Arꢁculo original  
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Rev Argent Cirug 2015;107(3):130-7  
Resecciones hepáꢀcas por vía laparoscópica. Indicaciones, aspectos técnicos y  
resultados  
Laparoscopic liver resecꢀons. Indicaꢀons, technical aspects and results  
Juan Pekolj, Fernando Álvarez, Ignacio Merlo, Rodrigo Sánchez Clariá, Guillermo Arbúes, Marꢀn Palavecino, Marꢀn  
de Sanꢁbañes, Oscar Mazza, Eduardo de Sanꢁbañes  
Sección de Cirugía RESUMEN  
Hepatobiliopancreáꢀca  
y Trasplante Hepáꢀco. Antecedentes: las resecciones hepáꢀcas por vía laparoscópica consꢀtuyen un tema de suma actuali-  
Servicio de Cirugía dad entre los cirujanos abocados al tratamiento de la patología hepáꢀca. Estos procedimientos se han  
General Hospital Italiano desarrollado en forma importante en diversos centros especializados internacionales con evidentes  
de Buenos Aires,  
resultados favorables para los pacientes, a corto y largo plazo.  
Buenos Aires  
Objeꢀvos: evaluar los resultados obtenidos en nuestra sección de Cirugía HPB, comparar los resulta-  
dos actuales con los de la serie inicial presentada en el año 2007.  
Material y métodos: caracterísꢀcas demográficas; diagnósꢀco preoperatorio y posoperatorio; indica-  
Correspondencia:  
ción de la resección; número, tamaño y localización de las lesiones; procedimiento realizado: pinza-  
Juan Pekolj  
e-mail: juan.pekolj@ miento (“clampeo”) pedicular; técnica de sección parenquimatosa; ꢀempo operatorio y de pinzamien-  
hospitalitaliano.org.ar to (clampeo), procedimientos asociados, tasa de conversión, ꢀempo de internación posoperatoria;  
morbimortalidad; resultados alejados en patología maligna.  
Resultados: se realizaron 109 resecciones laparoscópicas hepáꢀco-laparoscópicas a 100 pacientes, lo  
que representa el 9% de todas las resecciones hepáꢀcas realizadas. El 52% fue en patología benigna  
y el 48% en maligna. Se convirꢀeron 9 casos (9%). Se realizaron 97 resecciones menores (89%) y 12  
mayores (11%). En el 26% de los casos se realizó maniobra de Pringle. La media del ꢀempo operatorio  
fue de 177 minutos (r 30-410). La media de internación posoperatoria fue de 3 días (r 1-21). Hubo 1  
caso de mortalidad intrahospitalaria (1%) y 9 pacientes presentaron complicaciones (9%). En todos  
los pacientes con patología maligna se logró un margen de seguridad negaꢀvo (R0). El aumento de la  
resección de patología maligna tuvo significación estadísꢀca al compararse la publicación actual con  
la inicial. En los casos de resecciones de metástasis hepáꢀcas de cáncer colorrectal, la supervivencia  
global y supervivencia libre de enfermedad esꢀmada a 1-3-5 años fue del 100%-75%-64% y 87%-61%-  
5
1%, respecꢀvamente.  
Conclusiones: las resecciones hepáꢀcas por vía laparoscópica realizadas por cirujanos con entrena-  
miento adecuado son seguras y eficaces para pacientes seleccionados tanto con patología benigna  
como maligna del hígado. Se ha elevado el índice en la aplicación del abordaje laparoscópico en gene-  
ral. Las indicaciones en la patología maligna se han incrementado con respecto a la experiencia inicial,  
al igual que su aplicación tanto en casos complejos como en resecciones mayores.  
Palabras clave: resección hepáꢁca, hepatectomía, laparoscopía.  
ABSTRACT  
Background: laparoscopic hepaꢀc resecꢀon is a topic of actuality among surgeons that treat hepaꢀc  
diseases. These procedures have grown in a great way in different specialized centers, with favorable  
results for paꢀents in the long and short term.  
Objecꢀve: to evaluate the results obtained in our secꢀon of HPB surgery; to compare our current re-  
sults with those of the iniꢀal series presented in 2007.  
Methods: demographic characterisꢀcs; preoperaꢀve and postoperaꢀve diagnosis; resecꢀon indica-  
ꢀ
on; number, size and localizaꢀon of lesions; performed procedure: pedicular clamping; parenchy-  
mal secꢀon technique; operaꢀve and clamping ꢀme, associated procedures, conversion raꢀo, hospital  
stay; morbidity and mortality; long term results in malignant tumors.  
Results: 109 laparoscopic hepaꢀc resecꢀons were performed in 100 paꢀents, which represent 9% of  
hepaꢀc resecꢀons at our hospital. 52% corresponded to benign tumors and 48% to malignant. 9 cases  
(
9%) were converted to open surgery. There were 97 minor resecꢀons (89%) and 12 mayor resecꢀons  
11%). In 26% of the paꢀents, Pringle maneuver was done. Mean operaꢀve ꢀme was 177 minutes (30-  
(
4
10). Mean hospital stay was 3 days (1-21). Only one paꢀent died (1%) and 9 paꢀents presented com-  
plicaꢀons (9%). In all paꢀents with malignant lesions a safe margin (R0) was achieved. The increase in  
laparoscopic resecꢀon of malignant tumors was staꢀsꢀcally significant when compared with our iniꢀal  
publicaꢀon. In cases of hepaꢀc metastasis resecꢀon of colorectal cancer, the global survival rate and  
free of disease rate esꢀmated to 1 -3 -5 years was 100% - 75% - 64% and 87% - 61% - 51% respecꢀvely.  
Conclusion: Laparoscopic hepaꢀc resecꢀons when performed by trained surgeons are effecꢀve and  
safe for selected paꢀents, whether it is for benign or malignant tumors. General use of laparoscopy has  
increased. Indicaꢀons in malignant tumors have also increased compared to our previous experience,  
Recibido el  
0
3 de marzo de 2015 as for complex cases and major resecꢀons.  
Aceptado el  
8 de mayo de 2015  
1
Key words: hepaꢁc resecꢁon, hepatectomy, laparoscopy.  
Leído en la Academia Argenꢁna de Cirugía el 24 de sepꢁembre de 2014.  
J Pekolj y cols. Resecciones hepáꢁcas por vía laparoscópica. Rev Argent Cirug 2015;107(3):130-7  
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Introducción  
El abordaje por vía laparoscópica en el manejo  
esta fue dividida en 2 períodos de 7 años cada uno: pe-  
ríodo A (2000-2006) y período B (2007-2014).  
Técnica quirúrgica: la técnica quirúrgica em-  
de la patología hepáꢀca es un tema de gran actualidad. pleada ya ha sido previamente descripta por nuestro  
Las resecciones hepáꢀcas por dicha vía también son grupo3 . El paciente se coloca en decúbito dorsal, la  
moꢀvo de múlꢀples presentaciones, publicaciones y torre de laparoscopia en el lado del paciente correspon-  
9,44  
5
,10,22  
.
controversias en los disꢀntos foros y congresos  
diente a la lesión, el primer trocar se ubica en el ombligo  
La canꢀdad de publicaciones al respecto se ha con técnica cerrada de neumoperitoneo (10- 12 mm Hg)  
expandido en los úlꢀmos años; sin embargo, el nivel de y, posteriormente, se colocan 3 o 4 trocares más de 12  
evidencia que las soporte es bajo y no existen estudios y 5 mm según demanda, a lo largo de la zona operatoria  
prospecꢀvos y aleatorizados.  
todos en hemiabdomen superior. Realizamos ecograꢁa  
En el año 2007 presentamos en esta academia, translaparoscópica con transductor de 7,5 MH (Aloka  
nuestra experiencia inicial sobre resecciones hepáꢀcas 3500®). Definido el ꢀpo de resección, procedemos a  
2
6
por vía laparoscópica .  
la preparación de la maniobra de Pringle. El clampeo  
Posterior a ello, el desarrollo de instrumental pedicular lo realizamos en forma intermitente con 10  
más adecuado y de habilidades laparoscópicas por par- minutos de clampeo y 5 minutos de liberación de este.  
te de los cirujanos ha sido un factor que, a nivel mun- Para la sección parenquimatosa empleamos disꢀntos  
dial, extendió las indicaciones y la aplicabilidad de este métodos, tales como: el electrobisturí, el bisturí ar-  
abordaje mónico (Ultracision®), el disector ultrasónico CUSA®,  
El objeꢀvo de la presente comunicación es Ligasure® y suturas mecánicas vasculares (cartucho  
4
,10,22  
.
describir nuestra experiencia actual sobre resecciones blanco). La hemostasia de vasos de importancia se rea-  
hepáꢀcas por vía laparoscópica, evaluar las indicacio- liza con clips metálicos o reabsorbibles (Hemolocks®).  
nes y resultados, describir aspectos técnicos de estos Empleamos sutura mecánica vascular para el control de  
procedimientos y compararlos con nuestra experiencia las venas suprahepáꢀcas.  
inicial.  
La pieza resecada se introdujo en una bolsa  
plásꢀca y se extrajo por la incisión umbilical ampliada,  
por la incisión del disposiꢀvo de cirugía manoasisꢀda  
de haberse empleado este método, o por una incisión  
de Pfanensꢀehl.  
Material y métodos  
Población: el presente trabajo comprende el  
Los ꢀpos de resecciones hepáꢀcas se clasifica-  
3
5
análisis retrospecꢀvo de una base de datos mantenida ron de acuerdo con la clasificación de Brisbane 2000 .  
prospecꢀvamente. Se incluyeron los pacientes en quie-  
Análisis estadísꢀco: las variables categóricas  
nes se realizó una resección hepáꢀca laparoscópica, se describen mediante porcentajes. Las variables con-  
entre noviembre de 2000 y sepꢀembre de 2014, en el ꢀnuas se expresaron como media y la desviación están-  
Servicio de Cirugía General del Hospital Italiano de Bue- dar (DE) para aquellas de distribución simétrica o como  
nos Aires. Quedaron excluidos de este análisis aquellos mediana (rango) para las de distribución no simétrica.  
procedimientos laparoscópicos sobre el hígado que no Las diferencias entre grupos fueron analizadas median-  
hayan sido resecciones parenquimatosas (tales como te la prueba exacta de Fisher o prueba de chi-cuadrado,  
destechamiento de quistes, ablaciones por radiofre- según corresponda. El método de Kaplan-Meier se uꢀ-  
cuencia o biopsias).  
lizó para esꢀmar la supervivencia global (SG) y la super-  
Variables analizadas: se evaluaron la edad, vivencia libre de enfermedad (SLE) en pacientes con en-  
sexo, indicación de la resección, diagnósꢀco, número fermedad maligna. El análisis estadísꢀco se realizó con  
de lesiones así como su tamaño y localización, el pro- el programa NCSS 2007, Pass 2005, Gess 2066 (Hintze,  
cedimiento realizado, el pinzamiento (“clampeo”) pedi- 2077; Kaysville, UT).  
cular, la técnica de sección parenquimatosa, el ꢀempo  
operatorio, procedimientos asociados, tasa de conver-  
sión, ꢀempo de internación, morbimortalidad y resulta- Resultados  
dos alejados en patología maligna. Las complicaciones  
posoperatorias fueron registradas de acuerdo con la  
Entre el 1 de noviembre de 2000 y el 1 de sep-  
1
2
Clasificación de Dindo-Clavien . La insuficiencia hepáꢀ- ꢀembre de 2014 realizamos 109 resecciones hepáꢀcas  
ca fue ponderada empleando la Clasificación del Grupo por vía laparoscópica en 100 pacientes tratados, de la  
2
7
Internacional de Estudio de Cirugía del Hígado (ISGLS) . cuales 96 (89%) fueron resecciones menores y 13 (11%)  
Se consideró mortalidad operatoria cuando la muerte fueron mayores. En el mismo período se realizaron un  
se produjo durante la estancia hospitalaria o hasta 90 total de 1205 resecciones hepáꢀcas, lo que da un índice  
días del período de seguimiento.  
Con el fin de evaluar nuestra curva de apren-  
de aplicabilidad global del 9%.  
Sesenta y siete pacientes (67%) eran mujeres  
dizaje y comparar caracterísꢀcas generales, aspectos y la mediana de edad fue de 55 años (r 11-87). Tres  
técnicos y resultados a lo largo de nuestra experiencia, pacientes (3%) eran cirróꢀcos estadio Child A. Las in-  
1
32  
J Pekolj y cols. Resecciones hepáꢁcas por vía laparoscópica. Rev Argent Cirug 2015;107(3):130-7  
un caso se hizo pinzamiento selecꢀvo del pedículo de-  
recho. La media del ꢀempo operatorio fue de 177 mi-  
nutos (r 30-410). Once pacientes (11%) requirieron la  
transfusión de una mediana de 2 (r 1-4) unidades de GR  
intraoperatorios o posoperatorios. Dos pacientes requi-  
rieron trasfusión por anemia preoperatoria, 2 en casos  
no converꢀdos y 7 en casos converꢀdos por dificulta-  
des o accidentes. Es importante destacar que en el 40%  
de los pacientes se asoció un procedimiento adicional  
durante la cirugía (30 colecistectomías, 5 colectomías,  
1
adrenalectomía, 1 esplenopancreatectomía corporo-  
caudal, 1 operación de Nissen, 1 eventroplasꢀa, 1 re-  
sección parcial de diafragma). Tuvimos 9 conversiones  
(9%) a cirugía abierta (8 desde técnica pura y 1 desde  
manoasisꢀda), con una tasa de conversión en reseccio-  
nes mayores del 33% y en menores del 5%. Moꢀvó la  
conversión la presencia de dificultades técnicas en 4  
casos, hemorragia en 2, adherencias en 2 e infiltración  
del diafragma en 1 caso.  
Indicación de la cirugía en los pacientes someꢀdos a resecciones he-  
páꢀcas laparoscópicas  
Once pacientes presentaron complicaciones  
11% morbilidad), de los cuales 7 tuvieron complica-  
(
ciones menores (<IIIa) y 4 mayores (>IIIb). Hubo 3 bi-  
lirragias, 1 absceso de herida, 1 ITU, 1 íleo, 1 absceso  
del lecho, 1 insuficiencia hepáꢀca, 1 tromboembolismo  
pulmonar, 1 fibrilación auricular y 1 ꢁstula pancreáꢀ-  
ca en una paciente a quien se le había asociado una  
esplenopancreatectomía corporocaudal. Un paciente  
falleció como consecuencia de insuficiencia hepáꢀca a  
los 21 días del segundo ꢀempo de un ALPPS (1% mor-  
talidad). La mediana del ꢀempo de internación fue de 3  
días (r 1-21).  
El diagnósꢀco definiꢀvo anatomopatológi-  
co fue de enfermedad benigna en el 52% de los casos  
y maligna en el 48% restante (Fig. 2). La mediana del  
tamaño de la lesiones resecadas fue de 3,7 cm (r 0,5-  
En 1 caso se realizaron ambos ꢀempos por vía laparoscópica y en otro  
1
5,5).  
solo el segundo  
*
ALPPS: Associaꢁng Liver Parꢁꢁon and Portal vein ligaꢁon for Staged  
En todos los pacientes con patología oncológi-  
ca se logró un margen R0, con una mediana de 3,5 mm  
r 1-22) de margen.  
Durante el período A se intervinieron 24 pa-  
cientes y durante el período B, 76 pacientes. La tabla  
hepatectomy  
(
dicaciones por las cuales se les realizó la cirugía a los  
pacientes están representadas en la figura 1.  
Los disꢀntos ꢀpos de resecciones realizadas se 2 muestra la comparación de las diferentes variables  
detallan en la tabla 1. La mayor parte de las lesiones analizadas entre ambas poblaciones.  
Considerando aquellos pacientes con enfer-  
do (S II, III, IVb, V o VI). En 9 oportunidades se realizó medad oncológica de origen colorrectal (n = 31), la me-  
más de una resección hepáꢀca de manera simultánea. dia de seguimiento fue de 32,3 meses (r 1-153). Siete  
La técnica más frecuentemente uꢀlizada fue la laparos- pacientes presentaron recurrencia de la enfermedad  
cópica pura en 85 casos (85%), seguida por la técnica durante el seguimiento (3 hepáꢀcas, 1 hepáꢀca y pul-  
(84,4%) se hallaba en segmentos periféricos del híga-  
manoasisꢀda en 10 y la híbrida en 5.  
monar, 2 hepáꢀca y peritoneal y 1 pulmonar). Cuatro  
El instrumental más empleado para la transec- pacientes fallecieron durante el seguimiento, 3 de ellos  
ción del parénquima fue el sellador ultrasónico (Ultra- por progresión de la enfermedad a los 29, 30 y 54 me-  
cision) (49%). El electrobisturí asociado en una cánula ses, mientras que el paciente restante falleció como  
al sistema de aspiración e irrigación se empleó en el consecuencia de un accidente cerebrovascular a los 26  
3
3% de los casos, seguido por el CUSA en el 10% y el meses del seguimiento. La supervivencia global y la li-  
Ligasure en el 8% de los casos. Se empleó la maniobra bre de enfermedad esꢀmada a 1, 3 y 5 años para esta  
de Pringle intermitente en 26 pacientes (24%) con una población de pacientes fue del 100%, 75%, 64% y 87%,  
mediana de ꢀempo total de 17,5 minutos (r 12-50). En 61%, 51%, respecꢀvamente.  
J Pekolj y cols. Resecciones hepáꢁcas por vía laparoscópica. Rev Argent Cirug 2015;107(3):130-7  
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Diagnósꢀco anatomopatológico de las piezas resecadas por vía laparoscópica  
Discusión  
A parꢀr del año 2008, luego de la reunión de  
consenso de Louisville donde parꢀciparon 45 expertos  
de todo el mundo, quedaron bien consolidadas las in-  
dicaciones indiscuꢀbles de las resecciones hepáꢀcas  
4
,5,16,33  
. En octubre de 2014, debido a  
laparoscópicas  
los grandes avances en este tema, se realizó la Segun-  
da Reunión de Consenso sobre Resecciones Hepáꢀcas  
Laparoscópicas en Morioka (Iwate, Japón). Para esta  
reunión se informaron 9168 pacientes con resecciones  
hepáꢀcas por vía laparoscópica, 2868 en series com-  
paraꢀvas y 6300 en series de casos. Sobre 93 centros  
que han publicado, solamente 17 cuentan con 100 o  
más pacientes En ellos se realizaron 3440 resecciones  
menores, 1942 resecciones mayores y 3620 combina-  
das. Los datos provienen de series de casos, estudios  
de casos control, revisiones y metanálisis a parꢀr de  
2
1,28,33  
. Las resecciones  
bases prospecꢀvas actualizadas  
hepáꢀcas mayores solo representan el 20% de todas  
1
0,22  
.
las resecciones publicadas  
La evolución de los disꢀntos ꢀpos de reseccio-  
nes hepáꢀcas en relación con la complejidad técnica lo  
representamos en la figura 3. Este progreso en nuestra  
experiencia se ve reflejado en la tabla 2 con incremento  
de resecciones hepáꢀcas mayores en la segunda parte  
de la serie.  
Comparación de las disꢀntas variables analizadas por períodos  
El % operado por patología maligna aumentó significaꢁvamente en  
el 2° período  
*
Las indicaciones más frecuentes actuales son  
las metástasis de cáncer colorrectal y el carcinoma he-  
Las lesiones tumorales benignas o malignas no patocelular. Luego les siguen los tumores benignos y las  
voluminosas y localizadas en segmentos anteriores (II, metástasis no colorrectales. La indicación en cáncer de  
III, IVB, V, VI) representan los casos ideales para el abor- vesícula y colangiocarcinomas es aún poco frecuente.  
4
,5  
daje laparoscópico . Sin embargo, en los úlꢀmos años  
El tamaño tumoral y la localización comple-  
se avanzó en las resecciones de patología localizada en ja se han consꢀtuido en contraindicaciones relaꢀvas.  
los segmentos “profundos o complejos” ( I, IVA, VII y Aunque la necesidad de una resección vascular extensa  
VIII) y algunos autores las incluyen como “resección he- conꢀnúa siendo una contraindicación formal en la ma-  
páꢀca mayor”; aunque por la canꢀdad de parénquima yoría de los centros, ya se han comunicado casos de re-  
1
1,14  
.
no lo sean, sí lo son por las dificultades técnicas  
sección hepáꢀca derecha y de vena cava inferior por vía  
1
34  
J Pekolj y cols. Resecciones hepáꢁcas por vía laparoscópica. Rev Argent Cirug 2015;107(3):130-7  
En cuanto a las resecciones mayores, recien-  
temente junto a Dagher hemos publicado un releva-  
miento de 18 centros entre 1996 y 2014 que realizan  
resecciones hepáꢀcas por vía laparoscópica incluido el  
nuestro. Recolectamos 5388 resecciones hepáꢀcas la-  
paroscópicas de las cuales 1184 (22%) fueron mayores.  
En estas úlꢀmas, el 10% debieron ser converꢀdas y se  
lograron resecciones R0 en el 96,5% de los casos. Esas  
cifras reflejan complejidad técnica (conversión) y segu-  
ridad oncológica6  
,11,15,17,18,34,39  
. En nuestra serie, un 11%  
de las resecciones fueron mayores.  
En un grado de complejidad extrema de resec-  
cioneshepáꢀcasestánlaprocuraciónhepáꢀcaparatras-  
plante con donante vivo relacionado y el procedimiento  
ALPPS (Associaꢁng Liver Parꢁꢁon and Portal Vein Liga-  
ꢁ
on For Staged Hepatectomy). Respecto de este úlꢀmo  
procedimiento se han comunicado hasta la actualidad  
6 casos que incluyen ambos ꢀempos del procedimien-  
to por vía laparoscópica, o en forma selecꢀva el prime-  
Evolución progresiva de la complejidad técnica de las diversas resec-  
ciones hepáꢀcas realizadas por vía laparoscópica  
2
5
ro o el segundo ꢀempo . En nuestra serie contamos  
2
3
laparoscópica . La resección de tumores de vía biliar ha con dos casos: uno totalmente laparoscópico y el otro  
dejado de ser una contraindicación frente al desarrollo corresponde al segundo ꢀempo por vía laparoscópica  
de habilidades para realizar la resección hepáꢀca y la luego del primer ꢀempo inicialmente abierto por ex-  
reconstrucción biliar con una hepáꢀco-yeyuno anasto- tensión tumoral insospechada.  
mosis en Y de Roux por vía laparoscópica.  
En relación con los aspectos técnicos, la ma-  
Cabe recordar que, en la etapa inicial, la prin- yoría de nuestras resecciones fueron totalmente lapa-  
cipal indicación fueron los tumores benignos ya que roscópicas, mientras que las técnicas manoasisꢀdas e  
había mucho reparo ante la posibilidad del desarrollo híbridas han sido de una aplicabilidad mucho menor.  
de implantes en los siꢀos de los trocares, dudas con Estas caracterísꢀcas están en consonancia con las pu-  
respecto a la posibilidad de obtener adecuados márge- blicaciones internacionales. Se han reproducido por vía  
nes de sección libres de tumor y los posibles resultados laparoscópica los pinzamientos pediculares selecꢀvos y  
oncológicos desfavorables. En el seguimiento actual a la maniobra de Pringle la hemos empleado en el 24%  
largo plazo, todos esos temores se han disipado, por- de nuestra serie. Con respecto a esta maniobra, en la  
que no hay mayor índice de implantes parietales, y los medida en que se adquiere mayor experiencia disminu-  
márgenes de sección y los resultados a largo plazo son ye su indicación y la duración del pinzamiento19,26  
equiparables a los del abordaje abierto o, en algunos  
La sección parenquimatosa es el problema que  
. En nuestra serie, el aumento de más dificultades presenta en el abordaje laparoscópico.  
resecciones en patología maligna ha sido un cambio No existe un consenso internacional en cuanto al abor-  
con significación estadísꢀca (véase Tabla 2).  
daje abierto sobre cuál es el mejor método de tran-  
.
7
,9,20,21,40  
casos, mejores  
Finalmente, en relación con las indicaciones, sección parenquimatosa, y menos aún lo hay respecto  
las cirugías simultáneas resultan facꢀbles de ser com- del abordaje laparoscópico. Evitar la pérdida sanguínea  
pletadas por vía laparoscópica. Se han publicado series durante la transección parenquimatosa es el objeꢀvo  
con limitado número de casos, que muestran la facꢀ- principal de los diversos disposiꢀvos tecnológicos. Re-  
bilidad y seguridad de realizar en forma simultánea la presenta el gran desaꢁo para avanzar principalmente  
resección colónica y hepáꢀca, siguiendo los principios en las resecciones hepáꢀcas mayores. En general, para  
establecidos en las diversas series de resecciones si- las resecciones menores, cualquiera de los sistemas de  
1
3
multáneas realizadas por vía abierta . En nuestra serie coagulación resulta de uꢀlidad. Para las resecciones  
contamos con 5 casos de resecciones colónicas y hepá- mayores preferimos la sección del parénquima con  
ꢀ
cas simultáneas y un caso de resección pancreáꢀca y equipos de selladores vasculares asociado con suturas  
hepáꢀca simultánea por tumor neuroendocrino primi- mecánicas vasculares. Los potenciales costos mayores y  
vo de páncreas con metástasis hepáꢀcas.  
la falta de disección fina de las estructuras anatómicas  
De las resecciones anatómicas por vía laparos- para seccionar son sus principales críꢀcas. La combi-  
ꢀ
cópica, la resección de los segmentos II y III (secꢀo- nación de disector ultrasónico asociado al uso de pin-  
nectomía lateral izquierda) es hoy considerada como el zas bipolares es otra técnica con mayor aceptación en  
patrón oro frente a la cirugía abierta, como lo será en Francia y Asia. El ꢀempo operatorio más prolongado  
3
4
forma progresiva la resección de los segmentos ante- se describe como una de sus desventajas principales .  
2
,37,38  
. En nuestra serie, esta fue la resección ana- El control de las venas suprahepáꢀcas es tal vez el mo-  
mento de mayor riesgo en esta cirugía, con el peligro  
riores  
tómica más frecuentemente realizada.  
J Pekolj y cols. Resecciones hepáꢁcas por vía laparoscópica. Rev Argent Cirug 2015;107(3):130-7  
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2
4
implícito de embolia gaseosa y hemorragias masivas .  
La morbimortalidad de las disꢀntas series de  
Es aquí donde las suturas mecánicas vasculares ꢀenen resecciones hepáꢀcas laparoscópicas es equivalente a  
su principal indicación prácꢀcamente indiscuꢀda. En la de la cirugía abierta. La principal causa de conversión  
nuestra serie no hemos tenido ningún episodio de em- fueron las hemorragias, y la complicación posoperato-  
bolia gaseosa evidente por manifestaciones clínicas.  
ria más frecuente fue la bilirragia.  
El ꢀempo operatorio resultó más prolongado  
Respecto de los beneficios de este abordaje,  
las ventajas cosméꢀcas, el menor dolor posoperatorio que el de la cirugía abierta en las etapas iniciales. Sin  
y la menor necesidad de analgésicos, así como la rápida embargo, en forma progresiva con el entrenamiento,  
movilización del paciente, son los beneficios comunes a decrece el ꢀempo operatorio, equiparándose, o en al-  
todos los procedimientos laparoscópicos. Sin embargo, guna oportunidad es menor que en los casos abiertos.  
estas resecciones poseen ventajas específicas. En la ac- Así, una reciente evaluación de 75 estudios mostró que  
tualidad hay 12 metanálisis y una revisión sistemáꢀca la duración de la cirugía fue mayor en el abordaje lapa-  
Cochrane relacionados con la evaluación de las ventajas roscópico en solo 15 de ellos.  
2
1,28,33  
. Ya  
del abordaje laparoscópico respecto del abierto  
La aplicabilidad del procedimiento la calcula-  
el primer metanálisis realizado por Simillis demostró un mos a través de la siguiente ecuación: número de re-  
menor sangrado intraoperatorio y una recuperación po- secciones laparoscópicas realizadas en determinado  
3
3
soperatoria más rápida en las cirugías laparoscópicas . período por 100, dividido por el total de resecciones  
Los resultados oncológicos fueron similares a hepáꢀcas realizadas en dicho período. Este índice es  
los del abordaje abierto, y en el metanálisis referido no muy variable y depende del centro y la población tra-  
se observaron recidivas locales ni en las cicatrices de tada. Así en la serie de Cherqui fue del 19%, en la de  
los trocares. A ello se debe agregar una menor inmu- Vibert llegó a ser del 46,5%, en la de Koffron fue del  
nosupresión posoperatoria asociada al procedimiento 70% y la actual de Brice Gayet es cercana al 90%. En  
laparoscópico, lo que podría condicionar mejores resul- nuestra serie inicial fue del 5,2% y en forma progresiva  
tados en cuanto a supervivencia. Esto se cumplió tan- ascendió al 8,3% en esta serie de 100 casos hasta llegar  
to para pacientes con metástasis de cáncer colorrectal al 20% en el úlꢀmo año. Estos índices variables están  
como para pacientes portadores de carcinoma hepato- relacionados con diversos factores como la compleji-  
celular. La evaluación del margen libre de enfermedad, dad de los casos recibidos, la convicción respecto del  
en 37 estudios, demostraron que fueron similares, en 5 método y el grado de entrenamiento y confort con el  
7
,9,20,21,40  
15,23,26  
.
mejores y solo en 1 peor  
.
procedimiento que ꢀene cada cirujano  
Las resecciones hepáꢀcas por laparoscopia  
Diversas publicaciones sobre las resecciones  
hepáꢀcas laparoscópicas en los pacientes cirróꢀcos han ganado interés en algunos centros desde el desa-  
remarcan una menor morbilidad. En ellos se observó rrollo de nuevas técnicas e instrumentos laparoscópi-  
menor grado de asciꢀs posoperatoria, seguramente cos. Sin embargo, las dificultades en la sección paren-  
relacionado con que no se secciona la circulación cola- quimatosa y en el control del sangrado intraoperatorio  
teral en la pared abdominal y tampoco se seccionan el han sido los factores principales de la limitada acepta-  
ligamento redondo y la circulación colateral para umbi- ción de estos procedimientos5  
,8,10,38  
.
lical. A esto se suma un menor traumaꢀsmo hepáꢀco y  
La selección del paciente y del cirujano resultan  
ausencia de exposición de las vísceras al medioambien- trascendentales, y por ello los metanálisis muestran que  
te, todo lo cual disminuye la necesidad de reposición de en casos seleccionados y realizados por cirujanos expe-  
líquidos y electrolitos. Una menor necesidad de trans- rimentados resulta una opción segura y posible de lle-  
fusiones de hemoderivados es caracterísꢀca de las re- var a cabo, tal como fueron las observaciones que enun-  
1,26,28,33  
.
al generar menor canꢀdad de adherencias se facilitan Cabe remarcar que la convicción sobre el mé-  
las futuras reoperaciones por recidiva tumoral y even- todo resulta de suma importancia, al igual que la expe-  
secciones hepáꢀcas por vía laparoscópica. Finalmente, ciamos en nuestro trabajo inicial y en el actual2  
9
tualmente el trasplante hepáꢀco .  
riencia en cirugía laparoscópica avanzada, hechos que  
Una de las principales preocupaciones técni- seguramente no están presentes en una proporción im-  
cas era la capacidad de visualizar y movilizar el hígado portante de cirujanos que manejan la patología hepáꢀ-  
por vía laparoscópica en una cavidad abdominal limi- ca. Esto explica que las series iniciales más importantes  
tada, ya que se hacía diꢁcil equiparar el campo ope- (excepto la de Cherqui) surgieron de manos de ciruja-  
ratorio logrado con cualquiera de las incisiones clási- nos que no eran referentes mundiales en resecciones  
cas empleadas por vía abierta. Los pasos técnicos del hepáꢀcas por vía abierta, pero que poseían dominio de  
“
abordaje anterior” aplicado a los grandes tumores he- las técnicas laparoscópicas en otros campos de la ciru-  
,15  
.
páꢀcos donde se cambia el orden de los pasos técnicos gía abdominal5  
) control del pedículo portal, 2) transección parenqui- En el traslado de las innovaciones desde su  
1
matosa, 3) sección de vena suprahepáꢀca y 4) movili- diseño hasta su aplicación en la prácꢀca, transcurren  
zación de la pieza operatoria, son los que se aplican en diversas etapas definidas por disꢀntos factores. El mar-  
la actualidad a las resecciones hepáꢀcas mayores por co IDEAL (Idea, Development, Exploraꢁon, Assessment,  
3
4
vía laparoscópica .  
Long term study), que busca regular la aplicación de las  
1
36  
J Pekolj y cols. Resecciones hepáꢁcas por vía laparoscópica. Rev Argent Cirug 2015;107(3):130-7  
innovaciones, incluye entre las variables para definir cópica, para ofrecerlas dentro de las posibilidades tera-  
las disꢀntas etapas de su acrónimo el número y ꢀpo de péuꢀcas si pretende persisꢀr como centro de referencia.  
pacientes, el número de cirujanos que se van involu-  
crando con el procedimiento, aspectos éꢀcos y la curva  
de aprendizaje sobre los seres humanos. En este mo- Conclusiones  
mento de la evolución del desarrollo de las resecciones  
hepáꢀcas por vía laparoscópica, podríamos decir que 1. Las resecciones hepáꢀcas por vía laparoscópica en  
se está en la etapa A dado que aún un grupo impor- manos de cirujanos con entrenamiento adecuado son  
tante de cirujanos no la adoptó y que ya son muchos seguras y eficaces para pacientes seleccionados para la  
los pacientes que aplican para el procedimiento, en los patología tanto benigna como maligna del hígado.  
cuales hay aún algo de curva de aprendizaje. El avance 2. La aplicabilidad del abordaje laparoscópico se ha ele-  
de la aceptación seguramente en corto plazo nos lleva- vado.  
1
rá a la etapa L .  
3. Las indicaciones en la patología maligna se han incre-  
Consideramos que toda Unidad de Cirugía HPB mentado respecto de la serie inicial.  
debe contar con algún cirujano que pueda llevar a cabo 4. Ha aumentado su aplicación en casos complejos y en  
con seguridad las resecciones hepáꢀcas por vía laparos- resecciones mayores.  
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