Arꢀculo especial| Special arꢁcle  
445  
Rev Argent Cirug 2020 112(4):445-449 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v112.n4.1573.ei  
Impacto de la infección por SARS-CoV-2 (COVID-19) en el tratamiento de una  
lesión duodenal por arma de fuego  
Impact of SARS-CoV-2 infecꢀon (COVID-19) in the treatment of duodenal gunshot injury  
MoraAchával , SoꢁaI.Rapp ,FacundoNogueira ,JuanC.LópezMeyer ,FernandoIudica ,PabloCingolani  
Hospital Universitario RESUMEN  
Austral, Buenos Aires.  
Argenꢀna. Se presenta el caso clínico de un paciente con traumaꢀsmo abdominal por herida de arma de fuego  
(
HAF). En otra insꢀtución se realizó cirugía de exclusión pilórica y hepatorrafia por lesión hepatoduo-  
denal. Fue derivado a nuestra insꢀtución a las 12 horas posoperatorias.  
Los autores declaran no  
tener conflictos  
de interés.  
Intercurre en el posoperatorio con neumonía grave por COVID-19 y complicaciones de su cirugía ini-  
cial. La presentación severa de la enfermedad nos inclina por el manejo no operatorio. La uꢀlización  
de drenajes percutáneos permiꢀó el manejo de colecciones evitando una cirugía mayor inicial. La  
recuperación pulmonar facilitó la cirugía definiꢀva.  
Conflicts of interest  
None declared.  
La neumonía severa por COVID-19 en un paciente con lesión duodenal grave por HAF condiciona la  
Correspondencia toma de decisiones.  
Correspondence:  
Pablo Cingolani  
E-mail:  
Palabras clave: COVID-19, SARS-CoV-2, herida de arma de fuego, tratamiento no operatorio.  
pcingola@cas.austral. ABSTRACT  
edu.ar  
We report the case of a paꢀent with an abdominal gunshot trauma with liver and duodenal injury  
who underwent pyloric exclusion and liver repair in another insꢀtuꢀon. The paꢀent was transferred  
to our insꢀtuꢀon 12 hours aꢁer surgery. During hospitalizaꢀon, severe pneumonia due to COVID-19  
and complicaꢀons of the iniꢀal surgery developed. Non-surgical management was decided due to the  
severity of the disease. Percutaneous drainage allowed for the management of the collecꢀons avoiding  
a major iniꢀal surgery. Once he recovered from the pneumonia, the definite surgery was performed.  
Severe COVID-19 pneumonia in a paꢀent with serious duodenal shotgun injury is a determining factor  
for decision-making of treatment opꢀons.  
Keywords: COVID -19 (coronavirus disease); SARS-Cov-2, gunshot wound; non-operaꢂve treatment  
Recibido | Received ID ORCID: Mora Achával 0000-0002-0232-2199, Soꢁa I. Rapp 0000-0003-4926-9417, Facundo Nogueira 0000-0001-  
2
7-08-20 8033-8228, Juan C. López Meyer 0000-0001-5294-1732, Fernando Iudica 0000-0001-9428-9674, Pablo Cingolani  
Aceptado | Accepted 0000-0003-1553-0920.  
4-10-20  
1
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M Achával y cols. COVID-19: tratamiento de una lesión duodenal por arma de fuego. Rev Argent Cirug 2020;112(4):445-449  
Las lesiones duodenales por herida de arma de teral (Fig. 1B) y colecciones subfrénicas e hipogástricas.  
fuego son un desaꢂo constante; su morbimortalidad es La RT-PCR (SARS-CoV-2) fue posiꢀva. Evolucionó con  
elevada y las complicaciones, siguiendo la reparación progresión del cuadro respiratorio e insuficiencia res-  
1
inicial, se presentan hasta en un 64% .  
piratoria que moꢀvó su vinculación a asistencia respi-  
La infección por SARS-CoV-2 puede considerar- ratoria mecánica.  
se una variable determinante ya que, en su presenta- Evolucionó con fiebre persistente > 38 C, des-  
ción severa, puede inestabilizar gravemente al paciente compensación hemodinámica y falla mulꢀorgánica  
limitando las opciones terapéuꢀcas. (FMO) con requerimiento de doble soporte vasopresor  
o
Las complicaciones respiratorias posteriores a y falla renal que requirió diálisis. Recibió tratamiento  
la operación en pacientes con SARS-CoV-2 están infor- con oseltamivir, hidroxicloroquina, lopinavir y ritonavir  
madas hasta en un 51% y con una mortalidad eleva- como agentes terapéuꢀcos.  
2
da (38%) . El manejo no operatorio debe considerarse  
Ante la inestabilidad hemodinámica y la infec-  
cuando la cirugía por realizar es una cirugía mayor con ción asociada a SARS-CoV-2, se consideró la reexplora-  
3
alta mortalidad , como lo han recomendado diversas ción abdominal vs. el manejo mininvasivo de las colec-  
4
6
sociedades .  
ciones abdominales. Se colocaron inicialmente dos (2)  
Paciente masculino de 54 años, con herida de drenajes percutáneos mulꢀpropósito de 16 Fr guiados  
arma de fuego en región epigástrica de abdomen, con por TC en el espacio subfrénico izquierdo e hipogastrio  
atención (ATLS) y cirugía inicial en otra insꢀtución. Se con débito purulento de 100 mL cada uno. Se realizó  
realizó laparotomía mediana que reveló lesión hepáꢀca control por TC a las 48 horas, lo que evidenció nuevas  
a
grado III (AAST) en segmento V y lesión duodenal en 2  
porción grado III (AAST).  
colecciones intraabdominales que requirieron cuatro  
(4) drenajes mulꢀpropósito de 16 Fr: en fosa ilíaca iz-  
Se le reparó la lesión hepáꢀca y la duodenal quierda, flanco izquierdo, hipocondrio izquierdo y flan-  
mediante hepatorrafia, exclusión pilórica y gastroente- co derecho, con débitos purulentos (Fig. 1C). La evolu-  
roanastomosis. Es derivado a nuestra insꢀtución cur- ción fue favorable: se revirꢀó la FMO., dando lugar a un  
sando 10 horas de su posoperatorio.  
tratamiento definiꢀvo.  
Los drenajes fueron agotándose, excepto los  
Al ingreso se presentó vigil (Glasgow 15/15),  
con dolor abdominal, aunque sin signos de reacción ofrecidos a la región duodenal y a la anastomosis, que  
peritoneal, y con herida de laparotomía conꢀnente. persisꢀeron con débito bilioentérico de 300 mL/día  
Presentó tres drenajes abdominales abocados a lecho a pesar de la administración de octreóꢀde. Se indicó  
quirúrgico con contenido hemáꢀco (500 mL).  
traqueostomía percutánea por asistencia respiratoria  
Se le realizó tomograꢂa computarizada de ab- mecánica (ARM) prolongada y avenamiento pleural de-  
domen (TC) (Fig. 1A), que evidencia proyecꢀl en cara recho por derrame pleural.  
posterior del cardias en ínꢀma relación con la aorta  
o
El 19 día de internación y ante la persistencia  
abdominal; el trayecto con laceración hepáꢀca, lesión de cuadro febril, leucocitosis y débito bilioentérico por  
duodenal, lesión en ambos psoas y fractura de cuerpo drenajes, se decidió la exploración quirúrgica.  
vertebral L2. A la vez se observaron contenido hemáꢀ-  
Se realizó relaparotomía donde se evidenció  
co en pelvis renal izquierda, colección laminar perihe- dehiscencia de la gastroenteroanastomosis y bilirragia  
páꢀca y neumoperitoneo.  
en segunda porción duodenal (siꢀo de la perforación  
Se decidió internación en Unidad de Cuidados inicial) bloqueada por adherencias epiploicas. Se com-  
o
Intensivos (UCI) y expectación. Al 5 día intercurre con pletó la antrectomía junto a nueva gastroenteroanasto-  
leucocitosis, fibrilación auricular y cambios bilioentéri- mosis en forma mecánica y se realizó drenaje duodenal  
cos en el débito de los drenajes. Se realizó TC de tórax externo. Se dejó el abdomen abierto y contenido, con  
y abdomen que evidenciaron infiltrado pulmonar bila- malla de vicryl y sistema de vacío (VAC) para control del  
■
FIGURA 1  
A
B
C
A: En corte axial de TC de abdomen con contraste al ingreso; se idenꢀfica proyecꢀl en contacto con cara posterior del cardias y en ínꢀma  
relación con el borde anterior de aorta. B: En corte axial de TC de tórax al quinto día de internación, se observan consolidaciones parcheadas  
bilaterales con broncograma aéreo sugesꢀvo de proceso inflamatorio/infeccioso del parénquima pulmonar. C: TC de abdomen con contraste  
intravenoso con evidencia de abdomen abierto y contenido, con tres drenajes dirigidos a parietocólico derecho y dos a ꢂstula duodenal  
M Achával y cols. COVID-19: tratamiento de una lesión duodenal por arma de fuego. Rev Argent Cirug 2020;112(4):445-449  
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foco sépꢀco y prevención de síndrome comparꢀmental  
■
FIGURA 2  
(
Fig. 2A). Al mes de internación presenta segunda PCR  
negaꢀva y se le reꢀra el aislamiento para COVID-19.  
El recambio de VAC se realizó cada 48 horas.  
Se aislaron en los diferentes lavados E. Coli BLEE, Ente-  
rococcus faecalis, Candida krusei y Achromobacter, por  
lo que recibe amplios esquemas anꢀbióꢀcos, el úlꢀmo  
con ꢀgeciclina y anidulafungina.  
Evolucionó con ꢂstula enteroatmosférica cen-  
troabdominal de alto débito (promedio de 500 mL/d)  
que se evidenció luego de recambios del VAC. El dre-  
naje duodenal se comportó como una ꢂstula duodenal  
de moderado débito sin cavidad intermedia, que luego  
de 4 semanas logró autolimitarse y agotarse. Después  
de dos meses y 20 días de internación se decidió su  
derivación a un centro de tercer nivel.  
A
B
A: Primera semana luego de colocación de sistema VAC. B: Condición  
de la pared al egreso. Flecha: ꢂstula enteroatmosférica  
Las condiciones de su egreso fueron:  
▪
Abdominal: abdomen con sistema de VAC colocado. fallas de la cirugía inicial o lesiones inadverꢀdas, se  
Fístula enterocutánea con débito de 200 mL/día que debió postergar esta decisión debido a la inestabilidad  
continúa hasta el día de la fecha (Fig. 2B).  
hemodinámica del paciente, quien asoció su cuadro ab-  
▪
Traumatológico: por fractura de cuerpo vertebral L2 dominal a una severa infección por SARS -CoV-2 al inicio  
sin consolidación 65 días después del traumatismo se de la pandemia en la Argenꢀna.  
decide realizar descompresión + artrodesis de T12-L4  
por vía posterior.  
Respiratorio: respirando aire ambiente.  
Neurológico: miopatía de paciente crítico.  
El tratamiento percutáneo fue la herramienta  
uꢀlizada para el manejo terapéuꢀco hasta alcanzar la  
mejoría hemodinámica del paciente. Lograda cierta es-  
tabilidad, se restableció el tránsito gastroentérico y se  
dirigió externamente la ꢂstula duodenal.  
▪
▪
Plan terapéuꢀco: Realizar el cierre definiꢀvo abdominal  
Creemos que una intervención agresiva tem-  
y el tratamiento de la ꢂstula enterocutánea en, al me- prana en el momento de máxima repercusión sistémica  
nos, 6 meses.  
La infección severa por SARS-CoV-2 en el con- mortalidad y afectado su chance de recuperación.  
texto de una complicación quirúrgica por HAF abdomi-  
El fracaso de las anastomosis digesꢀvas en pa-  
nal fue uno de los factores determinantes en la toma de cientes que cursan COVID-19 ha sido informado y se  
las decisiones terapéuꢀcas.  
corrobora en esta presentación. Las limitaciones diag-  
del COVID-19 hubiera aumentado aún más la morbi-  
Si bien ante la presencia de líquido entérico y nósꢀcas debido a la severidad del impacto respiratorio  
otros focos de contaminación en la cavidad abdominal también fueron factor para tener en cuenta en la aten-  
es mandatoria la exploración abdominal, descartando ción de pacientes tan complejos.  
■
ENGLISH VERSION  
Duodenal gunshot injuries are a permanent and iniꢀal surgery in other insꢀtuꢀon. The abdomen  
challenge, with high morbidity and mortality, and was approached via midline laparotomy. An AAST  
1
complicaꢀons following iniꢀal repair are about 64% .  
(American Associaꢀon for the Surgery of Trauma) grade  
SARS-CoV-2 infecꢀon can be considered a 3 liver injury on segment V and a grade 3 injury of the  
decisive factor as severe cases can cause serious second part of the duodenum were observed.  
instability in paꢀents and limit the therapeuꢀc opꢀons.  
The liver was sutured, the pylorus was  
Postoperaꢀve pulmonary complicaꢀons occur excluded and a gastroentorostomy was performed. The  
in 51% of paꢀents with SARS-CoV-2 infecꢀon and are paꢀent was transferred to our insꢀtuꢀon 10 hours aꢁer  
2
associated with high mortality (38%) . Non-surgical surgery.  
management must be considered instead of major  
On admission, the paꢀent was awake (Glasgow  
3
surgeries with high mortality rate as many scienꢀfic score 15/15) and complaint of abdominal pain without  
4
-6  
socieꢀes have recommended .  
rebound tenderness; the appearance of the surgical  
A 54-year-old-male paꢀent with a penetraꢀng wound was adequate. Hemaꢀc fluid (500 mL) was  
abdominal trauma in the epigastric region due to draining from three abdominal drains.  
gunshot wound received advanced trauma life support  
A computed tomography (CT) scan was  
4
48  
M Achával y cols. COVID-19: tratamiento de una lesión duodenal por arma de fuego. Rev Argent Cirug 2020;112(4):445-449  
performed (Fig. 1a) which showed a projecꢀle on the The paꢀent required percutaneous tracheostomy due  
posterior aspect of the cardia in close contact with to prolonged intubaꢀon and evacuaꢀon of a right  
the abdominal aorta. The CT-scan objecꢀfied the path pleural effusion.  
of the bullet, liver laceraꢀon, injury of the duodenum  
On day 19 he underwent surgical exploraꢀon  
and both psoas muscles and fracture of the vertebral due to persistent fever, leuokocytosis and bile stained  
body L2. There was blood content in the renal pelvis fluid in the drains.  
of the leꢁ kidney, a perihepaꢀc fluid collecꢀon and  
pneumoperitoneum.  
Relaparotomy was performed. An anastomoꢀc  
leak of the gastroenterostomy and a biliary leak in  
The paꢀent was admiꢃed to the intensive care the second part of the duodenum (the site of the  
unit and a watchful waiꢀng approach was decided. Five iniꢀal perforaꢀon), which was blocked by epiploic  
days later, he presented leukocytosis, atrial fibrillaꢀon adhesions, were observed. Antrectomy with a new  
and bile stained fluid was noted in the drains. A CT gastroenterostomy with mechanical stapler was  
scan of the thorax and abdomen showed bilateral performed and an external duodenal drainage was leꢁ  
pulmonary infiltrates (Fig. 1b) and fluid collecꢀons in place. The abdomen was leꢁ open with temporary  
in the subphrenic space and hypogastrium. Reverse closure using Vicryl mesh, and vaccum-assisted  
transcripꢀon polymerase chain reacꢀon (RT-PCR) was closure (V.A.C) for control of infecꢀons and to prevent  
posiꢀve for SARS-CoV-2. The paꢀent evolved with abdominal compartment syndrome. (Fig. 2a). One  
respiratory failure requiring mechanical venꢀlaꢀon month aꢁer hospitalizaꢀon, a second PCR test was  
and presented persistent fever > 38 °C, hemodynamic negaꢀve, and isolaꢀon ceased.  
instability and mulꢀple organ failure requiring  
The V.A.C. dressing was changed once  
vasoacꢀve drugs and dialysis. He was treated with every 48 hours. Several gems were isolated: ESBL  
oseltamivir, hydroxychloroquine, lopanivir and ritonavir. producing E. coli, Enterococcus faecalis, Candida  
In view of the hemodynamic instability and Krusei and Achromobacter, and many anꢀbioꢀcs  
SARS-CoV-2 infecꢀon, we considered re-exploraꢀon were administered, ending with ꢀgecycline and  
of the abdomen vs. minimally invasive surgery of anidulafungin.  
the abdominal collecꢀons. Two 16 Fr mulꢀpurpose  
The paꢀent developed an enteroatmospheric  
percutaneous drainage catheters were iniꢀally inserted fistula in the center of the abdomen with high output  
in the leꢁ subphrenic space and hypogastrium under (500 mL/day) that was diagnosed aꢁer changing  
CT guidance, evacuaꢀng 100 mL of purulent fluid from the V.A.C dressing. The duodenal drainage behaved  
each one. A CT scan performed 48 h later showed new like a duodenal fistula with moderate output and  
abdominal collecꢀons which required the inserꢀon of no intermediate cavity, and progressively stopped  
four 16 Fr mulꢀpurpose drainage catheters in the leꢁ draining aꢁer four weeks. The paꢀent was transferred  
iliac region, leꢁ lumbar region, leꢁ hypochondrium to a terꢀary care center two months and 20 days aꢁer  
and right lumbar region, obtaining purulent fluid (Fig. admission, breathing room air, with criꢀcal illness  
1
c). The paꢀent evolved favorably, the mulꢀple organ myopathy. He had a V.A.C system in the abdominal wall  
failure reverted, and a definite treatment was feasible.  
and an enterocutaneous fistula draining 200 mL/day  
The drain output was progressively decreasing (unꢀl the presentaꢀon of this manuscript) (Fig. 2b). As  
except for the one in the duodenal region and the fracture of the vertebral body L2 did not consolidate  
anastomosis which persisted with a biliary fluid output 65 days aꢁer the injury, the paꢀent underwent posterior  
of200mL/daydespitetheadministraꢀonofoctreotride. lumbar interbody fusion from T12 to L4.  
■
FIGURA 1  
A
B
C
A: Axial secꢀon of contrast-enhanced CT scan of the abdomen on admission showing a projecꢀle on the posterior aspect of the cardia in close  
contact with the anterior border of the aorta. B: Axial secꢀon of CT scan of the thorax five days later showing bilateral patchy consolidaꢀon with  
air bronchogram suggesꢀve of inflammaꢀon/infecꢀon of the lung parenchyma. C: Contrast-enhanced CT scan of the abdomen showing open  
abdomen with temporary closure, three drain catheters in the right parietocolic guꢃer and two in the duodenal fistula.  
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decision-making in treatment opꢀons.  
■
FIGURE 2  
Although abdominal re-exploraꢀon is  
mandatory in the presence of intesꢀnal fluid and other  
sources of contaminaꢀon in the abdominal cavity,  
once failure of the iniꢀal surgery or unnoꢀced injuries  
had been ruled out this decision should have been  
postponed due to the hemodynamic instability of the  
paꢀent secondary to the associaꢀon of the abdominal  
condiꢀon with severe SARS-CoV-2 infecꢀon at the  
beginning of the pandemic in our country.  
Percutaneous treatment was the strategy used  
unꢀl the hemodynamic condiꢀon improved. At that  
moment, gastrointesꢀnal conꢀnuity was restored and  
an external drainage tube was placed.  
A
B
Webelievethatanearlyaggressiveintervenꢀon  
A: Week one aꢁer placement of the V.A.C system. B: Abdominal wall  
status on discharge. Arrow: enteroatmospheric fistula.  
at the ꢀme of peak systemic impact of COVID-19 would  
have further increased morbidity and mortality and  
obscure the chance of recovery.  
Therapeuꢀc plan: Definite closure of the  
abdomen and treatment of the enterocutaneous fistula  
in 6 months of greater.  
Severe SARS-CoV-2 infecꢀon in the context  
of a surgical complicaꢀon aꢁer a shotgun injury in  
the abdomen was one of the determining factors for  
In COVID-19 paꢀents, failure of gastrointesꢀnal  
anastomosis has been reported and is corroborated  
in this presentaꢀon. The severity of the respiratory  
compromise limits the use of diagnosꢀc tesꢀng, a  
factor to consider in the care of such complex paꢀents.  
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