Carta al Editor  
181  
Rev Argent Cirug 2015;107(4):181-4  
Reflexiones sobre la formación del cirujano torácico  
Reꢀecꢁons on the training of a thoracic surgeon  
Hugo Esteva  
Profesor Titular de  
Cirugía (UBA)  
Cuando, en 1994, la Di-  
Por su parte, el enunciado del programa de la  
rección de Docencia e Invesꢀga- Residencia de Cirugía Torácica que llevamos a cabo en-  
Exjefe de División  
Cirugía Torácica Hospital ción del Hospital de Clínicas de tre 1994 y 2011 está a disposición de quienes quieran  
de Clínicas (UBA)  
la Universidad de Buenos Aires solicitármelo.  
e-mail: hesteva@ aprobó la creación de la Residen-  
intramed.net  
cia en Cirugía Torácica −primera Selección de los candidatos  
de su ꢀpo en nuestro país− no  
hizo sino dar forma administra-  
Cuando el Prof. Dr. Nicholas P. Rossi de la Iowa  
ꢀ
va al modo de enseñanza de University Hospitals and Clinics inició su generoso pró-  
la especialidad que veníamos logo a nuestro libro Complicaciones de la Cirugía Torá-  
1
llevando a cabo en la División de cica con la frase “La cirugía es un arte que se actúa”,  
Cirugía Torácica del Hospital de no dejó de sorprenderme. De hecho, tuve que reflexio-  
Clínicas desde años atrás. Poco nar bastante para ir captando su significado completo  
después, con la creación de la y, como ante todas las observaciones profundas, voy a  
carrera de Especialista en Cirugía encontrarme pensando en ella más de una vez todavía.  
Torácica de nuestra Facultad de Y así me pasó al considerar a los candidatos a quienes  
Medicina, debimos agregar un uno selecciona como residentes: en efecto, van a tener  
año de entrenamiento académi- que ser “actores”. No bastará con que conozcan la letra;  
co a los dos iniciales, ꢀempo que tendrán que tener el carácter para representarla, para  
entendíamos suficiente para al- llevarla a cabo. Y si bien ese carácter se irá forjando a  
canzar los objeꢀvos trazados en lo largo de su formación, hay una base que debe ser  
la formación de un cirujano to- detectada desde el inicio.  
rácico clásico, no cardiovascular,  
La tarea no es sencilla ni puede depender del  
después de haber aprobado una criterio individual. Pero, como en la primera oportuni-  
residencia completa de Cirugía dad nos equivocamos y no pudimos promover a uno  
General.  
de nuestros educandos al cabo de su primer año, poco  
Sin por esto negar im- resultará todo el énfasis que se ponga en una selección  
portancia a la organización ad- precisa. Lo contrario da lugar a situaciones muy doloro-  
ministraꢀva de la tarea docente, sas para ambas partes.  
no es describir esos aspectos for-  
males lo que alienta estas líneas. el conjunto de los médicos del equipo han sido:  
Pretendo, en cambio, transmiꢀr a) Residencia completa de Cirugía General (consideran-  
cuáles han sido mis observacio-  
nes y puntos de vista cuanꢀta-  
Entre nosotros, los requisitos para evaluar por  
do las diferencias de calidad de los disꢀntos lugares  
de procedencia).  
ꢀ
vos y cualitaꢀvos durante los b) Currículum vítae.  
años en que estuve al frente de c) Presentación de un caso clínico elegido entre los en-  
tan agradable tarea. La invitación  
de la Asociación Laꢀnoamerica-  
na del Tórax (ALAT) para referir- d) Lectura y explicación de un arꢁculo cienꢁfico sobre  
fermos internados en el momento de la prueba, el  
mismo para todos los postulantes.  
me al tema durante su IX Con-  
greso (Medellín, 2014) ha dado  
cirugía escrito en inglés, el mismo para todos los  
postulantes.  
origen a estas reflexiones, que e) Redacción breve sobre un tema de carácter general.  
Recibido el deben entenderse como tales y  
no atenidas a la formalidad de sucesivas oportunidades a raíz de haber tenido can-  
Aceptado el  
0 de octubre de 2015 un trabajo cienꢁfico corriente. didatos con puntajes muy similares según los tres an-  
Los dos úlꢀmos ítems fueron agregados en  
1
1 de agosto de 2015  
2
1
82  
H Esteva. Reflexiones sobre la formación del cirujano torácico. Rev Argent Cirug 2015;107(4):181-4  
teriores. En una, la redacción acerca de las virtudes  
y defectos de su residencia previa en Cirugía General  
permiꢀó diferenciar con precisión los caracteres de dos  
postulantes muy parejos.  
Este proceso es de seriedad extrema. No solo  
el equipo evalúa al postulante a través de él, sino tam-  
bién el Servicio es evaluado por el postulante y ayuda a  
su decisión de elegirlo.  
En nuestra División hemos admiꢀdo un resi-  
dente cada dos años. La razón para esto fue siempre  
la canꢀdad de operaciones que es posible ofrecer en  
un hospital que solo funciona de manera completa du-  
rante las mañanas. El residente que cursa el tercer año,  
casi exclusivamente académico, colabora con su suce-  
sor. Cuando en una oportunidad se redujo la oferta de  
operaciones a raíz de una larga sucesión de conflictos  
gremiales del personal universitario, nos hicimos res-  
ponsables de prolongar un año más la formación del  
residente, manteniéndole su beca.  
de esꢀmar con precisión sus alcances y sus límites.  
La evaluación de la capacidad del residente  
se hace día a día. Pero, además, hemos realizado reu-  
niones semestrales de todos los miembros del equipo  
médico para calificar según pautas preestablecidas los  
conocimientos y las habilidades, pero también el modo  
de relacionarse con colegas, subordinados y pacientes.  
Además, la acꢀtud y el carácter. Esto úlꢀmo dio lugar,  
en una oportunidad, a que no promoviésemos a su  
segundo año a un residente que demostró no tener  
la personalidad adecuada para desempeñarse como  
cirujano, a pesar de contar con otras buenas cualida-  
des humanas y profesionales. Una decisión así, siempre  
diꢂcil y siempre delicada de tomar, es responsabilidad  
ineludible del director de un programa y como tal la he  
asumido.  
Oferta cuanꢀtaꢀva  
Un Servicio que quiera formar especialistas  
debe estar en condiciones de ofrecer a los educandos  
un número básico de operaciones. En primer lugar, hay  
que estar dispuestos a que, en la gran mayoría de los  
casos, ꢀenen que ser ellos quienes actúen como ciruja-  
nos y los médicos de planta quienes los ayuden. La ac-  
ꢀtud del que ayuda debe ser en esos casos la de un do-  
cente: no puede ni mantenerse pasivo ni “apoderarseˮ  
de la intervención.  
Educación, entrenamiento y evaluación  
Como por definición implica el concepto de  
residencia, la nuestra consꢀtuyó una forma de otorgar  
responsabilidad progresiva y supervisada al educando,  
tanto en la prácꢀca clínica como en la quirúrgica. Las  
operaciones fueron siempre ayudadas por un médico  
de planta, incluido con mucha frecuencia el Jefe de Ser-  
vicio, y solo se autorizaron intervenciones de pequeña  
o mediana envergadura (colocación de drenajes pleu-  
rales, traqueostomías) llevadas a cabo exclusivamente  
por el residente a medida que fue demostrando poder  
desempeñarse sin otra colaboración.  
Hemos publicado las cifras pormenorizadas de  
las intervenciones realizadas por residentes de ambos  
sexos formados en nuestra División de Cirugía Torácica  
2
entre 1996 y 2006 . La acꢀvidad se desarrolló en simi-  
lares términos hasta 2012, año en que dejé el Servicio  
por jubilación. El número total de operaciones media-  
nas y mayores en que parꢀcipó cada uno como ciruja-  
no osciló entre 100 y 150. Cada uno realizó, además,  
entre 50 y 100 broncoscopias diagnósꢀcas y terapéuꢀ-  
cas (flexibles y rígidas). En su primer año alcanzaron las  
cifras requeridas por la Sociedad Argenꢀna de Cirugía  
Torácica para acreditar la especialidad. Al cabo de los  
dos años las habían superado en un 50 a 100%, según  
los casos.  
Sin realizar guardias acꢀvas, que en nuestro  
hospital estuvieron siempre a cargo de los residentes  
de Cirugía General, el residente de Cirugía Torácica de-  
bió permanecer de guardia pasiva siempre, de modo de  
concurrir a colaborar con cada caso de la especialidad  
que pudiera presentarse en la urgencia.  
Desde el comienzo de su formación supo que  
se consꢀtuía en eje del Servicio y se mantuvo en per-  
manente comunicación con el jefe. Creo que las llama-  
das telefónicas para comunicar novedades pueden ser,  
si se les presta debida atención y se las emplea como  
herramienta docente, tan eficaces como las revistas de  
sala para ayudar al educando a pensar y a resolver.  
Pracꢀcamos una educación “tridimensionalˮ  
Paralelamente, todos aprobaron el Curso  
Anual de la Sociedad Argenꢀna de Cirugía Torácica, ini-  
ciaron su Carrera Docente en la Facultad de Medicina  
de la Universidad de Buenos Aires, parꢀciparon en la  
presentación y publicación de por lo menos dos traba-  
jos cienꢁficos y, en general, visitaron Servicios de Ciru-  
gía Torácica en el exterior del país.  
de los residentes. Esto es, acꢀvidades clínicas, en-  
doscópicas y quirúrgicas. Solo quien tenga esa vi-  
sión completa de la patología torácica puede com-  
prenderla y manejarla adecuadamente; de ahí las  
carencias de algunos especialistas que estrechan su  
mirada dirigiéndola exclusivamente a una parte. Por  
lo demás, la indicación y la confección adecuada de  
los tratamientos quirúrgicos solo pueden llevarse  
a cabo conociendo y habiendo realizado por mano  
propia las demás evaluaciones y terapias, de modo  
Nunca he insisꢀdo en la preparación de clases  
teóricas. Sí, en cambio, en la presentación y discusión  
de casos en diversos Ateneos, habitualmente interdis-  
ciplinarios, apoyados bibliográficamente. Además, creo  
que la planificación de casos en las reuniones de equipo  
y su seguimiento en las diarias revistas de sala con el  
Jefe de División ꢀenden mucho más a una correcta for-  
mación teórico-prácꢀca, basada en los enfermos, que  
H Esteva. Reflexiones sobre la formación del cirujano torácico. Rev Argent Cirug 2015;107(4):181-4  
183  
ningún academicismo vacío al que nuestro medio es  
cada vez más propenso.  
El auge de la cirugía asisꢀda por video trae  
nuevas exigencias a la enseñanza. Por una parte, los  
Es necesario, entonces, un justo equilibrio cua- más jóvenes habrán “nacidoˮ con estas técnicas y, por  
litaꢀvo y cuanꢀtaꢀvo en la acꢀvidad de un Servicio que consiguiente, correrán con esa ventaja inicial respecto  
pretenda incursionar en una pedagogía que, en nuestra de quienes debimos adoptarlas cuando ya estábamos  
materia, no puede tener enꢀdad sino junto al enfermo. entrenados en cirugía abierta. Pero, por otra, los pro-  
Por eso, el criterio del futuro especialista solo puede gramas de formación deberán preocuparse de proveer  
ir formándose realmente según las oportunidades que un número suficiente de casos de cirugía abierta por-  
tenga de observar los aciertos y errores de sus docen- que es en las situaciones más diꢂciles y a veces más  
tes. Y esto, que parecería obvio, solo se logra cuando dramáꢀcas cuando se requiere tal prácꢀca. Para saber  
esos docentes ꢀenen suficiente generosidad y honra- cuándo y cómo converꢀr, cuándo y cómo exꢀrpar un  
dez para mostrarlos sin disimulo. Únicamente así, para tumor central complejo, se necesita haberlo visto ha-  
que se cumpla la expresión que aprendimos de nuestro cer y hacerlo habitualmente. De lo contrario, se corre el  
maestro Mario Brea, fundador de las residencias en la riesgo de que el cirujano del futuro ignore cómo resol-  
Argenꢀna, acerca de que la éꢀca en Medicina empieza ver accidentes o, lo grave que ya se está viendo, evite  
por la capacitación.  
operar enfermos que pueden beneficiarse con la ciru-  
Ahora bien, tampoco es la canꢀdad el paráme- gía para no arriesgarse ante lesiones de diꢂcil exꢀrpa-  
tro mayor para juzgar el aprendizaje. En su momento ción. Vinculado con esto, los educadores tendrán que  
pude demostrar con cifras cuánto vale una breve indi- empeñarse por desarrollar la capacidad palpatoria de  
cación de un verdadero docente. En mi caso, bastó ob- sus discípulos, ya que se trata de un senꢀdo que puede  
servar una vez a Donald C. Zavala realizar una biopsia y debe reemplazar a la vista con frecuencia y ventaja,  
transbronquial broncofibroscópica y escuchar sus ob- imposible de entrenar a través de la videotoracoscopia.  
servaciones, para aumentar mi capacidad de obtener  
parénquima pulmonar a través de ella de un 46 a un Más allá  
3
6
1% .  
La profusión de literatura médica ꢀene sus vir-  
tudes pero también sus riesgos. El más grave es el de  
la educación “cienꢁficaˮ dogmáꢀca basada en ella y no  
Sobre la situación actual  
Se ha hecho frecuente oír que hoy los residen- en la realidad. Alejados de la frialdad de los protocolos  
tes no ꢀenen la disponibilidad de otras épocas. Creo y sin escudarse en “evidenciasˮ que no siempre tene-  
que, para evaluarlo con justeza, es preciso tener en mos oportunidad de comprobar, los cirujanos debemos  
cuenta que el contexto en el que se educan es disꢀnto preocuparnos por que nuestros discípulos sepan con-  
delquevivimosquieneslohicimoshacecasimediosiglo. frontar lo que leen con la realidad de sus enfermos. Tie-  
Por un lado, la presión judicial sobre la Medi- nen −como solía decirles− que hacerse devotos de santo  
cina y, en parꢀcular, el acecho sobre la eventual mala Tomás, el del Evangelio, aquel que no creyó hasta meter  
praxis en Cirugía se han hecho moneda corriente y, aun- su mano en la herida del costado de Cristo resucitado.  
que teóricamente no responsables, los educandos de  
Solo logrando esa síntesis teórico-prácꢀca van  
posgrado se ven frecuentemente involucrados en esas a conseguir lo que pretendía Alejandro Posadas, el so-  
situaciones. Por otro, el “paternalismoˮ médico denos- bresaliente cirujano que, inaugurando la Cirugía Torá-  
tado por la cultura anglosajona ha dejado −por ausen- cica argenꢀna, operó por primera vez en nuestra histo-  
cia− un grave vacío en la relación médico-enfermo, que ria quistes hidaꢁdicos de pulmón con “pleura libreˮ en  
aleja al profesional del afecto por su paciente y mina 1896: “…operador es cualesquiera, pues la habilidad se  
la necesaria empaꢁa. Si a la abundancia de complejas adquiere y hasta el gallego del anfiteatro sabe operar…ˮ  
explicaciones dadas y preocupantes consenꢀmientos “Cirujano no es cualquiera, requiere estudiar mucho y  
pedidos a pacientes a quienes habitualmente se les re- no concibo a ciertos cirujanos que van a operar acep-  
quiere tomar decisiones en un terreno que desconocen, tando el diagnósꢀco e indicaciones que le han hecho  
se suman las dificultades de comunicación provenien- los médicos. El cirujano debe saber hacer diagnósꢀco.  
4
tes de la deficitaria educación preuniversitaria entre Debe saber Medicinaˮ .  
quienes tratan de reemplazarlos por incomprensibles  
Porque solo ese conocimiento sólido y fun-  
expresiones de una jerga profesional plagada de siglas y dado en la realidad puede permiꢀrle librarse de otros  
neologismos, el resultado es el aislamiento. Y ese aisla- riesgos propios del modo actual de ejercer la profesión.  
miento entre médicos y enfermos suele ser, para ambas Entre ellos, el de la medicina “gerenciadaˮ por ajenos a  
partes, desalentador. No puede extrañar, entonces, que nuestras necesidades y conocimientos, pero también el  
buen número de jóvenes en formación mantengan con de la medicina del “markeꢀngˮ que fomentan los me-  
sus pacientes una fría distancia que ꢀende a reducir la dios de comunicación. Y, especialmente, del hábito de  
disponibilidad y aun la vocación. De un modo u otro, el la mediocridad al que invita la crónica falta de recursos  
enfermo percibe el conflicto y lo sufre.  
para la salud en nuestros países sudamericanos.  
1
84  
H Esteva. Reflexiones sobre la formación del cirujano torácico. Rev Argent Cirug 2015;107(4):181-4  
Enseñar cirugía es, entonces, descubrir carac- quien además sea capaz de impulsarla con el ejemplo  
teres y fomentarlos para actuar en un medio que re- podrá esperar el reconocimiento al docente implícito en  
clama ilimitadamente “derechosˮ, pero exige extremos la frase del rabí cauꢀvo a su discípulo: “Hijo mío, más de  
deberes a quien elige una profesión caracterizada por lo que el ternero quiere mamar, quiere la vaca darle de  
5
la responsabilidad. A pesar de la enemistad de ese me- mamar” . Y, en similar consonancia con el concepto de  
dio, el cirujano debe dejarse enajenar por sus enfermos la educación como necesidad básica, la memoria que el  
aun en los límites de la prudencia, sin abstenerse de héroe de Roncesvalles, moribundo, dedicó a su mentor:  
influir y aconsejar, ajeno al subterfugio de favorecer la “Yacía ahí, bajo un pino, el conde Rolando. Empezó a re-  
falsa “autonomía” que solo unos pocos pacientes están cordar muchas cosas de todos los países que había con-  
en condiciones de ejercer. Actuará así sin mucho más quistado, y de la dulce Francia, y de los hombres de su  
6
interés que el de poder descubrir en los ojos de sus pró- raza, y de su señor Carlomagno, que lo había nutridoˮ .  
jimos un agradecimiento que diꢂcilmente conozcan los  
que se dedican a otras disciplinas.  
Porque, en laꢁn, nutrir es alere. Y esa es la raíz  
de alumni, discípulos. De allí viene la idea de llamar a la  
Quien pretenda formar cirujanos tendrá en- Universidad como alma mater, madre nutriente.  
tonces la obligación de no desalentar al que reúna las  
condiciones para emprender una gran carrera. Pero de la cirugía.  
Mucho de eso está implicito en la enseñanza  
Referencias bibliográficas  
1
2
. Esteva H y cols. Complicaciones de la Cirugía Torácica. Buenos Ai-  
res: EDUCA; 2003. p. 19.  
ramericana; 1985. p. 208.  
4. Magnanini N. El doctor Alejandro Posadas en la inꢀmidad. L J Ros-  
so. Buenos Aires 1940, p 26  
. Esteva H. The way I teach Thoracic Surgery. 14th World Congress  
for Bronchology. Bologna: Medimond Internaꢀonal Proceedings;  
5. Keele CA, Neil E. Samson Wright´s Applied Physiology. London:  
Oxford University Press; 1961. p. 1.  
6. Sáenz A. La caballería. Buenos Aires: Gladius; 1991. p. 67.  
2
006. p. 23.  
3
. Esteva H y cols. Manual de Broncofibroscopia. Buenos Aires: Inte-