Arꢁculo especial| Special arꢀcle  
450  
Rev Argent Cirug 2020 112(4):450-458 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v112.n4.1570.ei  
Tratamiento quirúrgico de la apendiciꢀs aguda durante la pandemia: el daño  
colateral del COVID-19  
Surgical treatment of acute appendiciꢀs in pandemic: COVID -19 collateral damage  
María C. Barreiro , Tomás Lanceloꢁ , Roberto Salgado , David Solinas , Manuela Rodríguez Olivieri , Mi-  
caela Goya , Milena Napolitano , Ricardo L. Oddi  
Servicio de Cirugía RESUMEN  
General, Centro de  
Educación Médica e Antecedentes: la pandemia por COVID-19 generó cambios en el manejo de pacientes con todo ꢀpo de  
Invesꢀgaciones Clínicas patologías. Mostramos la experiencia respecto de los pacientes con apendiciꢀs aguda (AA) operados  
Norberto Quirno (CE- en un hospital universitario de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires durante los meses de confina-  
MIC). Ciudad de Buenos  
miento y su comparación con el mismo período del año 2019 a fin de evaluar las diferencias.  
Aires. Argenꢀna.  
Material y métodos: se analizó en forma retrospecꢀva una base confeccionada de forma prospecꢀva.  
Se compararon pacientes operados de AA, consignando los datos respecto del período preoperatorio,  
comparando datos inherentes a la cirugía y sus resultados en los períodos marzo-julio de 2019 y 2020.  
Los autores declaran no  
Resultados: fueron incluidos 127 pacientes, 46 de ellos operados durante la pandemia. Los pacientes  
tener conflictos  
de interés. operados durante la pandemia presentaron mayor incidencia de peritoniꢀs (61,7% vs. 76,1%; p: 0,09)  
Conflicts of interest y mayor requerimiento de drenaje abdominal (9,9% vs. 23,9%; p: 0,03). También tuvieron mayor in-  
None declared. cidencia de complicaciones (10,9 vs. 4,9%; p: 0,21), reoperaciones (8,7 vs. 1,23%, p: 0,03), reinterna-  
ciones (6,5 vs. 0%, p: 0,02) y requerimiento de anꢀbioꢀcoterapia endovenosa prolongada (6,5 vs. 0%;  
Correspondencia  
p: 0,02). La estadía hospitalaria fue mayor para la cohorte operada durante la pandemia: 3,24 días  
Correspondence:  
(
Desvío estándar [D.E.]: 7,31) vs. 1,89 días (D.E: 2,04).  
María C. Barreiro  
E-mail:  
Conclusiones: durante la pandemia por COVID-19, el número de pacientes operados por AA disminuyó  
con respecto al año 2019; se observaron estadios más avanzados de la enfermedad, mayores compli-  
m.catalinabarreiro@  
gmail.com caciones en el posoperatorio y mayor estadía hospitalaria.  
Palabras clave: apendiciꢂs aguda, COVID-19, apendicectomía, coronavirus.  
ABSTRACT  
Background: COVID-19 pandemic has generated changes regarding the management of paꢀents  
with all kind of pathologies. Here we show the experience concerning the surgical treatment of  
acute appendiciꢀs (AA) in a teaching hospital in the city of Buenos Aires during the lockdown, and its  
comparison with the same period of 2019 in order to assess the differences between the ꢀming for  
consultaꢀon, intraoperaꢀve findings and the treatment outcome.  
Material and methods: A prospecꢀve database was retrospecꢀvely analyzed. We compared paꢀents  
undergoing surgical treatment for AA in March-July of 2019 v. March-July 2020, taking into account the  
preoperaꢀve period and comparing the outcome regarding the surgical intervenꢀon and the impact in  
the postoperaꢀve period between the two groups.  
Results: 127 paꢀents were included, 46 treated during the pandemic. Paꢀents undergoing surgical  
treatment during the pandemic had a higher incidence of peritoniꢀs (61.7% vs. 76.1%; p = 0.09) and  
higher requirement of abdominal drainage (9.9% vs. 23.9%; p = 0.03). There was an increase in the  
incidence of complicaꢀons (10.9 vs. 4.9%; p: 0.21), reoperaꢀons (8.7 vs. 1.23%, p: 0.03), readmissions  
(
6.5 vs. 0%, p: 0.02) and need for out-paꢀent intravenous anꢀbioꢀcs (6.5 vs. 0%; p: 0.02). The average  
hospital length was of 1.89 (SD 2.04) and 3.24 (SD 7.31) for the groups operated before and during  
pandemic, respecꢀvely.  
Conclusions: During the COVID-19 pandemic, the number of paꢀents undergoing surgical intervenꢀon  
because of AA decreased compared to the previous year, with increased complicaꢀons in the  
postoperaꢀve period, higher compromise of the appendix, and longer hospital stay.  
Keywords: appendiciꢂs, COVID-19, appendicectomy, Coronavirus.  
Recibido | Received ID ORCID: María C. Barreiro, 0000-0001-8081-7798 ; Tomás Lanceloꢁ, 0000-0003-0326-8347; Roberto Salgado,  
2
0-08-20 000-0003-1327-0870; David Solinas, 0000-0003-1831-1424; Manuela Rodríguez Olivieri, 0000-0003-3147-7656;  
Aceptado | Accepted Micaela Goya, 0000-0003-4597-1698; Milena Napolitano, 0000-0003-0653-7389; Ricardo L. Oddi, 0000-0002-  
4-10-20 0019-7523.  
1
MC Barreiro y cols. COVID-19: tratamiento quirúrgico de la apendiciꢂs aguda. Rev Argent Cirug 2020;112(4):450-458  
451  
6
Introducción  
El abdomen agudo moꢀva el 7 al 10 % de todas  
de Carr , presencia o no de plastrón apendicular, pre-  
sencia o no de peritonitis, necesidad de drenaje abdo-  
minal (sí o no) y tiempo operatorio.  
las consultas de Guardia; siendo la apendiciꢀs aguda ▪ Datos posoperatorios: días de internación, complica-  
(
AA) es la causa más común de dolor en el hemiabdo-  
ciones y estadificación según la clasificación de Cla-  
vien-Dindo , incidencia de colecciones abdominales  
1
7
men inferior en estos pacientes . Existe una relación  
directa entre la demora en la consulta por este cuadro y  
la evolución de este, con mayor canꢀdad de resultados  
en el posoperatorio, necesidad de reoperación, rein-  
ternación y requerimientos de antibioticoterapia en  
domicilio.  
2
adversos .  
La pandemia por el coronavirus fue declarada  
Ambas cohortes de pacientes fueron compara-  
por la Organización Mundial de la Salud el 11 de marzo das en cuanto al acto quirúrgico y a los resultados del  
del año 2020 con 118 000 casos en 114 países y 4291 tratamiento operatorio.  
3
muertes . Hasta el 13 de julio se informaron en la Ar-  
Se arribó al diagnósꢀco según el cuadro clínico,  
laboratorio e imágenes (ecograꢁa/tomograꢁa compu-  
4
genꢀna 97 509 casos y 1818 muertes .  
Además de las implicaciones asociadas a la tarizada [TC]).  
atención de pacientes con COVID-19, el cambio en la  
Con respecto al manejo de los pacientes du-  
organización del sistema de salud afectó directamente rante la pandemia, un Comité de Expertos se encargó  
a pacientes con otras patologías. Teniendo en cuenta a de elaborar los protocolos para los diferentes sectores.  
aquellos que requieren manejo quirúrgico, se han pre- Dichos protocolos se fueron modificando de acuerdo  
sentado desaꢁos tanto en los cuidados prequirúrgicos, con las normaꢀvas dictadas por el Ministerio de Salud  
como en los intraoperatorios y posoperatorios. Dicha de la Nación y la situación en nuestro medio, de tal  
problemáꢀca incluye el manejo de consultas en la Guar- forma que en un inicio el tamizaje (screening) para de-  
dia, debaꢀéndose entre el tratamiento conservador y tectar casos sospechosos de COVID-19 consisꢂa en un  
el quirúrgico, pacientes oncológicos que requieren ci- examen clínico y luego se inició con el hisopado naso-  
rugía, la postergación y demora de cirugías elecꢀvas en faríngeo reglado a todo paciente prequirúrgico. Los hi-  
pacientes sintomáꢀcos y el cuidado y preservación de sopados posoperatorios fueron regidos siempre por el  
5
los trabajadores de la salud .  
cuadro clínico.  
Se uꢀlizó el Soꢃware STATA® para el análisis  
En nuestra Insꢀtución, desde que se decretó  
el Aislamiento Social, Prevenꢀvo y Obligatorio, el 20 de estadísꢀco ( v11.1, Statacorp, College Staꢀon, Texas, Es-  
marzo del corriente año, se ha comprobado una marca- tados Unidos). Las variables categóricas se describieron  
da disminución en la consulta por cuadros abdominales como porcentajes y se presentan en las tablas también  
al Servicio de Emergencias.  
como proporción, mientras que las variables numéricas  
El presente estudio se propone analizar los se describieron como promedio y desvío estándar. Se  
resultados de una cohorte de pacientes operados por uꢀlizó la prueba de chi cuadrado para la comparación  
AA durante la pandemia por COVID-19 en un Hospital de variables categóricas y la prueba t de Student para  
Universitario de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y la comparación de variables numéricas; se citan en las  
comparar dichos resultados con aquellos de pacientes tablas los casos en los que se uꢀlizó la prueba de Fisher  
operados en el mismo período de ꢀempo del año pre- (Fisher Test) por tratarse de una muestra reducida. To-  
vio, evaluando diferencias en cuanto a la incidencia, la das las variables con un valor de p < 0,05 se considera-  
severidad de los casos y su evolución.  
ron estadísꢀcamente significaꢀvas.  
Material y métodos  
Resultados  
Se realizó un análisis retrospecꢀvo sobre una  
Fueron incluidos un total de 127 pacientes, 81  
base de datos confeccionada de forma prospecꢀva, to- operados desde el 20 de marzo hasta el 13 de julio del  
mando en cuenta a todos aquellos pacientes operados año 2019 y 46 operados durante el mismo período del  
por AA en un Hospital Universitario de Buenos Aires, 2020. La tabla 1 resume las caracterísꢀcas preoperato-  
durante los períodos comprendidos entre el 20 de mar- rias de ambos grupos.  
zo y el 13 de julio de 2019 y 20 de marzo y 13 de julio  
La edad de presentación media fue de 31,8 ±  
de 2020. Dichos pacientes fueron asignados a 2 grupos 17,31 años en el año 2019 y 37,5 ± 19,69 años en el  
según fueron operados durante la pandemia (2020) o año 2020, siendo la frecuencia levemente superior en  
no (2019).  
el sexo masculino y femenino, respecꢀvamente.  
Se tuvieron en cuenta los siguientes datos:  
Respecto de las comorbilidades se tuvieron en  
Preoperatorios: sexo y edad, comorbilidades, antece- cuenta cirugías abdominales previas, tabaquismo, en-  
dente de cirugías abdominales previas. fermedad pulmonar crónica, diabetes mellitus, dislipi-  
▪
▪
Datos intraoperatorios: abordaje (convencional o la- demia, enfermedad renal crónica e hipertensión arte-  
paroscópico), tipo de apendicitis según clasificación rial sin el hallazgo de diferencias relevantes.  
4
52  
MC Barreiro y cols. COVID-19: tratamiento quirúrgico de la apendiciꢂs aguda. Rev Argent Cirug 2020;112(4):450-458  
AA perforada con compromiso de la base apendicular.  
■
TABLA 1  
En la primera cirugía requirió cequectomía parcial e  
Caracterísꢀcas preoperatorias  
intercurrió en el posoperatorio con un absceso, por lo  
cualo se le realizó drenaje quirúrgico; en ambas oportu-  
nidades fue abordado por vía laparoscópica. En la serie  
Variable  
2019  
1,8 (17.31) 37,5 (19.69) 0,95  
48,1 (39/81) 52,2 (24/46) 0,66  
5,9 (21/81) 34,8 (16/46) 0,29  
2020  
P
Edad (Promedio - Desvío  
3
estándar)¹  
2
020, todos fueron hombres de entre 19 y 42 años, dos  
Sexo femenino (%, n/N) ²  
de ellos sin antecedentes; uno presentaba enfermedad  
renal crónica y múlꢀples cirugías abdominales y otro,  
obesidad. La caracterísꢀca común fue la presencia de  
peritoniꢀs y de apéndice gangrenoso. Tres de ellos fue-  
ron abordados en primera instancia por vía laparoscó-  
pica y uno de ellos por vía convencional por tratarse de  
un paciente inmunosuprimido, con laparotomías pre-  
vias y sin un diagnósꢀco de certeza de AA. Los moꢀvos  
de las reoperaciones fueron:  
Cirugías abdominales previas  
2
(%, n/N)²  
Comorbilidades (%, n/N)³  
Tabaquismo  
13,6 (11/81)  
3,7 (3/81)  
0 (0/81)  
6,5 (3/46)  
6,5 (3/46)  
2,2 (1/46)  
0,22  
0,47  
0,18  
Enfermedad pulmonar crónica  
Diabetes mellitus  
Dislipidemia  
0 (0/81)  
13 (6/46) 0,001  
Hipertensión arterial  
6,2 (5/81)  
0 (0/81)  
6,5 (3/46)  
4,3 (2/46)  
0,94  
▪
▪
▪
Pacientes 1 y 2: colección abdominal.  
Enfermedad renal crónica  
0,06  
Paciente 3: hematoma infectado y evisceración.  
Paciente 4: hematoma infectado y luego una perfo-  
ración intestinal, mientras cursaba infección por CO-  
VID-19 grave, requiriendo permanencia en Unidad de  
Terapia Intensiva (UTI) y asistencia respiratoria mecá-  
nica (ARM).  
1: Prueba t de Student. 2: Prueba de chi cuadrado. 3:Prueba de Fisher.  
La demora en la consulta en la serie 2019 pre-  
sentada como promedio fue de 1,69 ± 1,98 días mien-  
tras que en el año 2020 fue de 2,4 ± 2,44 días; p = 0,110.  
Teniendo en cuenta los parámetros intraopera-  
torios, el abordaje laparoscópico fue el que prevaleció  
en ambas series, basada su elección en la preferencia  
del cirujano tratante de acuerdo con el caso, mayor en  
el año 2020 (76,5% vs. 91,3%; p =0,08). Se evidenció  
mayor canꢀdad de plastrones apendiculares en la co-  
horte afectada por la pandemia (9,9% vs. 23,9%; p =  
■ TABLA 2  
Caracterísꢀcas operatorias de los pacientes  
Variable (%, n/N) 2019 2020  
76,5 (62/81) 91,3 (42/46) 0,08  
P
Abordaje laparoscópico²  
Tipo de apendiciꢀs²  
Edematosa  
0
,03) y mayor canꢀdad de pacientes con peritoniꢀs (la  
3,7 (3/81)  
4,3 (2/46)  
0,86  
diferencia entre ambas series fue de 14,4%; p =0,09),  
aumentando de forma correlaꢀva el requerimiento de  
drenaje abdominal (9,9% vs. 23,9%; p =0,03).  
Flegmonosa  
66,7 (54/81) 41,3 (19/46) 0,005  
Gangrenosa  
12,3 (10/81)  
7,4 (6/81)  
9,9 (8/81)  
13 (6/46)  
0,91  
0,08  
Perforada  
17,4 (8/46)  
A pesar de las diferencias en la complejidad  
en ambas series, no hubo una prolongación significa-  
Plastrón apendicular  
Peritoniꢀs²  
23,9 (11/46) 0,03  
ꢀ
va del ꢀempo operatorio; estos datos se reflejan en  
la tabla 2.  
La tabla 3 desarrolla las variables posopera-  
No  
38,3 (31/81) 23,9 (11/46) 0,09  
Sí  
61,7 (50/81) 76,1 (35/46) 0,09  
torias de los pacientes, en donde la reinternación y el  
requerimiento de anꢀbioꢀcoterapia endovenosa pro-  
longada, manifestada como la necesidad de solicitar  
internación domiciliaria, mostraron parámetros esta-  
dísꢀcamente significaꢀvos.  
Drenaje²  
9,9 (8/81) 23,9 (11/46) 0,03  
Tiempo operatorio en minutos  
58,93 (27,09) 64,43 (20,16) 0,88  
(
Promedio- Desvío estándar) ¹  
1: Prueba t de Student. 2:Prueba de chi cuadrado.  
Tras estadificar las complicaciones según la cla-  
sificación de Clavien–Dindo se observó mayor inciden-  
■
TABLA 3  
7
Caracterísꢀcas posoperatorias de los pacientes  
Variable 2019 2020  
cia de complicaciones graves en 2020 (80% fueron ꢀpo  
IIIB), mientras que en 2019, hubo mayor tendencia a  
complicaciones menores (75% fueron ꢀpo I).  
P
Días de internación (Promedio-  
Desvío estándar)¹  
0,93  
1,89 (2,03) 3,24 (7,30)  
Durante la pandemia, el promedio de días de  
internación fue de 3,24 ± 7,31 días, mayor que la me-  
dia del grupo previo a la pandemia: 1,89 ± 2,04 días.  
El porcentaje de complicaciones fue del doble durante  
la pandemia (4,9% vs. 10,9%; p = 0,21); un 2,5% de los  
pacientes requirió reoperación en la serie 2019 vs. 8,7%  
Complicaciones(%, n/N) ³  
Colección abdominal(%, n/N)³  
Reoperación (%, n/N) ³  
4,9 (4/81)  
10,9 (5/46) 0,21  
1,2 (1/81)  
1,23 (1/81)  
0 (0/81)  
6,5 (3/46)  
8,7 (4/46)  
6,5 (3/46)  
0,10  
0,03  
0,02  
Reinternación(%, n/N) ³  
(
p = 0,03) en la serie 2020.  
En la serie 2019 se reoperó un solo paciente,  
masculino, de 39 años, sin antecedentes, que presentó  
Internación domiciliaria para  
0
(0/81)  
6,5 (3/46)  
0,02  
anꢀbióꢀcos (%, n/N)³  
1: Pruebat t de Student. 3: Prueba de Fisher.  
MC Barreiro y cols. COVID-19: tratamiento quirúrgico de la apendiciꢂs aguda. Rev Argent Cirug 2020;112(4):450-458  
453  
No hubo mortalidad registrada en ninguno de  
los dos períodos.  
En el grupo 2020 agregamos:  
Lazzerini describe la experiencia de 5 hospita-  
les pediátricos de Italia y afirma que, durante el con-  
finamiento por la pandemia por COVID-19, se vio una  
Pacientes con hisopado nasofaríngeo: de los disminución (desde el 73 hasta el 83%) de consultas al  
4
6 pacientes operados, 6 fueron hisopados de forma Servicio de Emergencias comparándolas con el mismo  
prequirúrgica, 5 según el protocolo correspondiente y período de los años 2018 y 2019 e hipoteꢀza que esto  
1
por sospecha clínica de COVID-19. Todos ellos dieron se podría deber a la dificultad en el acceso a los centros  
negaꢀvo. En cuanto al posoperatorio, 3 fueron hisopa- de salud, al temor a la exposición al coronavirus y a una  
dos por sospecha clínica y únicamente 1 resultó posiꢀ- disminución, por las medidas de prevención adoptadas,  
vo (Paciente 4).  
de infecciones agudas por otras causas y disminución  
14  
de los traumaꢀsmos .  
La mortalidad en cuadros de AA es extrema-  
Discusión  
damente baja (inferior al 0,1%) pero aumenta marca-  
damente en cuadros más evolucionados que incluyen  
8
Desde el inicio del Aislamiento Social, Prevenꢀ- apendiciꢀs gangrenosas, perforadas o abscesos .  
vo y obligatorio declarado en la Argenꢀna el 20 de mar-  
Respecto de la serie analizada no hay diferen-  
zo hemos notado una disminución en la consulta por cias importantes en cuanto a las caracterísꢀcas preope-  
dolor abdominal al Servicio de Emergencias de nuestro ratorias de los pacientes: se encuentra la edad media  
hospital, y nos encontramos con cuadros más evolucio- de presentación en la tercera década de la vida y hay  
nados en el acto quirúrgico y posoperatorios más tórpi- un leve predominio del sexo masculino en el total de  
dos en la patología quirúrgica en general.  
los pacientes incluidos, en concordancia con paráme-  
Ya que la apendicectomía consꢀtuye la inter- tros internacionales 1 . Se ha comprobado un mayor  
5,16  
vención de urgencia más frecuentemente pracꢀcada número de pacientes con peritoniꢀs y mayor necesidad  
en los Servicios de Cirugía General a nivel mundial 8  
, 9  
,
de drenaje abdominal, sin prolongación significaꢀva del  
siendo el riesgo acumulado de padecer AA a lo largo ꢀempo operatorio.  
de la vida del 6,7% en mujeres y 8,7% en hombres , el  
9
De los trabajos que abordan casos de pacientes  
propósito del presente trabajo es objeꢀvar dichos ha- con diagnósꢀco de AA durante la pandemia por COVID  
llazgos en torno a la AA, comparando la incidencia y la -19, analizamos uno presentado por Tankel. Se trata  
severidad de esta durante el período de pandemia por de un trabajo mulꢀcéntrico, retrospecꢀvo, que incluye  
COVID-19 y el mismo período del año anterior.  
378 pacientes: describe una diferencia estadísꢀcamen-  
Se ha detectado una disminución del total de te significaꢀva en la disminución de consultas por AA  
las apendicectomías realizadas en el año 2020 con res- (diferencia en porcentaje del 40,7%; p< 0,02 ) entre  
pecto al mismo período 2019 y a su vez se ha objeꢀva- los dos períodos analizados ‒previo a la pandemia y  
do, con valores estadísꢀcamente significaꢀvos, mayor durante la pandemia‒, sin diferencias importantes en  
canꢀdad de apéndices flegmonosos en el período 2019 cuanto a la gravedad de la AA, el ꢀempo operatorio, el  
y aumento de la presencia de plastrones apendicula- requerimiento de drenaje abdominal o la estadía hospi-  
res y peritoniꢀs en el período 2020, como fue descripto talaria, (sin un valor de p significaꢀvo). Pero, si analiza-  
previamente.  
mos los valores publicados, encontramos un porcentaje  
En las series analizadas, la demora en la consul- de AA no complicadas del 86% en el período prepande-  
ta fue mayor en el año 2020 y, a pesar de no contar con mia vs. 78,8% durante la pandemia y AA gangrenosas,  
valores estadísꢀcamente significaꢀvos en este punto, perforadas o con absceso periapendicular en el 13,1%  
1
2
hemos objeꢀvado cuadros abdominales notoriamente de los pacientes y 20,6%, respecꢀvamente .  
más evolucionados y posoperatorios más tórpidos, lo Velayos presentó una serie de casos que inclu-  
cual evidencia un retraso en el tratamiento quirúrgico, ye 66 pacientes pediátricos intervenidos por AA en el  
sin poder definir con claridad la causa en el presente Hospital Universitario de La Paz desde enero hasta abril  
arꢂculo. Los moꢀvos, en el caso de tratarse de una con- de 2020, los cuales fueron clasificados según el mo-  
sulta tardía al Servicio de Emergencias, podrían estar mento de la apendicectomía, antes de la declaración  
relacionados con el temor al contagio y con la compleji- del estado de alarma (pre-COVID-19) y después de la  
zación en la accesibilidad a los centros de salud.  
declaración del estado de alarma (pos-COVID-19) en  
Este úlꢀmo punto se encuentra descripto en España.  
la bibliograꢁa: cómo, en épocas de pandemia o epide-  
Sus hallazgos fueron similares a los descrip-  
mia, las personas con patologías no relacionadas con tos en nuestro trabajo, mostrando una mayor propor-  
ella deciden no consultar a los Servicios de Emergencia ción de apendiciꢀs complicada en el grupo pos-COVID  
o lo hacen de forma tardía. Los ejemplos de esto son al compararlo con el pre-COVID-19 (32 vs. 7,3%; p =  
los brotes de influenza o del síndrome respiratorio de 0,015). La estadía hospitalaria fue mayor en el grupo  
1
0, 11  
o, en la actualidad, la pande- pos-COVID-19 (5,6 ± 5,9 vs. 3,3 ± 4,3 días; p =0,041), sin  
Oriente Medio (MERS)  
1
2, 13  
.
mia por COVID-19  
encontrarse diferencias en el ꢀempo de evolución de  
4
54  
MC Barreiro y cols. COVID-19: tratamiento quirúrgico de la apendiciꢂs aguda. Rev Argent Cirug 2020;112(4):450-458  
1
3
los síntomas ni en el ꢀempo quirúrgico . No queremos la infección por coronavirus aun cuando sea en proce-  
2
0
dejar de mencionar que, si bien históricamente se con- dimientos de baja complejidad . En su serie, el 4% de  
sideró la cirugía como el procedimiento de referencia los pacientes presentaron infección por coronavirus sin  
(
gold standard) para el tratamiento de la AA 17,18, el ma- evidenciarse diferencias en su evolución.  
Como respaldo de estos conceptos encontra-  
nejo conservador ha sido propuesto como una alterna-  
ꢀ
va válida en esta situación de pandemia.  
mos una revisión publicada en el año 2016 por Sallinen  
2
1
, quien describe que el manejo con anꢀbióꢀcos de la  
Javanmard-Emamghissi publicó un estudio que  
incluye una cohorte de 500 pacientes tratados por AA AA no complicada ꢀene 3% menos de complicaciones  
1
9
en el Reino Unido durante la pandemia por COVID-19 . mayores, 7% menos de complicaciones menores, dis-  
Se dividió a los pacientes en dos grupos, a uno se le rea- minución marcada de la estadía hospitalaria y 92% de  
lizó tratamiento médico (grupo 1) y al otro tratamiento disminución de las apendicectomías en el primer mes,  
quirúrgico (grupo 2). Evidenciaron que hubo una dismi- pero a su vez muestra un 23% de recurrencia de AA  
nución de la estadía hospitalaria en el grupo 1 (2 vs. 3 durante el primer año y,en dichos casos, aumento de  
días; p =0,001), con aumento marcado de las complica- los días de internación. Hace énfasis en que, si bien la  
ciones a 30 días del grupo 2 (p > 0,001), sin muertes en apendicectomía es una intervención quirúrgica de ruꢀ-  
ninguno de los dos. Cabe destacar que el 10% (26/263) na, con baja mortalidad, sin embargo presenta un índi-  
2
2
de los pacientes a los que inicialmente se los trató con ce de complicaciones del 5-28% .  
anꢀbióꢀcos debió ser someꢀdo a una cirugía por mala  
En cuanto a la mortalidad de pacientes opera-  
evolución y que a 2 de ellos se les realizó una hemico- dos con COVID-19, se sabe que el estrés y la inflama-  
lectomía derecha, uno por AA complicada y el otro por ción sistémica que genera la cirugía disparan mecanis-  
enfermedad maligna, hecho que no figura descripto en mos inmunitarios mediados por células23 que generan  
el grupo 2. Además, dentro del grupo 2, se diferencia- una respuesta inflamatoria exacerbada a la presencia  
ron aquellos abordados por técnica abierta (56%) y por del virus en el organismo, acelerando el desarrollo de  
vía laparoscópica (44%), mostrando con valores esta- los síntomas y aumentado posiblemente la mortalidad  
2
4, 25  
.
dísꢀcamente significaꢀvos que la permanencia hospi-  
talaria en los operados por técnica laparoscópica fue  
igual a la del grupo conservador (2 días; p < 0,012).  
En nuestro Servicio se opta por no realizar  
tratamiento conservador en los cuadros de AA, con-  
Abogando a favor del tratamiento no operato- siderando la apendicectomía laparoscópica como el  
rio, en este trabajo se describen dos situaciones. Por un procedimiento de referencia para su tratamiento26-28  
.
lado, el riesgo al que es expuesto el equipo quirúrgico Basándonos en nuestra experiencia, planteamos que la  
al operar a un paciente con COVID-19 por la elevada disminución en la consulta al Servicio de Emergencias  
aerosolización que se genera y, por otro, la elevada que se evidenció tras la declaración del Confinamiento  
mortalidad que implica operar a pacientes que cursan Obligatorio pudo haber modificado de manera adversa  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢀon  
paꢀents requiring surgical management. Such  
issues include the management of the Emergency  
Acute abdomen accounts for 7-10% of all Department visits, deciding on conservaꢀve or surgical  
Emergency Department visits, being acute appendiciꢀs treatment, oncology paꢀents requiring surgery, the  
(
AA) the most common cause of pain in the lower postponement and delay of elecꢀve surgeries in  
1
abdomen . There is a direct relaꢀonship between symptomaꢀc paꢀents, and the preservaꢀon and care of  
5
delays in accessing healthcare and the outcomes of AA, health workers .  
with more adverse results .  
2
In our hospital, since the social, prevenꢀve and  
The Coronavirus pandemic was declared on mandatory lockdown implemented on March 20 this  
March 11, 2020 by the World Health Organizaꢀon, with year, there has been a marked reducꢀon in the number  
3
1
18 000 cases in 114 countries and 4 291 deaths . As of Emergency Department visits due to abdominal  
of July 13, 2020, 97 509 cases and 1 818 deaths were disorders.  
4
reported in Argenꢀna .  
Thisstudyaimstoanalyzetheresultsofacohort  
In addiꢀon to the implicaꢀons associated of paꢀents undergoing surgery for acute appendiciꢀs  
with COVID-19 paꢀent care, the changes in the during the COVID-19 pandemic in a teaching hospital in  
health system organizaꢀon directly affected paꢀents Buenos Aires, and to compare outcomes with the same  
with other condiꢀons. Challenges have arisen from period in 2019, assessing the differences in incidence,  
preoperaꢀve, intraoperaꢀve and postoperaꢀve care of severity, and evoluꢀon of cases.  
MC Barreiro y cols. COVID-19: tratamiento quirúrgico de la apendiciꢂs aguda. Rev Argent Cirug 2020;112(4):450-458  
455  
Material and methods  
■
TABLE 1  
Preoperaꢀve features  
A
retrospecꢀve analysis of prospecꢀvely  
collected data was conducted on paꢀents undergoing  
surgical management of AA in a University Hospital in  
Buenos Aires between March 20 and July 13, 2019, and  
March 20 and July 13, 2020. Paꢀents were randomized  
to two groups depending on whether the intervenꢀon  
was during the pandemic (2020) or not (2019).  
Variable  
2019  
2020  
P
Age (Mean - Standard  
31.8 (17.31) 37.5 (19.69)  
0.95  
deviaꢀon) ¹  
Female (%, n/N) ²  
48.1 (39/81) 52.2 (24/46)  
25.9 (21/81) 34.8 (16/46)  
0.66  
0.29  
Previous abdominal surgeries  
(%, n/N) ²  
Comorbidiꢀes  
%, n/N) ³  
Data taken into account were:  
(
▪
Preoperative data: Sex and age, comorbidities, history  
of abdominal surgeries.  
Smoking  
13.6 (11/81)  
3.7 (3/81)  
0 (0/81)  
6.5 (3/46)  
6.5 (3/46)  
2.2 (1/46)  
13 (6/46)  
6.5 (3/46)  
4.3 (2/46)  
0.22  
0.47  
0.18  
0.001  
0.94  
0.06  
Chronic lung disease  
Diabetes mellitus  
Dyslipidemia  
▪
Intraoperative data: Conventional or laparoscopic  
approach, appendicitis according to Carr’s  
6
classification , presence or absence of appendicular  
0 (0/81)  
plastron, presence or absence of peritonitis, need for  
abdominal drainage, and operative time.  
Hypertension  
6.2 (5/81)  
0 (0/81)  
Chronic kidney disease  
¹ Student-T Test  
▪
Postoperative data: Hospitalization days, staging  
and complications according to the Clavien-Dindo  
²
³
Chi-Square Test  
Fisher’s Test  
7
classification , incidence of postoperative abdominal  
collections, need for reoperation, readmittance, and  
home antibiotic therapy.  
Both paꢀent cohorts were compared in terms  
of the surgery and its outcomes. Diagnosis was made male and female paꢀents respecꢀvely. Comorbidiꢀes  
based on the clinical picture, laboratory tests, and included previous abdominal surgeries, smoking,  
imaging (ultrasound/CT scan). As for the management chronic obstrucꢀve pulmonary disease, diabetes  
of paꢀents during the pandemic, a Commiꢄee of mellitus, dyslipidemia, chronic kidney disease, and  
Experts developed protocols for the different sectors. high blood pressure, finding no relevant differences. In  
Those protocols were adapted as per the Naꢀonal the 2019 group, the average delay in consultaꢀon was  
Ministry of Health regulaꢀons and the situaꢀon in our 1.69 days (SD 1.98) and 2.40 (SD 2.44; p = 0.110) in the  
seꢅng, so that, at first, screening for suspected cases 2020 group.  
of COVID-19 consisted of a clinical examinaꢀon; later  
As for intraoperaꢀve parameters, the  
on, preoperaꢀve nasopharyngeal swab was used. laparoscopic approach prevailed in both groups, based  
Postoperaꢀve swabbing was always determined by the on the preference of the treaꢀng surgeon, being  
clinical picture.  
higher in the 2020 group (76.5% vs 91.3%; p = 0.08).  
STATA soꢃware was used for staꢀsꢀcal A higher number of appendicular plastrons in the  
analysis (v11.1, StataCorp, College Staꢀon, Texas, USA). cohort affected by the pandemic (9.9% vs. 23.9%; p =  
Categorical variables were described as percentages 0.03) and of peritoniꢀs (the difference between both  
and are also presented as proporꢀons in the tables, groups was 14.4%; p = 0.09) were found, increasing the  
while numerical variables were described as mean and abdominal drainage (9.9% vs. 23.9%; p = 0.03). Despite  
standard deviaꢀon. The Chi Square Test was used to the differences in severity between both groups,  
compare categorical variables, and the Student-T Test operaꢀve ꢀme was not significantly longer; these data  
was used to compare numerical variables; the cases are included in Table 2.  
in which the Fisher Test was used are included in the  
Table 3 shows the postoperaꢀve variables;  
tables because it was a reduced sample. All variables readmission and long-term intravenous anꢀbioꢀc  
with p < 0.05 were considered staꢀsꢀcally significant.  
therapy –requiring home care– showed staꢀsꢀcally  
significant parameters.  
According to the Clavien-Dindo staging system7,  
there was a higher incidence of severe complicaꢀons in  
the 2020 group (80% were type IIIb), while the 2019  
Results  
A total of 127 paꢀents were included, 81 group was more likely to have minor complicaꢀons  
operated between March 20 and July 13, 2019, and (75% were type I).  
4
6 operated during the same period in 2020. Table 1  
During  
the  
pandemic,  
the  
average  
summarizes the preoperaꢀve characterisꢀcs of both hospitalizaꢀon days were 3.24 days (SD 7.31), being  
groups. Mean age of presentaꢀon was 31,8 +/-17,31 higher than the median in the 2019 group: 1.89 days  
years in the 2019 group and 37,5 +/-19,69 years in the (SD (2.04). The rate of complicaꢀons doubled during  
2
020 group, being the frequency slightly higher in the the pandemic (4.9% vs. 10.9%; p = 0.21), and 2.5%  
4
56  
MC Barreiro y cols. COVID-19: tratamiento quirúrgico de la apendiciꢂs aguda. Rev Argent Cirug 2020;112(4):450-458  
▪
▪
Patient 3: Infected hematoma and evisceration.  
Patient 4: Infected hematoma and then bowel  
perforation during severe COVID-19 infection,  
requiring ICU and MV.  
■
TABLE 2  
Operaꢀve features of the paꢀents  
Variable (%, n/N)  
2019  
2020  
P
No mortality was recorded in either period.  
In the 2020 group, we added:  
Paꢀents with nasopharyngeal swab: Of the  
6 paꢀents undergoing surgery, 6 were tested before  
the procedure, 5 according to the protocol, and 1 due  
to clinical suspicion of COVID-19. All the tests were  
negaꢀve. In the postoperaꢀve period, 3 paꢀents were  
swabbed due to clinical suspicion and only 1 was  
posiꢀve (Paꢀent 4).  
Laparoscopy ²  
Type of appendiciꢀs ²  
Early  
76.5 (62/81)  
91.3 (42/46)  
0.08  
3.7 (3/81)  
66.7 (54/81)  
12.3 (10/81)  
7.4 (6/81)  
4.3 (2/46)  
0.86  
4
Phlegmon  
41.3 (19/46) 0.005  
Gangrenous  
Perforated  
13 (6/46)  
17.4 (8/46)  
23.9 (11/46)  
0.91  
0.08  
0.03  
Appendicular plastron  
Peritoniꢀs ²  
No  
9.9 (8/81)  
38.3 (31/81)  
61.7 (50/81)  
9.9 (8/81)  
23.9 (11/46)  
76.1 (35/46)  
23.9 (11/46)  
0.09  
0.09  
0.03  
Discussion  
Yes  
Drainage ²  
Sincethebeginningofthesocial,prevenꢀveand  
mandatory lockdown declared in Argenꢀna on March  
20, consultaꢀons for abdominal pain have decreased  
at the Emergency Department of our hospital, finding  
more progressed cases intraoperaꢀvely and torpid  
postoperaꢀve course in the surgical pathology in  
general.  
Operaꢀve ꢀme in minutes  
58.93 (27.09) 64.43 (20.16) 0.88  
(Mean - Standard deviaꢀon) ¹  
¹
Student-T Test  
²
Chi-Square Test  
■
TABLE 3  
Given that appendectomy is the most  
frequent emergency intervenꢀon in General Surgery  
Postoperaꢀve features of the paꢀents  
Variable 2019  
8
,9  
2020  
P
departments worldwide , with a lifeꢀme cumulaꢀve  
9
risk for AA of 6.7% in women and 8.7% in men , the  
Hospitalizaꢀon days (Mean -  
Standard deviaꢀon) ¹  
1.89 (2.03) 3.24 (7.30) 0.93  
purpose of this paper is to target those AA findings  
by comparing its incidence and severity during the  
COVID-19 pandemic with the same period in 2019.  
Complicaꢀons (%, n/N) ³  
Abdominal collecꢀon (%, n/N) ³  
Reoperaꢀon (%, n/N) ³  
4.9 (4/81)  
10.9 (5/46) 0.21  
6.5 (3/46) 0.10  
8.7 (4/46) 0.03  
6.5 (3/46) 0.02  
1.2 (1/81)  
1.23 (1/81)  
0 (0/81)  
A
reducꢀon in the total number of  
appendectomies in 2020 was found, compared to the  
same period in 2019; a greater number of phlegmons  
with staꢀsꢀcally significant values, and an increase in  
appendicular plastrons and peritoniꢀs were found in  
the 2019 and 2020 groups, respecꢀvely.  
Readmission (%, n/N) ³  
Home anꢀbioꢀc care (%, n/N) ³  
0 (0/81)  
6.5 (3/46) 0.02  
¹
Student-T Test  
³
Fisher’s Test  
The delay in consultaꢀon was greater in 2020,  
and despite the absence of staꢀsꢀcally significant  
values, we targeted notoriously progressed abdominal  
required reintervenꢀon in the 2019 group vs. 8.7% (p = disorders and more torpid postoperaꢀve course,  
evidencing a delay in transfer for surgery. We were  
0
.03) in the 2020 group.  
One 39-year old male paꢀent with perforated unable to clearly define the cause in the present  
AA and involvement of the appendiceal base required arꢀcle. The reasons for delayed visits to the Emergency  
reintervenꢀon; this paꢀent had required parꢀal removal Department may be associated to the fear of contagion  
of the cecum and presented with an abscess during the and to the difficult access to healthcare centers. This is  
postoperaꢀve period; surgical drainage was performed, described in the literature: how people with condiꢀons  
approached by laparoscopy in both procedures. The unrelated to a pandemic or epidemic decide not to  
2
020 group included 19-42 year-old men, two of them consult -or go late- to the Emergency Department.  
with no previous history; one had chronic kidney disease Examples are the Influenza or Middle East Respiratory  
1
0-11  
or the COVID-19  
and mulꢀple abdominal surgeries, and one was obese. Syndrome (MERS) outbreaks  
The common features were peritoniꢀs and gangrenous pandemic today1  
2,13  
.
appendix. Three paꢀents were first approached by  
Lazzerini describes the experience of 5  
laparoscopy and one of them by convenꢀonal approach pediatric hospitals in Italy, and states that during the  
due to immunosuppression, previous laparotomies and lockdown for coronavirus disease 2019 (COVID-19),  
unconfirmed diagnosis of AA.  
official hospital staꢀsꢀcs in the period March 1–27,  
2020 show substanꢀal reducꢀons—ranging from 73%  
to 88%—in pediatric Emergency Department visits  
The reasons for reintervenꢀon were:  
▪
Patients 1 and 2: Abdominal collection.  
MC Barreiro y cols. COVID-19: tratamiento quirúrgico de la apendiciꢂs aguda. Rev Argent Cirug 2020;112(4):450-458  
457  
compared with the same ꢀme period in 2019 and 2018, into two groups, one managed conservaꢀvely (group  
and hypothesizes that it might reflect difficulty to 1) and the other under operaꢀve approach (group 2).  
access healthcare centers, or reꢀcence to risk exposure Median length of hospital stay was significantly reduced  
to coronavirus, in addiꢀon to lower rates of acute in the conservaꢀvely managed group (2 days vs. 3; p  
infecꢀons and trauma as a result of the prevenꢀve = 0.001). At 30 days, complicaꢀons were significantly  
measures adopted.  
higher in the operaꢀve group (pꢇ<ꢇ0.001), with no  
Mortality rate for AA is extremely low (< deaths in any group. It should be noted that failed  
.1%), but it increases significantly in more progressed conservaꢀve management with anꢀbioꢀcs occurred  
0
cases, such as gangrenous, perforated or abscessed 10% (26/263), who went on to have surgery due to  
8
appendiciꢀs . In the series analyzed, there are no poor progression; of those 26, 2 paꢀents required a  
importantdifferencesinthepreoperaꢀvefeaturesofthe right hemicolectomy: one for complicated AA and the  
paꢀents. Mean age of presentaꢀon is the third decade other for malignancy, which is not described in group 2.  
of life, and male paꢀents are slightly predominant in the Within the operaꢀve group, the majority had an open  
total number included, in accordance with internaꢀonal procedure (56%) versus laparoscopic (44%), showing  
1
5,16  
parameters . An increased number of paꢀents with with staꢀsꢀcally significant values that hospital stay in  
peritoniꢀs and a greater need for abdominal drainage those operated by laparoscopy was equal to that of the  
were found, without significantly longer operaꢀve ꢀme. conservaꢀve group (2 days; p < 0.012).  
Of the studies addressing paꢀents diagnosed  
Advocaꢀng for non-surgical treatment, two  
with AA during the COVID-19 pandemic, we analyzed situaꢀons are described in this paper. On the one hand,  
onepresentedbyTankel.Itisamulꢀcenter,retrospecꢀve the surgical team is exposed to high aerosol-generaꢀng  
study including 378 paꢀents. It describes a staꢀsꢀcally procedures when managing COVID-19 paꢀents; on  
significant reducꢀon in the incidence of consultaꢀons the other hand, the high risk of mortality they have  
for AA (decrease by 40.7%; p < 0. 02) between the when operaꢀng on paꢀents infected by coronavirus  
2
0
two periods analyzed – pre-pandemic and pandemic, even in non-complex procedures . In that series, 4%  
with no significant difference in AA severity, operaꢀve of the paꢀents were infected by Coronavirus with no  
ꢀ
me, abdominal drainage requirement, or hospital differences in their progression.  
stay (no significant p value); however, if we analyze  
In support of these concepts, we found a  
2
1
the published values, we find 86% uncomplicated review published in 2016 by Sallinen , describing  
AA in the pre-pandemic period vs. 78.8% during the that anꢀbioꢀc therapy for uncomplicated AA presents  
pandemic, and gangrenous AA, perforated AA, or 3% fewer major complicaꢀons, 7% fewer minor  
periappendicular abscess in 13.1% and 20.6% of the complicaꢀons, a marked reducꢀon in hospital stay, and  
1
2
paꢀents, respecꢀvely .  
92% fewer appendectomies in the first month, but at  
Velayos presented a case report that includes the same ꢀme shows a 23% recurrence rate within 1  
6 pediatric paꢀents operated on for AA in the year and longer hospital stay. The study emphasizes  
6
University Hospital of La Paz from January to April that although appendectomy is a rouꢀne surgical  
020, who were classified according to the ꢀme of procedure with low mortality, 5–28% of paꢀents  
2
2
2
the appendectomy – before the declaraꢀon of the develop a complicaꢀon .  
state of alarm (pre-COVID-19), and aꢃer its declaraꢀon As for mortality in paꢀents operated with  
post-COVID-19), in Spain. Their findings were similar COVID-19, it is known that stress and systemic  
(
to ours, showing a higher proporꢀon of complicated inflammaꢀon caused by surgery trigger cell-mediated  
2
3
appendiciꢀs in the post-COVID group compared to immunity , resulꢀng in exacerbated inflammatory  
pre-COVID-19 (32 vs 7.3%; p = 0.015). Hospital stay response to the virus in the body, acceleraꢀng the  
was longer in the post-COVID-19 group (5.6ꢆ±ꢆ5.9 vs. development of symptoms and possibly increasing  
.2ꢆ±ꢆ4.3 days; pꢆ=ꢆ0.041). No differences were found in mortality2  
4,25  
.
3
1
3
the ꢀme of onset of symptoms or surgical ꢀme .  
In our Department, we choose not to follow a  
It is also worth menꢀoning that while surgery conservaꢀve approach to AA, considering laparoscopic  
was historically considered the gold standard of AA appendectomy as the gold standard of treatment2  
treatment , the conservaꢀve approach has been  
proposed as a valid opꢀon in this pandemic.  
6-28  
.
Based on our experience, we suggest that  
the reducꢀon in Emergency Department visits -that  
1
7,18  
Javanmard-Emamghissi published a study was evident aꢃer the mandatory lockdown was  
includingacohortof500paꢀentstreatedforAAintheUK determined- may have adversely affected the usual  
during the COVID-19 pandemic . Paꢀents were divided course of paꢀents with AA.  
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