamiliares: pacientes que no cumplen con los re- d. Procedimientos combinados: 78 (3,3%). Incluimos  
quisitos descriptos previamente.  
dentro de los procedimientos combinados a aquellos  
en los que se realizaron dos procedimientos de CMA  
en el mismo acto quirúrgico, por ejemplo: colecis-  
tectomía laparoscópica más hernioplasꢀa umbilical.  
Los indicadores de calidad dependen de las  
▪
En observancia de las normaꢀvas éꢀcas se  
solicitó autorización para este ꢀpo de procedimientos  
al Comité de Éꢀca del Sistema Provincial de Salud y al  
Comité de Docencia e Invesꢀgación del Hospital. Los  
pacientes fueron informados de la metodología que caracterísꢀcas estructurales y organizaꢀvas del Servicio  
se uꢀlizaría y de su finalidad; para ello se solicitó el de Cirugía (se consideraron los descriptos en la Tabla 1).  
consenꢀmiento informado. En la encuesta se ocultó la  
De los indicadores de calidad estudiados se  
idenꢀdad del paciente, conservándose el anonimato y desprende que la tasa de cancelación (p = 0,0013) y  
confidencialidad de los datos.  
suspensión (p = 0,0037) mostró una disminución esta-  
4
72  
FA Brahin y cols. Cirugía Mayor Ambulatoria en un Servicio de Cirugía General. Rev Argent Cirug 2020;112(4):469-479  
■
TABLA 1  
Indicadores de calidad de la UCMA en el período enero 2014-diciembre 2018  
p-value  
Indicadores de calidad  
Año 2014  
Año 2015  
Año 2016  
Año 2017  
Año 2018  
Chi-cuadrado  
0,0013  
Tasa de cancelación  
Tasa de suspensión  
Tasa de reintervención  
Tasa de ingreso  
9,21  
8,31  
0
6,3  
5,63  
0
4,9  
4,46  
0,21  
2,4  
3,8  
4,7  
3.31  
3,6  
0,0037  
0,99  
0,37  
1,8  
0,35  
1,6  
2,7  
1,2  
2,4  
0,44  
0,99  
Tasa de reingreso  
0,65  
0,55  
1,07  
0,98  
Índice de  
5
7
59  
60  
63  
63  
0,43  
0,99  
ambulatorización  
Índice de susꢀtución  
73  
74  
73  
74  
73  
■
FIGURA 1  
■ FIGURA 2  
Colecistectomía  
laparoscópica (n=1675)  
Patología de la pared  
abdominal (n=473)  
Patología orificial (n=101)  
Procedimientos combinados  
(n=78)  
Procedimientos quirúrgicos según las intervenciones realizadas en  
CMA en el período enero 2014-diciembre 2018 (n = 2327)  
Número total de cirugías en CMA, de suspensiones y cancelaciones  
en la UCMA en el peíodo 2014-2018 (n = 2327)  
dísꢀcamente significaꢀva entre los años 2014 y 2018.  
El número de cancelaciones se presentó en un  
63 (7%) a causa del paciente. El moꢀvo de suspensión  
en la UCMA se produjo con mayor frecuencia por pro-  
blemas administraꢀvos/organizaꢀvos, en 157 (6,7%),  
descripta en la figura 2.  
1
■
TABLA 2  
Complicaciones presentadas en el período 2014-2018 en la UCMA  
(n = 2327)  
Las complicaciones se clasificaron en menores  
y mayores; se consideraron las que se presentaron tan-  
to en URPA como en posoperatorio inmediato. Sobre el  
total de 2327 pacientes, 52 presentaron complicacio-  
nes (13 mayores y 39 menores) que se describen en la  
tabla 2.  
El grado de saꢀsfacción del paciente medido  
en el sépꢀmo día de la intervención es de 1268 (54,5%)  
muy saꢀsfactorio, seguido por un 1049 (45%) como sat-  
isfactorio (se describen en la Figura 3).  
n
5
%
Complicaciones  
menores  
Onfaliꢀs  
0,21  
0,95  
0,21  
0,13  
0,17  
0,09  
0,09  
0,04  
0,26  
0,09  
2,30  
Seroma  
22  
5
Infección del siꢀo quirúrgico  
Hemorragia/Hematoma  
Eventración umbilical  
Hemoperitoneo  
Coleperitoneo  
3
4
Complicaciones  
mayores  
2
2
Bilioma  
1
Discusión  
Liꢀasis residual  
Hernia recidivada  
6
La Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria inte-  
grada al Servicio de Cirugía General y Digesꢀva del Hos-  
pital de Clínicas Avellaneda de San Miguel de Tucumán  
2
Total  
52  
FA Brahin y cols. Cirugía Mayor Ambulatoria en un Servicio de Cirugía General. Rev Argent Cirug 2020;112(4):469-479  
473  
er definir las causas por las cuales el paciente decide  
postergar su intervención, ya que estas repercuten  
■
FIGURA 3  
2
0
negaꢀvamente en el Servicio . Marꢂnez Guillén, en su  
publicación, demuestra que esta atribución al paciente  
podría ser evitable, debido a que la principal causa en  
su arꢂculo son las enfermedades intercurrentes y la de-  
2
1
cisión de rechazar la intervención .  
A lo largo del lapso estudiado se obtuvo una  
disminución estadísꢀcamente significaꢀva en la tasa  
de suspensión, que pasó del 8,13% al 3,6%. En este  
logro colaboraron los siguientes factores: refinamiento  
en el mecanismo de selección, solución de conflictos  
gremiales (2014 y 2015), así como el mejoramiento de  
la infraestructura (ascensores). Otros estudios dem-  
uestran que esta tasa aumenta por la prolongación del  
Grado de saꢀsfacción del paciente en el sépꢀmo día de la interven-  
ción en el período enero 2014-diciembre 2018 (n = 2327).  
ꢀ
empo quirúrgico o por la selección del paciente que  
inició su acꢀvidad de manera rudimentaria en sepꢀem-  
bre de 2010 y, luego de un período inicial caracterizado  
por dificultades de toda índole, fue establecida formal-  
mente en sepꢀembre de 2013. Por tal moꢀvo es que  
presentamos nuestra experiencia a parꢀr de enero de  
22  
está en urgencia .  
La tasa de reintervención evalúa a aquellos pa-  
cientes que son intervenidos bajo la modalidad CMA y  
por algún moꢀvo se detecta una complicación durante  
la permanencia en la unidad de recuperación posanes-  
tésica o en la zona de adaptación al medio, y deben ser  
reintervenidos. En 2018 fue del 0,35%; el moꢀvo de  
este valor fueron dos pacientes complicados y reope-  
rados por un hemoperitoneo poscolecistectomía lapa-  
roscópica y otro por una recidiva de hernia inguinal en  
el posoperatorio inmediato. Varios estudios que ana-  
lizaron esta tasa la asocian a problemas hemostáꢀcos  
2
014.  
La cirugía mayor ambulatoria reconoce disꢀn-  
tos ꢀpos de modalidades de trabajo:  
a. Unidad integrada: aquella donde los pacientes am-  
bulatorios y hospitalizados comparten la misma área  
quirúrgica.  
b. Unidad separada: los pacientes ambulatorios y aque-  
llos hospitalizados uꢀlizan diferentes áreas quirúrgi-  
cas, pero dentro del mismo hospital.  
2
3
del paciente .  
La causa más frecuente de ingreso, cuya tasa  
c. Unidad satélite: aquella que depende administraꢀva  
pero no arquitectónicamente del hospital, pues se  
encuentra a distancia de la sede central hospitalaria.  
d. Unidad independiente o free standing: es indepen-  
diente tanto desde el punto de vista arquitectónico  
como administraꢀvo; representa de manera inmejo-  
rable el concepto de “hospital de día”.  
disminuyó paulaꢀnamente del 2,7 al 1,6%, se debió  
a náuseas y vómitos, dolor de diꢄcil manejo y reten-  
ción urinaria, sobre todo en los casos de bloqueos. La  
atribución de esta disminución en nuestro Servicio se  
debe a un sistema de alta operatoria como la entrega  
de folletos con todas las indicaciones y teléfonos que  
el paciente debe tener en cuenta en caso de presen-  
tarse alguna complicación con su patología. Jiménez y  
col. consideran que este indicador se relaciona direc-  
tamente con la experiencia de la Unidad y se detectan  
mejoras acorde aumente el flujo de pacientes; en su  
estudio demuestran que las causas más frecuentes de  
En España, el porcentaje de cirugía ambulato-  
1
9
ria fue del 30,14% en 2014 , mientras que en los Esta-  
dos Unidos, en 2016, se realizaron aproximadamente  
3
5 millones de procedimientos ambulatorios, tanto en  
12  
unidades integradas como independientes .  
Independientemente del ꢀpo de unidad, se  
debe realizar una evaluación conꢀnua de los indicado- los ingresos luego de cirugía mayor ambulatoria son los  
res de calidad, necesarios para controlar y valorar las mareos, la inestabilidad hemodinámica y los relaciona-  
diferentes acꢀvidades; para ello es necesario que sean dos con la herida operatoria, y que han disminuido los  
medidos en forma periódica y registrados de forma vómitos y el dolor posoperatorio o las causas sociales,  
sistemáꢀca. El estudio realizado en nuestra Insꢀtución gracias a las instrucciones que reciben el paciente y su  
muestra una disminución de la tasa de cancelación entorno, sobre las caracterísꢀcas de la intervención y el  
desde el 9,21% en 2014 hasta el 3,31% en el úlꢀmo ꢀpo de cuidados que debe seguir 2  
4,25  
.
año, que explica el mejoramiento conꢀnuo de nuestros  
Respecto de los reingresos, con una tasa de  
procesos. Inicialmente, la causa se debió a la ausencia 1%, se debieron fundamentalmente a dolor posope-  
del paciente en el día de la cirugía, atribuida a fallas ratorio. De las publicaciones al respecto, Chiringiallo y  
en la información. Por tal moꢀvo, en la actualidad, los col. expresan una incidencia entre 0,3 y 3% del total de  
pacientes concurren con una anꢀcipación de 72 horas intervenciones, donde ‒también en concordancia con  
para la verificación de su estatus. Es importante pod- nuestro estudio‒ el dolor posoperatorio es un impor-  
4
74  
FA Brahin y cols. Cirugía Mayor Ambulatoria en un Servicio de Cirugía General. Rev Argent Cirug 2020;112(4):469-479  
2
6
tante factor de reingreso . Sobrino invesꢀgó el dolor de complicación son las infecciones de herida quirúr-  
posoperatorio en aquellos intervenidos bajo la moda- gica 3 . Sin embargo, cabe remarcar que las complica-  
lidad CMA y obtuvo valores estadísꢀcamente significa- ciones descriptas en esta serie podrían haber ocurrido  
0,31  
ꢀ
vos mayores en el sexo femenino, en menores de 65 aun cuando las cirugías hubieran sido realizadas con  
años y en la especialidad de Cirugía General en com- internación de los pacientes o sin ella.  
2
7
paración con las otras especialidades quirúrgicas . En  
El grado de saꢀsfacción fue elevado en casi el  
otro estudio sobre 25 553 pacientes, Sáenz y col. halla- 100% de los casos, en consonancia con otros trabajos.  
ron que la tasa de reingresos fue del 0,83%, siendo la Valla Vicente considera que es fundamental la explica-  
causa más frecuente, la hemorragia del lecho quirúrgi- ción preoperatoria detallada y precisa, así como ase-  
co para todas las especialidades quirúrgicas evaluadas gurarle al enfermo el control del dolor posoperatorio  
2
8
32  
en su domicilio . La encuesta realizada en el sépꢀmo  
en el hospital .  
Marꢂnez Rodenas considera que el índice de día posoperatorio denota que el 99,5% presenta un  
ambulatorización y el de susꢀtución evidencian la efi- grado de saꢀsfacción elevado que refleja la aceptación  
ciencia de la cirugía mayor ambulatoria y, por otra par- del paciente por esta modalidad asistencial; resultados  
te, permiten efectuar la comparación o bench marking concordantes se encontraron en otros estudios, donde  
2
4
entre disꢀntas unidades . En la serie informada aquí consideran importante poder retornar el mismo día de  
fueron 63 y 73,5, respecꢀvamente. Hay que considerar la intervención a su hogar y contar con una comunica-  
que en el índice de ambulatorización influyen la organi- ción constante con la insꢀtución hospitalaria 33, 34  
zación y la logísꢀca del ꢀpo de UCMA, así como la rela-  
.
ción inversa de este índice con el nivel de complejidad  
2
9
de la Insꢀtución .  
Conclusión  
En cuanto al índice de susꢀtución, Ortega y  
col. recomiendan evaluarlo con otros indicadores que ▪ Consideramos que la CMA es una modalidad asisten-  
determinen la complejidad del paciente atendido in-  
cial segura y eficaz que permite un alto nivel de cali-  
dependientemente del ꢀpo de hospital. Estos cambios  
dad quirúrgica.  
pueden repercuꢀr en dicho índice ayudando a diseñar ▪ Los indicadores evaluados reflejan el mejoramiento  
2
0
futuras políꢀcas sanitarias .  
La seguridad de la CMA se ve reflejada por la  
baja tasa de complicaciones: 52 (2,2%) registradas de  
de los procesos y las acciones correctivas desplega-  
das desde el inicio de la actividad y el bajo número de  
complicaciones.  
las 2327 intervenciones realizadas, principalmente el ▪ Hacemos hincapié fundamental en la adecuada selec-  
seroma 22 (0,95%), como complicación menor, segui-  
do de la liꢀasis residual 6 (0,26%), como complicación  
mayor. Con respecto a esta úlꢀma, se efectuó colangi-  
ción del paciente y del procedimiento al que va a ser  
sometido, así como a los criterios de externación y se-  
guimiento posoperatorio.  
ograꢄa intraoperatoria de manera selecꢀva, mientras ▪ Se recomienda este tipo de Unidades de CMA integra-  
que aquellos fueron resueltos mediante CPRE, en la  
misma insꢀtución. Varios arꢂculos analizados difieren  
de lo informado pues refirieron que la principal causa  
das a los Servicios de Cirugía por los motivos explicita-  
dos previamente, amén de la fácil implementación en  
la Argentina y el bajo costo operativo.  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢀon  
with or without sedaꢀon, which require short-term  
postoperaꢀve care, and therefore do not require  
3
,5  
In 1909, James Nicoll presented “The Surgery hospital admission . This term is accepted worldwide  
of Infancy” in the Briꢀsh Medical Journal, a report of as improvements in anesthesia and surgical techniques  
3
-5  
the experience of the Glasgow Hospital for Sick Children allow the paꢀent to go home on the same day .  
and the lack of need for hospitalizaꢀon, considering  
The quesꢀon was if this procedure should  
that most pediatric paꢀents undergoing a surgical be renamed major ambulatory surgery, considering  
1
,2  
procedure could be discharged and sent home .  
medico-legal issues regarding the necessary period the  
This study represented a milestone for paꢀent must stay to recover before discharge. Major  
introducing the concept of ambulatory surgery or day ambulatory surgery (MAS) is a treatment modality used  
case surgery, which was defined by James E. Davis for certain paꢀents and diseases under appropriate  
as therapeuꢀc or diagnosꢀc surgical procedures, circumstances, and the choice remains at the discreꢀon  
performed under general, regional or local anesthesia, of the aꢁending team, regardless of the terminology  
FA Brahin y cols. Cirugía Mayor Ambulatoria en un Servicio de Cirugía General. Rev Argent Cirug 2020;112(4):469-479  
475  
used; a wrong decision would be considered reckless 6. leaflets) informaꢀon, and with the requirements before  
In Europe, this health care model has and aꢃer the procedure. The paꢀent is re-evaluated 72  
undergone considerable development over the hours before surgery to check the preoperaꢀve tests  
past years. For example, a study performed in Spain and admission processes and reconfirm the date of the  
comparing ambulatory laparoscopic cholecystectomy procedure.  
with convenꢀonal hospital stay showed that there  
were no differences in mortality rate, unplanned The aims of this study are:  
repeated surgery and readmissions, with beꢁer paꢀent  
7
saꢀsfacꢀon in the ambulatory arm .  
General aim:  
In 2017, a report of the US stated that of 22.5  
million ambulatory surgeries performed, only 2% were ▪ To analyze the experience of the SDU integrated to the  
admiꢁed to the hospital. The significant increase in  
the number of paꢀents using this modality could be  
aꢁributed to advances in surgical and anestheꢀc care,  
expanded use of minimally invasive surgery with beꢁer  
Department of General Surgery and Gastrointestinal  
Surgery at Hospital de Clínicas Pte. Dr. N. Avellaneda  
in San Miguel de Tucumán between January 2014 and  
December 2018.  
8
management of pain and early discharge .  
In Laꢀn America, the development of MAC was Specific aims:  
slower;inChile, theiniꢀal studiesdescribingambulatory  
laparoscopic cholecystectomy were published in 2000. ▪ To analyze to global impact of the activity performed  
An important aspect was that paꢀents were reluctant  
at the SDU using quality indicators.  
▪ To determine major and minor complications.  
9
to go home soon aꢃer surgery .  
Other countries in the region, like Colombia, ▪ To evaluate patients’ satisfaction.  
and of Central America like Guatemala, Nicaragua  
and Mexico, published series of laparoscopic  
surgeries -mainly cholecystectomies and hernia Material and methods  
repair- performed in both outpaꢀent and inpaꢀent  
seꢅngs; these publicaꢀons emphasize that ambulatory  
We conducted a descripꢀve and retrospecꢀve  
procedures are safe for the paꢀent when they are cross-secꢀonal study to analyze the surgical acꢀvity  
correctly selected and the quality of care is maintained of the SDU of the Department of General Surgery and  
1
0-13  
in the outpaꢀent seꢅng . In Argenꢀna, in his Official Gastrointesꢀnal Surgery at Hospital de Clínicas Pte. Dr.  
Report, P. A. Ferraina emphasized the usefulness N. Avellaneda.  
6
and benefits of this modality ; however, at present,  
The criteria for inclusion of paꢀents should  
there are not many insꢀtuꢀons with ambulatory include the aspects indicated below:  
surgery centers integrated to the hospital facility, since ▪ Medical aspects: age between 14 and 75 years, body  
ambulatory surgery had not gained enough impulse.  
Some causes could be the lack of informaꢀon about  
the benefits of this modality, surgeons’ reluctance, lack ▪ Surgical aspects: operative time < 90 minutes, post-  
mass index (MI) < 35 and absence of associated  
comorbidities or critical conditions.  
of safe support in case of possible complicaꢀons, and  
even the paꢀent’s preference for staying at hospital for  
at least one night .  
In 2010, our day surgery unit (DSU) was  
launched in the Department of General Surgery,  
Hospital de Clínicas Pte. Dr. N. Avellaneda as an  
integrated hospital facility.  
operative pain easily managed with oral analgesia  
at home, simple postoperative care and low risk of  
complications. The diseases included are some of  
those mentioned in the Guideline for the Organization  
and Procedures in Ambulatory Surgery of Asociación  
1
4
1
7
Argentina de Cirugía) .  
▪ Anesthesia aspects: ASA grade 1 and 2.  
The introducꢀon of the MAS modality ▪ Personal aspects: patient’s willingness to enter the  
produced changes in the organizaꢀon of health services  
due to the introducꢀon of innovaꢀons in care aimed at  
program after having received detailed information  
and understanding it; adequate health literacy for  
understanding the indications and warning signs.  
1
5
reducing costs without modifying the quality of care ,  
which consists of organizing surgical paꢀents care so ▪ Social aspects: adult support for the first 48  
that they can return home on the same day of the  
postoperative hours, with a distance from home to  
hospital < 60 km and availability of communication  
and transportation.  
1
6
intervenꢀon with no addiꢀonal risks .  
Adequate pathways are necessary in the  
SDU to achieve this target. The first step is paꢀent’s Exclusion criteria:  
selecꢀon, which is iniꢀally evaluated in the outpaꢀent ▪ Medical issues: uncontrolled associated comorbidities  
clinic by staff surgeons who decide if the paꢀent and  
his/her disease are suitable for this type of surgical  
modality. The second step is based on providing the  
or those requiring multiple medications, morbid  
obesity, or history of psychiatric disorders or substance  
abuse.  
paꢀent with detailed verbal and wriꢁen (through ▪ Surgical issues: acute severe infection.  
4
76  
FA Brahin y cols. Cirugía Mayor Ambulatoria en un Servicio de Cirugía General. Rev Argent Cirug 2020;112(4):469-479  
▪
▪
Anesthesia issues: ASA grade > 3.  
per year was 465.4, with a minimum of 325 in 2014 and  
Personal issues: inability to provide a valid informed a maximum of 556 in 2018.  
consent of inadequate health literacy.  
Of the 2327 paꢀents, 1512 (65%) were women  
▪
Social issues: patients who do not fulfill the and age ranged between 45 and 54 years.  
requirements previously described.  
There were 3156 paꢀents scheduled for MAS  
According to the ethical regulaꢀons, the Ethics but were fully completed as ambulatory surgery in only  
Commiꢁee of the Provincial Health System and the 74% of the cases (2327). In the remaining 829 paꢀents  
insꢀtuꢀonal Teaching and Research Commiꢁee were (26%), the procedures were canceled or suspended.  
asked to authorize this type of procedure. All the  
paꢀents were informed about the method to be used (Figure 1):  
The surgical procedures were the following  
and its objecꢀves and were asked to sign an informed a. Laparoscopic cholecystectomy: 1675 (72%).  
consent form. The idenꢀty of the paꢀents was preserved b. Abdominal wall surgery: 473 (20%).  
ensuring the confidenꢀality of the informaꢀon.  
c. Perianal procedures: 101 (4.3%).  
Data were collected from a prospecꢀve d. Combined procedures: 78 (3.3%). Combined  
database implemented for the beginning of a pilot  
experience. The level of saꢀsfacꢀon was evaluated using  
a validated quesꢀonnaire modified by the authors with  
procedures include two different MAS procedures  
within the same intervenꢀon, as laparoscopic  
cholecystectomy and umbilical hernia repair.  
The quality indicators depend on the structural  
2
2 variables (SUCMA 14) that was completed a week  
aꢃer the intervenꢀon, when the paꢀent answered and organizaꢀonal characterisꢀcs of the Department of  
whether he/she was not saꢀsfied, saꢀsfied or very Surgery (considering those described in Table 1).  
1
8
saꢀsfied with each item asked .  
The cancellaꢀon rate (p = 0.0013) and the rate  
The following variables were analyzed: of surgeries suspended (p = 0.0037) had a staꢀsꢀcally  
cancellaꢀon of procedure, rate of suspended significant decline between 2014 and 2018.  
intervenꢀons, same-day unplanned repeated surgery,  
A total of 163 (7%) procedures were  
unplanned admission, readmission, percentage of canceled due to the paꢀent. In 157 (6,7%) cases, the  
ambulatory surgery of overall surgical procedures,  
subsꢀtuꢀon rate (percentage of ambulatory procedures  
performed/ambulatory procedures scheduled) and  
■
FIGURE 1  
paꢀent saꢀsfacꢀon index.  
The staꢀsꢀcal analysis was performed using  
Microsoꢃ Excel 2010® spreadsheet. Descripꢀve  
staꢀsꢀcs was used for variables of interest. The  
staꢀsꢀcal analysis was performed with the chi-square  
test.  
Laparoscopic cholecystectomy  
n = 1675)  
(
Abdominal wall  
defects (n = 473)  
Perianal diseases: (n = 101)  
Combined procedures (n = 78)  
Results  
Between January 2014 and December  
018, 3827 surgeries were performed; 2327 (61)  
2
Surgical procedures performed as MAS between January 2014 and  
December 2018 (n = 2327)  
corresponded to MAS; the mean number of procedures  
■
TABLE 1  
Quality indicators of the SDU between January 2014 and December 2018  
Quality indicators  
2014  
9,21  
2015  
6.3  
2016  
4.9  
2017  
2018  
3.31  
p-value  
0.0013  
Cancellaꢀon rate  
3.8  
Procedures suspended  
8.31  
0
5.63  
0
4.46  
0.21  
2.4  
4.7  
0.37  
1.8  
3.6  
0.35  
1.6  
0.0037  
0.99  
Same day umplanned repeated surgery  
Unplanned admission  
2.7  
1.2  
57  
2.4  
0.44  
59  
0.99  
Readmission  
0.65  
60  
0.55  
63  
1.07  
63  
0.98  
Percentage of ambulatory procedures performed  
0.43  
Subsꢀtuꢀon rate  
73  
74  
73  
74  
73  
0.99  
FA Brahin y cols. Cirugía Mayor Ambulatoria en un Servicio de Cirugía General. Rev Argent Cirug 2020;112(4):469-479  
477  
procedures were suspended due to administraꢀve and  
organizaꢀonal issues described in Figure 2.  
■
FIGURE 2  
The complicaꢀons were categorized in minor  
and major, and included those occurring at the post-  
anesthesic care unit (PACU) or immediate postoperaꢀve  
recovery. Fiꢃy-two paꢀents presented complicaꢀons  
(
13 major and 21 minor complicaꢀons) which are  
Total MAS  
described on Table 2.  
Cancellaꢀons  
Paꢀent’s  
saꢀsfacꢀon,  
evaluated  
on  
Procedures  
suspended  
postoperaꢀve day 7, was very saꢀsfactory in 1268  
(54.5) and saꢀsfactory in 1049 (45%) (Figure 3).  
Discussion  
Our SDU,  
Total number of MAS, procedures suspended and canceled between  
January 2014 and December 2018 (n = 2327).  
a
hospital integrated facility  
depending on the Department of General Surgery  
and Gastrointesꢀnal Surgery of Hospital de Clínicas  
Avellaneda in San Miguel de Tucumán, started working  
in a rudimentary fashion in September 2010 and, aꢃer  
an iniꢀal period characterized by several difficulꢀes,  
it was officially launched in September 2013. For this  
reason, we present our experience starꢀng in January  
■
TABLE 2  
Complicaꢀons in the single day unit between January 2014 and  
December 2018 (n = 2327)  
n
5
%
Minor complicaꢀons Omphaliꢀs  
0.21  
0.95  
0.21  
0.13  
0.17  
0.09  
0.09  
0.04  
0.26  
0.09  
2.3  
2
014.  
Seroma  
22  
5
Major ambulatory surgery includes diverse  
categories of facility:  
Surgical site infecꢀon  
a. Hospital integrated facility: in such faciliꢀes, day sur-  
gery paꢀents and inpaꢀents share the same opera-  
Bleeding/hematoma  
3
Umbilical incisional hernia  
4
ꢀng area.  
Major complicaꢀons Hemoperitoneum  
2
b. Self-contained unit on hospital site or autonomous  
unit: such units are dedicated to day surgery and  
funcꢀonally separated from the inpaꢀent secꢀons of  
a hospital.  
Biliary peritoniꢀs  
Biloma  
2
1
Residual lithiasis  
Recurrent hernia  
6
c. Satellite units: located at a distance from the gene-  
ral hospital but administraꢀvely dependent on the  
hospital.  
2
Total  
52  
d. Free-standing units: fully independent, in regards  
with both organizaꢀon and structure, of a general  
hospital, represents the best example of “day sur-  
gery center”.  
■
FIGURE 3  
In Spain, the rate of ambulatory surgeries was  
1
9
3
3
0.14% in 2014 . In the United States, approximately  
5 million MAS procedures were performed within  
hospital integrated faciliꢀes and free-standing units in  
12  
016 .  
Irrespecꢀve of the type of facility, the quality  
2
Not saꢀsfied  
Completely  
saꢀsfied  
Saꢀsfied  
indicators must be conꢀnuously evaluated, as they are  
necessary to monitor and assess the different acꢀviꢀes.  
Thus, they must be measured periodically and  
systemaꢀcally recorded. Our study shows a decrease in  
the cancellaꢀon rate from 9.21% in 2014 to 3.31% in  
2
018, which explains the conꢀnuous improvement of  
Paꢀent’s saꢀsfacꢀon evaluated on postoperaꢀve day 7 between  
January 2014 and December 2018 (n = 2327).  
our processes. Iniꢀally, this was due to paꢀents’ failure  
to aꢁend the surgery day unit, that was aꢁributed to  
lack of informaꢀon. For this reason, at present paꢀents  
4
78  
FA Brahin y cols. Cirugía Mayor Ambulatoria en un Servicio de Cirugía General. Rev Argent Cirug 2020;112(4):469-479  
visit the clinic 72 hours before their scheduled surgery Sáenz et al. found a readmission rate of 0.83%; the most  
to verify their status. It is important to idenꢀfy the common cause was bleeding of the surgical bed for all  
2
8
reasons why the paꢀent decides to postpone the the surgical specialꢀes evaluated in the hospital .  
intervenꢀon, as these reasons have a negaꢀve impact  
Marꢂnes Rodenas considers that the  
2
0
on the model . Marꢂnez Guillén demonstrated that percentage of ambulatory surgery and the subsꢀtuꢀon  
the main reasons are intercurrent diseases and paꢀent’s rate put in evidence the efficiency of ambulatory surgery  
2
1
decisions, which could be avoided .  
and allows benchmarking between the different DSUs  
24  
. In this series, these indicators were 63% and 73,5%,  
The rate of suspended procedures showed a  
staꢀsꢀcally significant decline,  
from 8.13% to respecꢀvely. The percentage of ambulatory surgery has  
3
.6% over the study period. The following factors a direct associaꢀon with the organizaꢀon and logisꢀcs  
contributed to this improvement: beꢁer selecꢀon of of corresponding DSU and an inverse relaꢀon with the  
paꢀents, resoluꢀon of union conflicts (2014 and 2015), complexity of the insꢀtuꢀon .  
and improvement of infrastructure (elevators). Other  
2
9
Ortega et al, recommend evaluaꢀng the  
studies have demonstrated that this rate increases due subsꢀtuꢀon rate with other indicators of paꢀent’s  
to higher operaꢀve ꢀme or by selecꢀng paꢀents with complexity independently of the type of hospital. These  
2
2
emergency condiꢀons .  
changes may have an impact on this index, helping in  
20  
Unplanned repeated surgery rate evaluates the design of future health policies .  
those paꢀents who undergo MAS and develop a  
The safety of MAS is reflected by the low rate  
complicaꢀonduringtheirstayattheanesthesiarecovery of complicaꢀons: 52 (2.2%) of 2327 intervenꢀons,  
unit or pre-discharge recovery area and require same- mainly seroma in 22 (0.95%) paꢀents as a minor  
day repeated surgery. In our study, unplanned repeated complicaꢀon, followed by residual lithiasis in 6 (0.26%)  
surgery occurred in 0.35% (n = 2) of the paꢀents in paꢀents as a major complicaꢀon. In this case, selecꢀve  
2
018 due to hemoperitoneum aꢃer laparoscopic colangiography was performed, while the other cases  
cholecystectomy in one paꢀent and recurrent inguinal where resolved by ERCP at the insꢀtuꢀon. Other studies  
hernia in the immediate postoperaꢀve period in reported that surgical site infecꢀons were the most  
the other. Several studies have associated same-day common complicaꢀons 3 . However, the complicaꢀons  
0,31  
repeated surgery with coagulaꢀon disorders 23.  
Readmission rate decreased from 2.7% to 1.6%; surgeries were performed on an inpaꢀent basis.  
the most common causes were nausea and vomiꢀng, Paꢀent’s saꢀsfacꢀon was high, almost 100%,  
described in this series could have occurred even if the  
uncontrolled pain and urinary retenꢀon, parꢀcularly as reported by other studies. Valla Vicente considers  
aꢃer blocks. This decrease is due to the fact that our that providing detailed and precise preoperaꢀve  
paꢀents received leaflets with informaꢀon about the explanaꢀon and ensuring that the paꢀent can manage  
3
2
indicaꢀons and phone numbers to contact in case any postoperaꢀve pain at home are essenꢀal . The  
complicaꢀon developed. Jimenez et al. considered that survey conducted on postoperaꢀve day 7 shows that  
this indicator was directly related to the experience of 99.5% of the paꢀents are saꢀsfied, reflecꢀng that they  
the DSU, and improvements were detected when the accept this type of care. Other studies reporꢀng similar  
number of paꢀents intervened was higher. In their results, indicate the importance of returning home on  
study, they demonstrated that the most common the same day of the intervenꢀon and to be in constant  
causes of unplanned admission aꢃer major outpaꢀent communicaꢀon with the hospital 33, 34  
surgery are dizziness, hemodynamic instability and  
those related to the surgical wound, while vomiꢀng, Conclusion  
.
postoperaꢀve pain or social causes have decreased, ▪ Ambulatory surgery is a safe and efficient modality  
due to the instrucꢀons received by paꢀents and their  
with high surgical quality.  
families about the characterisꢀcs of the intervenꢀon ▪ The indicators evaluated reflect improvement of pro-  
and the type of care required 24,25  
.
cesses, corrective actions implemented since the be-  
ginning of the activity and the low number of compli-  
cations.  
The readmission rate was 1% and was due  
to postoperaꢀve pain. Chiringiallo et al. reported  
and incidence of readmissions between 0.3% and ▪ We emphasize the need for adequate selection of pa-  
3
%, parꢀcularly due to postoperaꢀve pain, as in our  
tients, type of surgery, discharge criteria and postope-  
rative follow-up.  
study 26. Sobrino reported that postoperaꢀve pain in  
paꢀents undergoing MAS was staꢀsꢀcally significant ▪ We recommend this type of DSU integrated to the  
more common in women, in < 65 years and in general  
surgery intervenꢀons compared with the other surgical  
hospital facility for the reasons previously exposed,  
the feasibility of implementation in Argentina and the  
low operating cost.  
2
7
specialꢀes . In a study performed in 25,553 paꢀents,  
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