Arꢂculo original  
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Rev Argent Cirug 2016;108(2):47-54  
Estrategia y tácꢀca en el tratamiento de 62 pacientes con ꢁstulas enteroatmos-  
féricas  
Strategy and tacꢀcs in the treatment of 62 paꢀents with enteroatmospheric fistula  
Daniel E. Wainstein, María L. Deforel, Jorge Devoto, Juan M. Zárate, Mariano Irigoyen, Pablo Sisco  
División Cirugía General. RESUMEN  
Hospital Dr. I. Pirovano.  
Buenos Aires. Antecedentes: el abdomen abierto es un recurso terapéuꢀco ampliamente difundido pero también  
se lo asocia con complicaciones entre las cuales las ꢁstulas enteroatmosféricas (FEa) son, por su diꢁcil  
Correspondencia: manejo y alta mortalidad, uno de los mayores problemas.  
Daniel E. Wainstein:  
Objeꢀvo: describir la estrategia y tácꢀca implementadas en el manejo de dicha lesión y secundaria-  
dwainstein@telered.  
mente analizar los resultados diferenciales a parꢀr de una modificación en el tratamiento conservador  
com.ar  
específicamente pensado para FEa.  
Material y métodos: desde marzo de 2002 hasta noviembre de 2013 fueron retrospecꢀvamente ana-  
lizados los pacientes tratados por FEa. Los enfermos fueron divididos en dos grupos: Grupo 1 (2002-  
2
007), tratados mediante sistema de vacío y compactación (Sivaco) similar al resto de las ꢁstulas ente-  
rocutáneas, y Grupo 2 (2008-2013), tratados en una modalidad específica para FEa. Fueron descriptos  
los resultados globales del tratamiento conservador y quirúrgico; posteriormente se compararon am-  
bos grupos.  
Resultados: integraron el estudio 62 pacientes. Doce casos (19,4%) curaron con tratamiento conser-  
vador, estadísꢀcamente relacionados con: albuminemia basal > 3 g/dL, lesiones únicas, no labiadas,  
marginales y con flujo inicial igual a 700 mL/d o menor. En el G1, la caída del débito fue mayor, mien-  
tras que el G2 requirió menos curaciones y admiꢀó alimentación enteral un número significaꢀvamente  
superior de pacientes. Fueron operados 47 enfermos. Las variables hipoalbuminemia preoperatoria  
y 2 o + anastomosis estuvieron asociadas con la mortalidad (8%). En el modelo de regresión logísꢀca  
resultaron predictores independientes: las lesiones marginales de cierre espontáneo, 2 o más anasto-  
mosis de recurrencia, e hipoalbuminemia de mortalidad.  
Conclusiones: el manejo estratégico de las FEa mediante el seguimiento riguroso de un protocolo y  
tratamiento específico demostró pracꢀcidad y permiꢀó resultados acordes con lo esperado en térmi-  
nos de curación y mortalidad.  
Palabras clave: ꢁstula enteroatmosférica, ꢁstula enterocutánea, abdomen abierto, tratamiento con vacío.  
ABSTRACT  
Background: the open abdomen is a widespread therapeuꢀc resource. However, it is associated to  
complicaꢀons among which enteroatmospheric fistula (EAF) is of utmost importance due to its high  
mortality and complex management.  
Objecꢀve: to describe the strategy for management of EAF and secondarily to analyze the outcome  
aꢂer introducꢀon of a change in the conservaꢀve local treatment specifically designed for EAF.  
Materials and methods: from March 2002 to November 2013, paꢀents treated for EAF were retros-  
pecꢀvely analyzed. They were divided into 2 groups: Group 1 (2002-2007), treated with a vacuum  
therapy device (Sivaco), similarly to the rest of enterocutaneous fistulae, and Group 2 (2008-2013),  
treated with in a specific modality. Results of conservaꢀve and surgical treatment were described and  
then the two groups were staꢀsꢀcally compared.  
Results: Sixty-two paꢀents were included. Twelve cases (19.4%) healed with conservaꢀve treatment,  
who were staꢀsꢀcally associated with a baseline albumin level >3 g/dL, single lesion with no visible  
mucosa, marginal locaꢀon and iniꢀal output <700 mL/d. In G1 the output decrease was higher, while  
G2 required fewer wound dressing changes and enteral nutriꢀon was feasible in a significantly higher  
number of paꢀents. Forty-seven paꢀents underwent reconstrucꢀve surgery. Mortality was associa-  
ted with preoperaꢀve hypoalbuminemia and two or more anastomoses. Overall mortality was 8% (5  
paꢀents). In the mulꢀvariate model, marginal locaꢀon was idenꢀfied as independent predictors for  
spontaneous closure, whereas two or more anastomoses and hypoalbuminemia were negaꢀve inde-  
pendent predictors.  
Conclusions: systemaꢀc management of EAFs following a rigorous protocol and a specific treatment  
was pracꢀcal and yielded results according to expectaꢀons in terms of healing and mortality.  
Keywords: enteroatmospheric fistula, enterocutaneous fistula, open abdomen, vacuum therapy.  
Recibido el  
1
6 de sepꢀembre de  
2015  
Aceptado el  
5 de marzo de 2016  
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4
8
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Introducción  
Se denomina abdomen abierto (AA) la sepa-  
ración de los planos cutáneo, muscular y aponeuróꢀco  
con la consiguiente exposición visceral que, intencio-  
nalmente o no, ocurre luego de una laparotomía. Se  
trata de un recurso terapéuꢀco ampliamente difundido  
en los úlꢀmos años, principalmente en la prevención  
y tratamiento del síndrome comparꢀmental, en la es-  
trategia del “control del daño” en traumaꢀsmo y en  
el manejo de la sepsis intraabdominal severa. Pero a  
este procedimiento también se lo asocia con complica-  
ciones entre las cuales las ꢁstulas enteroatmosféricas  
(
FEa) son, por su diꢁcil manejo y alta mortalidad, uno  
HE, hidroelectrolíꢀca; Atb., anꢀbioꢀcoterapia  
1
de los mayores problemas . Dicha complicación pos-  
quirúrgica consꢀtuye un subꢀpo de ꢁstulas enterocu-  
táneas (FEc) generalmente superficiales, de alto débi- casos. El acceso al tubo digesꢀvo se realizó con sonda  
to y que, rodeadas de tejido de granulación o vísceras nasoyeyunal, yeyunostomía, o transfistular (fistulocli-  
9
expuestas, descargan el contenido intesꢀnal sobre una sis) según el siꢀo anatómico de la lesión.  
2
,3  
herida laparotómica abierta . Se han informado tasas  
Con respecto al tratamiento local, los enfer-  
de incidencia ampliamente variables de entre el 4 y el mos que integraron la serie fueron divididos en dos  
5%, cuyo promedio se podría esꢀmar cercano al 20%. grupos:  
Sucede lo mismo cuando se intenta precisar la mortali- Grupo 1 (G1) (2002-2007): tratados mediante oclusión  
7
4
,5  
dad, que oscila entre el 6 y el 60% .  
por vacío (Sivaco) de manera similar al resto de las ꢁs-  
Los objeꢀvos de esta presentación fueron exa- tulas enterocutáneas7 . (Fig. 1).  
,10  
minar los resultados globales obtenidos en función de Grupo 2 (G2) (2008-2013): se estableció una estrategia  
la estrategia y la tácꢀca implementadas durante los úl- terapéuꢀca específica para FEa comprendida en dos  
ꢀ
mos 11 años en el manejo de dicha lesión y, secunda- ꢀempos:  
riamente, analizar los resultados diferenciales a parꢀr Primer ꢀempo: habitualmente dentro de los primeros  
de una modificación en el tratamiento conservador del 15 a 30 días posoperatorios (PO) cuando las vísceras,  
común de las FEc, específicamente pensado para aque- descubiertas de tejido de granulación, se hallan amplia-  
llas que se desarrollaron en un AA.  
mente expuestas. El tratamiento implementado fue:  
ayuno, octreoꢀde en casos de ꢁstulas gastroduodena-  
les y yeyunales, extracción parcial o total de la malla,  
contención visceral y evacuación del efluente intesꢀnal  
mediante aspiración al vacío no oclusivo al que se de-  
Material y métodos  
Desde marzo de 2002 hasta noviembre de nominó SAV (sistema de aspiración al vacío) (Fig. 2).  
013 se analizaron retrospecꢀvamente, en 2 cohortes Segundo ꢀempo: pasados 15 a 30 días del PO, cuando  
2
consecuꢀvas, todos los pacientes tratados en centros las vísceras están protegidas por tejido de granulación.  
públicos y privados por FEa. Fueron excluidos los en- En esta instancia, el objeꢀvo fue ocluir el orificio fistu-  
fermos inicialmente reoperados, los fallecidos antes de loso y reducir el tamaño de la herida mediante Sivaco  
los 10 días de tratamiento, los casos coexistentes con  
Dicha estrategia fue adaptada a la parꢀculari-  
stulas biliares o pancreáꢀcas y los enfermos con cán- dad de cada enfermo. Ejemplos: 1) en el caso de exis-  
tencia de suficiente epiplón que protege las vísceras, el  
ꢁ
cer avanzado tratados con fines meramente paliaꢀvos.  
Se consignaron los datos demográficos de la serie, y Segundo Tiempo fue adelantado; 2) en caso de divorcio  
las caracterísꢀcas anatómicas y fisiopatológicas de las de cabos y/o múlꢀples orificios intesꢀnales, el Primer  
lesiones. Para el manejo conservador se implementó Tiempo se prolongó hasta el tratamiento quirúrgico de-  
un protocolo propio dividido en tres etapas basado en finiꢀvo.  
6
los principios de Chapman y detalladamente descripto  
Los resultados del tratamiento conservador  
en publicaciones anteriores7,8 (Tabla 1). Los cuadros de fueron descriptos en función de:  
sepsis fueron tratados según criterios convencionales • Respuesta al soporte nutricional: albuminemia  
para dicha complicación; las colecciones intraabdomi-  
preoperatoria y evaluación global subjeꢀva  
nales profundas fueron drenadas por vía percutánea. • Requerimiento diario de curaciones y débito final de  
El soporte nutricional inicialmente fue siempre median-  
la ꢁstula  
te la vía parenteral (NPT); luego, una vez controlado el • Cierre espontáneo según las variables de caracteri-  
débito de la ꢁstula, se indicó alimentación enteral (AE)  
zación*  
en reemplazo total o parcial de la primera y finalmen- • Morbilidad y mortalidad.  
te complementada con la ingesta en la mayoría de los * Dentro de las variables de caracterización se ha de-  
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A) Fístula enteroatmosférica (FEa). B) FEa cubierta por la cámara de compactación. C) La aplicación de vacío compacta las fibras poliméricas que  
rellenan el interior de la cámara provocando el cierre transitorio del orificio fistuloso  
Primera etapa uꢀlizando sistema de aspiración al vacío. A) FEa y exposición visceral. B) Se coloca una bolsa colectora con un tubo en su interior  
conectado a una bomba de aspiración. C) Cuando se aplica vacío, la bolsa compacta la herida manteniéndola limpia y brindando contención a  
las vísceras expuestas  
finido como marginal la FEa que contacta con el borde sis y los ꢀpos de plásꢀcas de la pared abdominal según  
de la herida en al menos un tercio de su circunferencia. fueran estas mediante cierre primario con descarga  
Finalmente se compararon los resultados de musculoaponeuróꢀca o sin ella, o por reemplazo de pa-  
ambos grupos (G1 y G2).  
red con malla protésica reabsorbible. Se registraron las  
En los pacientes que requirieron recanaliza- complicaciones surgidas durante el tratamiento conser-  
ción quirúrgica del intesꢀno se señaló el ꢀempo trans- vador y las posoperatorias; las variables recurrencia y la  
1
4
currido desde la úlꢀma laparotomía previa al desarrollo mortalidad fueron descriptas detalladamente . Final-  
de la ꢁstula hasta la cirugía reconstrucꢀva y la condi- mente se compararon los resultados de ambos grupos.  
ción clínica al momento de afrontar dicha operación. Puntos de corte: alta hospitalaria o domiciliaria según  
Para determinar la oportunidad de la intervención se fuera el caso, y óbito.  
mantuvieron los criterios propuestos en estudios ante-  
1
1-13  
:
riores  
Plan de análisis estadísꢀco  
Las variables de interés fueron resumidas a  
•
•
•
Detención del proceso de cicatrización  
Completa recuperación clínica y nutricional  
Aguardar el ꢀempo necesario para un abordaje me- través de medias, medianas o frecuencias relaꢀvas en  
nos riesgoso  
Recuperación psicológica del enfermo.  
1 o 2 muestras según el factor. Las variables numéricas  
con distribución normal fueron analizadas por prue-  
•
Fueron registrados la canꢀdad de anastomo- ba de T de Student o Test de Welch, y Test de Mann  
5
0
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Whitney-Wilcoxon o Test de mediana en su defecto. Las con Test de Wald significaꢀvo y eligiendo el Modelo de-  
proporcionales, por Test z o Test exacto de Fisher se- finiꢀvo por análisis de deviance.  
gún correspondiera. En todos los casos, las hipótesis se  
testearon a dos colas con α:0,05. Las proporciones de  
resultados de mayor interés se informaron con inter- Resultados  
valos de confianza (IC) del 95%. Cada variable asociada  
Integraron el estudio 62 pacientes, los que  
o cerca de la significancia estadísꢀca fue incluida en un fueron derivados o asignados a nuestro grupo luego de  
modelo de regresión logísꢀca, permaneciendo aquellas una mediana de 2 semanas desde el diagnósꢀco de la  
lesión (rango 0 a 13 semanas). En la tabla 2 se descri-  
ben las caracterísꢀcas demográficas de los respecꢀvos  
grupos donde no se observaron diferencias estadís-  
ꢀ
camente significaꢀvas entre ambos en las disꢀntas  
variables.  
El tratamiento conservador se llevó a cabo  
en centros de alta complejidad, siguiendo el protocolo  
previamente descripto, y en 23 casos (37%) se comple-  
tó en forma domiciliaria o en centros de rehabilitación.  
La vía parenteral fue conservada como único  
medio de soporte nutricional en 13 pacientes (21%). En  
los restantes 49, dicha modalidad fue progresivamen-  
te reemplazada por AE, logrando prescindir completa-  
mente de la primera en 24 enfermos (41,9 %) en perío-  
dos variables de tratamiento. En 55 pacientes de los 60  
que completaron el tratamiento conservador (91,7%)  
se obtuvo una saꢀsfactoria condición clínica con una  
albuminemia igual o superior a 3 g/dL y aceptable eva-  
luación global subjeꢀva. En los 5 restantes (8,3%) no se  
alcanzó el objeꢀvo propuesto básicamente por reitera-  
das complicaciones sépꢀcas. Dichos enfermos fueron  
operados con valores entre 1,9 y 2,5 g/dL de albúmina  
luego de 7 a 14 semanas de tratamiento.  
Al finalizar esta etapa ningún enfermo pre-  
sentaba signos de sepsis. La mediana del débito de las  
ꢁ
stulas fue de 200 mL/d (rango 0-1200 mL/d) y la del  
número de curaciones diarias requeridas fue 1 (rango 1  
a 3). El cierre espontáneo, logrado en 12 casos (19,4%),  
estuvo estadísꢀcamente relacionado con: albuminemia  
basal > 3 g/dL (p = 0,022); lesiones únicas (p = 0,05), no  
labiadas p < 0,00001, marginales (p = 0,0003) y aquellas  
con flujo inicial igual a 700 mL/d o menor (p = 0,0083).  
No hubo, en cambio, asociación estadísꢀca con la ubi-  
cación en el tubo digesꢀvo de la lesión.  
Las complicaciones sistémicas más frecuentes  
durante el tratamiento conservador fueron: infección  
por catéter central en 42 casos (67,7%) y neumopaꢃas  
en 18 (29%), mientras que de las intercurrencias locales  
se destacaron las colecciones intraabominales en 7 en-  
fermos (11,3%) y el desarrollo de nuevas FEa en 5 casos  
(
8,1%). Un enfermo permaneció con una ꢁstula crónica  
de bajo débito al rechazar la cirugía definiꢀva. En esta  
instancia hubo 3 fallecimientos (4,8%) por sepsis, fa-  
lla mulꢀorgánica (FMO) tras múlꢀples necrosectomías  
pancreáꢀcas y el tercero, portador de EPOC severa, fa-  
lleció por insuficiencia respiratoria.  
Respecto de la comparación de resultados en-  
tre los Grupos 1 y 2: en el primero, la caída del débito  
a las 48 horas de tratamiento fue mayor (p = 0,001),  
mientras que el segundo grupo requirió menos curacio-  
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nes (p < 0,00001) y admiꢀó AE un número significaꢀ- 55pacientes(88,7%)y5fallecieron(8%)(IC1,3a14,8%).  
vamente superior de pacientes (p = 0,009). En cambio,  
En el modelo de regresión logísꢀca, las ꢁs-  
no hubo diferencias estadísꢀcas en las variables: cie- tulas marginales con coeficiente regresor posiꢀvo (p  
rre espontáneo (p = 0,7), desarrollo de nuevas ꢁstulas = 0,0022;OR = 14,90) y débito inicial > 700 mL/d con  
(
p = 0,65), hipoalbuminemia preoperatoria (p = 0,08) y coeficiente regresor negaꢀvo (p = 0,0078; OR = 0,09)  
mortalidad (p = 0,75) (Tabla 3).  
resultaron predictores independientes relacionados  
Cuarenta y siete enfermos fueron someꢀdos con el cierre espontáneo. La variable 2 o + anastomo-  
a la reparación quirúrgica (78,3% de los que comple- sis resultó predictor independiente de recurrencia (p =  
taron el tratamiento conservador) en una mediana de 0,049; OR = 5,33) y la albuminemia preoperatoria < 2,5  
2
5
5 semanas después de la úlꢀma laparotomía (rango g/dL (p = 0,015) resultó predictor de mortalidad, aun-  
-67 semanas). En todos los casos, el abordaje fue in- que su OR = 27 fue poco preciso.  
traperitoneal seguido de la liberación en bloque de las  
lesiones junto con el tejido de granulación circundante  
y amplia lisis de bridas. Todas las ꢁstulas de intesꢀno Discusión  
delgado y colon fueron tratadas mediante resección del  
segmento intesꢀnal afectado y entre 0 y 4 anastomosis  
Cuanto más ꢀempo se demora el cierre de  
según el caso (mediana: 1 anastomosis). Se realizaron un AA, tanto más probabilidad de FEa. Es por ello que,  
además 1 regastrectomía y 1 anastomosis duodenoye- entre las enfermedades primarias más frecuentes, se  
yunal. La plásꢀca de la pared abdominal se efectuó con destacaron aquellas que −ya sea por la propia gravedad  
malla reabsorbible como reemplazo de esta en 34 en- de la patología o por sucesivas complicaciones quirúrgi-  
fermos (72,3%) y borde a borde en los 13 (27,7%) res- cas− culminaron en una sepsis abdominal severa, en las  
tantes.  
que el cierre temprano de la pared abdominal es poco  
Se constataron complicaciones posoperato- facꢀble.  
rias en 35 pacientes (74,5%), entre ellas 7 recurrencias  
Debido a la diversidad de las variables que in-  
14,9%) de las cuales 3 cerraron con cirugía luego de 3, fluyen en el desarrollo y evolución de los pacientes con  
y 7 meses de tratamiento conservador, 1 cerró espon- FEa cabría esperar diferentes estrategias en el manejo  
(
4
táneamente, 1 quedó con una ꢁstula crónica de bajo así como frecuentes modificaciones tácꢀcas durante  
flujo y 2 fallecieron por sepsis y coagulación intravas- el tratamiento según la respuesta observada en cada  
cular diseminada (CID), respecꢀvamente, completando caso. Sin embargo, los procedimientos diagnósꢀcos y  
una mortalidad posoperatoria de 4,2%.  
terapéuꢀcos en la presente serie fueron uniformes y  
Las variables hipoalbuminemia preoperatoria generalmente mantuvieron el orden inicialmente esta-  
(
p = 0,026 T Fisher) y 2 o + anastomosis (p = 0,05) estu- blecido. Es así como el seguimiento riguroso y sistemá-  
vieron asociadas con la mortalidad en los pacientes ope- ꢀco de un protocolo aplicado desde 1998 para el mane-  
7
rados. No hubo diferencias significaꢀvas entre G1 y G2 jo del paciente fistulizado permiꢀó opꢀmizar, también  
respecto de las variables recurrencia PO (p = 0,44) y mor- en el caso específico de las FEa, resultados globales que  
talidad PO (p = 0,65). Finalmente, se logró la curación en se reflejaron en un saꢀsfactorio 88,7% de curaciones.  
Me, mediana; RIQ, rango intercuarꢀlar; FEa, ꢁstula enteroatmosférica.  
5
2
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El paciente con FEa es siempre un enfermo interposición de un film de polieꢀleno mulꢀfenestrado  
críꢀco y en creciente catabolismo debido a la suma de entre las vísceras expuestas y las fibras poliméricas, así  
una o varias cirugías recientes, la sepsis y las pérdidas como la reducción de la presión negaꢀva (< 120 mm Hg)  
ocasionadas por el defecto de la pared abdominal y la con el objeto de brindar mayor protección, no garanꢀza  
1
5,16  
propia ꢁstula . Los objeꢀvos iniciales del tratamien- la indemnidad del intesꢀno expuesto mientras que sí  
to , además de restablecer rápidamente el equilibrio reduce la eficacia del vacío como método oclusivo del  
hidroelectrolíꢀco y combaꢀr la sepsis, deben procurar orificio fistuloso. Tal como fue mencionado previamen-  
un vigoroso soporte nutricional y controlar el débito. te, esto provoca en muchos casos más de una descom-  
Una caída fuerte del efluente facilitará el cuidado del pactación diaria con el consiguiente requerimiento de  
medio interno y el cuidado de la herida laparotómica. curaciones frecuentes que, además de provocar mayor  
Por estos úlꢀmos moꢀvos se indicó inicialmente ayuno incomodidad para el paciente, incrementa el riesgo de  
y NPT en todos los casos. Además se suministró octreo- nuevas lesiones. Finalmente debe tenerse presente que  
ꢀ
de en aquellos pacientes con lesiones localizadas en la compactación oclusiva no estaría indicada en casos  
la porción alta del tubo digesꢀvo a fin de opꢀmizar este de ꢁstulas mal dirigidas, orificios intesꢀnales múlꢀples  
beneficioso efecto.  
y cabos divorciados, todas frecuentes caracterísꢀcas de  
Dudrick y Vischers17,18, entre otros expertos, las FEa . Por todo lo expuesto, se modificó el trata-  
propusieron mantener la vía parenteral como único miento local en una primera etapa por un sistema tam-  
soporte nutricional durante todo el tratamiento con- bién al vacío pero con el objeꢀvo de aspirar el efluente  
servador a fin de minimizar el débito de la ꢁstula y ob- intesꢀnal más que de ocluir el orificio de la ꢁstula al  
tener mejor control de la lesión especialmente cuando ꢀempo en que se aporta un método transitorio de con-  
existen perspecꢀvas de “cierre espontáneo”. Por otra tención visceral (SAV). Con ello, a pesar de mantener  
parte, existen situaciones extremas donde dicha mo- transitoriamente un débito mayor que con la aplicación  
dalidad es la única viable, tal es el caso de los porta- del Sivaco, se observaron resultados igualmente saꢀs-  
dores de múlꢀples FEa que comprometen diferentes factorios con solamente 1 curación diaria en la mayoría  
segmentos intesꢀnales, también aquellos que, luego de los casos, reduciendo así el traumaꢀsmo sobre las  
de una resección intesꢀnal masiva, desarrollan ꢁstu- vísceras expuestas y logrando más confort para el pa-  
las sobre un intesꢀno corto o ꢁstulas PO sobre una ciente. Luego de 15 a 30 días de tratamiento, cuando el  
enfermedad de Crohn. En nuestra experiencia inicial contenido abdominal se halla protegido con una firme  
con Sivaco (G1), algunos pacientes sufrieron reitera- capa de tejido granulante, el Sivaco como método oclu-  
das descompactaciones diarias por lo que también fue sivo de la lesión −tal como fue descripto originalmente  
8,11  
1
0
necesario prescindir de la AE a fin de no aumentar la por Fernández y cols.− sería más seguro y eficaz (Fig. 3).  
carga sobre el orificio fistuloso y complicar aún más el  
Al finalizar el tratamiento conservador, si bien  
manejo de la lesión. Es así como, en la presente serie, no se pudieron demostrar diferencias estadísꢀcamente  
el 21% de los enfermos, impedidos de AE, requirieron significaꢀvas en el resto de las variables mensuradas,  
NPT durante todo el tratamiento conservador. Para se observaron porcentajes favorables en el G2 respecto  
el mayoritario resto de los casos, existe consenso en del desarrollo de nuevas ꢁstulas, albuminemia preope-  
que una vez estabilizado el paciente y controlado el ratoria y facꢀbilidad de AE. Dichos resultados, sumados  
débito de la ꢁstula, debe introducirse la alimentación a la ausencia de mortalidad PO en el mencionado gru-  
por vía enteral (AE). Luego, reducir progresivamente po, podrían sugerir que el tratamiento conservador en  
la NPT hasta suprimirla completamente en la medida 2 ꢀempos ofrece una mejor recuperación prequirúrgi-  
en que sea posible completar los requerimientos por ca, lo que deberá ser confirmado con mayores estudios.  
vía de la primera, sin perder el control del efluente2,15  
.
La determinación de la oportunidad para la  
La nutrición enteral es más fisiológica, menos costosa, cirugía reconstrucꢀva es clave para opꢀmizar los resul-  
permite el mantenimiento del trofismo intesꢀnal y la tados PO. Este estudio, en coincidencia con recomen-  
modulación de la respuesta inmunitaria evitando así la daciones previamente publicadas11, 12, 23-25, reafirma los  
translocación bacteriana. Por otra parte, lógicamente, beneficios de mantener el tratamiento conservador en  
la supresión de la NPT anula la posibilidad infección tanto:  
por catéter central, la causa de sepsis más frecuen- 1. Existen dudas acerca de la erradicación de todo foco  
1
9
te durante el tratamiento en el paciente fistulizado .  
sépꢀco.  
Mediante esta estrategia se logró una saꢀsfactoria re- 2. El enfermo evidencia una creciente recuperación clí-  
cuperación nutricional en el 91,7% de los pacientes que  
completaron el tratamiento conservador.  
Para el tratamiento local se optó inicialmente  
por la oclusión transitoria de la lesión mediante Sivaco  
al igual que el para el resto de las FEc. En los úlꢀmos  
nica y nutricional.  
3. El ꢀempo transcurrido desde la úlꢀma laparotomía  
no alcance un período de 2 a 6 meses, con el objeto  
de facilitar el abordaje de la cavidad abdominal y re-  
ducir el riesgo de enterotomías.  
años se ha suscitado cierta controversia toda vez que 4. Se observa una progresión favorable de la lesión  
algunos estudios señalaron el desarrollo de nuevas ꢁs-  
dada por la contracción de la herida laparotómica,  
reducción del débito y del calibre de la ꢁstula, es-  
tulas que podrían ser atribuidas a dicho método20-22. La  
DE Wainstein y cols. Estrategia y tácꢀca en pacientes con ꢁstulas enteroatmosféricas. Rev Argent Cirug 2016;108(2):47-54  
53  
pecialmente cuando se trata de lesiones únicas, no  
labiadas, localizadas en el margen de la herida y con  
débito inicial < 700 mL/d.  
La estrategia quirúrgica también ha sido uni-  
forme en la presente serie. El abordaje circunferencial  
resecando en bloque la lesión y el tejido de granulación  
circundante, la amplia lisis de bridas, el menor número  
de anastomosis posible en tanto sea preservada la sufi-  
ciencia intesꢀnal y el cierre de la pared abdominal con  
tejidos propios o malla reabsorbible en caso de necesi-  
dad consꢀtuyeron las tácꢀcas implementadas en todos  
2
6,27  
.
los casos  
La mortalidad global (8%) ha sido saꢀsfactoria  
en relación con otros informes (Tabla 4) y sugiere que  
estaríamos cerca del límite máximo de posibilidades de  
supervivencia. Resta un grupo de pacientes en quienes  
las diferentes alternaꢀvas terapéuꢀcas no son suficien-  
tes para superar con éxito la ominosa combinación de  
patología primaria, múlꢀples operaciones, comorbili-  
dades, AA y FEa.  
Limitaciones del estudio  
Los resultados del presente estudio deberán  
ser interpretados cuidadosamente debido a importan-  
tes limitaciones:  
•
Diseño no aleatorizado y alta probabilidad de error  
beta en las pruebas de proporciones pequeñas.  
No se tuvieron en cuenta algunos factores que po-  
drían condicionar la evolución: comorbilidades, ꢀpo  
de herida laparotómica y tamaño del defecto de la  
pared, existencia o no de epiplón mayor, manejo de  
fluidos en el PO.  
•
Conclusiones  
El manejo estratégico y mulꢀdisciplinario de  
las FEa, mediante el seguimiento riguroso de un pro-  
tocolo para tal fin, permiꢀó resultados saꢀsfactorios en  
términos de curación y mortalidad para tan grave com-  
plicación posoperatoria.  
La recuperación del estado nutricional, esen-  
cial para un tratamiento exitoso, es compleja pero fac-  
Tratamiento en 2 ꢀempos: A) Primer ꢀempo: ꢁstula enteroatmos-  
férica (FEa) rodeada de vísceras expuestas tratadas con sistema de  
aspiración al vacío. B) Segundo ꢀempo: el mismo caso en día 26  
posoperatorio. Se observa FEa rodeada del bloque visceral cubierto  
por tejido granulante. Tratamiento oclusivo con Sivaco  
ꢀ
ble en la mayoría de los casos mediante una tácꢀca  
La prolongación del tratamiento conservador y  
adecuada. Para ello son muy importantes la indicación la recuperación nutricional son claves para lograr el cie-  
y progresión de la AE sin perder el control de la ꢁstula.  
El manejo conservador en dos ꢀempos me- la mayoría restante, el éxito de la reparación quirúrgica.  
diante SAV y Sivaco consecuꢀvamente resultó prácꢀco  
Una técnica reglada, con el menor número de  
rre espontáneo de la ꢁstula en casos seleccionados y, en  
y podría aportar una mejor preparación a los pacientes anastomosis posible y priorizando la reparación prima-  
que requerirán una reparación quirúrgica. Para confir- ria de la pared abdominal, sería la estrategia quirúrgica  
mar dicha hipótesis serán necesarios mayores estudios. más recomendable.  
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