Arꢁculo original  
60  
Rev Argent Cirug 2016;108(2):60-64  
Diagnósꢀco y tratamiento de la obstrucción biliar en el adulto mayor  
Diagnosis and treatment of biliary obstrucꢀon in the elderly  
Carina Gianserra, Mario Troiano, José M. Dal Lago, Mario Laterza, Hernán De Feo, Juan P. Trucco  
Servicio de Cirugía RESUMEN  
General. Insꢀtuto Poli-  
clínico PAMI II. Rosario. Antecedentes: la obstrucción biliar en el adulto mayor se presenta con diversidad clínica e imagenoló-  
Santa Fe. Argenꢀna. gica, lo que dificulta su diagnósꢀco y terapéuꢀca.  
Objeꢀvos: analizar la prevalencia de las causas de la obstrucción biliar, sus métodos diagnósꢀcos y su  
Correspondencia:  
tratamiento; detectar factores predicꢀvos de obstrucción biliar de origen neoplásico; crear un puntaje  
Carina Gianserra  
(
score) predictor de obstrucción biliar neoplásica en el adulto mayor (SOBiN).  
doctoracaru@hotmail.  
com  
Material y métodos: estudio observacional, prospecꢀvo y transversal. Se analizaron 61 casos de obs-  
trucción biliar en pacientes mayores de 65 años.  
Resultados: el 34% presentó patologías neoplásicas y el 63% patología liꢀásica. Se realizó ecograꢁa ab-  
dominal con una sensibilidad del 69% para dilatación coledociana y del 29% para liꢀasis coledociana.  
En el 25% se realizó tomograꢁa y en el 18%, colangiorresonancia. En el 79% de los casos se realizó CPRE  
diagnósꢀca o terapéuꢀca o ambas técnicas, con una morbilidad del 31% y una mortalidad del 4%. La  
anemia al ingreso y la bilirrubina directa mayor de 7 mg/dL fueron factores predicꢀvos independientes  
de obstrucción biliar neoplásica en el análisis mulꢀvariado. El SOBiN mostró una probabilidad pretest  
del 94,91%.  
Conclusión: la causa más prevalente es la liꢀásica. Los estudios complementarios mostraron menor  
sensibilidad y especificidad que en otros trabajos. La CPRE reveló tasas mayores de complicaciones. Se  
creó un score predictor de obstrucción biliar neoplásica en el adulto mayor.  
Palabras clave: enfermedad biliar, adultos mayores, CPRE (colangiopancreatograꢁa endoscópica retrógrada).  
ABSTRACT  
Background: Introducꢀon: biliary obstrucꢀon in the elderly is evidenced by a variety of clinical symp-  
toms and imaging characterizaꢀons, making it diꢂcult to diagnose and treat.  
Objecꢀve: analyze the prevalence of biliary obstrucꢀon causes, diagnosis techniques, and treatment;  
detect prognosꢀc factors for neoplasꢀc biliary obstrucꢀon; and create a predicꢀve score of Neoplasꢀc  
Biliary Obstrucꢀon in elderly paꢀents (NeBO).  
Materials and methods: observaꢀonal prospecꢀve cross-secꢀonal study. Sixty one ≥65 years old pa-  
ꢀ
ents with biliary obstrucꢀon were studied.  
Results: 34% showed neoplasꢀc diseases, and 63% showed lithiasic disease. Abdominal ultrasound  
with a 69% sensiꢀvity of for bile duct dilataꢀon, and 29% for cholelithiasis were conducted. 25%  
of paꢀents underwent a computed tomography, and 18% underwent a cholangio resonance. 79% of  
paꢀents underwent diagnosꢀc and/or therapeuꢀc ERCP, with a morbidity rate of 31% and a mortality  
rate of 4%. Anemia at baseline and direct bilirubin over 7 mg/dL were independent predictors of ma-  
lignant biliary obstrucꢀon in the mulꢀvariate analysis. NeBO showed a 94.91% of pre-test probability.  
Conclusion: lithiasis is the most prevalent cause. Complementary studies showed lower sensiꢀvity and  
specificity than other studies. ERCP showed higher complicaꢀon rates than other exams. A prognosꢀc  
score for neoplasꢀc biliary obstrucꢀon in elderly paꢀents was created.  
Keywords: biliary disease, elderly (paꢀents), ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography).  
Recibido el  
2 de sepꢀembre de  
2
1
015  
Aceptado el  
5 de marzo de 2016  
1
6
1
C Gianserra y cols. Diagnósꢀco y tratamiento de la obstrucción biliar. Rev Argent Cirug 2016;108(2):60-64  
Introducción  
Criterios de inclusión: pacientes ingresados  
en el Servicio de Cirugía General del Policlínico PAMI II,  
La patología biliar se presenta frecuentemente mayores de 65 años y con signos bioquímicos o image-  
en el adulto mayor. Un diagnósꢀco y tratamiento demo- nológicos, o ambos, compaꢀbles con obstrucción biliar.  
rado puede llevar a mayor morbimortalidad, más aún  
Criterios de exclusión: aquellos que no cum-  
en los pacientes mayores en los que las presentaciones plieran con los criterios de inclusión. Pacientes deriva-  
suelen ser variadas. Diversas terapéuꢀcas podrán apli- dos a otra insꢀtución sin completar diagnósꢀco o trata-  
carse para drenar la vía biliar, según la eꢀología de la miento o ambas instancias.  
obstrucción. La elección de los métodos diagnósꢀcos y  
Las variables conꢀnuas fueron expresadas  
terapéuꢀcos por instaurar influirá decisivamente en la como promedio y las variables categóricas como por-  
morbimortalidad de esta patología. El presente estudio centajes. Las técnicas estadísꢀcas uꢀlizadas fueron la  
analiza las causas y formas de presentación del cuadro, prueba de Chi-cuadrado con corrección de Yates para  
los métodos diagnósꢀcos y su uꢀlidad, y la morbimor- estudiar asociación entre variables categóricas y, en  
talidad de los tratamientos realizados.  
caso de menos de 5 individuos, con prueba exacta de  
Fisher, esꢀmación de porcentajes y riesgos relaꢀvos  
con sus respecꢀvos intervalos de confianza y la prueba  
t de Student para variables conꢀnuas con distribución  
paramétrica.  
Objeꢀvos  
Analizar la prevalencia de las causas de obs-  
Con el propósito de analizar los factores pre-  
trucción biliar en el adulto mayor. Analizar la uꢀlidad dicꢀvos independientes de obstrucción biliar neoplási-  
de los métodos diagnósꢀcos y terapéuꢀcos disponibles. ca se realizó un análisis mulꢀvariado de regresión logís-  
Detectar factores predicꢀvos de las causas de obstruc- ꢀca no condicional por pasos. El nivel de significación  
ción biliar en el adulto mayor. Crear un puntaje (score) considerado para el análisis estadísꢀco fue del 5%. Los  
predictor de obstrucción biliar de origen neoplásico en datos se analizaron con el paquete estadísꢀco Epi Info  
el adulto mayor.  
versión 7.1.3.10.  
El presente estudio observacional fue autori-  
zado por el Comité de Invesꢀgación y Docencia del Ins-  
Material y métodos  
ꢀtuto Policlínico PAMI II de Rosario.  
Estudio prospecꢀvo, observacional, de corte  
transversal. La base de datos está conformada por pa- Resultados  
cientes internados en el Policlínico PAMI II, desde el 1º  
de enero de 2013 al 1º de abril de 2014 por cuadro de  
Se obtuvo una muestra de 70 pacientes. Nue-  
obstrucción biliar. Se completó con los datos de cada ve se excluyeron por no reunir los criterios de inclusión.  
paciente, incluyendo edad, sexo, moꢀvo de la consulta, Sesenta y un pacientes conformaron el análisis estadís-  
laboratorio al ingreso y durante la internación, estudios ꢀco entre 65 y 93 años con una media de 79,39 ± 6,96.  
complementarios y sus resultados, terapéuꢀcas instau- Treinta y ocho pacientes (62,3%) eran mujeres y 23 pa-  
radas, complicaciones y diagnósꢀco eꢀológico. Para cientes (37,7%), hombres. En 21 (34,42%) pacientes se  
establecer el diagnósꢀco eꢀológico se uꢀlizó ecograꢁa, diagnosꢀcaron patologías neoplásicas: en 11 cáncer de  
tomograꢁa computarizada (TC), colangiorresonancia y páncreas, en 5 cáncer de vesícula, en 2 colangiocarcino-  
CPRE, según cada caso. Se analizó sensibilidad y espe- mas, en 1 cáncer de colon, en 1 metástasis hepáꢀca y  
cificidad de los métodos de estudio aplicados. El proce- en 1 estenosis neoplásica de origen no determinado.  
dimiento de referencia (gold standard) uꢀlizado fue la  
En 39 (63,93%) pacientes se diagnosꢀcó liꢀasis  
CPRE.  
coledociana y en 1, papiliꢀs. En 2 pacientes no se halló  
Se analizaron al ingreso las siguientes va- patología biliar. Dos casos presentaron patologías mix-  
riables dicotómicas: anemia (hemoglobina < 12 g/dL tas (Fig. 1)  
en mujeres y < 13 g/dL en hombres), bilirrubina to-  
Del total de pacientes neoplásicos, ninguno se  
tal > 9 mg/dL, bilirrubina directa > 7 mg/dL, colé- encontró en estadios pasibles de tratamientos curaꢀ-  
doco por ecograꢁa > 10 mm, FAL (fosfatasa alcali- vos. En 15 se realizó CPRE y en 10 se colocó prótesis  
na) > 400 UI, GGT (gamma-glutamil transpepꢀdasa) biliar plásꢀca2  
,7,8,10  
. En 2 se realizó exploración quirúr-  
400 UI, moꢀvo de consulta: ictericia, edad mayor de gica sin CPRE previa y colédoco-duodeno anastomosis6.  
>
8
0 años y ascenso de bilirrubina durante la interna- En 4 se colocó drenaje biliar transparieto-hepáꢀco  
ción, como factores predicꢀvos de obstrucción biliar (Fig. 2).  
neoplásica.  
Del total de pacientes con obstrucciones be-  
Para crear un puntaje predictor de obstrucción nignas (38 casos), 23 con vesícula in situ presentaron  
biliar neoplásica en el adulto mayor (SOBiN) se uꢀliza- liꢀasis coledociana (60,52%), en los cuales se trató la  
ron aquellas variables que fueron factores predicꢀvos liꢀasis biliar de la siguiente manera: 12 casos (52,17%)  
en el análisis univariado.  
CPRE + otro procedimiento quirúrgico y 4 casos  
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(
17,39%) cirugía a cielo abierto con exploración biliar.  
En 5 casos (21,73%) se realizó CPRE como único trata-  
miento, por presentar comorbilidades o por decisión  
del paciente o de su familia o de ambos. Solo a 6 (26%)  
de los pacientes se les realizó CPRE + CVL (Fig. 3).  
El moꢀvo de consulta más frecuente fue dolor  
abdominal, 31 pacientes (50,82%), seguido por icteri-  
cia, 25 pacientes (40,98%). El resto consultó por fiebre,  
hiporexia y vómitos solamente.  
Veinꢀnueve pacientes presentaron anemia  
como hallazgo en el laboratorio de ingreso (47,5%).  
Enelanálisisunivariado,lassiguientesvariables  
fueron predictoras de obstrucción biliar neoplásica es-  
tadísꢀcamente significaꢀvas: anemia, con un RR de 1,95  
(
IC 1,27-2,98) p = 0,0004; bilirrubina directa > 7 mg/dL,  
con un RR de 4,06 (IC 1,86-8,8) p = 0,0000003; bili-  
rrubina total > 9 mg/dL, con un RR 4,06 (IC 1,86-8,8)  
p = 0,0000003; colédoco > 10 mm con un RR de 1,61  
(
IC 1,10-2,35) p = 0,008; FAL > 400 UI con un RR de 1,87  
IC1,14-3,06); moꢀvo de consulta: ictericia, con un RR  
(
de 2,86 (IC 1,60-5,11) p = 0,000006; edad > 80 años  
con un RR de 1,36 (IC 1,04-1,97) p = 0,04 y ascenso de  
bilirrubina durante la internación con un RR de 1,41  
(
IC 1,07-2,06) p = 0,03. La única variable analizada que  
no fue factor predicꢀvo estadísꢀcamente significaꢀvo  
fue GGT > 400 UI (Tabla 1).  
En el análisis mulꢀvariado de factores pre-  
dicꢀvos de obstrucción biliar neoplásica, la variable  
anemia al ingreso fue significaꢀva con un OR de 5,84  
CDA: colédoco-duodeno anastomosis. Lap. explor.: laparotomía ex-  
ploradora. CVL: colecistectomía videolaparoscópica. Colecistect:  
colecistectomía a cielo abierto. CVL c/col: colecistectomía videolapa-  
roscópica con colangiograꢁa intraoperatoria. CPRE: colangiopancrea-  
tograꢁa retrógrada endoscópica.  
(
IC 1,11-30,72) p = 0,03, y la variable bilirrubina directa  
al ingreso > 7 mg/dL fue significaꢀva con un OR 32,58  
(
IC 6,37-166,4) p = 0,000000001 (Tabla 2).  
Uꢀlizando las variables predicꢀvas de obstruc-  
ción neoplásica significaꢀvas se creó un score predictor  
de obstrucción biliar neoplásica (SOBiN) que va de 0  
puntos a 10 puntos asignados en relación con el riesgo  
relaꢀvo de cada variable (Tabla 3). Se halló como punto  
de corte un SOBiN ≥ 7 con un valor predicꢀvo posiꢀ-  
vo de 90% y ≤ 6 con un valor predicꢀvo negaꢀvo de  
9
7,43%. Dicho score presentó una probabilidad pretest  
del 94,91%.  
El primer estudio diagnósꢀco realizado fue la  
ecograꢁa, que detectó 42 dilataciones coledocianas  
en el total de los pacientes, con una sensibilidad del  
7
3,68%. Esta se comparó con el diagnósꢀco al alta de  
cada paciente, realizado con CPRE o cirugía, o ambas,  
en diferentes instancias de la internación. Además mos-  
tró 12 casos de liꢀasis coledociana, sobre un total de  
38 casos, con una sensibilidad para el diagnósꢀco de  
CDA: colédoco-duodeno anastomosis. Lap. explor.: laparotomía ex-  
ploradora. CVL: colecistectomía videolaparoscópica. Colecistect: co-  
lecistectomía a cielo abierto. CVL c/col: colecistectomía videolaparos-  
cópica con colangiograꢁa intraoperatoria.  
liꢀasis coledociana del 28,94% y una especificidad del  
5
9
1,66% .  
En 25 pacientes con ecograꢁas, que no de-  
terminaron la causa de la obstrucción, y con sospe-  
cha de neoplasia se realizó tomograꢁa computarizada  
(40,98%), la cual confirmó un 76% de las sospechas  
diagnósꢀcas.  
En 11 pacientes (18%) en los que la ecogra-  
a no detectó dilatación coledociana o su causa y con  
ꢁ
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sospecha de obstrucción liꢀásica se realizó resonancia  
magnéꢀca con colangiorresonancia.  
Cuarenta y ocho pacientes (78,69%) reali-  
zaron CPRE diagnósꢀca o terapéuꢀca o ambas. En 36  
casos (75%) se diagnosꢀcó patología benigna y en 13  
maligna (27%). Un caso presentó ambas patologías. La  
CPRE reveló una tasa de morbilidad del 31,25% (15 pa-  
cientes con complicaciones) y de mortalidad del 4,26%  
(
2 casos). La complicación más frecuente fue pancrea-  
ꢀ
ꢀs aguda, seguida por hemorragia digesꢀva, hipe-  
ramilasemia asintomáꢀca y perforación duodenal. El  
promedio de días de internación en los pacientes que  
realizaron CPRE sin complicaciones fue de 6,5 y en los  
que presentaron complicaciones fue de 9,2 días.  
Se analizaron las variables significaꢀvas para  
obstrucción biliar neoplásica como factores predicꢀvos  
de complicación pos-CPRE. Ninguna de ellas se halló es-  
tadísꢀcamente significaꢀva (Tabla 4).  
F: Fisher; T: Taylor; NS: no significaꢀvo; M.C.: moꢀvo de consulta. GGT:  
gamma-glutamil transpepꢀdasa.  
Discusión  
La sensibilidad de la ecograꢁa como estudio  
inicial para el diagnósꢀco de la causa de la obstrucción  
biliar fue menor que la publicada en otros estudios. As-  
8
hton y cols. analizaron la sensibilidad de la ecograꢁa en  
ancianos, la cual fue del 86% para detectar dilatación  
coledociana, del 67% para liꢀasis coledociana y del  
5
4
8% para malignidad. El estudio de Valls y col. refiere  
una sensibilidad para detección de liꢀasis coledocia-  
na de entre el 50 y el 80%, según las series, y Freitas y  
cols. informan una sensibilidad para detectar dilata-  
ción coledociana de entre el 55 y el 91%.  
1
5
La ecograꢁa es un método diagnósꢀco depen-  
diente del operador, y, según los resultados, en nuestra  
insꢀtución será suficiente para decidir la conducta tera-  
péuꢀca solo en el 30% de los casos. Otros requerirán TC  
o colangio-RMI sobre la base de las sospechas eꢀológi-  
cas iniciales.  
La uꢀlidad de la colangiorresonancia se vio  
sesgada por la baja resolución del resonador disponi-  
ble, que en la mayoría de los casos fue de 0.5 Tesla.  
Numerosos estudios han demostrado la se-  
gura uꢀlidad de la CPRE en adultos mayores. Chang  
1
y cols. informan una tasa de mortalidad del 0,5% en  
adultos mayores, similar a las tasas en adultos jóvenes,  
y refieren que no se relaciona con la edad sino con la  
5
gravedad de la enfermedad de base. Valls y col. in-  
forman una morbilidad del 9,8% y una mortalidad del  
2
,3% en la población general. Osuna-Ramírez y cols.3  
detectaron como factor de riesgo de complicaciones  
pos-CPRE la dificultad en la canulación de la papila y no  
la edad del paciente.  
M.C. Ictericia: moꢀvo de consulta ictericia. FAL: fosfatasa alcalina  
En este estudio encontramos mayores tasas  
de complicaciones y mortalidad que en otros estudios  
pero, aun así, los pacientes intervenidos con tratamien-  
tos mininvasivos presentaron estadías hospitalarias  
más cortas que los que realizaron cirugía.  
6
4
C Gianserra y cols. Diagnósꢀco y tratamiento de la obstrucción biliar. Rev Argent Cirug 2016;108(2):60-64  
dasa elevada, bilirrubina sérica elevada, ictericia clínica,  
colédoco por ecograꢁa mayor de 6 mm y pancreaꢀꢀs  
previa, y, basándose en ellos, esꢀmaron el riesgo de co-  
ledocoliꢀasis para decidir el tratamiento, pero no anali-  
zaron variables que disꢀngan la causa de la obstrucción  
biliar de origen liꢀásico de las neoplásicas.  
Este estudio plantea el primer score predictor  
de obstrucción biliar neoplásica en el anciano.  
El SOBiN presentó una probabilidad pretest  
del 94,91%, por lo cual podría ser de uꢀlidad como he-  
rramienta predicꢀva de obstrucción biliar neoplásica en  
el adulto mayor. Pero deberá ser probado en nuevos  
estudios prospecꢀvos.  
El tratamiento quirúrgico de la liꢀasis biliar se  
vio condicionado por la disponibilidad en la insꢀtución  
de equipo de videolaparoscopia e instrumental, así  
como por las comorbilidades de los pacientes.  
La gran variabilidad de tratamientos en la ac-  
NS: no significaꢀvo. CPRE: colangiopancreatograꢁa retrógrada endos-  
cópica.  
tualidad dificulta el análisis basado en evidencias para  
4
La detección de variables predictoras de obs- decidir las mejores opciones según cada paciente . Una  
trucción biliar neoplásica permiꢀó la creación de un mayor muestra y más tratamientos estandarizados se-  
puntaje predictor sencillo y aplicable en la prácꢀca mé- rán necesarios para obtener mejores conclusiones.  
9
dica. Ashton y cols. compararon signos y síntomas de  
la forma de presentación de la obstrucción biliar según  
la eꢀología, intentando detectar predictores. Encontra- Conclusiones  
ron que la ictericia (sin dolor) como moꢀvo de consulta  
se presentó en el 68% de las patologías neoplásicas y en El tratamiento más frecuente para la obstrucción biliar  
el 24% de las liꢀásicas y que la ictericia como signo clíni- es por abordaje endoscópico, que incluye la colangio-  
co se observó en el 91% de las causas neoplásicas y en pancreatograꢁa retrógrada endoscópica. Si bien la cau-  
el 51% de las liꢀásicas. También analizaron las variables sa de obstrucción biliar más prevalente en el adulto  
de laboratorio y encontraron menores valores de he- mayor es la liꢀásica, mediante la uꢀlización de pará-  
moglobina sérica en pacientes neoplásicos y mayores metros bioquímicos, clínicos y de imágenes es posible  
valores de bilirrubina total, fosfatasa alcalina y alanina sospechar la eꢀología neoplásica. El SOBiN, un puntaje  
1
5
aminotransferasa. Freitas y cols. analizaron variables predictor de obstrucción biliar por causa neoplásica,  
preoperatorias predictoras de liꢀasis coledociana como podría resultar úꢀl como una nueva herramienta diag-  
fosfatasa alcalina elevada, gamma-glutamil transpepꢀ- nósꢀca.  
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