Arꢁculo original  
57  
Rev Argent Cirug 2015;107(2):57-62  
ApendiciꢀsagudasegúnloscriteriosdeAlvarado  
Acute appendiciꢀs according to Alvarado criteria  
Luis E. Ricci, Crisꢀan M. Ferreyra, Marcelo R. Córdoba, Alfredo Rios, Miguel A. Staꢁ  
Servicio de Cirugía Ge- RESUMEN  
neral. Hospital Privado  
de Comunidad, Mar del Antecedentes: el diagnósꢀco de apendiciꢀs aguda se basa en el examen ꢁsico y la experiencia. El  
Plata, Argenꢀna 7,6% de la población será apendicectomizada. La apendicectomía negaꢀva llega al 20%. A. Alvarado  
propuso 8 criterios para reducir las apendicectomías negaꢀvas.  
Objeꢀvo: evaluar el uso de los criterios de Alvarado en el diagnósꢀco de apendiciꢀs aguda y analizar  
Correspondencia:  
la tasa de apendicectomías negaꢀvas tras la aplicación de dichos criterios.  
Luis E. Ricci:  
Material y métodos: se realizó un estudio con 801 pacientes apendicectomizados entre enero de  
lemilioricci@hotmail.  
2
006 y marzo de 2013. Con todos ellos se generaron 2 grupos. El primero (Grupo 1) fue una cohorte  
com  
retrospecꢀva de control, cuyos pacientes fueron operados antes de aplicar los criterios de Alvarado.  
El Grupo 2 fue prospecꢀvo a parꢀr de enero de 2011 y estuvo formado por los pacientes apendicec-  
tomizados luego de haber sido evaluados con los criterios de Alvarado.  
Resultados: hombres 50,6%. Edad promedio 40 años. Estadía hospitalaria 2,64 días. Grupo 1, n 598  
apendicectomías totales y 124 apendicectomías negaꢀvas (20,7%). Grupo 2, n 203 y 16, respecꢀva-  
mente (7,8%). Complicaciones Grupo 1: 9,1%, Grupo 2: 12,8%. Reinternación: 5,3% y 6,9%, reinter-  
vención 3% y 2,9%, respecꢀvamente.  
Conclusión: los criterios de Alvarado redujeron significaꢀvamente las apendicectomías negaꢀvas.  
Palabras clave: apendiciꢀs aguda, diagnósꢀco diferencial de apendiciꢀs, criterios de Alvarado.  
ABSTRACT  
Background: the diagnosis of acute appendiciꢀs is based on physical examinaꢀon and expe-rience.  
7
.6% of the populaꢀon will be operated on for appendiciꢀs. Negaꢀve appendectomy reaches 20%.  
Alvarado proposed 8 criteria to reduce the number of negaꢀve appendectomy.  
Objecꢀve: assess the implementaꢀon of Alvarado’s criteria in diagnosis of acute appendiciꢀs.  
Method: of the total 801 appendectomies operated between January 2006 and March 2013, two  
groups were generated. Group 1 was used as control, and included paꢀents operated between 2006-  
2
011 and were operated accordingly to the surgeon criteria. In Group 2, appendectomy was decided  
using the Alvarado criteria.  
Results: men represented 50.6%. Average age 40 years. Hospital stay 2.64 days. Group 1, in-cluded 598  
total appendectomies and 124 negaꢀve appendectomies (20.7%). Group 2, included 203 paꢀents and  
1
6 (7.8%) A. Ne. POP complicaꢀons, Group 1: 9.1%, Group 2: 12.8%. Reentry 5,3% and 6,9%, reopera-  
on 3% and 2,9% respecꢀvely.  
ꢀ
Conclusions: Alvarado’s criteria significantly reduce negaꢀve appendectomy.  
Keywords: acute appendiciꢀs, diꢂerenꢀal diagnosis of appendiciꢀs, Alvarado criteria.  
Recibido el  
0 de marzo de 2015  
Aceptado el  
1
1
4 de abril de 2015  
5
8
LE Ricci y cols. Apendiciꢀs aguda según los criterios de Alvarado. Rev Argent Cirug 2015;107(2):57-62  
Introducción  
entre enero de 2006 y diciembre de 2010. Grupo 2, n  
2
03 pacientes, todos los pacientes apendicectomizados  
Se esꢀma que un 7,6% de la población reque- entre enero de 2011 y marzo de 2013.  
rirá una apendicectomía en su vida. La frecuencia de  
1
Los Criterios de Alvarado son 8: 3 síntomas  
apendicectomías puede llegar a 12% en los hombres y (náuseas y vómitos [NyV], cronología de Murphy, hi-  
al 25% en las mujeres. Es una de las cirugías de urgencia porexia), 3 signos (fiebre, dolor en fosa ilíaca derecha,  
3
más frecuentes. La bibliograꢁa describe que, del total reacción peritoneal localizada [signo de Blumberg]) y 2  
de apendicectomías pracꢀcadas, en un 15 a 20% de resultados de laboratorio (glóbulos blancos mayor de  
los casos no hay evidencia de apendiciꢀs aguda (AA). 10500 células/mL, porcentaje de neutrófilos mayor de  
En ciertos grupos de la sociedad, como las mujeres en 70%). Cada uno recibe una puntuación estandarizada y  
6
edad reproducꢀva, las apendicectomías negaꢀvas pue- la suma va de 1 a 10 puntos. Según el puntaje alcan-  
den superar la frecuencia habitual (>26%).  
zado, al Grupo 2 se lo dividió en 3 subgrupos: Subgru-  
Durante el año 2001 en la Argenꢀna, duran- po Riesgo Bajo, sumaron 4 puntos o menos; Subgrupo  
te una reunión de consenso sobre apendicectomía Riesgo Medio, 5 y 6 puntos y Subgrupo Riesgo Alto, 7 o  
laparoscópica se informó una tasa de 18,1% de apen- más puntos.  
2
dicectomías negaꢀvas (A.Ne.). Mientras la tomograꢁa  
Finalmente, se definieron 3 ꢀpos de informes  
computarizada (TC), la ecograꢁa (US) y la laparosco- de anatomía patológica: A) apéndice normal; B) apén-  
pia se han propuesto como medios para acercarnos al dice con cambio flegmonoso; C) apéndice con cambios  
diagnósꢀco de AA, estos no se disponen ni uꢀlizan en gangrenoso y/o perforado. Se consideró apéndice nor-  
todas las insꢀtuciones. Es más, el número de apendi- mal la presencia de hiperplasia focal linfocitaria, ectasia  
cectomías negaꢀvas no se ha reducido en los úlꢀmos ductal, reemplazo fibroadiposo y periapendiciꢀs.  
2
0 años.  
A. Alvarado propuso una serie de criterios para Análisis estadísꢀco  
evaluar en el síndrome de fosa ilíaca derecha (FID), con  
el objeꢀvo de reducir el número de apendicectomías Se realizó el chi-cuadrado para comparar entre los gru-  
negaꢀvas sin aumentar el riesgo de perforación apen- pos VVP (AA) y VVN (A.Ne.). El cálculo del tamaño de  
dicular. El procedimiento de apendicectomía, en esa fe- la muestra se esꢀmó para que sea detectada una dife-  
6
cha, era por laparotomía. En nuestro país, la aplicación rencia igual a 10% o mayor en caso de que exista dife-  
de los criterios de Alvarado por Lada arrojó resultados rencia. El resultado fue de 200 pacientes. Se tomaron 3  
de apéndices normales entre 8,7 y 9,6%, todos aborda- controles por caso.  
dos por laparotomía.5  
El objeꢀvo de este estudio fue evaluar el re-  
sultado de la aplicación de los criterios de Alvarado por Resultados  
médicos residentes de cirugía, en la aproximación al  
diagnósꢀco de apendiciꢀs aguda, con el fin de reducir  
la tasa de apendicectomías negaꢀvas.  
Se intervinieron 801 pacientes, 406 hombres  
(50,6%) y 395 mujeres (49,4%), edad promedio de 40  
años, con una mediana de 34 años y moda de 19 años  
(rango 14-91 años). En el período no se realizó ninguna  
Material y métodos  
cirugía abierta, pero hubo 3 conversiones (0,38%). Se  
clasificaron en ASA I450 pacientes (56,2%); ASA II, 264  
Se trató de un estudio retrospecꢀvo de caso  
control con control histórico. Se incluyeron todos los  
pacientes mayores de 14 años con cuadro de abdomen  
agudo y sospecha de apendiciꢀs, apendicectomizados  
en el Servicio de Cirugía General. Se excluyeron las  
apendicectomías realizadas en el curso de otra inter-  
vención que fuera moꢀvo de la cirugía (p. ej., colec-  
tomía) y los casos donde no se pensó en apendiciꢀs  
aguda ni se aplicaron los criterios. Todos los pacientes  
se intervinieron en el Hospital Privado de Comunidad,  
de la ciudad de Mar del Plata, durante el período com-  
prendido entre el 01 de enero de 2006 y el 10 de marzo  
de 2013. Los datos se recabaron de las Historias Clíni-  
cas de Papel y Electrónica, esta úlꢀma uꢀlizada desde  
(
32,9%); ASA III,78 (9,7%) y ASA IV,9(1,2%). La estadía  
hospitalaria general fue 2,64 días, mediana de 2 (rango  
a 27 días). En la tabla 1 se detallan las caracterísꢀcas  
del Grupo 1 y del Grupo 2.  
1
Los hallazgos intraoperatorios se describen en  
la tabla 2. En el Grupo 1 se encontraron 56 apéndices  
perforados (9,4%), 9 se asociaron con peritoniꢀs focal y  
2
5 con peritoniꢀs difusa. En el Grupo 2 se hallaron 13  
apéndices perforados (6,4%), 1 se relacionó con perito-  
niꢀs focal y 12 con peritoniꢀs difusa. La aplicación de  
los Criterios de Alvarado solo retrasó la intervención en  
un paciente del Grupo 2 (3 puntos sumó en la primera  
consulta), corresponde a 0,5% del total de operados y  
5
% de apéndices perforados. Hallazgos PNS.  
En el Grupo 1hubo 124 A.Ne.(20,7%), mientras  
2
008. Se generaron dos grupos de estudio, tomando  
como punto de corte el momento en que se imple-  
mentan los Criterios de Alvarado, 01 de enero de 2011:  
Grupo 1, n 598 pacientes, todos los pacientes operados  
que en el Grupo 2 fueron 16 (7,8%). La relación existen-  
te entre el total de hombres operados y los apendicec-  
tomizados con patología negaꢀva muestra una p signi-  
LE Ricci y cols. Apendiciꢀs aguda según los criterios de Alvarado. Rev Argent Cirug 2015;107(2):57-62  
59  
ficaꢀva a favor del Grupo 2, igual que en las mujeres. rados por laparoscopia, 2 por presentar fiebre y dolor  
La morbilidad posoperatoria del Grupo 1 fue (se halló peritoniꢀs persistente) y 2 solo por dolor, pero  
del 9,2% (55/598 pacientes) y la del segundo Grupo no se halló complicación P.O.P. En el Grupo 2, 6/203  
1
2,8% (26/203 pacientes) (p=NS). Las complicaciones pacientes requirieron reintervención en P.O.P. (2,95%).  
se detallan en la tabla 3. Del total de pacientes que se Todos los pacientes se reintervinieron por colección  
presentaron con síndrome febril, 13 (2,1%) en el Grupo P.O.P., en 3 se drenó en forma percutánea y en otros  
1
y 13 (6,4%) en el Grupo 2, 9 y 5, respecꢀvamente, se 3 mediante laparoscopia. Los restantes pacientes con  
asociaron con absceso intraperitoneal. Entre quienes complicación P.O.P., 37 del Grupo 1 (6,2%) y 20 del Gru-  
presentaron dolor posoperatorio −20 (3,3%) pacientes po 2 (9,8%), mejoraron con tratamiento médico (anꢀ-  
en el Grupo 1 y 6 (2,9%) en el Grupo 2− este se asoció a piréꢀcos, analgésicos intravenosos [IV], anꢀbióꢀcos IV,  
colección abdominal en 5 pacientes del Grupo 1 y 2 pa- sonda nasogástrica, etc.)(p=NS).  
cientes del Grupo 2. Los pacientes que tuvieron íleo pro-  
En cuanto a la mortalidad, en el Grupo 1 hubo  
longado, 14(2,3%) en el Grupo 1 y 11 (5,4%) en el Gru- 2 casos (0,33%). Una paciente de 90 años, ASA 4, falle-  
po 2, presentaron infección abdominal en 2 casos para ció al sexto día P.O.P. por falla mulꢀorgánica (el informe  
el Grupo 1 y 1 caso para el Grupo 2. La reinternación de anatomía patológica fue apéndice con cambios mí-  
por complicación en el Grupo 1 fue del 5,3%(32/598 nimos [A.Ne.]) y otro de 77 años, ASA 4, con antece-  
pacientes) y en el Grupo 2 del 6,9%(14/203 pacientes) dente de hipertensión arterial (HTA) y diabetes (DBT)  
(
p=NS). De 14 pacientes que presentaron una colección ꢀpo II; en el intraoperatorio se halló peritoniꢀs difusa  
intraabdominal, 9 se trataron con drenaje percutáneo de origen apendicular, y falleció en el tercer día P.O.P.  
controlado con tomograꢁa y 5 se trataron en forma En el Grupo 2 ocurrió solo una muerte (0,49%). Se trató  
laparoscópica. Los 4 pacientes restantes fueron reope- de una paciente de 71 años, ASA 3, con antecedente de  
6
0
LE Ricci y cols. Apendiciꢀs aguda según los criterios de Alvarado. Rev Argent Cirug 2015;107(2):57-62  
mastectomía en 2005; en la laparoscopia, peritoniꢀs fe-  
cal a punto de parꢀda apendicular; falleció al segundo  
día P.O.P.(p=NS).  
La distribución de A.Ne. del Grupo 2 fue:  
subgrupo 5 y 6 puntos: 69 apendicectomías (34%), 4  
A.Ne. (5,8%) y subgrupo Riesgo Alto: 113 apendicecto-  
mías (55,7%), 6 A.Ne. (5,3%).  
En la tabla 4 se detalla la frecuencia de los sín-  
tomas, signos y resultados de laboratorio de todos los  
pacientes apendicectomizados, así como en pacientes  
con AA y A.Ne. Del total de pacientes apendicectomi-  
zados, 194 presentaron signo de McBurney (95,5%),  
de los cuales el 69% (134 enfermos) consultaron en el  
primer día de iniciado el cuadro; 29 pacientes (15%) al  
segundo día y 31 pacientes (16%) consultaron más tar-  
de (entre 3 y 7 días de iniciado el cuadro).  
Discusión  
El diagnósꢀco definiꢀvo de apendiciꢀs aguda  
se hace por el informe de anatomía patológica. Llegar al  
diagnósꢀco depende de la evolución del cuadro abdo-  
minal y de una posterior cirugía. Esto lleva en muchas  
oportunidades a apresurar cirugías. La interpretación  
desacertada lleva a una cirugía con la consiguiente  
apendicectomía. Entre un 15 y 20% de los pacientes in-  
tervenidos con diagnósꢀco de síndrome FID, el apéndice  
3
exꢀrpado es normal. A pesar de que la clínica correcta-  
5
mente evaluada ꢀene alta sensibilidad, se busca en las  
imágenes y la laparoscopia, como método diagnósꢀco,  
reducir el diagnósꢀco equívoco. Estos métodos se uꢀ-  
lizan preferentemente en la presentación aꢂpica.6  
Si bien los números obtenidos en nuestro tra-  
,7,11,12  
bajo son similares a los de la literatura, este presenta el  
sesgo de no exponer el número de todos los pacientes  
LE Ricci y cols. Apendiciꢀs aguda según los criterios de Alvarado. Rev Argent Cirug 2015;107(2):57-62  
61  
evaluados con los criterios de Alvarado desde enero de correlación clínica. El valor moda calculado es similar  
011 que consultaron. Tampoco se exponen los resulta- al informado en la literatura (19 años). Respecto de las  
2
dos de todos los pacientes que, sumando bajo puntaje, reinternaciones, en proporción, el segundo grupo re-  
no se operaron por buena evolución. Los valores ex- gistra más aunque haya PNS. Esto hace pensar que los  
puestos son exclusivamente de los pacientes operados. Criterios de Alvarado retrasan el diagnósꢀco, por lo cual  
Desde hace ꢀempo se ha intentado aplicar va- se posterga la cirugía, se operan casos evolucionados y,  
rios puntajes (scores), basándose en el examen clínico por ende, aumentan las complicaciones. Encontramos  
solamente o en la fusión de la clínica y estudios de imá- la jusꢀficación del ascenso del índice en que se operan  
genes o solo en estudios complementarios que se rea- pacientes con AA, a demoras en los ꢀempos de quirófa-  
no, indecisiones de los pacientes y familiares, otros aje-  
lizan al paciente con dolor abdominal y leucocitosis.1  
4,15  
Alvarado propone observar ciertos parámetros clínicos nos a la técnica quirúrgica y a la evolución del cuadro.  
con el fin de reducir la tasa de apendicectomías negaꢀ- Los resultados obtenidos en reintervenciones, relapa-  
vas sin elevar el riesgo de perforación apendicular. Esto roscopia o drenaje percutáneo se asemejan a aquellos  
apunta al inicio de la enfermedad, momento crucial en los que la resolución de la complicación fue por la-  
para diferenciar la existencia de afección apendicular parotomía.5  
y no retrasar la cirugía. Si se descarta apendiciꢀs con  
Respecto del abordaje quirúrgico, en nuestra  
este score se puede esperar y ver la evolución sin ope- insꢀtución todos los síndromes FID son intervenidos  
rar. Este sistema de evaluación no conlleva un esfuerzo por laparoscopia, excepto cuando la cámara abdominal  
significaꢀvo para el médico (médico generalista, resi- no es adecuada. El tener acceso ilimitado a la laparos-  
5
,6  
dentes, cirujano joven o experimentado). Al analizar copia, ¿favorecería una laparoscopia innecesaria? De  
individualmente los criterios se concluye que no ꢀenen no tener el equipo de laparoscopia, ¿se esperaría más  
exclusividad para AA; muchos cuadros los presentan ꢀempo para ver la evolución? En caso de haber hecho  
(
colecisꢀꢀs aguda, EPI, gastroenteriꢀs, coliꢀs, etc.). Por la laparoscopia diagnósꢀca y no observar foco claro  
ejemplo, en el Grupo 2, durante el mismo período, 11 ¿exꢀrpar el apéndice sería la solución aunque parezca  
8
pacientes fueron evaluados con los Criterios y operados normal? C. Iribarren y cols. se hicieron una pregunta  
pensando en AA. En la laparoscopia diagnósꢀca se ha- similar con respecto al uso del laparoscopio. La laparos-  
lló: 4 casos de EPI (3 pacientes con 6 puntos y 1 pacien- copia en su caso terminó por demostrar que no favore-  
te con 4 puntos), 2 infartos de epiplón (3 y 4 puntos, ce. Su conducta quirúrgica se basó en el dolor en FID, la  
respecꢀvamente), 2 sin cambios patológicos (1 con 6 leucocitosis y las imágenes de US yTC. La laparoscopia,  
y otro 9 puntos), 1 gastroenteriꢀs (7 puntos), 1 vólvulo como las imágenes, no deja de ser un método comple-  
de intesꢀno delgado en FID (5 puntos) y 1 adeniꢀs me- mentario que puede ser al mismo ꢀempo terapéuꢀco.  
sentérica (2 puntos). El grupo no mostró variables de- Ante la falta de estudios de imágenes o no siendo estos  
mográficas disꢀntas de las de aquellos operados con AA concluyente está jusꢀficada una laparoscopia frente a  
y A.Ne. Asimismo, la forma presentación y la evolución un cuadro dudoso.  
del síndrome hacen que un simple score nos guíe a AA,  
Pero volviendo a los Criterios de Alvarado, es-  
obteniendo, en nuestro caso, bajo valor de verdaderos tos permiꢀeron disminuir francamente los números de  
5
,14  
negaꢀvos (7,8%).  
apendicectomías negaꢀvas respecto de los obtenidos  
5
,12  
Lada ha expuesto que los Criterios de Alva- en nuestra insꢀtución. Esto se logró con la uꢀlización  
rado, con posterior apendicectomía abierta, son muy de un prácꢀco score. Aquí se demostró que, si el punta-  
úꢀles. Asimismo, defiende la conducta quirúrgica apo- je es 7 o más, el índice de A.Ne. se aproxima al 5%. Esto  
yándose en los hallazgos clínicos por sobre los estudios hace pensar que al agregarle estudios complementa-  
complementarios, muchas veces no concluyentes. Por rios, especialmente en casos dudosos, se puede llegar a  
1
0
el contrario, Macklin asegura que estos criterios son un valor de error mínimo, descartando el aumento del  
inadecuados para el diagnósꢀco de AA y fundamenta la gasto en salud.  
cirugía en el hallazgo ecográfico. Nuestra experiencia,  
En pacientes que sumen bajo puntaje pero la  
aplicada por residentes, llevó a una reducción de apen- clínica sea sugesꢀva de AA, no hay que dilatar la inter-  
dicectomías negaꢀvas (de 124 A.Ne./598 apendicecto- nación ni el pedido de imágenes.1 En nuestro estudio  
mías a 16/203, respecꢀvamente) tras la aplicación de vimos que teniendo un puntaje menor de 5, el verdade-  
estos parámetros uꢀlizando pocas veces estudios com- ro negaꢀvo es del 30%, así también hubo un grupo de  
1-14  
plementarios.  
falsos negaꢀvos importante: con valores de 5 y 6 pun-  
Los análisis posibles de realizar en este tra- tos, los falsos posiꢀvos fueron 6%. Estos números son  
bajo, entre otros, son la edad promedio, el índice de diꢁciles de evaluar por falta del universo de pacientes  
reinternación y la reintervención. La edad promedio es evaluados con menos de 6 que no se operaron. Estos  
más elevada que lo informado en la literatura, esto se grupos podrían ser moꢀvo de un trabajo ulterior.  
debe a la atención de un gran número de pacientes ma-  
En conclusión, la aplicación de los criterios de  
yores de 65 años (16,2% del Grupo 1 y 15,7% Grupo 2). Alvarado logra una reducción significaꢀva en la exꢀrpa-  
La edad del Grupo 2 es mayor; sin embargo, no ꢀene ción de apéndices normales.  
6
2
LE Ricci y cols. Apendiciꢀs aguda según los criterios de Alvarado. Rev Argent Cirug 2015;107(2):57-62  
Referencias bibliográficas  
1
.
Addiss  
Appendiciꢀs  
States. Am J Epidemiol. 1990; 132:910-25.  
DG,  
Shaffer  
N.  
The  
Epidemiology of  
in the United  
9. Pirchi E, Iribarren C. Apendicectomía laparoscópica ¿tratamiento  
de elección en la apendiciꢀs aguda? Biblioteca del Hospital Britá-  
nico de Buenos Aires, 1997.  
and Appendectomy  
2
.
Iribarren C, Saroꢃo L. Reunión de Consenso. Apendicectomía La-  
10.Macklin CP, Merei JM. A prospecꢀve evaluaꢀon of the modified  
Alvarado score for acute appendiciꢀs in children. Ann R Coll Surg  
Engl. 1997; 79:203-5.  
paroscópica. Rev Arg Cirug. 2001; 81(3-4):67-70.  
3
.
Flum D, Koepsell T. The Clinical and Economic  
Correlates of Misdiagnosed Appendiciꢀs. Naꢀonwide  
Analysis. Arch Surg. 2002; 137:799-804.  
11.Galindo  
and  
Gallego  
clinical  
M.  
Evaluaꢀon  
of  
ultrasonography  
in suspected  
diagnosꢀc  
scoring  
apendiciꢀs. Br J Surg. 1998; 85:37-40.  
4
.
Knoefel WT, Izbicki JR. Accurate diagnosis of acu-  
te appendiciꢀs:  
a
retrospecꢀve and prospecꢀve analysis  
12.McGory M. Negaꢀve appendectomy rate. Influence of CT scans.  
of 686 paꢀents. Eur J Surg. 1992; 158:227-31.  
Am Surg. 2005; 71(10): 803-8.  
5
6
7
8
.
.
.
.
Lada P. Dolor en fosa ilíaca derecha y Score de Alvarado. Cir Esp.  
13.Naoum  
tomography  
misdiagnosis  
J.  
The  
scan  
in  
use  
decreases  
cases of  
of  
abdominal computed  
frecuency of  
suspected appendiciꢀs.  
2
008; 83(5):247-51.  
the  
Alvarado A. A Pracꢀcal Score for the Early Diagnosis of Acute  
Appendiciꢀs. Ann Emerg Med. May 1986; 15:557-64.  
Lada P, Ochoa S. Uꢀlización del Score de Alvarado en el diagnósꢀ-  
co de apendiciꢀs aguda. Pren Med Arg. 2005; 92:447-56.  
Am J Surg. 2002; 184:587-90.  
1
4.Malik AA. Conꢀnuing Diagnosꢀc Challenge of Acute Appendiciꢀs:  
Evaluaꢀon through Modified Alvarado Score. Aust NZ J Surg.1998;  
6
8:504-5.  
Pirchi E, Iribarren C. Apendicectomías negaꢀvas. ¿Aumenta su ini-  
1
5.Chong CF. Development of the RIPASA Score: a new  
appendiciꢀs scoring system for the diagnosis of  
Acute Appendiciꢀs. Singapore Med J. 2010; 51(3):220-5.  
dencia con la cirugía laparoscópica? Rev Argent Cirug. 2008; 94(5-  
6
):169-75.