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th  
Arꢀculo especial 60 Aniversario| Special arꢁcle 60 Anniversary  
407  
Rev Argent Cirug 2020; 112(4):407-413 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v112.n4.ankor  
El diafragma, el hiato y la unión gastroesofágica  
The diaphragm, the hiatus and the gastroesophageal juncꢀon  
Owen Korn Bruzzone, Manuel Figueroa-Giralt  
Departamento de RESUMEN  
Cirugía, Hospital Clínico  
Universidad de Chile, La unión del tubo esofágico con el estómago en lo que denominamos el cardias, su tránsito y relacio-  
Sanꢀago, Chile nes con el hiato diafragmáꢀco, las estructuras fibromembranosas que la fijan y envuelven, la existencia  
de un esꢁnter gastroesofágico anatómico y su real morfología, así como la interacción de todos estos  
Los autores declaran no  
elementos, han sido materia de controversia por décadas y aún hoy. Este arꢂculo actualiza la descrip-  
tener conflictos  
ción de tales estructuras.  
de interés.  
Conflicts of interest  
None declared.  
Palabras clave: diafragma, hiato, unión gastroesofágica, anatomía, fisiología, función.  
Correspondencia ABSTRACT  
Correspondence:  
Owen Korn Bruzzone The point where the esophagus connects to the stomach, known as the cardia, its transiꢀon and re-  
E-mail: laꢀonship with the diaphragmaꢀc hiatus, its fibromembranous aꢃachments, the existence of an ana-  
okorn@hcuch.cl tomic gastroesophageal sphincter and its real morphology, and the interacꢀon between all these ele-  
ments, have been subject of debate for decades that sꢀll persist. The aim of this arꢀcle is to describe  
the updated informaꢀon of such structures.  
Keywords: diaphragm, hiatus, gastroesophageal juncꢁon, anatomy, physiology, funcꢁon.  
O Korn Bruzzone y col. El diafragma, el hiato y la unión gastroesofágica. Rev Argent Cirug 2020;112(4):407-413  
4
08  
Introducción  
na  
y
ramos de aorta torácica  
y abdominal.  
La inervación motora del diafragma proviene  
A pesar de los múlꢀples avances en los diver- únicamente del nervio frénico homolateral y de esta  
sos campos de la biología humana y cuando pareciera inervación también depende la región crural. Es impor-  
que, hoy, al hombre es posible representarlo con una tante conocer la distribución de la inervación frénica  
traza infinitesimal de su genoma, es curioso, sin embar- para no lesionarla cuando se secciona el diafragma. Es  
go, que aún haya regiones de la anatomía humana que posible la sección en la periferia del diafragma cerca-  
sean moꢀvo de controversias, desacuerdos y malen- na a la inserción costal y también algunos cenꢂmetros  
tendidos. Esto es lo que ocurre, desde hace décadas, si en el borde anterior del hiato esofágico hacia el centro  
no siglos, con la anatomía de la unión gastroesofágica, frénico para avanzar en el mediasꢀno en la llamada ma-  
1
-4  
con los elementos que la componen y de aquellos que niobra de Pinoꢄ .  
la circundan. Por lo que resulta que, si la anatomía es  
ignorada o mal comprendida, resulta más diꢁcil poder  
entender cómo es que todo funciona normalmente o El hiato  
cuándo enfrentamos su disfunción y enfermedad y, por  
úlꢀmo, las consecuencias que, para bien o para mal,  
enen nuestras intervenciones sobre ella.  
En este arꢂculo revisaremos algunos aspectos propias: la aorta, la vena cava y el esófago. La aorta lo  
El diafragma es atravesado por varias estruc-  
ꢀ
turas, pero tres son las principales y ꢀenen aperturas  
embriológicos, anatómicos y fisiológicos que nos pare- hace a través de un orificio localizado a nivel de T12 o  
cen relevantes y revisten interés para el cirujano que L1, limitado hacia dorsal por los cuerpos vertebrales, la-  
aborda esta región.  
teralmente por los pilares o cruras diafragmáꢀcas y por  
anterior por el ligamento arcuato medio que une los  
dos pilares. Junto con la aorta atraviesa el conducto to-  
rácico y ocasionalmente las venas ácigos y hemiácigos.  
El foramen de la vena cava está a nivel de T8 y  
El diafragma  
El diafragma es una delgada lámina musculo- se ubica a la derecha de la línea media en pleno tendón  
tendinosa que separa la cavidad torácica de la abdo- central,porloquetodossusmárgenessontendinosos.El  
minal. Con una forma elípꢀca consꢀtuye la separación nerviofrénicoderechoyalgunoslinfáꢀcoslaacompañan.  
entre el tórax y el abdomen; ꢀene en su centro un área  
El hiato esofágico se ubica a nivel de T10, ligera-  
tendinosa con dos cúpulas de músculo estriado que se mente a la izquierda y ventral a la aorta. A diferencia de  
alzan a cada lado. Se inserta por adelante en el xifoides, las anteriores, esta apertura es la única completamen-  
hacia lateral en la superficie interna de los carꢂlagos te formada por musculatura. De acuerdo con algunos  
costales de la sépꢀma a la duodécima cosꢀlla y por atrás autores existen múlꢀples variantes en la conformación  
en las apófisis transversas de la primera vértebra lumbar muscular del hiato pero, en más del 60%, la crura dere-  
y en el cuerpo y sínfisis de las tres primeras lumbares. cha se divide y rodea por completo el hiato y se suma a  
Embriológicamente, el diafragma se origina de la crura izquierda, por lo que esta suele verse más firme  
cuatro estructuras: el septum transverso, las membra- y gruesa que la derecha (Fig. 1). Por el hiato cruzan los  
nas pleuroperitoneales, el mesenterio dorsal del esófa- nervios vagos, algunos ramos arteriales y venosos gás-  
go y los músculos de la pared. A la cuarta semana de tricos izquierdos y del nervio frénico izquierdo.  
desarrollo, el septum transverso de origen mesodérmi-  
co separa de forma incompleta las cavidades pericárdi-  
■
FIGURA 1  
cas de las peritoneales e inicia su migración hacia distal  
siguiendo el crecimiento del embrión y arrastrando los  
nervios frénicos. A la octava semana, el septum alcanza  
su ubicación toracolumbar, pero no cierra toda el área  
pues la comunicación permanece a través de los lla-  
mados ductos pleuroperitoneales; en ese período las  
membranas pleuroperitoneales derecha e izquierda se  
fusionan al septum y al mesenterio dorsal del esófago  
completando la separación de las cavidades pleurales  
de la abdominal. El septum dará origen al tendón cen-  
tral y a los músculos más centrales. Los músculos poste-  
rolaterales provienen de la pared. El mesenterio dorsal  
del esófago aportará las fibras musculares que desarro-  
llarán el área de la crura. Este origen diverso determina  
el llamado diafragma costal y el crural.  
Su  
irrigación  
depende  
mamaria  
de  
va-  
inter-  
sos  
pericardiofrénicos,  
Se observan los pilares y la emergencia del esófago  
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09  
La porción crural del diafragma cumple un  
Consꢀtuye un sello que separa el tórax del  
papel relaꢀvamente menor en la función respiratoria abdomen a nivel del hiato y además es un anclaje del  
comparada con la porción costal, pero sí desempeña un esófago al hiato, pero que le permite cierta movilidad  
importante papel en la función gastroesofágica, parꢀ- durante la deglución.  
cularmente en la deglución, el vómito y en la preven-  
ción del reflujo gastroesofágico.  
Para remover esta membrana y despejar la  
unión gastroesofágica se puede abordar desde la curva  
La región crural está coordinada con el mo- menor o desde el ángulo de His (esto úlꢀmo parece más  
mento de la deglución, de modo tal que la crura se rela- recomendable) y desde allí disecarla hacia medial, libe-  
ja transitoriamente cuando el bolo alimenꢀcio disꢀen- rando el pilar izquierdo y protegiendo el vago anterior.  
de el esófago y es propulsado por la peristalsis a fin de  
facilitar y permiꢀr su tránsito a través del hiato.  
Hay autores que le atribuyen un papel en el  
mecanismo anꢀrreflujo y también en su eventual rela-  
6
,7  
Durante la emesis se requiere una compleja ción con las hernias hiatales .  
coordinación de la musculatura respiratoria y abdomi-  
nal, del diafragma y la esfagogástrica. En la fase expul-  
El esꢁnter esofágico inferior o gastroesofágico  
Pocas estructuras en la anatomía humana han  
siva, la porción costal del diafragma se manꢀene con- sido y son más debaꢀdas que la existencia de un es-  
traída a fin de generar presión posiꢀva intrabdominal, ꢁnter anatómico a nivel de la unión gastroesofágica  
8
mientras que la porción crural se relaja para permiꢀr la (UGE) , esto a pesar de que los estudios manométri-  
1
,2  
salida del contenido gástrico . Hay autores que consi-  
deran la crura diafragmáꢀca de gran importancia en la  
prevención del reflujo gastroesofágico y hay quienes la  
■
FIGURA 2  
5
consideran como un segundo esꢁnter . Parece razona-  
ble que, por su estructura muscular y ubicación respec-  
to de la unión gastroesofágica, la crura actúe como un  
apoyo externo previniendo el reflujo en condiciones de  
aumento de presión abdominal; sin embargo, a nues-  
tro entender, no parecería tener un papel anꢀrreflujo  
determinante, en condiciones normales de reposo o  
interdigesꢀvo.  
La membrana frenoesofágica  
Se denomina esófago abdominal el segmento  
de 2 a 4 cm de tubo esofágico, que es posible exponer y  
rodear, situado entre el hiato diafragmáꢀco y su unión  
con el estómago. El esófago se idenꢀfica por carecer  
de serosa y las fibras longitudinales de su capa exter-  
na. Su unión con el estómago se denomina cardias y se  
reconoce como el límite oblicuo entre la musculatura  
esofágica y la serosa gástrica que se exꢀende desde el  
ángulo de His hacia la curva menor, proximal a la vena  
cardiotuberositaria.  
Membrana frenoesofágica recubierta por peritoneo, con grasa en su  
espesor (fat pad), que manꢀene oculta la unión gastroesofágica.  
■ FIGURA 3  
El hiato diafragmáꢀco, el esófago abdominal y  
el cardias están ocultos por hallarse cubiertos por un  
manguito formado por una membrana fibroelásꢀca  
denominada ligamento o membrana frenoesofágica.  
Además, en el abdomen, esta estructura se encuentra  
recubierta por el peritoneo (Fig. 2).  
La membrana frenoesofágica está compuesta  
de fibroblastos, colágeno y fibras elásꢀcas y ꢀene su  
origen en la prolongación de las fascias endotorácica y  
tranversalis, las que se fusionan a nivel del hiato; una  
hoja ascendente se inserta en la pared esofágica 2 a 4  
cm proximal al hiato, mientras la hoja descendente lo  
hace en la serosa del fondo gástrico. Suele tener un co-  
jinete graso en su espesor denominado fat pad, y por  
ella transitan los nervios vagos (Fig. 3).  
Esquema que muestra la estructura de la membrana frenoesofágica,  
su relación con el hiato y los elementos de la unión gastroesofágica  
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4
10  
cos han demostrado un mecanismo esfinteriano en la  
■
FIGURA 4  
9
,10  
región y que consꢀtuye, por lo demás, la principal  
1
1
barrera contra el reflujo gastroesofágico . El gran pro-  
blema, hasta años recientes, ha sido demostrar una  
estructura anatómica en el esófago distal que coincida  
con el concepto clásico, y arbitrario vale agregar, de  
esꢁnter, esto es, un anillo muscular formado por un  
músculo circular disꢀnguible, ojalá palpable y separa-  
do de los músculos adyacentes por tabiques de tejido  
1
2
conecꢀvo . Tal estructura nunca se ha demostrado en  
la UGE, aunque algunos autores a lo largo de la historia  
8
han creído o imaginado encontrarla . La ausencia de tal  
estructura llevó a sostener la inexistencia de un esꢁnter  
anatómico a ese nivel, pero debido al trabajo de Fike y  
9
col. en 1956 , que confirmaba la existencia de un esꢁn-  
Disposición de las fibras semicirculares ” clasp” por curva menor y las  
ter manométricamente demostrable a nivel de la UGE,  
fibras oblicuas “sling” por curvatura mayor. Estas bandas muscula-  
llevó a los especialistas a plantear la insólita e inédita res consꢀtuyen la estructura anatómica del esꢁnter gastroesofágico.  
Nótese que no existen fibras que rodeen el perímetro de la unión  
interpretación, prevalente aún en nuestros días, de la  
gastroesofágica15  
existencia de un esꢁnter fisiológico pero no anatómi-  
co. Winans, en 1977, desafió todavía más el concepto  
clásico del esꢁnter circular, y de paso el “fisiológico”, deando la UGE a manera de una estola; sus dos brazos  
cuando demostró la existencia de una asimetría mano- ‒anterior y posterior‒ corren paralelos a la curvatura  
1
3
métrica del esꢁnter esofágico inferior .  
menor terminando en el antro. El extremo de las fibras  
En 1979, los estudios anatómicos de la UGE “clasp” se topan casi en ángulo recto en el margen de  
de Liebermann y col.14 zanjaron el asunto al demostrar las fibras oblicuas.  
que el esꢁnter esofágico inferior no está formado por  
Por lo tanto, el EEI no es un esꢁnter anular sino  
un músculo anular sino por dos bandas musculares que está formado por dos haces de músculos que actúan  
cierran el lumen actuando complementariamente: las de forma complementaria en el cierre del lumen: las  
fibras “clasp” por curvatura menor y las fibras “sling” fibras musculares “clasp “ y las “oblicuas o cling”. Varios  
u oblicuas por curva mayor. La descripción señala una trabajos de nuestro grupo confirman estos hallazgos y  
parꢀcular disposición y un incremento en la canꢀdad descartan definiꢀvamente la existencia de un músculo  
1
5
de fibras de la capa muscular interna en la UGE. Las fi- anular .  
bras de la capa muscular interna no forman un anillo  
Comprender la anatomía del esꢁnter esofágico  
o músculo circular que rodee todo el perímetro de la inferior con su parꢀcular estructura muscular, eliminan-  
región del cardias; en cambio se observa un área de do el concepto de un esꢁnter anular o solo fisiológico,  
fibras semicirculares o corchetes orientados transver- es muy importante, porque permite entender por qué  
salmente que abrazan la curvatura menor en la UGE; las acciones quirúrgicas, no solo sobre el cardias sino  
estas fibras llamadas “clasp” se insertan firmemente en incluso sobre el cuerpo gástrico, pueden tener reper-  
el tejido conecꢀvo submucoso en el margen de contac- cusión en la acción esfinteriana. La ubicación de la car-  
to de las fibras oblicuas. Las fibras “sling” u oblicuas se diomiotomía de Zaijer, ahora el POEM, en la acalasia,  
1
6
despliegan por el lado de la curvatura mayor (Fig. 4), no es indiferente , así también la gastrectomía par-  
consꢀtuyen un haz muscular de 3 cm de ancho y cubren cial distal o la gastrectomía verꢀcal de la manga pue-  
un área que comienza 1,5 cm proximal al ángulo de den incidir y comprometer seriamente la competencia  
1
7
His formando parte del extremo distal del esófago, ro- esfinteriana .  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢁon  
gastroesophageal juncꢀon, its consꢀtuent elements  
and those which surround it. Therefore, if the anatomy  
Despite the mulꢀple advances in the different is ignored or misunderstood, it is harder to understand  
fields of human biology, and when it seems that today how things work normally or when we deal with its  
human beings can be represented by an infinitesimal dysfuncꢀon and disease and, finally, the consequences,  
trace of their genome, there are sꢀll regions of human for beꢃer or worse, of our intervenꢀons.  
anatomy that cause controversies, disagreements  
In this arꢀcle we will review some embryologic,  
and misunderstandings. This has been happening for anatomicandphysiologicaspectsthatseemrelevantand  
decades or even centuries with the anatomy of the of interest for the surgeon who deals with this region.  
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11  
The diaphragm  
■
FIGURE 1  
The diaphragm is an ellipꢀcal muscle made of a  
thin, flat musculotendinous structure which separates  
the thoracic cavity from the abdominal wall. It has  
a central tendon with two domes of striated muscle  
that rise to each side. The diaphragm is aꢃached to  
the xiphoid process at the front, laterally to the inner  
surface of the costal carꢀlages of the seventh to twelꢅh  
ribs, and to the transverse processes of vertebra L1, to  
the bodies of the upper three lumbar vertebrae and  
also the intervening intervertebral disc at the back.  
Embryologically, the diaphragm originates from  
four structures: the septum transversum, the pleuro-  
peritoneal membranes, the dorsal mesentery of the  
esophagus, and the mesoderm of the body wall. During  
the fourth week of development, the mesodermal  
septum transversum incompletely separates the  
pericardial and peritoneal caviꢀes and begins to  
emigrate following the caudal direcꢀon of the embryo's  
growth and pulling the phrenic nerve branches along  
with it. At the eighth week, the septum transversum  
reaches its thoracolumbar locaꢀon, but does not close  
the enꢀre area because the communicaꢀon remains  
through the pleuro-peritoneal canals; in this period, the  
right and leꢅ pleuro-peritoneal membranes fuse with  
the septum transversum and with the dorsal mesentery  
of the esophagus, closing the communicaꢀon between  
the pleural and abdominal caviꢀes. The central tendon  
and the more central muscles originate from the  
septum transversum. The posterior lateral muscles  
originate from the wall. The dorsal mesentery of the  
esophagus will provide muscle fibers that will develop  
the crura. This diverse origin determines the costal and  
crural diaphragm.  
sophageal hiatus. The cura are observed with the esophagus  
emerging.  
anteriorly by the median arcuate ligament which joins  
both crura. The aorta, thoracic duct, azygos vein and  
hemiazygos vein pass through this hiatus.  
The vena caval foramen is situated at the level  
of vertebra T8 and placed in the central tendon to the  
right of the midline so that its margins are tendinous. It  
transmits the inferior vena cava, the right phrenic nerve  
and some lymphaꢀc vessels.  
The esophageal hiatus is situated at the level  
of vertebra T10 and placed in front and a liꢃle to the  
leꢅ of the aorta. As opposed to the other openings, the  
esophageal hiatus is completely made up of muscle.  
According to some authors, there are different types of  
arrangements of the right and leꢅ crus in the formaꢀon  
of the esophageal hiatus, but in 60% of cases the right  
crus divides into two bundles to encircle the esophagus  
and the leꢅ crus joins the leꢅ branch of the right crus,  
so that the leꢅ crus usually looks firmer and thicker  
Blood flow is supplied by the pericardiophrenic  
vessels, internal thoracic artery and branches of the  
thoracic aorta and abdominal aorta.  
(
Fig. 1). The esophageal hiatus is traversed by the vagus  
nerves, branches of the leꢅ gastric artery and veins and  
of the leꢅ phrenic nerve.  
The right and leꢅ phrenic nerves provide motor  
innervaꢀon to the diaphragm and to the crural region.  
It is important to know the distribuꢀon of the phrenic  
nerves so as not to lesion them when the diaphragm is  
secꢀoned. Incisions can be performed at the periphery  
of the diaphragm near the costal aꢃachment or from  
the anterior porꢀon of the esophageal hiatus toward  
the central tendon to advance into the mediasꢀnum  
The crural diaphragm has a minor respiratory  
role compared to the costal diaphragm, but is more  
involved in gastroesophageal funcꢀons, such as  
swallowing, vomiꢀng, and prevenꢀng reflux.  
The crural part relaxes when the esophagus  
distends with a food bolus for easy passage from the  
esophagus to the stomach in coordinaꢀon with the  
esophageal peristalsis, thus allowing food transiꢀon  
across the hiatus.  
1
-4.  
during the Pinoꢄ's maneuver  
Emesis requires a complex coordinaꢀon of the  
respiratory muscles, abdominal muscles, diaphragm  
and gastroesophageal juncꢀon. During the expulsive  
phase, the costal diaphragm keeps contracꢀng to  
produce posiꢀve abdominal pressure, whereas the  
crural diaphragm relaxes to allow the gastric contents  
The hiatus  
Many structures pass through the diaphragm,  
but the most important are the aorta, the vena cava  
and the esophagus. Each structure has its own opening.  
The aorꢀc hiatus is located at the level of vertebra T12  
or L1 and is bounded posteriorly by the body of the  
vertebrae, laterally by the diaphragmaꢀc crura and  
1
,2  
to be ejected upwards . Some authors consider the  
crural diaphragm of great importance in the prevenꢀon  
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4
12  
of gastroesophageal reflux, while others think of it using esophageal manometry have demonstrated a  
5
9,10  
and which  
as a second sphincter . It seems reasonable to think sphincteric mechanism in the region  
that the crural diaphragm acts as external support is otherwise the main barrier to gastroesophageal  
1
1
due to its muscular structure and locaꢀon within the reflux . Unꢀl recently, the great problem has been  
gastroesophageal juncꢀon, prevenꢀng reflux when the to demonstrate an anatomic structure in the distal  
abdominal pressure increases; however, in our opinion, esophagus that coincides with the classic, and arbitrary  
it would not seem to have a determining anꢀ-reflux concept of sphincter, conceived as circular or ring like  
role under normal condiꢀons of rest or during the bands of muscle fibers, that can easily be discerned by  
interdigesꢀve period.  
palpaꢀon and separated from the adjacent muscles by  
1
2
connecꢀve ꢀssue septa . Such a structure has never  
been demonstrated at the GEJ although some authors  
over the course of history have believed or imagined  
The phrenoesophageal ligament  
8
that they have found it . The absence of such a structure  
The abdominal esophagus is the segment 2 to 4 led to support the lack of an anatomic sphincter at that  
cm long of the esophageal tube, which can be exposed level, but the paper by Fike et al. in 1956 , which used  
9
and encircled, located between the diaphragmaꢀc manometry to confirm the existence of a sphincter  
hiatus and the gastroesophageal juncꢀon. The at the level of the GEJ, made specialists propose  
esophagus is characterized by the lack of serosa and the the unusual and unprecedented interpretaꢀon, sꢀll  
longitudinal fibers of its external layer. The cardia is the  
point where the esophagus connects to the stomach  
■
FIGURE 2  
and is recognized as the oblique boundary between  
the esophagus and the gastric serosa that extends from  
the angle of His to the lesser curvature, proximal to the  
cardio-tuberous vein.  
The diaphragmaꢀc hiatus, the abdominal  
esophagus and the cardia are hidden because they  
are covered by a fibroelasꢀc membrane called the  
prenoesophageal ligament. In the abdomen, this  
structure is covered by the peritoneum (Fig. 2).  
The phrenoesophageal ligament is made up  
of fibroblasts, collagen and elasꢀc fibers and appears  
to arise from both the endothoracic fascia and the  
transversalis fascia, which fuse at the level of the  
hiatus; an upper leaf is aꢃached to the esophageal  
wall, 2 to 4 cm proximal to the hiatus, while the lower  
leaf is aꢃached to the serosa of the gastric fundus. It  
usually has a fat pad within its thickness that contains  
the vagus nerves (Fig. 3).  
Phrenoesophageal ligament covered by peritoneum containing fat  
pad and hiding the gastroesophageal juncꢀon.  
■
FIGURE 3  
This phrenoesophageal ligament provides a  
seal between the thoracic and abdominal caviꢀes at  
the level of the hiatus and is also an aꢃachment of the  
esophagus to the hiatus, yet flexible enough to move  
during swallowing.  
The phrenoesofageal ligament can be  
approached from the lesser curvature or from the  
angle of His, which seems more convenient, to clear  
the gastroesophageal juncꢀon, and from there it  
can be dissected medially, releasing the leꢅ crus and  
protecꢀng the anterior vagus nerve.  
Some authors state that the phrenoesophageal  
ligament is an important anꢀ-reflux barrier and  
6
,7  
probably has an associaꢀon with hiatal hernias .  
Lower esophageal sphincter  
gastroesophageal sphincter  
or  
Few structures in human anatomy have been  
more discussed and sꢀll remain maꢃer of debate  
than the existence of an anatomic sphincter at the  
Schemaꢀc representaꢀon showing the architecture of the phre-  
noesofageal ligament and its relaꢀon with the hiatus and the ele-  
ments of the gastroesophageal juncꢀon  
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gastroesophageal juncꢀon (GEJ) , even though studies  
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prevalent in our days, of the presence of a physiologic  
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FIGURE 4  
yet not anatomic sphincter. In 1977 Winans further  
challenged the classic concept of the circular sphincter,  
and of "physiologic" sphincter, when he demonstrated  
the existence of a manometric asymmetry of the lower  
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esophageal sphincter .  
In 1979, the anatomic studies of the GEJ  
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performed by Liebermann et al. solved the problem  
by demonstraꢀng that the lower esophageal sphincter  
is not a muscular ring but rather two muscle bundles  
that encircle the lumen: the clasp fibers at the lesser  
curvature and the oblique sling fibers at the greater  
curvature. The descripꢀon indicates a parꢀcular  
arrangement and an increase in the amount of fibers  
of the internal muscle layer of the GEJ. The fibers of  
the inner muscular layer do not form a ring or circular  
muscle around the enꢀre perimeter of the cardia;  
instead, they form a layer of semicircular fibers or clasps  
oriented transversely, embracing the lesser curvature at  
Arrangement of semicircular “clasp” fibers at the lesser curvature and  
oblique “sling” fibers at the greater curvature. These muscle bands  
consꢀtute the anatomic structure of the gastroesopahgeal sphincter.  
There are no fibers surrounding the perimeter of the gastoresopha-  
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geal joint .  
the GEJ. These clasps fibers are inserted firmly into the clasp fibers and the oblique or cling muscular fibers.  
submucous connecꢀve ꢀssue at the margin of contact Several studies by our team confirm these findings and  
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with the oblique fibers. The oblique sling fibers, which definiꢀvely rule out the existence of a muscular ring .  
surround the greater curvature (Fig. 4) are a muscular  
Understanding the anatomy of the lower  
bundle of 3 cm width and cover an area that starts 1.5 esophageal sphincter with its parꢀcular muscular  
cm above the angle of His and ascend forming part of structure, eliminaꢀng the concept of an annular or  
the distal end of the esophagus, surrounding the GEJ as only physiologic sphincter is very important, because it  
a stole. Both arms (anterior and posterior) run parallel allows understanding why surgical acꢀons, not only on  
to the lesser curvature in direcꢀon to the antrum. The the cardia but also on the gastric body, can impact on the  
end of the clasp fibers meets at almost a right angle the sphincteric acꢀon. The site of Zaijer's cardiomyotomy,  
lateral margin of the sling fibers.  
and currently peroral endoscopic myotomy (POEM)  
Therefore, the LES is not an annular sphincter, in achalasia is not irrelevant16 and distal parꢀal  
but rather made up of two muscle bundles, which gastrectomy or sleeve gastrectomy can seriously impact  
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are acꢀng complementary to close the lumen: the and compromise sphincteric competence .  
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