Consenso  
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Rev Argent Cirug 2015;107(4):185-8  
Jornada de consenso sobre cáncer diferenciado de ꢀroides  
Consensus on differenꢀated thyroid cancer  
Comité de Oncología, Asociación Argenꢀna de Cirugía  
Sepꢀembre de 2014  
D. Sinagra, S. Barrios Jirsa, S. Alba Posse, J. B. Serafini, P. Curutchet, O. González Aguilar, P. Sacco  
Colaboradores:  
L. Califano, G. Cross, J. Sarli, M. Salas, J. Moreno, M. Montesinos, M. Gainza, K. Danilowicz, K. Tozzi, J. Valla, M. C.  
Alak, C. Zarlenga, G. Vega, J. Fernández Vila, M. E. Storani, L. Maffei, A. Otero Muñoz, R. Goldberg, P. Polo, S. Bos-  
ꢀ
co, E. Durbano, G. Arduini, N. Mezzadri, A. Begueri, S. Zund, R. Padín, D. Simkin, S. Núñez, L. Rizzo, V. Premrou, E.  
Uhrlandt, D. Debonis, M. C. Balonga, S. Baꢁaiola  
Introducción  
Tratamiento quirúrgico del cáncer diferenciado de ꢀ-  
roides  
La Comisión de Oncología de la Asociación Ar-  
genꢀna de Cirugía, con el fin de generar una guía de 1) Definición de microcarcinoma  
recomendaciones actualizadas en el manejo del cáncer  
de ꢀroides, desarrolló un consenso nacional en el cual Recomendación 1: Forma de carcinoma papilar de ꢀroi-  
parꢀcipó un grupo mulꢀdisciplinario de reconocidos des que ꢀene un diámetro de 1 cm o menor.  
profesionales en esta área.  
2
) ¿Cuándo debemos punzar un microcarcinoma?  
Objeꢀvo  
Recomendación 2: Se deben punzar tumores menores  
Consensuar recomendaciones dirigidas a to- de 1 cm que tengan algún factor de riesgo (anteceden-  
dos los miembros de la Asociación, que sean úꢀles para tes familiares de cáncer de ꢀroides, radioterapia) o ca-  
el desarrollo de su acꢀvidad en diferentes ámbitos la- racterísꢀcas ecográficas que sugieran malignidad.  
borales.  
Aquellos menores de 1 cm sin adenopaꢁas o manifesta-  
ción extraꢀroidea pueden adherirse a control sin pun-  
ción.  
Materiales y métodos  
A través de tres mesas redondas integradas 3) ¿Es úꢀl la determinación de calcitonina en el micro-  
por médicos cirujanos oncólogos, endocrinólogos y es- carcinoma?  
pecialistas en medicina nuclear se trabajó de manera  
independiente en tres temas principales:  
Recomendación 3: En los microcarcinomas no se con-  
sidera úꢀl la determinación de calcitonina, salvo en  
“Tratamiento quirúrgico del cáncer diferenciado de pacientes con antecedententes de carcinoma medular,  
roides” NEM ꢀpo II, concomitancia de bocio mulꢀnodular o  
•
•
•
ꢀ
“Cáncer papilar de ꢀroides, indicaciones del trata- sospecha citológica de la punción de carcinoma medu-  
miento con yodo”  
lar de ꢀroides.  
“Eficacia del muestreo ganglionar intraoperatorio en  
cáncer de ꢀroides”  
4) ¿Cuál es la relevancia de la mutación del gen BRAF?  
Dichos temas se desarrollaron para luego ser Recomendación 4: La mutación del gen BRAF ꢀene re-  
consensuados por todo el grupo de trabajo y presenta- lación con la agresividad tumoral; su uꢀlidad se centra  
dos a través de una sesión de videoconferencia a disꢀn- en definir la indicación quirúrgica en citologías indeter-  
tos puntos del país.  
minadas.  
Recibido el 11 de sepꢀembre de 2015. Aceptado el 20 de octubre de 2015.  
1
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Tratamiento actual del microcarcinoma: hallazgo in- Clasificación de la ATA  
traoperatorio y diferido  
1
. Bajo riesgo: tumores de muy bajo y bajo riesgo de  
recurrencia de la SLAT.  
de estos pacientes será la estadificación posoperatoria, 2. Riesgo intermedio: aquellos con caracterísꢀcas inter-  
Un factor determinante para el seguimiento  
ya que es de suma uꢀlidad para predecir la posibilidad  
de recurrencia.  
Posterior al procedimiento quirúrgico se uꢀli-  
zaba para la estadificación el TNM del Joint Commiꢂee  
on Cancer/Internaꢀonal Union against Cancer (AJCC/ 3. Alto riesgo: en general, pacientes con invasión gro-  
UICC). Este sistema posoperatorio permite una buena  
estadificación del riesgo de mortalidad, aunque menos  
medias de posibilidad de recurrencia, como presen-  
cia de metástasis ganglionares, invasión microscópi-  
ca extraꢀroidea (T3), invasión vascular o histología  
agresiva.  
sera extraꢀroidea o metástasis a distancia.  
objeꢀva para establecer el riesgo de recurrencia. Asu- 5) ¿Qué procedimientos quirúrgicos se podrían ofrecer  
miendo entonces que no existe una correspondencia ante el hallazgo de un microcarcinoma intraoperato-  
directa entre evaluación de mortalidad y recurrencia, rio?  
tanto la ATA (American Thyroid Associaꢀon) como la  
SLAT (Sociedad Laꢀnoamericana de Tiroides) crearon Recomendación 5: La lobectomía o hemiꢀroidectomía  
una manera de evaluar el riesgo de recurrencia, consi- se recomienda como tratamiento en el microcarcino-  
derando algunas caracterísꢀcas de la anatomía patoló- ma sin factores de riesgo ni enfermedad contralateral,  
gica y de la clínica posterior al procedimiento quirúrgico. consensuado previamente con el paciente y sujeto a  
evaluación en el intraoperatorio por el cirujano para la  
Clasificación de la SLAT en relación con la recurrencia ampliación del procedimiento (ꢀroidectomía total).  
o persistencia  
6
) ¿Qué conducta se podría ofrecer ante el hallazgo  
1
. Muy bajo riesgo: son aquellos pacientes con micro- diferido de un microcarcinoma?  
carcinomas unifocales o mulꢀfocales (tumores me-  
nores de 1 cm de diámetro) sin extensión más allá Recomendación 6: Ante el hallazgo incidental de un  
de la cápsula ꢀroidea, sin metástasis ganglionares microcarcinoma en el resultado diferido de la anato-  
demostradas ni a distancia (N0 M0).  
mía patológica, no se recomienda completar la ꢀroi-  
dectomía, excepto en casos de pacientes con factores  
2
. Bajo riesgo: son pacientes con tumores unifocales o de riesgo de mal pronósꢀco o subꢀpos histológicos ad-  
mulꢀfocales (T1 > 1 cm, o T2), sin presencia de me- versos.  
tástasis (MTS) ganglionares conocidas, o metástasis  
a distancia (N0 M0) en los cuales se eliminó todo el 7) ¿Es recomendable el tratamiento complementario  
tumor desde el punto de vista macroscópico, que no con yodo en los microcarcinomas?  
tengan invasión de tejidos locorregionales, en los  
que no se evidencie invasión vascular, con variantes Recomendación 7: No se recomienda la realización de  
histológicas no agresivas (carcinomas papilares clá- yodo 131 en el microcarcinoma, salvo que medien fac-  
sicos y variedad folicular, carcinomas foliculares con tores de riesgo de mal pronósꢀco o subꢀpos histológi-  
invasión mínima) y ausencia de captación fuera del cos adversos.  
lecho ꢀroideo luego de la dosis ablaꢀva (rastreo pos-  
dosis realizado 5 a 7 días después de administrada 8) ¿Cuáles son los riesgos que implica cualquier reope-  
la dosis).  
ración del lecho ꢀroideo?  
3
. Alto riesgo de recurrencia: en general, pacientes ma- Recomendación 8: Se considera que las reoperaciones  
yores de 45 años, con tumores grandes o que han aumentan la morbilidad: la lesión del nervio laríngeo  
invadido estructuras vecinas (T3 y T4), o pacientes recurrente y el hipoparaꢀroidismo son los riesgos más  
que presenten cualquier tamaño tumoral pero con frecuentemente descriptos.  
metástasis ganglionares (N1), pacientes en los que  
se conozca la persistencia de cáncer residual luego 9) Definición de “carcinoma avanzado de ꢀroides”  
de la cirugía (ya sea local o a distancia, o ambas va-  
riantes), o enfermedad metastásica a distancia (M1) Recomendación 9: Tumor que invade estructuras veci-  
en un paciente de cualquier edad, o pacientes con nas (músculos preꢀroideos, tejido celular subcutáneo,  
tumores de histología agresiva (células altas, insular, tráquea, laringe, faringe, esófago, caróꢀdas, espacio  
células claras, etc.).  
prevertebral, vasos mediasꢀnales, etc.).  
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1
0) Dependiendo del grado de invasión se sugieren las  
12) ¿Cómo debería estar conformado el equipo médi-  
co tratante?  
siguientes recomendaciones:  
A) Invasión de vía aérea superior:  
Recomendación 12: Enfoque mulꢀdisciplinario, con  
buena comunicación entre cirujanos, patólogos, endo-  
crinólogos y médicos especialistas en medicina nuclear.  
Con descripciones detalladas del procedimiento en el  
parte quirúrgico, como en el resultado final de anato-  
mía patológica (canꢀdad de ganglios, invasión vascular,  
extensión extraꢀroidea, tamaño de foco de MTS, etc.).  
-
Tráquea: si la tráquea está invadida superficialmente  
se podría realizar shaving. Con invasión transmural  
se debe realizar resección parcial o segmentaria de  
acuerdo con la extensión de la lesión.  
B) Invasión del nervio recurrente:  
-
-
Sedeberealizarlaringoscopiapreoperatoriasiempre.  
Con nervio recurrente invadido macroscópicamente  
pero con funcionalidad conservada, se recomienda  
realizar la resección, preservándolo.  
13) Diferenciar en terapéuꢀca con yodo:  
Recomendación 13:  
-
-
Con recurrente invadido macroscópicamente y fun-  
cionalmente afectado, con nervio recurrente con-  
tralateral sano se considera que se debe resecar el  
nervio invadido.  
En caso de ser posible se puede intentar anastomo-  
sar o transponer el ansa del hipogloso para recuperar  
la tonalidad pero no la funcionalidad de la cuerda.  
• Ablación: eliminar remanentes ꢀroideos norma-  
les; esto permite aumentar la especificidad de la Tg  
como marcador tumoral, facilitando por lo tanto el  
seguimiento y la detección temprana de enferme-  
dad persistente o recurrente.  
• Adyuvante: eliminar micrometástasis sospechadas  
aunque no confirmadas.  
•
Terapéuꢀco: tratar enfermedad persistente conoci-  
da.  
C) Invasión de los vasos caroꢂdeos:  
-
Habitualmente la lesión puede extraerse con resec-  
ción de la advenꢀcia.  
En caso de que esto no sea posible, puede realizarse  
resección e interposición vascular.  
14) ¿Qué pacientes podrían estar excluidos del trata-  
miento con yodo?  
-
Recomendación 14: Pacientes de muy bajo riesgo (tu-  
mor ≤ 1 cm unifocal-T1a; sin invasión capsular; sin his-  
tología agresiva, carcinoma folicular mínimamente in-  
vasivo ≤ 1 cm; sin invasión vascular; N0 clínico y/o por  
anatomía patológica; en M0 clínico no recomendamos  
la ablación con yodo radiacꢀvo.  
D) Invasión esófago-faringe:  
-
Faringe: el problema se plantea a nivel del constric-  
tor de la faringe porque se altera todo el mecanismo  
deglutorio. En el resto de los lugares se puede rea-  
lizar resección y cierre o, en caso de ser necesario,  
uꢀlizar colgajos para su reconstrucción.  
1
5) ¿Cuáles podrían ser las indicaciones relaꢀvas de  
Se considera la uꢀlización de radioterapia externa en el  
posoperatorio de las resecciones de carcinoma avanza-  
do, acorde con el resultado de anatomía patológica y  
los valores de ꢀroglobulina posoperatoria.  
tratamiento con yodo?  
Recomendación15:Enpacientesdebajoriesgonoesuna  
indicación absoluta la ablación; recomendamos 30 mCi  
de yodo radiacꢀvo. Salvo en pacientes con tumores de  
˂
2 cm (y quizás hasta 4 cm en menores de 45 años),  
Cáncer papilar de ꢀroides de bajo riesgo. Indicaciones  
del tratamiento con yodo  
se podría evitar el uso de radio yodo si se cumplen: au-  
sencia de AcTg, Tg esꢀmulada ˂ 1 ng/dL, ausencia de  
elementos tumorales de mayor riesgo, pacientes que  
probablemente van a asisꢀr a sus controles regulares  
sin riesgo de pérdida en el seguimiento y controlados  
en un centro de alta complejidad.  
1
1) Definir grupo de bajo riesgo (pacientes en posope-  
ratorio, con anatomía patológica definiꢀva):  
Recomendación 11: Tumor menor de 1 cm mulꢀfocal  
(
T1AM); tumor intraꢀroideo entre 1-4 cm (T1b-T2); au-  
16) ¿Cuál es el tratamiento recomendado para pacien-  
tes de riesgo intermedio?  
sencia de extensión extracapsular o mínima extensión  
en tumores menores de 4 cm (T3 ˂ 4 cm); sin histología  
agresiva (carcinoma papilar clásico o papilar variante fo-  
licular);carcinomafolicularmínimamenteinvasor>1cm  
intraꢀroideo; sin invasión vascular; N0 clínico o micro-  
metástasis (˂ 0,2 cm) o pN1 ˂ 5 ganglios con MTS ˂ 1 cm,  
en vaciamientos no muestreos; M0 clínico.  
Recomendación 16: Pacientes de riesgo intermedio  
(tumores > 4 cm-T3 > 4 cm; histología agresiva: papilar  
de células altas, papilar de células columnares, esclero-  
sante difuso, carcinoma de células de Hürthle; invasión  
vascular; N1 clínico o N1 > 5 ganglios con MTS −entre  
1
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0
,2 y 1cm− o al menos ganglio con MTS > 1 cm; M0). Re- 20) ¿Qué conductas se recomendarían dependiendo  
comendamos 100 mCi de radio yodo, o 150 mCi cuando de los hallazgos intraoperatorios?  
hay invasión vascular, ganglios > 3 cm o AP agresiva.  
Recomendación 20: Ante el hallazgo intraoperatorio,  
7) ¿Cuál podría ser el tratamiento recomendado para sugerimos una inspección minuciosa del comparꢀmen-  
to central:  
Linfadenectomía cervical selecꢀva: nivel VI  
1
pacientes con riesgo alto?  
•
Recomendación 17: Para pacientes con riesgo alto (tu- • Si es posiꢀvo, linfadenectomía central terapéuꢀca  
mores con extensa invasión extraꢀroidea-T4; resección unilateral o bilateral  
tumoral incompleta; carcinoma folicular ampliamente • Si está afectado el nivel VI, disección del nivel VII  
invasivo; ganglios con extensión extracapsular; M1) re- • Si es negaꢀvo en T1 y T2, no realizar linfadenectomía.  
comendamos 150-200 mCi de radio yodo, con eventual  
dosimetría.  
En T3 y T4, linfadenectomía profilácꢀca unilateral  
• Linfadenectomía cervical lateral: niveles IIa, III, IV y V  
•
Los niveles I y IIb solo si hay enfermedad metastásica  
1
8) ¿Es recomendable el tratamiento previo con TSH  
presente  
recombinante?  
• No se recomienda el berry picking o remoción sim-  
ple de adenopaꢁas sospechosas.  
Recomendación 18: Para la preparación para ablación  
con yodo radiacꢀvo recomendamos la administración 21) ¿En qué casos se sugiere la linfadenectomía late-  
de rhTSH (recombinante), en todos los grupos, in- ral?  
dependientemente de la dosis por uꢀlizar; ya que la  
preparación con rhTSH preserva la calidad de vida al Recomendación 21: Las linfadenectomías laterales solo  
evitar síntomas de hipoꢀroidismo. En pacientes con se realizan en forma terapéuꢀca (linfadenectomía se-  
MTS a distancia (SNC, óseas, vías aéreas, etc.), no se lecꢀva II-V). En el caso de una linfadenectomía lateral  
recomienda administrar rhTSH, por presentar riesgo de terapéuꢀca, realizar linfadenectomía central elecꢀva  
edema, sangrado, agravamiento de cuadros neuroló- unilateral.  
gicos. De ser necesario en casos específicos se puede  
uꢀlizar corꢀcoide.  
22) ¿Cuáles son los pros y los contras de la realización  
del vaciamiento cervical central?  
Eficacia del muestreo ganglionar intraoperatorio en Recomendación 22: Como puntos a favor de su realiza-  
cáncer de ꢀroides  
ción podemos sostener que detecta un alto porcentaje  
de ganglios compromeꢀdos por enfermedad metastá-  
9) ¿Qué estudios preoperatorios serían convenientes sica que no se diagnosꢀcan en la estadificación previa  
ni durante el procedimiento quirúrgico. Por otro lado,  
1
para evaluar el compromiso ganglionar?  
ofrecería una mejor estadificación posquirúrgica, dis-  
Recomendación 19: Estadificación preoperatoria, pal- minuyendo la posibilidad de recurrencias apoyado esto  
pación cervical (15-25% detección de adenopaꢁas, en una mayor eficacia en el tratamiento final y en el  
ecograꢃa cervical para evaluación de los comparꢀmen- seguimiento posterior.  
tos central y lateral. TAC sin contraste o RMN en casos Como críꢀcas se sosꢀenen la mayor posibilidad de hi-  
seleccionados. Dosaje de anꢀcuerpos anꢀꢀroglobulina poparaꢀroidismo transitorio, la posibilidad de compli-  
ultrasensible. Una correcta estadificación clínica e ima- caciones debido a una mayor disección del nervio recu-  
genológica permiꢀrá dar lugar a la PAAF, ante la sospe- rrente y el sobretratamiento en pacientes N0.  
cha de compromiso ganglionar.