Arꢁculo original  
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Rev Argent Cirug 2015;107(2):63-71  
ProtocoloERASencirugíacolónicalaparoscópica:evaluacióndeunaserieinicial  
ERAS protocol in laparoscopic colon surgery: evaluaꢀon of an iniꢀal series  
Juan C. Patrón Uriburu, Brenda Tanoni, Hernán Ruiz, Mariano Cillo, Fernando Bugallo, Carlos Tyrrell, Mario Salomón  
Hospital Británico de RESUMEN  
Buenos Aires, Buenos  
Aires, Argenꢀna Antecedentes: un protocolo ERAS consiste en medidas para mejorar el cuidado perioperatorio. Su  
aplicación en cirugía convencional colorrectal debería ser considerado el nuevo estándar, pero se dis-  
cuten sus ventajas en cirugía laparoscópica.  
Correspondencia:  
jcpatron@hotmail.com  
Objeꢀvos: evaluar la aplicabilidad de ERAS en cirugía colorrectal laparoscópica. Objeꢀvo secundario:  
análisis comparaꢀvo de resultados iniciales.  
Material y métodos: se evaluó la aplicabilidad de todos los pasos del protocolo. Las variables compa-  
radas fueron el manejo de líquidos, la tolerancia a la dieta, el tránsito intesꢀnal, los días de internación,  
complicaciones, mortalidad y la tasa de reinternación.  
Resultados: Grupo A: el 8,57% refirió no haber entendido en forma completa el protocolo, el 25,71%  
no cumplió las indicaciones prequirúgicas, el 28,5% no tuvo catéter peridural. El 80% de los pacientes  
recibió una hidratación adecuada. El 43% no ingirió el preparado de carbohidratos. El 80% recibió  
alimentación en forma temprana, mientras que la movilización temprana se retrasó en el 28,5%. La  
infusión de líquidos en el intraoperatorio en el grupo A fue significaꢀvamente menor que en los con-  
troles. El grupo A toleró líquidos y sólidos antes que los controles. En el grupo B se uꢀlizó un litro más  
de hidratación parenteral durante la internación. Los pacientes del grupo A tuvieron catarsis+ en forma  
más temprana que los controles. La morbilidad global no resultó significaꢀva. El ꢀempo de internación  
fue significaꢀvamente menor en el grupo A. La readmisión fue similar y no hubo mortalidad.  
Conclusión: es posible y seguro aplicar un protocolo ERAS en colectomía laparoscópica, con una  
compliance aceptable en nuestro medio, con un alta hospitalaria más rápida y la misma tasa de rein-  
ternaciones.  
Palabras clave: cirugía Fast-track, protocolo ERAS, laparoscopia colorrectal.  
ABSTRACT  
Background: ERAS protocols are measures to improve perioperaꢀve care. Its applicaꢀon in convenꢀo-  
nal colorectal surgery should be considered the new standard; its advantages are discussed in lapa-  
roscopic surgery.  
Objecꢀves: to evaluate the applicability of ERAS in laparoscopic colorectal surgery. Secondary objecꢀ-  
ve: comparaꢀve analysis of early results.  
Method: the applicability of all steps of the protocol was evaluated. The variables compared were  
liquid handling, tolerance of diet, intesꢀnal transit, days of hospitalizaꢀon, complicaꢀons, mortality  
and readmission rate.  
Results: Group A: 8.57%, referred not to have fully understood the protocol, 25.71% did not meet  
preoperaꢀve indicaꢀons. 28.5% had no epidural catheter. 80% of paꢀents received adequate hydra-  
on. 43% did not ingest the preparaꢀon of carbohydrates. 80% received food early;mobilizaꢀon was  
delayed in 28.5%. Intraoperaꢀve fluid infusion in-group A was significantly lower than controls. Group  
A tolerated liquids and solids earlier than controls. In-group B one liter over parenteral hydraꢀon was  
used during hospitalizaꢀon. Paꢀents in-group A had catharsis earlier than controls. Overall morbidity  
was not significant. The length of stay was significantly lower in-group A. The readmission was similar.  
There was no mortality.  
Conclusion: it is possible and safe to apply an ERAS protocol in laparoscopic colectomy with an accep-  
table compliance in our hospital. With a faster discharge and the same rate of readmissions.  
Keywords: Fast-track surgery, enhanced recovery, laparoscopic colectomy.  
Recibido el  
5 de diciembre de 2014  
Aceptado el  
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0 de marzo de 2015  
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JC Patrón Uriburu y cols. Protocolo ERAS en cirugía colónica laparoscópica. Rev Argent Cirug 2015;107(2):63-71  
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Introducción  
roscópico en cirugía colorrectal. Hoy, la mayoría de las  
cirugías programadas se realizan por esta vía en nuestra  
La cirugía colorrectal en las úlꢀmas 2 déca- insꢀtución.  
das experimentó un salto cualitaꢀvo histórico con el  
En el año 2010 introdujimos en nuestro grupo  
afianzamiento de la cirugía laparoscópica en patología de trabajo el concepto de cuidado mulꢀmodal (ERAS),  
benigna y más recientemente en la maligna.1-9 Poco comenzando la planificación de un protocolo aplica-  
empo después del informe acerca de la primera co- ble en nuestro medio con la hipótesis de disminuir la  
lectomía laparoscópica, el cirujano dinamarqués Henri morbilidad global de la cirugía colorrectal con cuidados  
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Kehlet publi una serie pequeña de pacientes con clásicos, que ronda el 15 al 30% según diferentes se-  
patología colorrectal intervenidos por vía convencional ries, tanto para abordaje laparoscópico como conven-  
que lograron un promedio de internación sorprenden- cional.9-18  
temente similar al exhibido por la laparoscopia.  
Esto consiste en la implementación de un pa-  
quete de medidas para mejorar el cuidado periopera- Objeꢀvos  
torio, llamadas protocolo Fast-track, terminología que  
actualmente ha sido reemplazada por las siglas en in-  
glés ERAS (Enhance Recovery Aꢀer Surgery) o Cuidado dad de un protocolo ERAS en cirugía colorrectal lapa-  
mulꢀmodal. roscópica elecꢀva y como objeꢀvo secundario realizar  
El objeꢀvo primario fue evaluar la aplicabili-  
Un protocolo ERAS consiste en combinar múl- un análisis comparaꢀvo de los resultados iniciales de la  
ples técnicas, como anestesia epidural, técnicas mí- serie.  
nimamente invasivas, ópꢀmo control del dolor, y una  
rehabilitación agresiva que incluye alimentación oral  
temprana y movilización forzada.11 Este nuevo enfoque Material y métodos  
comienza con mejoras desde el preoperatorio, algo que  
hasta ese momento no era tenido en cuenta. Otra di-  
Se realizó un análisis retrospecꢀvo de todos los  
ferencia sustancial con el cuidado clásico es que cada pacientes intervenidos quirúrgicamente por laparosco-  
norma que se aplica está basada en evidencia firme y pia con patología benigna y maligna en forma sucesi-  
estas son someꢀdas a revisión periódica y modificacio- va no seleccionada bajo normas de un protocolo ERAS  
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nes.  
(Enhance Recovery Aꢀer Surgery), incluidos en una  
La aplicación de un programa reglado de cui- base de datos prospecꢀva del servicio de Coloprocto-  
dados mulꢀmodal en cirugía abdominal se ve reflejado logía del Hospital Británico de Buenos Aires. El período  
en la reducción del ꢀempo de internación, con una más analizado comprende entre marzo de 2011 y agosto de  
eficaz uꢀlización de camas y recursos hospitalarios, y 2012.  
potencialmente menos errores en el manejo periope-  
Se denominó protocolo ERAS a las normas  
ratorio debido a la estandarización.13  
ajustadas y modificadas tomadas del trabajo LAFA  
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Trabajos aleatorizados mostraron una reduc- (Tabla 1).  
ción en los días de internación sin comprometer la se-  
Estas normas fueron consensuadas por los  
guridad de los pacientes, con una menor morbilidad y diferentes servicios intervinientes. Su aplicabilidad se  
una tasa de reinternación similar a la cirugía colónica evaluó en pruebas piloto, hasta conseguir un funciona-  
con cuidados clásicos.14  
miento coordinado en el preoperatorio, el intraopera-  
La uꢀlidad en el empleo de dichos protocolos torio y el posoperatorio. Luego de realizada la puesta  
en cirugía laparoscópica colorrectal fue ampliamente a punto, el protocolo se someꢀó a nueva corrección y  
discuꢀdo. El trabajo prospecꢀvo y aleatorizado ho- finalmente aprobado para su implementación por el  
landés LAFA, publicado en 2011, muestra claramente comi de éꢀca.  
cómo los pacientes intervenidos por laparoscopia se  
Se idenꢀficaron para el análisis los 35 pacien-  
benefician de un cuidado mulꢀmodal, con una menor tes iniciales y se los llamó grupo A. Para la búsqueda del  
estadía hospitalaria, y menores costos que aquellos grupo control se tomó como corte el mes de agosto de  
que recibieron cuidados clásicos intervenidos por lapa- 2012 y se seleccionaron los úlꢀmos 35 pacientes inter-  
roscopia o vía convencional.15  
venidos por laparoscopia por el mismo equipo quirúr-  
La aplicación exitosa de un programa ERAS re- gico, fuera del protocolo ERAS, que cumplieran con los  
quiere un entrenamiento en equipo, una adaptación de criterios de exclusión detallados más adelante; estos se  
este al medio hospitalario en el que sea aplicado y una denominaron grupo B.  
conꢀnua monitorización y mejora por parte del equipo  
Se realizó un análisis de caracterísꢀcas demo-  
interviniente; la educación conꢀnua es uno de sus pi- gráficas (edad, sexo, ASA, patología y ꢀpo de cirugía)  
lares fundamentales en todos sus niveles, tanto de los para determinar si exisꢁan factores preoperatorios que  
pacientes como del personal médico y no médico.16-17  
En 1994, Salomón comunica una de las prime-  
impidieran la comparación de grupos.  
Se consideraron los siguientes criterios de ex-  
ras experiencias nacionales en cuanto a abordaje lapa- clusión para ambos grupos:  
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) ASA > 4  
vilización forzada fuera de la cama realizada por un  
kinesiólogo, enfermera o familiar del paciente a las 2  
horas de llegar a la habitación.  
Se consideró alimentación temprana la ingesta  
) Urgencia  
) Cirugía de recto medio y bajo  
) Cualquier colectomía con ostomía de protección  
) Resecciones sin anastomosis  
) Enfermedad inflamatoria  
) Complicaciones intraoperatorias  
) Conversión  
oral de dieta liviana dentro de las 24 horas de la cirugía,  
sin esperar la auscultación de gases o la eliminación de  
gases o heces.2  
5-28  
Se llamó Preparado Hospital Británico (pHB)  
a la mezcla líquida a base de carbohidratos realizada  
por el servicio de nutrición que se indicó ingerir a los  
) Cirugía convencional  
0) Negación del paciente.  
Se evaluó la compliance o aplicabilidad de to- pacientes dos horas antes y dos horas después de la ci-  
dos los pasos del protocolo con un puntaje porcentual rugía. Se buscó que fuera lo más similar al Nutricia Pre-  
de 0 a 100; esto se llevó a cabo por interrogatorio a los Op® uꢀlizado en otros países como bebida preoperato-  
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ria y no disponible en el mercado nacional. Consiste  
pacientes y revisión de historias clínicas.  
Las variables analizadas en el grupo A fueron, en Powerade más el agregado de 1 sobre o cucharadita  
para el preoperatorio: si los pacientes entendieron el de azúcar por cada botella.  
protocolo, si lo cumplieron; en el intraoperatorio: el  
Los pacientes incluidos en el grupo A fueron  
porcentaje de pacientes a quienes se les colocó catéter seguidos desde el preoperatorio por un equipo mulꢀ-  
peridural, y los que recibieron el volumen adecuado de disciplinario.  
líquidos, y en el posoperatorio: si la ingesta de líquidos  
y sólidos fue la adecuada según protocolo, si la canꢀ- clásicasdeunpreoperatoriohabitualdecirugíacolónica.  
dad de líquidos administrados por vía parenteral fue la Los líquidos administrados por vía parenteral  
correcta, si se les indicaron laxantes, cuántos tuvieron en el intraoperatorio y el posoperatorio se dividieron  
LospacientesdelgrupoBrecibieronindicaciones  
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movilización temprana y cuántos recibieron asistencia en <1500 cm , 1500 a 2000 cm y >2000 cm .  
kinesiológica. Los días de internación son los días que el pa-  
Las variables comparadas fueron el manejo in- ciente permanece en el hospital desde la cirugía hasta  
traoperatorio y posoperatorio de líquidos, la tolerancia a el alta. Se consideraron como días completos o medios  
la dieta, el tránsito intesꢀnal, los días de internación, com- días, no se realizó un registro en horas. Un día completo  
plicaciones, mortalidad y la tasa de reinternación a 30 días. es desde la cirugía hasta el día siguiente antes de las 11  
Para simplificar el análisis de la muestra se con- horas, y en forma sucesiva los días subsiguientes.  
siderócolectomíaderechaalasreseccionesqueincluyen  
Los criterios para el alta incluyeron tolerancia  
desde el ciego al ángulo esplénico, y colectomía izquier- a la dieta oral, control de analgesia por vía oral, elimi-  
da desde este punto hasta el recto superior inclusive. nación de gases o materia fecal y la disposición del pa-  
Se consideró preparación mecánica del colon ciente para dejar el hospital.  
a la clásicamente uꢀlizada de laxantes (fosfatos o polie-  
lenglicol) por vía oral el día previo a la cirugía.  
El término reinternación se empleó para los  
pacientes que fueron admiꢀdos en el hospital por cual-  
En aquellos pacientes en quienes no se realizó quier patología dentro de los 30 días de la cirugía.  
preparación mecánica del colon y se debía realizar una  
Se definió como morbilidad cualquier evento  
anastomosis de colon izquierdo con técnica de doble adverso hasta 30 días relacionados con la cirugía, según  
sutura, se usó un enema de origen comercial antes de la clasificación de Dindo y Clavien; también se evaluó la  
concurrir al hospital la mañana de la cirugía, o se realizó mortalidad.30,31  
lavado rectal en quirófano, luego de la anestesia, según  
Se definió como íleo la presencia de dos o  
más episodios de vómitos en ausencia de eliminación  
preferencia del cirujano actuante.20-24  
A cada paciente del grupo A se le explicaron en de gases. Se consideró resuelto cuando se constató eli-  
forma detallada todos los aspectos del protocolo, se le minación de gases en ausencia de náuseas, vómitos o  
envió por correo electrónico un instrucꢀvo en formato distención abdominal.32  
PDF con el detalle de cómo prepararse para su cirugía y  
La técnica quirúrgica fue la estándar según la  
en q consiste esta. También se le enviaron por la mis- patología que sería tratada, y quedó a criterio del ciru-  
ma vía instrucciones de kinesiología respiratoria para el jano actuante el número de trocares por uꢀlizar y su  
preoperatorio y un tercer archivo con recomendacio- disposición.  
nes nutricionales, ambos redactados por los servicios  
respecꢀvos.  
Los pedículos vasculares fueron tratados en  
forma intracorpórea. Se denominó conversión a cual-  
A todos los pacientes se les dio, desde el preo- quier incisión realizada para completar la cirugía y que  
peratorio, un contacto para comunicarse con el equipo no sea exclusivamente con la intención de la exteriori-  
quirúrgico por e-mail o teléfono ante dudas de inter- zación de la pieza quirúrgica.33  
pretación de las instrucciones o cualquier inquietud Las variables numéricas se presentan como media ±  
luego del alta hospitalaria.  
desvío estándar o mediana y rango. Las variables cate-  
Se consideró de ambulación temprana la mo- góricas se informan como porcentajes. Para comparar