Arꢁculo original  
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Rev Argent Cirug 2016;108(1):14-9  
Colecistectomía laparoscópica en la necrosis pancreáꢀca infectada en la era del  
“
step up approach”  
Laparoscopic cholecystectomy in infected pancreaꢀc necrosis in the era of “step up approach”  
Carlos Ayon, Gabriel Orduna, Hernán Pezzuꢀ, Juan Tedesco, Federico Marꢁnez, Ariel Rotryng  
Del Servicio de Cirugía RESUMEN  
General del HIGA Dr.  
Luis Güemes de Haedo. Antecedentes: el “step up approach” (manejo gradual y miniinvasivo) se ha converꢀdo en una opción  
Provincia de Buenos válida en el tratamiento de la necrosis pancreáꢀca infectada. Sin embargo, la oportunidad de la co-  
Aires lecistectomía para el tratamiento deꢁniꢀvo de la patología biliar luego de este abordaje sigue siendo  
moꢀvo de controversia.  
Correspondencia:  
Objeꢀvos: evaluar la facꢀbilidad y oportunidad de la colecistectomía laparoscópica en el tratamiento  
Carlos Ayon:  
de la patología biliar posterior al “step up approach” en la necrosis pancreáꢀca infectada.  
ayon@speedy.com.ar  
Material y métodos: se describe en forma retrospecꢀva un grupo de 13 pacientes con necrosis pan-  
creáꢀca infectada tratados previamente mediante “step up approach”, a los que se les realizó una  
colecistectomía laparoscópica una vez solucionado el cuadro inflamatorio e infeccioso. Se determina-  
ron los criterios de remisión de la patología pancreáꢀca, así como también el grado de diꢁcultad en el  
tratamiento de la patología biliar por vía laparoscópica, porcentajes de conversión y morbimortalidad.  
Resultados: se realizó colecistectomía laparoscópica en todos los pacientes. Fue llevada a cabo en  
promedio a los 67 días del comienzo del tratamiento “step up”. Dos pacientes (15,38%) necesitaron  
una exploración de la vía biliar y extracción de cálculos por vía transcísꢀca. El ꢀempo promedio de la  
intervención fue de 97 minutos y el grado de diꢁcultad, leve, según el puntaje (score) adoptado. No se  
registraron conversiones, complicaciones ni mortalidad inherente al procedimiento.  
Conclusiones: el abordaje laparoscópico de la patología biliar posterior al tratamiento de la necrosis  
pancreáꢀca a través del “step up approach” mostró una opción viable y segura para solucionar la pa-  
tología liꢀásica biliar en este grupo de pacientes.  
Palabras clave: colecistectomía laparoscópica, necrosis pancreáꢂca, pancreaꢂꢂs necroꢂzante, step up approach.  
ABSTRACT  
Background: the “step up” approach is a valid therapeuꢀc opꢀon for the treatment of infected necro-  
ꢀ
zing pancreaꢀꢀs. However, the ꢀme and type of treatment of the underlying biliary condiꢀon is a  
controversial issue.  
Objecꢀves: to assess the feasibility and opportunity of the laparoscopic treatment of the underlying  
biliary pathology aꢂer the “step up” approach for the necroꢀzing pancreaꢀꢀs.  
Seꢃng: Hospital Interzonal General de Agudos Dr Luis Güemes, Haedo, Provincia de Buenos Aires,  
Argenꢀna.  
Methods: data collected from 13 paꢀents with necroꢀzing pancreaꢀꢀs who were treated by a “step  
up” approach and then operated by laparoscopic technique are described. Inclusion and exclusion  
criteria, opportunity and type of treatment, as well as mean operaꢀon ꢀme, grade of difficulty, con-  
version, morbidity and mortality rates are analyzed.  
Results: laparoscopic cholecystectomy was undertaken in all of paꢀents. The mean ꢀme from the start  
of the “step up” approach to laparoscopic cholecystectomy was 67 days. Laparoscopic exploraꢀon and  
stone extracꢀon by transcysꢀc approach were necessary in two paꢀents (15,38%). Mean operaꢀon  
ꢀ
me was 97 minutes and no major technical difficulꢀes were described in accordance with a speciꢁc  
score adopted. No conversions, nor morbidity or mortality were observed in this series.  
Conclusions: laparoscopic treatment aꢂer the “step up” approach for necroꢀzing pancreaꢀꢀs was  
a feasible and safe opꢀon for the deꢁniꢀve treatment of biliary calculous pathology in this group of  
paꢀents.  
Keywords: laparoscopic cholecystectomy, pancreaꢂc necrosis, necroꢂzing pancreaꢂꢂs, step up approach.  
Recibido el  
7 de octubre de 2015  
Aceptado el  
7 de diciembre de 2015  
0
1
C Ayon y cols. Colecistectomía laparoscópica en la necrosis pancreáꢂca. Rev Argent Cirug 2016;108(1):14-9  
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Introducción  
La necrosis pancreáꢀca infectada (NPI) es una  
masculino. La edad media fue de 51 años (de 22 a 71).  
Todos los casos fueron de origen liꢀásico.  
Se deꢁnió como necrosis pancreáꢀca infecta-  
de las complicaciones más temidas en la evolución de la da la presencia de necrosis con culꢀvos posiꢀvos por  
pancreaꢀꢀs aguda grave. Se asocia a tasas de morbili- punción, aire dentro de los tejidos necrosados por to-  
1
,2  
dad del 88% y de mortalidad del 32% . Su tratamiento mograꢄa computarizada (TC) o deterioro clínico y/o  
sigue siendo moꢀvo de controversia, que varía desde el persistencia de disfunciones no jusꢀꢁcadas por otras  
uso de anꢀbióꢀcos solamente, hasta resecciones am- causas extrapancreáꢀcas en unidad de terapia intensiva.  
plias de los tejidos necrosados en reiteradas cirugías,  
La ubicación de la necrosis fue 2 en la cabeza,  
pasando por un espectro de posibilidades intermedias 3 en el cuerpo y 8 en cuerpo y cola. El porcentaje de la  
que emplean drenajes percutáneos, desbridamientos necrosis correspondió en 3 casos a menos del 30%, en  
endoscópicos y videolaparoscópicos.  
8 de 30 a 50% y en 4 a más del 50%.  
En los úlꢀmos años se popularizó el concepto  
Once pacientes presentaron drenajes trans-  
del manejo gradual o escalonado de la NPI mediante gástricos; 6 de ellos requirieron drenajes adicionales, 2  
3
el abordaje miniinvasivo (“step up approach” ), consis- enfermos habían sido drenados en forma percutánea y  
tente en el drenaje percutáneo o transgástrico, seguido 1 mediante necrosectomía endoscópica.  
de necrosectomía mínimamente invasiva si fuera nece-  
Se consideró superado el cuadro inflamatorio  
saria. En 2006, un estudio mulꢀcéntrico aleatorizado, e infeccioso, a la ausencia de dolor, distensión abdomi-  
4
el PANTER , no mostró diferencias en la mortalidad nal y SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémi-  
combinada entre cirugía abierta y “step up”, aunque sí ca), sumado a la recuperación del tránsito intesꢀnal, la  
informó una disminución de la morbimortalidad (40% ausencia de colecciones abdominales y sin importar la  
vs. 69%, p < 0,006) del “step up” sobre la necrosecto- persistencia de focos residuales de necrosis (necrosis  
mía abierta, al minimizar el traumaꢀsmo quirúrgico en circunscriptas en disminución) en los controles tomo-  
estos pacientes seriamente compromeꢀdos por sus dis- gráꢁcos y en ausencia clínica de infección de estas (sin  
funciones orgánicas.  
ꢁebre, leucocitosis o débito purulento por los catéte-  
Para el caso de las necrosis infectadas de ori- res).  
gen biliar, que se recuperaron saꢀsfactoriamente de  
Fueron considerados como criterios de exclu-  
su cuadro inflamatorio e infeccioso, debe proponerse sión los casos que presentaban antecedentes de ciru-  
la colecistectomía con la exploración biliar como tra- gías en hemiabdomen superior o peritoniꢀs. También  
tamiento integrador, con la ꢁnalidad de evitar futuros aquellos con obesidad, hepatopaꢅas e hipertensión  
episodios de pancreaꢀꢀs o de otras complicaciones bi- portal.  
liares relacionadas (cólicos biliares, colecisꢀꢀs aguda,  
Al momento de la cirugía, 4 pacientes presen-  
5
,6  
síndrome coledociano, pancreaꢀꢀs y colangiꢀs) . El taron por ecograꢄa dilatación de la vía biliar y, en un  
momento sugerido para la colecistectomía en pacien- caso, liꢀasis coledociana asociada. Excepto los exáme-  
tes con pancreaꢀꢀs severa, o con complicaciones loca- nes preoperatorios de ruꢀna para la colecistectomía,  
les como la necrosis pancreáꢀca o el fallo orgánico, es no se indicaron otros estudios como colangiopancrea-  
7
diferido por lo menos por seis semanas . Sin embargo, tograꢄa retrógrada endoscópica, o colangiorresonan-  
no existen muchas comunicaciones que den cuenta de cia o ambos. El estado de la vesícula por ecograꢄa 24  
cuál es el momento ni la manera más adecuada de rea- horas antes de la cirugía mostró en todos los casos liꢀa-  
lizar este procedimiento quirúrgico, cuando se trata la sis vesicular y ausencia de signos inflamatorios agudos.  
infección de la necrosis pancreáꢀca mediante “step up Todos los casos fueron operados por cirujanos de planta  
approach”. El propósito de este trabajo es la presenta- del sector de vías biliares del hospital, con experiencia  
ción de 13 casos de colecistectomías realizadas, luego en cirugía biliar por laparoscopia. Se propuso la técnica  
del tratamiento con “step up approach” por NPI.  
norteamericana con la colocación de cuatro trocares  
para la colecistectomía asociada a la instrumentación  
biliar, pudiendo adicionar un quinto trocar por deman-  
da según conveniencia del equipo quirúrgico. En la to-  
talidad de la muestra se realizó colangiograꢄa dinámica  
Material y métodos  
Durante el período comprendido entre junio intraoperatoria con intensiꢁcador de imágenes digital  
de 2011 y octubre de 2014 fueron colecistectomizados en “arco en C”, que fue considerada normal si objeꢀva-  
1
3 pacientes que tenían el antecedente de necrosis ba árbol biliar completo y sin dilatación (hasta 5 mm),  
pancreáꢀca infectada, tratados íntegramente por abor- sin imágenes negaꢀvas y con buen pasaje del material  
dajes miniinvasivos (drenajes percutáneos o endoscó- de contraste al duodeno.  
picos o ambas técnicas) en el servicio de Cirugía Gene-  
ral del Hospital Dr. Luis Güemes de Haedo.  
La diꢁcultad operatoria fue valorada según  
una tabla de puntuación por la presencia de adheren-  
Los datos se obtuvieron de forma retrospecꢀ- cias, estado de la pared y tamaño vesicular, visualiza-  
va de las historias clínicas, desde el archivo del hospital. ción del triángulo de Calot, incomodidad por cálculos,  
Siete pacientes correspondieron al sexo femenino y 6 al ꢀempo quirúrgico y hemostasia del lecho. Se esꢀmó  
1
6
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como colecistectomía fácil (0-1 punto), moderada (2-4  
puntos) y diꢄcil (más de 5 puntos) (Tabla 1).  
Además, durante la exploración laparoscópica,  
se consignó la presencia de adherencias, el estado de  
los catéteres y la presencia de tumoraciones y/o retrac-  
ciones peritoneales o retroperitoneales que diꢁculta-  
ran el acceso a la vesícula o la vía biliar.  
Todos los pacientes de la muestra se encon-  
traban sin signos inflamatorios sistémicos, ni infección  
pancreáꢀca. Toleraban la dieta oral y estaban interna-  
dos en sala general.  
En la tomograꢄa dinámica previa a la cirugía,  
pacientes no presentaban tejidos necróꢀcos, y en 9  
4
solo persisꢅan áreas de necrosis menores del 20% a ni-  
vel del cuerpo.  
El ꢀempo transcurrido desde el inicio del tra-  
tamiento miniinvasivo con catéteres hasta la cirugía  
tuvo una media de 67 días (41 a 153).  
Nueve pacientes llegaron a la cirugía mante-  
niendo el catéter transgástrico, 6 mostraban catéteres  
retroperitoneales y 5 de ellos presentaban 2 drenajes  
simultáneos.  
Resultados  
En los 13 pacientes colecistectomizados con explora-  
ción biliar por vía laparoscópica se uꢀlizó la técnica  
norteamericana con cuatro trocares, sin necesidad de  
requerir trocares accesorios.  
Durante la exploración laparoscópica se observaron ad-  
herencias laxas en 11 pacientes, entre las vísceras y la  
Fácil(0-1punto),moderada(2-4puntos)ydiꢁcultosa(másde5puntos).  
pared abdominal. En todos los casos que presentaban trasladados a la sala general en el posoperatorio inme-  
catéteres transgástricos, el estómago selló el acceso de diato. Once de ellos fueron externados a las 24 horas y  
ingreso del catéter, sin evidencia de fugas. No se obser- los dos restantes a las 48 horas (uno por dolor y el otro  
vó en ningún caso diꢁcultad en el acceso a la topograꢄa por vómitos), con ecograꢄa y laboratorio de control  
vesicular. Se pudo observar líquido seroso escaso en 4 normales.  
pacientes, no informado con anterioridad por los estu-  
dios por imágenes.  
No hubo registros de mortalidad ni de mor-  
bilidad relacionadas con el método, durante el segui-  
Todas las colecistectomías fueron llevadas a cabo sin miento alejado a los 6 meses de la colecistectomía la-  
necesidad de conversión por los cirujanos de planta del paroscópica.  
sector. El grado de diꢁcultad fue caliꢁcado como fácil  
en 1 caso, moderad en 9 y diꢄcil en 3. Los detalles de  
la puntuación y los hallazgos colangiográꢁcos se mues- Discusión  
tran en la tabla 2.  
La exposición del triángulo de Calot fue acce-  
El manejo actual de la necrosis pancreáꢀca  
sible en todos los casos. A los 13 pacientes se les realizó infectada es un tema de revisión permanente. En los  
colangiograꢄa intraoperatoria a través de la canulación úlꢀmos años, numerosos trabajos8 han informado  
del conducto císꢀco. En 11 casos, el estudio no mostró buenos resultados a través de abordajes progresivos y  
imágenes negaꢀvas y en 5 exisꢀó dilatación de la vía bi- de invasión mínima, en lugar del desbridamiento clási-  
liar extrahepáꢀca entre 6 y 10 mm. En 2 se evidenció li- co de los tejidos necrosados o desvitalizados, buscando  
-10  
ꢀ
asis coledociana, las mismas que se extrajeron del co- disminuir el traumaꢀsmo quirúrgico (asumiendo que  
lédoco por acceso transcísꢀco con canasta de Dormia. una necrosectomía mediante laparotomía bajo aneste-  
En la tabla 3 se comparan los hallazgos ecográꢁcos en sia general profundizaba o empeoraba el fallo mulꢀor-  
el preoperatorio, con lo observado en la colangiograꢄa gánico) que al parecer se asocia a una mayor morbi-  
intraoperatoria.  
mortalidad. Recientemente se difundió el concepto de  
El ꢀempo de cirugía tuvo una media de 97 mi- “step up approach” (abordaje progresivo) para el tra-  
nutos (49 a 148 minutos) y todos los pacientes fueron tamiento de las necrosis infectadas, que consiste en la  
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colocación inicial de catéteres percutáneos, pudiendo  
realizar de forma escalonada nuevos redrenajes percu-  
táneos, o desbridamiento endoscópico retroperitoneal,  
ante la falta de respuesta clínico-infectológica. En el año  
2
006, el estudio aleatorizado y controlado PANTER (The  
PAncreaꢀꢀs, Necrosectomy versus sTEp up appRoach)  
comparó la necrosectomía abierta con el abordaje pro-  
gresivo miniinvasivo y concluyó que este úlꢀmo reducía  
el porcentaje de complicaciones y mortalidad en los pa-  
cientes con necrosis pancreáꢀca infectada.  
Una vez superado el cuadro inflamatorio e in-  
feccioso de la necrosis pancreáꢀca de origen liꢀásico, la  
1
8
C Ayon y cols. Colecistectomía laparoscópica en la necrosis pancreáꢂca. Rev Argent Cirug 2016;108(1):14-9  
abordaje ꢀene alta tasa de éxito, pero depende de la  
disponibilidad de equipamiento y del entrenamiento  
quirúrgico adecuado. El porcentaje de liꢀasis coledo-  
ciana asociada a la pancreaꢀꢀs aguda al momento de  
la cirugía fue similar al registrado por otros autores17  
realización de la colecistectomía supone el tratamiento  
complementario, para prevenir nuevos episodios de  
pancreaꢀꢀs o complicaciones biliares. Para el caso de  
la pancreaꢀꢀs aguda leve y sin complicaciones, se reco-  
mienda la colecistectomía temprana durante la misma  
1
1
(casi 16%). Tampoco indicamos la endoscopia retrógra-  
internación tan pronto como sea posible . En ese sen-  
12  
do, el estudio PONCHO (Pancreaꢀꢀs of billiary origin,  
da sistemáꢀca, ya que solo la consideramos como un  
procedimiento terapéuꢀco y no diagnósꢀco, debido al  
riesgo de complicaciones, con tasas de morbilidad del  
ꢀ
opꢀmal ꢀming of cholecystectomy), mostró una dis-  
minución de la mortalidad y número de readmisiones  
cuando se pracꢀcaba la colecistectomía laparoscópica  
temprana (dentro de las 72 horas) vs. la colecistectomía  
diferida (25 a 30 días del inicio de la pancreaꢀꢀs leve).  
Sin embargo, no existe evidencia suꢁciente que indique  
la oportunidad quirúrgica, después de una pancreaꢀ-  
18  
0% y mortalidad del 1% y que, además, puede resul-  
1
tar innecesaria (estudios normales) hasta en un 41% de  
los casos de liꢀasis vesicular con sospecha de cálculos  
1
9
en la vía biliar principal .  
A todos los pacientes se les solicitó TC diná-  
mica previa a la colecistectomía. En 9 pacientes persis-  
ꢅan focos de necrosis (menos del 20% de la glándula),  
que no afectaron el desarrollo quirúrgico, ni generaron  
complicaciones posteriores. Consideramos que la per-  
sistencia de estos focos remanentes de necrosis (no in-  
fectados) no contraindican la colecistectomía, toda vez  
que la lesión pancreáꢀca se encuentre estabilizada. A  
pesar de observar durante la laparoscopia 3 casos de  
abombamientos retroperitoneales y uno duodenal (ori-  
ginados por la necrosis), en ningún caso estos hallazgos  
interꢁrieron con el desarrollo de la colecistectomía.  
Hasta la fecha, no existe evidencia que dé  
ꢀ
s aguda grave asociada a infección pancreáꢀca. Clási-  
camente, la oportunidad para la colecistectomía en el  
contexto de la necrosis pancreáꢀca estéril se sugiere a  
parꢀr de la sexta semana de iniciada la pancreaꢀꢀs,  
13  
empo esꢀpulado para la estabilización de la lesión .  
ꢀ
Por su parte, para el caso de las necrosis infectadas, se  
sugiere la colecistectomía durante uno de los procedi-  
1
4
mientos de la necrosectomía abierta . Sin embargo,  
cuando la NPI se aborda mediante “step up approach”,  
no existe posibilidad de realizar la colecistectomía en  
simultáneo (ya que no se accede a la cavidad abdomi-  
nal) y esto determina que la operación sea planteada  
con posterioridad. Tal situación genera el interrogante  
de establecer no solo el momento más apropiado, sino  
también la estrategia y la manera más adecuada de rea-  
lizarla. Se podrían proponer las siguientes posibilida-  
des: colecistectomía asociada a una endoscopia retró-  
grada, colecistectomía más exploración biliar abierta y  
colecistectomía más exploración biliar por laparoscopia.  
En nuestra serie de pacientes someꢀdos a la  
cuenta del momento más adecuado para la realización  
de la colecistectomía en el contexto de la NPI. A pesar  
de ello, parecería que el consenso general se inclina  
más por retrasar la cirugía tanto como fuera necesario,  
con el objeꢀvo de lograr la resolución de la necrosis y  
evitar la posibilidad de una operación técnicamente  
más diꢄcil sobre un abdomen todavía inflamado, que  
pudiera incrementar los riesgos de sangrado, lesión bi-  
1
4
liar e infección . Por el contrario, el hecho de retrasar la  
colecistectomía también pone en riesgo la aparición de  
un nuevo episodio de pancreaꢀꢀs del 18% sobre un pe-  
ríodo de 40 días20 y de complicaciones biliares del 35%  
colecistectomía laparoscópica no se plantearon dudas  
de conversión durante el desarrollo quirúrgico atribui-  
das a causas inflamatorias o anatómicas. Coincidimos  
1
5
con otros autores en que este abordaje, sumado a la  
instrumentación transcísꢀca, ꢀene las ventajas de la  
miniinvasividad, es altamente exitoso, con baja morbili-  
dad, evita el riesgo frecuente de eventraciones y no re-  
quiere otro procedimiento adicional en quirófano como  
la endoscopia retrógrada, que adiciona además una se-  
gunda intervención con su morbimortalidad asociada.  
En este trabajo no se solicitó de manera ruꢀ-  
1
4
en un ꢀempo medio de 10 meses . El criterio adop-  
tado por nuestro grupo fue intentar la colecistectomía  
más la exploración biliar durante la misma internación,  
pero habiendo superado el cuadro inflamatorio e infec-  
cioso inicial, sumada a la estabilización o disminución  
2
1
de la necrosis y en ausencia de colecciones signiꢁca-  
2
2
ꢀ
vas . Coincidimos con otros autores en considerar  
estos factores como determinantes en la evolución de  
las complicaciones locales de la pancreaꢀꢀs aguda . El  
empo de espera desde la colocación de los catéteres  
naria la colangiorresonancia preoperatoria, porque al  
margen de que 4 pacientes presentaran por ecograꢄa  
dilatación biliar y uno de ellos imagen liꢀásica intraca-  
nalicular al mometo de la cirugía, no nos modiꢁcaba la  
conducta de realizar la colangiograꢄa intraoperatoria  
sistemáꢀca en todos los pacientes, estudio que con-  
sideramos indispensable, por su sencillez, facꢀbilidad  
y sensibilidad. Así, de los 13 pacientes operados, en  
dos de ellos (15,38%) se evidenció en la colangiograꢄa  
intraoperatoria liꢀasis coledociana, que fue resuelta sin  
complicaciones mediante acceso transcísꢀco por vía  
laparoscópica con el empleo de canastas de Dormia.  
2
3
ꢀ
hasta el momento de la cirugía tuvo una media de 67  
días (41-153), que concuerda con el período de espera  
de 6-9 semanas informado en otros trabajos22 para la  
estabilización de la lesión y la resolución de las colec-  
ciones.  
En esta serie de 13 pacientes, el abordaje la-  
paroscópico se realizó sin inconvenientes ni complica-  
ciones. El ꢀempo operatorio medio fue de 96 minutos,  
esperable para el desarrollo de una colecistectomía con  
colangiograꢄa intraoperatoria. No hubo conversiones  
1
6
Al igual que otros cirujanos , consideramos que este  
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ni necesidad de colocación de trocares accesorios. Se dolor y vómitos. La colecistectomía con instrumenta-  
observó la presencia de adherencias vesiculares, de fá- ción biliar laparoscópica podría ser otro beneꢁcio aso-  
cil resolución, y la presencia de inflamación vesicular y ciado al “step up approach” en la NPI; parece ser un  
su pedículo, pero que no interꢁrió ni en el ꢀempo ni en procedimiento facꢀble y seguro incluso durante la mis-  
el desarrollo normal de la cirugía. No hubo morbilidad ma internación. Sin embargo, faltan trabajos de mayor  
ni mortalidad en esta serie. Solo dos pacientes exten- casuísꢀca para determinar los verdaderos alcances de  
dieron su internación por 24 horas por la aparición de esta presentación.  
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