Arꢁculo original  
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Rev Argent Cirug 2015;107(3):114-8  
Estrategiadelcontroldeldañoeneltraumaꢀsmodetóraxgrave  
Damage control strategy in severe chest trauma  
Jorge Reilly, Carlos Goldenstein, Leónidas Pontel, Raúl Crespo, Carlos Ayón, Mario Canevari, Romina Juárez,  
Patrizio Petrone  
Servicios de Cirugía RESUMEN  
Torácica y de Cirugía  
General del Hospital Antecedentes: la cirugía de control del daño es una estrategia de cirugía por etapas, con maniobras  
Interzonal General de simples y rápidas, con el fin de controlar las hemorragias severas y los parámetros fisiológicos en pa-  
Agudos Prof. Dr. Luis cientes in extremis o exanguinados, evitando la instalación de la tríada mortal: acidosis, hipotermia y  
Güemes.  
coagulopaꢀa.  
Haedo, Buenos Aires  
Objeꢀvo: ofrecer una estrategia de cirugía de control del daño en el traumaꢁzado de tórax grave.  
Material y métodos: se analizaron aquellos pacientes que sufrieron traumaꢁsmo torácico contuso y  
penetrante durante un período de cinco años (octubre 2006 - sepꢁembre 2011).  
Correspondencia:  
Patrizio Petrone  
Resultados: del total de 681 pacientes idenꢁficados, 380 (55,8%) presentaban traumaꢁsmo contuso  
E-mail: patrizio.petrone y 301 (44,2%) traumaꢁsmo penetrante. De ellos, a 140 pacientes se les efectuó algún ꢁpo de proce-  
@
gmail.com dimiento quirúrgico mayor, entre los que hubo 42 (6,2%) toracotomías de emergencia (TDE). De ellas,  
y/o 34 pacientes fueron varones y 8 mujeres, con una media de 25 años de edad (rango: 15-60). De las 42  
Jorge Reilly  
E-mail: medicproject@  
yahoo.com.ar  
TDE, 35 (83,3%) fueron lesiones penetrantes (19 por arma de fuego y 16 por arma blanca) y 7 (16,7%)  
por traumaꢁsmo cerrado. Supervivencia global: seis (14,3%) pacientes, cinco debido a traumaꢁsmo  
penetrante y uno a traumaꢁsmo cerrado.  
Conclusiones: la TDE y la temprana insꢁtución de la cirugía del control del daño en tórax consꢁtuyen  
un recurso indispensable en el armamentario del cirujano general con formación en traumaꢁsmo para  
tratar a un paciente in extremis o agónico.  
Palabras clave: traumaꢀsmo torácico, toracotomía de emergencia, exanguinación, control del daño.  
ABSTRACT  
Background: damage control surgery is a stage surgery strategy, that aims to control severe bleeding  
and physiological parameters in paꢁents “in extremisˮ or exsanguinaꢁng, avoiding at the same ꢁme  
the installaꢁon of the deadly triad of acidosis, hypothermia and coagulopathy.  
Objecꢀve: to provide a strategy for damage control surgery in paꢁents with severe thoracic trauma.  
Material and methods: paꢁents with blunt and penetraꢁng thoracic trauma during a five year study  
period (October 2006-September 2011).  
Results: of 681 paꢁents idenꢁfied, 380 (55.8%) presented with blunt trauma while 301 (44.2%) showed  
penetraꢁng wounds. Of those, 140 paꢁents underwent major surgical procedures, including 42 (6.2%)  
Emergency Department thoracotomies (EDT). Of these, 34 paꢁents were male and eight female, with  
an average age of 25 years (range: 15-60). Of the 42 EDT, 35 (83.3%) were indicated to treat penetra-  
ꢁ
ng injuries (19 gunshot wounds and 16 stab wounds) and seven (16.7%) due to blunt trauma. Overall  
survival included six (14.3%) paꢁents, five due to penetraꢁng injury and one to blunt trauma.  
Conclusions: EDT and the early insꢁtuꢁon of damage control surgery in the chest is an essenꢁal tool  
as part of the armamentarium of the general surgeon trained in trauma surgery who may deal with in  
extremis or agonical paꢁents on arrival.  
Key words: thoracic trauma, Emergency Department thoracotomy, exsanguinaꢀon, damage control.  
Recibido el  
0
9 de febrero de 2015  
Aceptado el  
5 de julio de 2015  
1
J Reilly y cols. Estrategia del control del daño en el traumaꢀsmo de tórax grave. Rev Argent Cirug 2015;107(3):114-8  
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Introducción  
El traumaꢁsmo, enfermedad negada del siglo  
Material y métodos  
Se trata de un estudio observacional, retros-  
XX, consꢁtuye la primera causa de muerte entre 1 y 45 pecꢁvo, en el que se incluyeron aquellos pacientes que  
años de edad, y es responsable del 80% de las muertes sufrieron traumaꢁsmo torácico tanto del ꢁpo contuso  
de los adolescentes en nuestro país. En un estudio pu- como penetrante durante un período de cinco años,  
1
blicado en los Estados Unidos del año 2005 se informó comprendidos desde octubre de 2006 hasta sepꢁem-  
la muerte por traumaꢁsmo no intencional de 90 000 bre de 2011, y que fueron admiꢁdos en el Hospital In-  
personas y la presencia de secuelas con algún grado de terzonal General de Agudos Prof. Dr. Luis Güemes, de  
discapacidad en 20 millones, de las cuales entre el 20 y Haedo, provincia de Buenos Aires.  
el 25% se debieron a traumaꢁsmo de tórax. El registro1  
Los datos epidemiológicos, como edad y sexo,  
así como el ꢁpo de mecanismo de la lesión torácica y  
del Naꢀonal Trauma Data Bank (NTDB) del año 2011  
demostró la presencia de 722 824 pacientes traumaꢁ- su exacta localización, las maniobras y procedimientos  
zados, de los cuales 149 938 (20,7%) fueron traumaꢁza- quirúrgicos y la mortalidad de estos pacientes fueron  
dos de tórax.  
extraídos para su posterior análisis e interpretación. Di-  
La cirugía de control del daño es el avance chos datos se obtuvieron a parꢁr de la revisión de las  
más significaꢁvo en la cirugía del traumaꢁsmo en las historias clínicas de los pacientes ingresados en el Ser-  
úlꢁmas dos décadas. Este concepto surge de la marina vicio de Emergencia de nuestro hospital.  
norteamericana y se refiere a la “capacidad de un barco  
En todos los casos, los pacientes fueron eva-  
de absorber el daño y mantener la integridad de la mi- luados y reanimados siguiendo los protocolos estanda-  
2
sión” . Aplicando este concepto a la cirugía del trauma- rizados del ATLS del American College of Surgeons.  
ꢁsmo, se la puede definir como una tácꢁca quirúrgica  
que consiste en realizar maniobras simples y rápidas  
con la finalidad de controlar las hemorragias severas y Resultados  
restaurar los parámetros fisiológicos normales en pa-  
3
,4  
cientes in extremis o exanguinados . El Manual del  
Se idenꢁficaron 681 pacientes que sufrie-  
Advanced Trauma Life Support (ATLS®) del American ron traumaꢁsmo torácico, de los cuales 380 (55,8%)  
College of Surgeons define la exanguinación como un presentaban traumaꢁsmo contuso y 301 (44,2%), pe-  
5
cuadro clínico de shock hipovolémico en pacientes que netrantes. De ellos, a 140 pacientes se les efectuó al-  
han perdido 40% o más de su volemia y en quienes hay gún ꢁpo de procedimiento quirúrgico mayor, entre los  
un riesgo inminente de muerte. El objeꢁvo es acortar cuales hubo 42 toracotomías de emergencia (TDE). De  
el ꢁempo quirúrgico para conꢁnuar la reanimación en ellas, 34 pacientes fueron varones y 8, mujeres, con  
la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), difiriendo así una media de 25 años de edad (rango: 15-60). De las  
las reparaciones definiꢁvas, antes de que el paciente 42 TDE, 35 (83,3%) fueron lesiones penetrantes (19 por  
llegue al límite fisiológico, caracterizado por la tríada arma de fuego y 16 por arma blanca) y siete (16,7%) por  
mortal: hipotermia, acidosis y coagulopaꢀa.  
traumaꢁsmo cerrado por alta energía. En estos úlꢁmos  
Si bien se reconoce que la estrategia del con- casos se trató de pacientes que sufrieron un paro car-  
trol del daño surge de la cirugía abdominal, se acepta diorrespiratorio en presencia de signos vitales posiꢁvos.  
que también puede ser aplicable al traumaꢁsmo grave  
Se efectuaron los siguientes procedimientos y  
de tórax. Así, el control del daño en tórax tendría como maniobras durante la insꢁtución del control del daño:  
objeꢁvo la prácꢁca de una toracotomía abreviada para 35 pinzamientos (“clampeos”) de aorta supradiafrag-  
restaurar la fisiología indispensable con procedimien- máꢁca, 35 masajes cardíacos, 20 pericardiotomías pre-  
tos simples y rápidos, y procedimientos definiꢁvos du- frénicas, 7 tractotomías pulmonares, y se colocaron 3  
rante una segunda operación.  
sondas balón para control de hemostasis, 2 pinzamien-  
La aplicación de los conceptos del control del tos del hilio pulmonar, 2 shunts vasculares temporarios,  
daño, sumada a la rápida derivación a hospitales de alta y se realizaron una torsión pulmonar, un packing intra-  
complejidad, determinó que falleciera solo el 10% de torácico y una esofagostomía sobre varilla.  
los soldados heridos en combate durante la guerra de  
Las lesiones más frecuentes fueron las de pa-  
Irak, a diferencia de lo ocurrido en la Segunda Guerra rénquima pulmonar y vía aérea (53%), vascular torácico  
Mundial donde la mortalidad fue del 30%, en la gue- y cardíacas (44%) y traumaꢁsmo esofágico (3%). De los  
rra de Corea del 25%, y en la de Vietnam del 24%, va- 42 pacientes, 11 presentaban tres lesiones asociadas,  
lor que persisꢁó hasta el conflicto del Golfo Pérsico en mientras que en 14 de ellos en solo dos oportunidades.  
1
991.  
En todos los casos, tanto la lesión principal como la aso-  
El objeꢁvo de este trabajo es sentar las bases ciada compromeꢀan la vida del paciente.  
para que el cirujano general con formación en trauma-  
Respecto de las complicaciones, se observa-  
ꢁ
smo que recibe a las vícꢁmas de lesiones torácicas ron dos supuraciones de la herida quirúrgica, una rein-  
pueda contar con las herramientas necesarias para ins- tervención por sangrado y una deficiencia neurológica.  
tuir la cirugía del control del daño en tórax. La mortalidad global fue del 85,7% (82% en los casos  
ꢁ
1
16  
J Reilly y cols. Estrategia del control del daño en el traumaꢀsmo de tórax grave. Rev Argent Cirug 2015;107(3):114-8  
de mecanismo penetrante y 97,6% por traumaꢁsmo aérea y cierre temporal de la toracotomía.  
contuso).  
- Etapa II: aumentar la temperatura central, corrección  
de la coagulopaꢀa, apoyo venꢁlatorio, idenꢁficación de  
lesiones, manejo de contusión pulmonar, decisión de  
reoperar pasando a la fase III.  
Discusión  
-
Etapa III: reꢁro de medidas arꢁficiales hemostáꢁcas,  
En la historia de la cirugía existen anteceden- tratamiento definiꢁvo de las lesiones.  
tes de cirugías del control de daño.6,7 Vale resaltar la  
A estas tres etapas clásicas se agrega una eta-  
homologación entre los conceptos de laparotomía pa de fase cero15 durante la atención inicial prehospi-  
8
abreviada de Stone y laparotomía de control del daño talaria y hospitalaria con el objeꢁvo de reanimar al pa-  
de Rotondo con el trabajo de Vargo y Baꢂstella sobre ciente.  
toracotomía abreviada. Si bien los conceptos de tora-  
9
10  
La selección de los pacientes pasibles de TDE  
cotomía abreviada, control del daño, cierre temporal se basó en las guías de evidencia del Working Group del  
de la herida y posterior reexploración no son habitual- Comité de Trauma del American College of Surgeons  
1
6
mente uꢁlizados en grandes traumaꢁsmos torácicos, del año 2001 (Tabla 1) . Los pacientes incluidos en este  
estos autores afirman que el concepto de toracotomía estudio presentaron una supervivencia del 21% en las  
abreviada debe tenerse en cuenta para el tratamiento heridas penetrantes cardíacas y en el traumaꢁsmo vas-  
del traumaꢁzado torácico grave, dado que logra dismi- cular torácico, y se encuentran dentro de lo informado  
3
,17  
.
nuir ostensiblemente la mortalidad con complicaciones en la literatura internacional  
18  
Holcomb , de experiencia en el ámbito mili-  
similares a las de la toracotomía estándar.  
Contrariamente a lo que sucede en la cirugía tar, describió recientemente el “control del daño resu-  
del control del daño en traumaꢁsmo abdominal, en el citaꢁvo” (damage control resuscitaꢀon), que implica el  
traumaꢁsmo torácico hay lesiones intratorácicas que tratamiento de la “tríada letal” inmediatamente des-  
requieren reparación definiꢁva durante la operación pués de la admisión hospitalaria, teniendo en cuenta  
inicial, pero también existen otras que son pasibles de que la coagulopaꢀa severa está presente en el ingreso,  
una solución definiꢁva en una segunda instancia. La ci- en casi un tercio de los pacientes. Las intervenciones  
rugía torácica por etapas es el fundamento del control del control del daño resucitaꢁvo deben realizarse des-  
del daño y una alternaꢁva terapéuꢁca para un grupo de de el Departamento de Emergencia y conꢁnuarse en el  
traumaꢁsmos torácicos altamente seleccionados. La ci- quirófano y la UCI. Los pilares del concepto de control  
rugía de control del daño debe tenerse en mente desde del daño resucitaꢁvo son: 1) mantener al traumaꢁzado  
el momento en que el traumaꢁzado es recibido en el con una hipotensión permisiva de 90 mm Hg; 2) ejercer  
Departamento de Emergencia (DE), ya que si se adopta las maniobras simples de control del daño; 3) en caso  
como úlꢁmo recurso no tendría el éxito esperado.  
de requerir una reanimación masiva sobre la base de  
La cirugía de control del daño en el trauma- hemocomponentes (6 unidades de plasma fresco con-  
ꢁ
smo de tórax grave debería contemplar entonces las gelado, 6 unidades de glóbulos rojos, 6 de plaquetas y  
19  
10 de crioprecipitados) .  
El progreso de la atención prehospitalaria en  
siguientes situaciones y criterios:  
•
ꢀShock prolongado y severo con inestabilidad hemo-  
3
,4,11  
.
dinámica. Exanguinación  
ꢀTraumatismo cerrado de alta energía en tórax.  
pacientes críꢁcos ha incrementado el arribo de estos  
•
•
•
al DU in extremis. Así es que, desde su introducción  
1
2
20  
ꢀLesiones transfixiantes transmediastinales.  
en la década del 60 , el uso de la TDE se ha extendido  
ꢀLesiones por arma de fuego con descargas múltiples en forma considerable al punto de formar parte de los  
1
3
con sangrado activo.  
protocolos de reanimación en la atención inicial del pa-  
ciente traumaꢁzado en los centros de traumaꢁsmo de  
los Estados Unidos. Opꢁmizar su uso requiere una com-  
•
•
•
ꢀLesión sangrante no pasible de reparación primaria.  
ꢀTraumatismo torácico combinado.  
ꢀSituación de necesidad: sin recursos necesarios o sin prensión de los objeꢁvos fisiológicos, la técnica quirúr-  
disponibilidad de una UCI, con la posterior deriva- gica, las consecuencias sistémicas y fundamentalmente  
ción a un centro de mayor complejidad.  
de las indicaciones selecꢁvas para este procedimiento.  
Los criterios que los pacientes deben reunir Es de importancia diferenciar las definiciones de tora-  
para ser candidatos a este ꢁpo de cirugía incluyen: cotomía de emergencia inmediata o de reanimación de  
o
acidosis metabólica (pH < 7,3), hipotermia (< 34 C), la toracotomía temprana o de urgencia. La toracotomía  
reanimación y ꢁempo operatorio prolongados (> 90 de emergencia inmediata o de reanimación es aquella  
minutos), coagulopaꢀa (ꢁempo de protrombina > 19 que se efectúa sin preparación previa del paciente y se  
segundos o ꢁempo parcial de tromboplasꢁna > 60 se- lleva a cabo en el DU o en el quirófano, considerándola  
gundos) y transfusión masiva (> 10 unidades).  
como parte integral de la reanimación inicial, mientras  
Son tres las etapas clásicas de este ꢁpo de cirugía en que la toracotomía temprana o de urgencia se efectúa  
el traumaꢁsmo torácico grave: con preparación previa, en el quirófano y bajo circuns-  
Etapa I: control de la hemorragia, control de la fuga tancias controladas y de estabilidad del paciente que  
1
4
-
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fue someꢁdo hasta aquí a maniobras de reanimación Conclusiones  
saꢁsfactorias.  
Se consideran como objeꢁvos de la TDE:  
Como corolario y a modo de resumen, debe-  
ꢀcontrol del sangrado en la hemorragia torácica exan- mos enfaꢁzar las diferentes situaciones. En lesiones  
guinante  
pulmonares se debe evitar la embolia aérea que acom-  
paña a las lesiones parenquimatosas importantes y a  
la venꢁlación con presión posiꢁva, realizando un pinza-  
miento (clampeo) del hilio pulmonar. Asimismo, se de-  
•
•
•
•
•
ꢀmanejo del traumatismo cardíaco  
ꢀcontrol del embolismo aéreo  
ꢀmasaje cardíaco a cielo abierto, y  
ꢀpinzamiento(clampeo)delaaortasupradiafragmática. ben evitar las resecciones pulmonares regladas o ana-  
La única contraindicación aceptada de la to- tómicas, efectuando en lo posible resecciones aꢀpicas  
racotomía de emergencia corresponde al caso de pa- o no anatómicas mediante suturas mecánicas lineales  
cientes con traumaꢁsmo torácico cerrado o penetran- cortantes. Se recomienda realizar tractotomías pulmo-  
te, que no presentan ningún signo vital en la escena o nares con suturas mecánicas.  
al arribo al DU. La experiencia referida en la literatura  
En el traumaꢁsmo vascular torácico se debe  
sobre traumaꢁsmo cerrado ha registrado entre un 1% planificar la mejor incisión de acceso para control proxi-  
y un 2,5% de supervivencia, con graves secuelas neu- mal y distal de la lesión mediante el uso de la toracoto-  
rológicas, limitándose de este modo a pacientes que mía anterolateral izquierda y, en caso de ser requerida,  
arriban al DU con signos vitales presentes y paro car- una extensión de la incisión realizando una esternoto-  
mía transversa y toracotomía contralateral.22 Siempre  
diorrespiratorio presenciado.  
Asensio y Petrone4,21, en sus series prospecꢁ- se debe tener presente el uso de la vía intrapericárdi-  
vas de 2 años, encontraron una supervivencia global del ca para control proximal de lesiones vasculares de los  
3
% en traumaꢁsmo contuso y del 10% en traumaꢁsmo grandes troncos supraaórꢁcos, shunts intravasculares  
penetrante. Aseveran que los parámetros fisiológicos temporarios, el uso de catéter de Fogarty y, como úlꢁ-  
RTS (Revised Trauma Score), GCS (Glasgow Coma Scale) mo recurso en el paciente agónico, ligaduras y el uso de  
2
3
y el CVRS (Cardiovascular Respiratory Score) ꢁenen una packing intratorácico .  
importancia significaꢁva como valor predicꢁvo pronós-  
En lesiones esofágicas se debe prevenir la apa-  
co para la uꢁlización o no de la toracotomía de emer- rición de la mediasꢁniꢁs. Para ello, se aconseja la sutura  
ꢁ
gencia. El análisis de los índices fisiológicos reveló que primaria y el drenaje mediasꢁnal cuando sea facꢁble, así  
el RTS, la GCS y el CVRS fueron todos altamente predic- como la colocación de un drenaje con tubo en T, desfun-  
ꢁ
vos de supervivencia. De estos 3 parámetros, el CVRS cionalización esofágica sobre varilla y drenaje perilesio-  
fue el más significaꢁvo de la condición fisiológica del nal, y luego planificar la reconstrucción en dos etapas.  
En el caso de las lesiones traqueobronquiales 24  
paciente. Para un CVRS entre 0 y 3 el índice de morta-  
lidad fue del 88,5%; entre 4 y 11 la mortalidad bajó al se debe colocar una vía aérea a través de la lesión, con  
8%. Basándose en estos estudios y haciendo uso de el uso de intubación selecꢁva, pinzamiento cruzado del  
los factores predicꢁvos, estos autores sosꢁenen que el hilio pulmonar y, por úlꢁmo, lobectomías aꢀpicas o  
5% de los pacientes podrían excluirse de la indicación neumonectomías, procedimiento que puede acarrear  
de toracotomía de emergencia.  
hasta un 50% de mortalidad.  
2
7
1
18  
J Reilly y cols. Estrategia del control del daño en el traumaꢀsmo de tórax grave. Rev Argent Cirug 2015;107(3):114-8  
Las lesiones cardíacas deben suturarse en for- solo el cierre de la piel. En ocasiones se puede cerrar con  
ma directa, o bien se realizará un taponamiento con bolsa de Bogotá. Estas úlꢁmas medidas ꢁenen como  
sonda balón de Foley cuando son lesiones más extensas. objeꢁvo evitar el síndrome comparꢁmental torácico.  
También puede procederse a la ligadura de lesiones dis-  
Por úlꢁmo, la TDE como paradigma del control  
tales de las arterias coronarias, o realizar las maniobras del daño en traumaꢁsmo torácico consꢁtuye un recur-  
de Sauerbruch y de Shoemacker. En condiciones extre- so indispensable en el bagaje del cirujano general con  
mas se puede optar por el cierre rápido de la toracoto- formación en traumaꢁsmo para tratar a un paciente in  
mía: se pueden dejar pinzas y “clamps” vasculares con extremis o agónico.  
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