Carta cienꢁꢂca

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Rev Argent Cirug 2015;107(3):141-3

Técnicadedisecciónsubmucosaendoscópicadetumorcarcinoidegástricoꢀpo3.

ComunicacióndelprimercasoenlaArgenꢀna

Endoscopic submucosal dissecꢀon technique of gastric carcinoid tumor type 3. Report of the ﬁrst case

in Argenꢀna

Ezequiel Palmisano, María Domínguez, Diego Murature, Marcelo Ioverno

Centro de Especialida-

des Médicas Arenales,

Granadero Baigorria,

La detección de tumo- va, sinaptoﬁsina: posiꢀva y Ki67: < 3%). Dosaje de gas-

res carcinoides gástricos (TCG) trina plasmáꢀca 69 pg/mL (rango de referencia: 13-115

Santa Fe, Argenꢀna. ha aumentado debido a un in- pg/mL). La ecograꢁa abdominal y la tomograꢁa compu-

Hospital Español, Rosa-

rio, Santa Fe, Argenꢀna.

cremento en las indicaciones de tarizada mulꢀpista (TCM) de tórax, abdomen y pelvis

la videoendoscopia digesꢀva alta resultaron normales. Se decidió su resolución median-

Correspondencia:

(

VEDA) y la mayor capacidad en

9-12

Ezequiel M. Palmisano

e-mail: ezequielpalmisa-

no@yahoo.com.ar

su diagnósꢀco histológico

Actualmente, la disec-

ción submucosa endoscópica

(

DSE), en casos seleccionados,

es una técnica facꢀble para la re-

sección de tumores gástricos .

De acuerdo con la lite-

ratura consultada no hemos en-

contrado trabajos publicados en

nuestro país sobre TCG tratados

con técnica de DSE; por tal moꢀ-

vo decidimos informar este caso

con la ﬁnalidad de contribuir al

mejor conocimiento del manejo

endoscópico de esta patología.

Mujer de 50 años, dia-

béꢀca insulino-requiriente

obesidad grado I, derivada tras la

realización de VEDA que eviden-

cia en cuerpo medio, entre cur-

vatura menor y cara posterior, le-

sión elevada < 1 cm de diámetro,

asociada a mucosa gástrica con

leve eritema. La paciente reﬁere

neuralgia intercostal izquierda,

razón por la cual, ante la falta de

respuesta analgésica, el médico

tratante decide indicar VEDA.

Niega síntomas acidosensiꢀvos.

Examen ꢁsico normal. La anato-

mía patológica informó gastriꢀs

antrocorporal crónica leve, me-

taplasia intesꢀnal completa, He-

licobacter pylori ++ y fragmentos

de mucosa inﬁltrada por neopla-

sia epitelial, adenocarcinoma vs.

Videoendoscopia digesꢀva alta que evidencia lesión elevada en pro-

yección de cuerpo medio, entre curvatura menor y cara posterior

Recibido el tumor carcinoide. Se efectúa in-

3 de marzo de 2015

munomarcación que reveló TCG

Aceptado el

3 de mayo de 2015 con cinéꢀca celular < 3% (A1A3:

posiꢀva, cromogranina A: posiꢀ-

Extracción de pieza operatoria en bloque. Obsérvese úlcera residual

E Palmisano y cols. Tratamiento con técnica de disección submucosa. Rev Argent Cirug 2015;107(3):141-3

Preparación de la pieza operatoria previa ﬁjación en formol

Lesión de 0,6 cm con límites de resección laterales y profundo (SM1)

libres de enfermedad y ausencia de inﬁltración linfovascular

te técnica de DSE. La paciente fue internada la noche

previa para control estricto de glucemia y ayuno de 8

horas. Bajo sedoanalgesia se efectúa VEDA con gastros-

copio y procesador Olympus Actera®; se idenꢀﬁca la

lesión (Fig. 1); se marcan con electrobisturí los límites

de resección por fuera de los bordes de la lesión; se in-

yecta la submucosa con mezcla de solución salina, epi-

nefrina y azul de meꢀleno, lo que evidencia sobreele-

vación de la lesión; se efectúa incisión inicial (pre cut) y

posteriormente circunferencial por fuera del límite de

marcación uꢀlizando bisturí endoscópico aguja (needle

knife); mediante bisturí endoscópico con bola de cerá-

mica (insulaꢀon-ꢀpped (IT) knife-2) se realiza disección

del plano submucoso; se extrae la pieza en bloque (Fig.

Síndrome de Zollinger Ellison. ** Neoplasia endocrina múlꢀple.

) y se controla hemostasia en proyección de la úlce-

La mayoría se caracterizan por ser < 1 cm, bien

ra residual. El procedimiento concluye con un ꢀempo diferenciados, comprometer capa mucosa o submuco-

operatorio de 2 horas. Se exꢀende la pieza ﬁjando su sa, localizarse en cuerpo y fundus o en la zona de tran-

perímetro con alﬁleres y se sumerge en formol (Fig. 3). sición corporoantral . Morise observó que los < 0,5 cm

A las 12 horas y sin evidencias de neumoperitoneo en la no presentaban metástasis . Soga evidenció que en los

radiograꢁa de tórax frente de pie, la paciente inicia to- < 1 cm su incidencia era de 6,7% . Akerstrom y Modlin

lerancia oral y es dada de alta asintomáꢀca a las 24 ho- informaron que los < 1 cm nunca desarrollaban metás-

ras con inhibidores de bomba de protones y sucralfato. tasis . El ꢀpo 3 suele ser único, sin hipergastrinemia, ni

Realizó controles a las 48 horas, 7 y 15 días, persisꢀen- cambios tróﬁcos de la mucosa; son voluminosos, con

do asintomáꢀca. La anatomía patológica informó TCG invasión en profundidad y a distancia en el momento

de 0,6 cm con límites de resección libres de enferme- del diagnósꢀco. El ꢀpo de tumor y la invasión de las dis-

dad y ausencia de inﬁltración linfovascular (Fig. 4). Fue ꢀntas capas de la pared gástrica también han sido es-

evaluada por Servicio de Oncología, que indicó control tudiados en relación con la probabilidad de dar metás-

evoluꢀvo. A los 90 días, en VEDA de control, se efec- tasis, mayor para el ꢀpo 3 (16,7-75%) y si compromete

túan biopsias del área cicatrizal cuya evaluación no re- la capa muscular (44,8%) . Datos de gran valor durante

vela signos de neoplasia residual, ni desviación maligna. el estudio prequirúrgico. La sensibilidad y especiﬁcidad

Los tumores neuroendocrinos gástricos se de las imágenes en la estadiﬁcación ganglionar del cán-

clasiﬁcan según su grado de diferenciación (Tabla 1). cer gástrico son variables . La ecoendoscopia (EE) se re-

La importancia de esta radica en sus implicaciones pro- serva para tumores > 1 cm, pues permite una adecuada

nósꢀcas .

valoración de profundidad, idenꢀﬁcar adenopaꢂas y la

E Palmisano y cols. Tratamiento con técnica de disección submucosa. Rev Argent Cirug 2015;107(3):141-3

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punción-aspiración de lesiones submucosas. En tumo- gastrectomía con linfadenectomía, basándose en ca-

res más pequeños, los datos aportados no suelen ser sos de tumores pequeños con el hallazgo de ganglios

saꢀsfactorios . Con respecto a la estadiﬁcación ganglio- posiꢀvos. Shimoyama concluye que el abordaje endos-

nar, la TCM presenta baja certeza diagnósꢀca por ser un cópico es facꢀble, resección mucosa para < 1 cm con-

método estrictamente morfológico, la sensibilidad de ﬁnadas a la mucosa y DSE en lesiones más extensas e

la EE no ha superado a otros métodos, la sensibilidad invasión submucosa . Esta úlꢀma consideración podría

y especiﬁcidad diagnósꢀca de la PET/TC son signiﬁca- ser avalada por la experiencia publicada por Gotoda,

ꢀ

vamente inferiores frente a la TCM; en conclusión, la en la que evaluó la incidencia de metástasis linfáꢀcas

evaluación ganglionar consꢀtuye el punto más débil en en adenocarcinoma gástrico incipiente someꢀdo a gas-

la imagenología oncológica . Es por ello de gran valor trectomía más linfadenectomía D2. Observó que si hay

el análisis histopatológico respecto de la invasión linfo- invasión submucosa con compromiso exclusivo SM1

vascular de la pieza resecada, deﬁnido como un impor- (primera capa), sin invasión linfovascular y < 3 cm no

tante factor pronósꢀco. El análisis histopatológico debe hay metástasis linfáꢀcas, tumor con un comportamien-

deﬁnir la presencia de células enterocromaﬁnes , hi- to mucho más agresivo que los TCG . Por lo expuesto,

perplasia, displasia o transformación maligna caracte- el tratamiento ópꢀmo de los TCG sigue siendo contro-

rísꢀca del ꢀpo 3 y metaplasia e hiperplasia de mucosa verꢀdo . Considerando los resultados del caso infor-

adyacente para los ꢀpos 1 y 2. La inmunohistoquímica mado, creemos que −independientemente del ꢀpo de

evidencia anꢀcuerpos anꢀcromogranina A, fundamen- tumor− deben ser tenidos en cuenta otros factores de

tal en el diagnósꢀco, el índice mitóꢀco y el nivel de Ki67, valor pronósꢀco al momento de decidir una conducta

que son de gran valor pronósꢀco, desfavorable si el ín- terapéuꢀca mininvasiva. Si bien preservar el estóma-

dice mitóꢀco es > 10 y la Ki67 > 2 . La resección local es go sugiere claras ventajas, también exige una rigurosa

la opción más apropiada en los < 1 cm . Para Gilligan, valoración histopatológica y un exhausꢀvo seguimien-

los ꢀpo 1 y 2, con 3-5 lesiones y < 1 cm, tratamiento to a ﬁn de lograr un resultado oncológico saꢀsfacto-

endoscópico; más de 3-5 lesiones y > 1 cm, resección rio, gozar de los conocidos beneﬁcios de los procedi-

gástrica; para los ꢀpo 3, resección con linfadenecto- mientos mininvasivos y detectar en etapa temprana

mía . La escuela japonesa postula sistemáꢀcamente una eventual recurrencia suscepꢀble de tratamiento.

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