Arꢂculo original  
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Rev Argent Cirug 2016;108(1):9-13  
Enhanced Recovery Aꢀer Surgery (ERAS) en resecciones hepáꢁcas abiertas por  
metástasis de origen colorrectal. Experiencia inicial  
Enhanced Recovery aꢀer Surgery (ERAS) in open liver resecꢁons for hepaꢁc colorectal metastasis. Ini-  
ꢁal experience  
1
2
1
1
1
1
1
Gustavo A. Nari , Lino Molina , Florencia Gil , Lucas Vioꢀo , José Layún , Daniela Mariot , Ariel Arias , Franklin Gau-  
1
2
2
1
na , Gastón Rivera , Elías Ortega , Eugenio Cecheꢀo  
1
. Servicio de Cirugía RESUMEN  
General.  
Hospital Florencio Díaz, Antecedentes: diferentes trabajos avalan una mejoría en la recuperación de la cirugía en diferentes  
Córdoba. órganos con la uꢀlización del programa ERAS. Hay pocos trabajos acerca de su aplicación en las hepa-  
2
. Servicio de Cirugía tectomías, sean estas abiertas o laparoscópicas.  
Objeꢁvo: presentar la experiencia inicial de un programa ERAS aplicado a resecciones hepáꢀcas de  
metástasis de origen colorrectal y compararlo con una serie de manejo convencional.  
General. Hospital Tránsi-  
to Cáceres.  
Allende. Córdoba.  
Material y método: se comparan 6 pacientes incluidos en un programa ERAS para hepatectomías  
contra 38 que fueron manejados de manera convencional. Se evaluaron los datos demográficos, de  
las hepatectomías, los inherentes al programa, la morbimortalidad y la estancia hospitalaria. Los datos  
Correspondencia:  
Gustavo A. Nari fueron evaluados con un soꢁware SPSS. Se consideró significaꢀva una p menor de 0,05.  
gusnari@hotmail.com Resultados: no se observaron diferencias entre ambos grupos en cuanto a ꢀempo operatorio, número  
de pacientes transfundidos, canꢀdad transfundida, ꢀempo de cirugía, morbilidad ni mortalidad; sí  
exisꢀó una diferencia significaꢀva a favor del grupo ERAS en estancia hospitalaria que fue de 3,17 días  
(
p: 0,016). La adherencia al programa fue del 85%. El porcentaje de recuperación total alta fue del 50%.  
Conclusión: la aplicación de un programa ERAS en las resecciones hepáꢀcas por metástasis de origen  
colorrectal favorece una disminución de la estancia hospitalaria y, por ende, una disminución de los  
costos.  
Palabras clave: Enhanced Recovery aꢁer Surgery , ERAS , hepatectomía , metástasis colorrectal.  
ABSTRACT  
Background: different studies have shown an improved recovery from surgery in different organs with  
the use of ERAS program. There are few studies of its applicaꢀon in hepatectomy.  
Objecꢁves: to present the iniꢀal experience of an ERAS program implemented for liver resecꢀons  
because of metastasis from colorectal cancer.  
Methods: 6 paꢀents included in an ERAS program for hepatectomies against 38 who were managed  
convenꢀonally are compared. Demographic data, hepatectomies, adherence to the program,  
morbidity and mortality and hospital stay were assessed. Data were evaluated with SPSS soꢁware. A  
p<0.05 was considered significant.  
Results: no differences between both groups in terms of operaꢀng ꢀme, number of transfused  
paꢀents, transfusion amount, ꢀme of surgery, morbidity or mortality. There was a significant differen-  
ce in favor of group ERAS in hospital stay (3.17 days - p = .016). Adherence to the program was 85%.  
The percentage of full recovery at discharge was 50%.  
Conclusion: the implementaꢀon of an ERAS program in liver resecꢀons for colorectal metastases  
favors a reducꢀon in hospital stay hence a reducꢀon in costs.  
Keywords: Enhanced Recovery aꢁer Surgery , ERAS , hepatectomy , colorectal metastasis.  
Recibido el  
9 de octubre de 2015  
Aceptado el  
7 de diciembre de 2015  
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GA Nari y cols. ERAS en resecciones hepáꢂcas abiertas por metástasis colorrectal. Rev Argent Cirug 2016;108(1):9-13  
Introducción  
comparaciones de las variables cuanꢀtaꢀvas. La com-  
paración de proporciones se realizó mediante la prueba  
La implementación original del cirujano dina- del chi cuadrado o el test de Fisher según correspon-  
marqués Henri Kehlet de un programa de Fast Track diera. En ambos casos, se consideró estadísꢀcamente  
1
en la recuperación de los pacientes someꢀdos a cirugía significaꢀvo un error alfa menor del 5% (p<0,05). Los  
colorrectal abierta que lograba resultados similares a datos fueron analizados usando el soꢁware SPSS (ver-  
la cirugía laparoscópica dio el puntapié inicial para la sión 13, SPSS, Inc, Chicago, IL, Estados Unidos).  
aplicación de programas similares en cirugía de colon,  
El programa ERAS aplicado fue adaptado a la  
2
-5  
recto, páncreas, hígado, etcétera .  
realidad de nuestros hospitales públicos y se describe  
Numerosos datos actuales de programas de brevemente a conꢀnuación.  
este ꢀpo en estudios prospecꢀvos y en metanálisis han  
demostrado que se logran estancias hospitalarias de Protocolo ERAS Hígado  
alrededor de 3 días y una disminución de las complica-  
ciones que oscila entre el 3 y el 20%6-14  
.
Preoperatorio:  
La recuperación posoperatoria de la hepa-  
tectomía abierta ha estado signada por un porcentaje •ꢀInformación completa del procedimiento, sus alcan-  
nada desechable de complicaciones, así como también ces, e involucrar al paciente en su desarrollo.  
por estancias hospitalarias prolongadas que han co- •ꢀDía preoperatorio: dieta (sí, la noche anterior a la ciru-  
menzado a disminuir con el perfeccionamiento de las  
técnicas quirúrgicas y anestesiológicas, la disminución  
controlada de la PVC con la consiguiente disminución  
del sangrado intraoperatorio y la tecnología de sección  
parenquimatosa.  
gía); ingesta de líquidos ricos en hidratos de carbono  
hasta 2 horas antes de la cirugía; preparación intesti-  
nal no, a menos que sea con resección simultánea de  
colon.  
Existen pocos trabajos que analicen los resul- Intraoperatorio:  
1
5
tados de programas ERAS en hepatectomías ; el obje- •ꢀControl de fluidoterapia (balance cerca de cero o near  
vo de nuestro trabajo es presentar los primeros ca- zero).  
ꢀ
sos de este programa aplicado a resecciones hepáꢀcas •ꢀDrenajes (no).  
abiertas por metástasis de cáncer colorrectal y compa- •ꢀSonda nasogástrica (retiro al finalizar la cirugía).  
rarlos con un grupo de pacientes manejados de manera  
convencional.  
Posoperatorio:  
•
ꢀRetiro de fluidoterapia. Dentro las primeras 48 horas.  
•ꢀInicio dieta líquida. Dentro las primeras 24 horas.  
ꢀInicio dieta regular. Dentro las primeras 48 horas.  
Material y métodos  
•
Se seleccionaron los pacientes someꢀdos a •ꢀRetiro sonda vesical. Dentro las primeras 24 horas.  
hepatectomías por metástasis colorrectales en los úl- •ꢀInicio de deambulación. Entre las 6 y 12 horas del po-  
ꢀ
mos 7 años realizadas por un solo cirujano (GN). Se  
soperatorio.  
dividieron en dos grupos: uno de ellos estuvo integrado •ꢀAnalgesia 24 horas. Morfínico-reglada (meperidina)+  
por los primeros 6 casos en los que se uꢀlizó un pro- AINE-reglada (diclofenaco 75/12 horas).  
grama ERAS (Enhanced Recovery aꢁer Surgery); el otro •ꢀAnalgesia 48 horas. Retiro de meperidina. AINE regla-  
grupo estuvo integrado por el resto de los pacientes,  
que fueron manejados de manera convencional. Como  
en los pacientes del grupo ERAS no hubo resecciones  
da + rescate.  
hepáꢀcas mayores (3 o más segmentos consecuꢀvos), Resultados  
para homogeneizar la muestra se excluyeron del grupo  
de pacientes de manejo convencional aquellos que ha-  
En los úlꢀmos 7 años se realizaron 52 reseccio-  
nes hepáꢀcas por metástasis colorrectales; de estas, 6  
bían recibido una hepatectomía mayor.  
Se analizaron de manera retrospecꢀva los da- ocurrieron dentro de un programa ERAS y las restantes  
tos recolectados prospecꢀvamente. Se evaluaron los de un modo convencional. De estas úlꢀmas se excluye-  
datos demográficos, de las resecciones hepáꢀcas, la ron 8 pacientes por haber sido someꢀdos a una hepa-  
morbimortalidad, la estancia hospitalaria y los paráme- tectomía mayor (Fig. 1).  
tros uꢀlizados en el programa. La nomenclatura de las  
En el análisis de los datos demográficos y de  
resecciones hepáꢀcas fue la recomendada por la Inter- las resecciones hepáꢀcas hubo diferencia significaꢀva a  
naꢀonal Hepato-Pancreato Biliary Associaꢀon de Bris- favor de una media etaria mayor dentro del grupo con-  
1
6
bane . Las complicaciones fueron clasificadas según la vencional (0,008). En ambos grupos predominaron las  
1
7
propuesta de Dindo .  
resecciones aꢂpicas; en ningún caso se requirió la eje-  
Estadísꢁca: dada la distribución no paramétrica de los cución de alguna maniobra de exclusión vascular. En el  
resultados, se uꢀlizó prueba de Mann Whitney para grupo ERAS hubo un mayor porcentaje de resecciones  
GA Nari y cols. ERAS en resecciones hepáꢂcas abiertas por metástasis colorrectal. Rev Argent Cirug 2016;108(1):9-13  
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simultáneas (2 cánceres de recto y 1 de colon transver-  
so). Por otra parte, no hubo diferencias significaꢀvas en  
cuanto al número de pacientes que requirieron transfu-  
siones, ni del volumen transfundido así como tampoco  
del ꢀempo insumido para realizar la cirugía (Tabla 1).  
ERAS, Enhanced recovery aꢁer surgery; NS,no significaꢀvo  
En referencia a los parámetros evaluados du-  
rante el programa hubo una adherencia del 85%, pero  
se registró una mayor dificultad en el ítem posoperato-  
rio ya que tanto en el preoperatorio como en el intrao-  
peratorio el cumplimiento fue del 100%. La deambula-  
ción temprana y el inicio de la dieta fueron los puntos  
que encontraron mayor dificultad de cumplimiento. En  
ningún paciente se dejó drenaje de cavidad ni sonda  
nasogástrica (Tabla 2).  
La recuperación total (full recovery) de los pa-  
cientes coincidió con su alta en un 50%; el manejo del  
dolor de la herida fue el punto excluyente (Tabla 2).  
En lo que se refiere a los resultados, el porcen-  
taje de complicaciones entre ambos grupos no presen-  
tó diferencias estadísꢀcamente significaꢀvas (0,671), la  
mortalidad fue del 0% en el grupo ERAS y del 2,6% en el  
convencional; aquí tampoco la diferencia fue significa-  
ꢀ
va (0,854). El deceso se produjo por una evisceración  
y distrés respiratorio en un paciente con una operación  
de Miles simultánea. El resto de las complicaciones en  
ambos grupos pertenecieron al ꢀpo 1 de la clasificación  
Los valores de ꢀempo corresponden a mediana y rango  
de Dindo-Clavien. Finalmente, la estancia hospitalaria ERAS en hepatectomías abiertas, menos de 10 hasta la  
tuvo una media de 3,17 días en el grupo ERAS y de 5,53 actualidad1  
5, 18  
.
para el convencional, con una diferencia significaꢀva a  
El fundamento de la aplicación de un progra-  
favor del grupo ERAS (0,016) (Tabla 3).  
ma ERAs en hepatectomías apunta a minimizar 4 varia-  
bles que favorecen la inflamación y la baja inmunidad:  
1
) el estrés de la laparotomía, 2) el uso de opioides, 3)  
Discusión  
la pérdida hemáꢀca y transfusiones y 4) la alimentación  
perioperatoria.  
En los úlꢀmos años se nota un franco interés  
La laparotomía produce una disminución de la  
por el desarrollo de programas ERAS en la comunidad toxicidad de los natural killer (NK), supresión de la in-  
quirúrgica aplicado a la cirugía de diferentes órganos. munocompetencia de los linfocitos T-helper y esꢀmula  
La disminución de la estancia hospitalaria, el aumento la angiogénesis; los opioides también desencadenarían  
del confort del paciente y una supuesta disminución de la cascada de desarrollo de la angiogénesis y dismi-  
la morbilidad serían sus puntos fuertes. La disminución nuirían la toxicidad de los NK. De la misma forma, es  
de la estancia hospitalaria a alrededor de 3 días y una conocido que el uso de hemoderivados disminuye la  
caída del índice de complicaciones avalan, en diferen- inmunidad. Finalmente, el ayuno perioperatorio hace  
que haya una disminución de la captación de glucosa  
tes publicaciones, el desarrollo de protocolos ERAS6  
-10  
.
Hay pocos estudios realizados con programas esꢀmulada por la insulina en músculo esqueléꢀco y te-  
1
2
GA Nari y cols. ERAS en resecciones hepáꢂcas abiertas por metástasis colorrectal. Rev Argent Cirug 2016;108(1):9-13  
hubo diferencias significaꢀvas; por otra parte fueron  
de baja complejidad. Esto podría explicarse porque la  
totalidad de la serie fue de resecciones menores, aun-  
que en algunas oportunidades el agregado de cirugías  
simultáneas podría haber favorecido el desarrollo de  
complicaciones más graves. Algunos autores han no-  
tado un incremento en el número de readmisiones6  
en los pacientes que fueron manejados con protocolos  
, 29  
5
ERAS; a la misma conclusión llegan Connor y cols. pero  
estos reingresos no alteran las diferencias en estancia  
hospitalaria a favor de los programas ERAS. Dentro de  
nuestro grupo de estudio tuvimos un solo reingreso  
jido adiposo con una hiperglucemia resistente a la insu- (16,6%) y se agregó un día de internación.  
lina en el posoperatorio que favorece la inflamación y el  
La adherencia al protocolo del programa suele  
ser otro de los puntos que se evalúan habitualmente: el  
1
9-26  
.
desarrollo de infecciones  
La solución a estos factores propuesta en los porcentaje de adherencia a nuestro programa fue del  
programas ERAS apunta a disminuir el estrés de la la- 85%, pero lograr la deambulación temprana y el inicio  
parotomía y el uso de opioides a través del empleo de la ingesta oral fueron los puntos que ofrecieron más  
de anestesia regional, principalmente la epidural y los resistencia de los pacientes. Por otra parte, la recupe-  
AINE; esto produce un bloqueo del sistema nervioso ración total coincidente con el alta fue del 50%; esto  
simpáꢀco y una disminución en la cascada inflamatoria. es coincidente con la literatura que refiere que hay pa-  
El inconveniente del uso de la anestesia epidural radica cientes que alcanzan el control de algunos de los pará-  
en el manejo o control de la tensión arterial. El recurso metros estando en su casa (control del dolor, tránsito  
de la hipotensión controlada ha favorecido la disminu- intesꢀnal, etc.). En nuestros pacientes, un adecuado  
ción de las pérdidas hemáꢀcas y por ende de la necesi- control del dolor de la herida quirúrgica fue el factor  
dad de transfusiones de hemoderivados; finalmente, el primordial para que no alcanzaran la recuperación total  
2
aporte de hidratos de carbono en forma de dieta líqui- antes del alta .  
28  
Wong y cols. , en un estudio mulꢀcéntrico de  
da hasta dos horas previas a la cirugía parece resolver  
el problema de la resistencia a la insulina posoperatoria 11 centros de alto volumen en cirugía hepáꢀca, con-  
1
5
y el incremento de las infecciones .  
cluyen que, si bien cada uno de los programas ERAS  
El abordaje miniinvasivo por laparoscopia incorporados en dicho arꢂculo era diferente, la explica-  
también ha sido considerado como un punto impor- ción preoperatoria al paciente del programa para con-  
tante para el desarrollo de estos programas, pero la in- tar con su apoyo, la disminución del ꢀempo de ayuno  
formación es contradictoria cuando se la contrasta con preoperatorio, la prevención de hipotermia y una anal-  
experiencias previas donde se menciona el aumento gesia adecuada son los puntos que permiten el éxito  
5
franco de las hormonas de estrés y de agentes proinfla- del programa. Por otra parte, Connor y cols. refieren  
2
7
matorios durante los procedimientos laparoscópicos .  
que en el análisis mulꢀfactorial no hay un solo factor  
Si bien existe una gran heterogeneidad de independiente que sea el mayor responsable del éxito  
5
, 28  
protocolos ERAS propuestos , la mayoría coinciden de los programas ERAS, sino que todos en conjunto lo  
en que los resultados son ampliamente beneficiosos son, por lo cual lo atribuyen al uso de este “paquete de  
para los pacientes. Nuestra serie inicial muestra una cuidados”.  
diferencia significaꢀva en la reducción del ꢀempo de  
En conclusión, existen pocos estudios en ciru-  
internación, reducción que casi llega al 50% cuando se gía hepáꢀca con programas ERAS y estos son diferentes  
la compara con aquellas que se manejaron de manera entre sí; todos muestran una mejoría en los resultados,  
convencional; estos datos son coincidentes con los pu- al menos en una franca reducción de la estancia hospi-  
5
blicados en la literatura , aun en aquellas series en las talaria que ronda el 50%. Nuestro estudio es una expe-  
cuales se uꢀlizó la resección laparoscópica. Aunque la riencia inicial de pocos casos, lo que no permite extraer  
estancia hospitalaria sería similar con ambos aborda- conclusiones con fuerza estadísꢀca pero que muestra  
jes, la laparoscopia presentaría −desde nuestro punto una tendencia a confirmar los resultados obtenidos  
de vista− la ventaja de un menor dolor posoperatorio por otros autores con más casuísꢀca. De todas formas  
y un reintegro más rápido a la acꢀvidad laboral, mien- debe tenerse en cuenta que puede exisꢀr un sesgo de  
tras que la desventaja conꢀnúa siendo el alto costo de selección en nuestro trabajo, ya que la población que  
aparatología e insumos. Se ha informado una dismi- recibió tratamiento convencional fue de edad significa-  
nución en el número de complicaciones y la gravedad ꢀvamente mayor que la tratada con ERAS. La propues-  
1
5
de estas , aun cuando otros autores refieren que su ta que surge del presente trabajo es la posibilidad de  
porcentaje no aumentó pero tampoco habría dismi- aunar experiencias entre centros que realizan cirugía  
5
nuido ; en esta serie inicial de pacientes, el porcentaje hepáꢀca para alcanzar un mayor volumen y, por ende,  
de complicaciones entre ambos grupos fue similar y no conclusiones más aserꢀvas.  
GA Nari y cols. ERAS en resecciones hepáꢂcas abiertas por metástasis colorrectal. Rev Argent Cirug 2016;108(1):9-13  
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