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98  
Arꢁculo especial 60 Aniversario| Special arꢀcle 60 Anniversary  
Rev Argent Cirug 2020; 112(4):398-405 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v112.n4.andev  
Liꢀasis del hepatocolédoco  
Common bile duct stones  
José De Vinatea de Cárdenas, Fernando Revoredo Rego  
Servicio de Cirugía RESUMEN  
de Páncreas, Bazo y  
Retroperitoneo del Anteriormente, cuando se diagnosꢀcaba liꢀasis en la vía biliar, el procedimiento consisꢁa en una co-  
Hospital Nacional lecistectomía, coledocotomía, extracción de los cálculos y colocación de un drenaje de Kehr. En otros  
Guillermo Almenara casos se podía hacer papiloesfinteroplasꢀa o una derivación biliodigesꢀva. Actualmente tenemos mu-  
Irigoyen. Lima, Perú.  
chas herramientas diagnósꢀcas y terapéuꢀcas como la colangiorresonancia, la pancreatocolangio-  
graꢂa retrógrada endoscópica, la cirugía laparoscópica de la vía biliar, la ecoendoscopia y la ecograꢂa  
Los autores declaran no  
intraoperatoria. Los procesos de decisiones son más complejos y sin un sustento con evidencia con-  
tener conflictos  
cluyente. Tenemos estudios que enfocan parceladamente el tema, por lo que, dependiendo de si el  
de interés.  
diagnósꢀco se hace antes o durante la colecistectomía laparoscópica, el cirujano empleará su senꢀdo  
Conflicts of interest  
None declared. común individualizando cada caso.  
El manejo ideal de la liꢀasis de la vía biliar sigue siendo moꢀvo de controversia. Decidir por un manejo  
Correspondencia endoscópico, laparoscópico o convencional requiere logísꢀca, entrenamiento y juicio clínico adecua-  
Correspondence:  
dos. La cirugía convencional sigue siendo una opción vigente  
José De Vinatea de  
Cárdenas  
E-mail:  
Palabras clave: liꢁasis billiar, liꢁasis hepáꢁca, liꢁasis coledociana.  
josedevinatea@gmail.  
com  
ABSTRACT  
Previously, when a surgeon diagnosed bile duct lithiasis, he/she performed cholecystectomy, chole-  
docotomy, stone removal and placement of a Kehr’s “T” tube. Some cases might require sphinctero-  
plasty or bilio-digesꢀve bypass. Nowadays, magneꢀc resonance cholangiopancreatography, endosco-  
pic retrograde cholangiopancreatography, endoscopic ultrasound and intraoperaꢀve ultrasound have  
emerged as diagnosꢀc and therapeuꢀc tools. Decision-making processes are complex and there is no  
conclusive evidence supporꢀng them. Many studies have focused on the maꢃer with a non-compre-  
hensive approach so that each surgeon will use his/her common sense for each individual case.  
The opꢀmal management of the common bile duct is sꢀll controversial. Deciding on endoscopic, lapa-  
roscopic or convenꢀonal management requires adequate training and clinical judgment. Convenꢀonal  
surgery is sꢀll in valid opꢀon.  
Keywords: Biliary stone, hepaꢁc stone, ductal stone.  
J De Vinatea de Cárdenas y col. Liꢁasis del hepatocolédoco. Rev Argent Cirug 2020;112(4):398-405  
399  
Introducciòn  
entra en discusión. Las diferentes opciones se concen-  
tran en el manejo de la coledocolitiasis, motivo de la  
presente revisión. En la litiasis biliar posterior a la cole-  
Cuando hay pocas opciones para escoger, los  
procesos para tomar decisiones son más cortos y sen-  
cillos. Anteriormente cuando un cirujano diagnosꢀca- ▪ 2) Si el diagnóstico de coledocolitiasis se hizo en el  
3
cistectomía, el manejo de elección es por CPRE .  
ba liꢀasis en la vía biliar (antes, durante o después de  
una cirugía), el procedimiento era una colecistectomía,  
colangiograꢂa intraoperatoria (CIO), coledocotomía,  
preoperatorio, el intraoperatorio o en el posoperato-  
rio.  
El diagnósꢀco en el preoperatorio y posopera-  
extracción de los cálculos, colocación de un drenaje de torio se basan casi en lo mismo: datos clínicos, labora-  
Kehr, colangiograꢂa de control y fin de la operación. En torio, imágenes (ecograꢂa, colangiorresonancia, ecoen-  
algunos casos se podía hacer un cierre primario de la doscopia, CPRE, colangioscopia y otros). El diagnósꢀco  
vía biliar o una duodenotomía (con extracción de cálcu- en el intraoperatorio se hace con la CIO, la ecograꢂa, la  
lo enclavado y papiloesfinteroplasꢀa), o una derivación coledocoscopia y otros.  
biliodigesꢀva. Posteriormente, en forma ineludible, ▪ 3) Si el diagnóstico de litiasis de la vía biliar incluye  
fueron apareciendo más herramientas diagnósꢀcas y  
terapéuꢀcas, convirꢀendo los procesos de decisión en  
algo mucho más complejo: cirugía laparoscópica, co-  
langiorresonancia (CRMN), colangiograꢂa retrógrada  
los detalles de los cálculos (tamaño, número, locali-  
zación, impactación) y de los conductos (calibre, ana-  
tomía).  
Si se hace el diagnósꢀco de coledocoliꢀasis  
endoscópica (CPRE), ecoendoscopia (EE), por mencio- ANTES de la colecistectomía laparoscópica (COLELAP),  
nar solo algunas.  
¿cuáles son las opciones?  
▪ 1) Extracción preoperatoria por vía endoscópica y  
luego COLELAP (procedimiento en dos tiempos). Ha-  
cer la CPRE preoperatoria es una de las opciones más  
Guías de manejo  
4
,5  
usadas . Las desventajas son las complicaciones de  
la CPRE (pancreatitis, hemorragia, perforación duo-  
denal, colangitis, entre otras) y el mayor costo. Las  
ventajas: una vez resuelto el problema de la vía biliar,  
la cirugía posterior es más rápida. Ausencia de coledo-  
cotomía y sus eventuales complicaciones. No requiere  
logística ni la pericia de la exploración quirúrgica de la  
vía biliar.  
Una evaluación de 14 guías internacionales  
sobre el manejo de la patología liꢀásica biliar concluye  
que el promedio de calidad es bajo y que muchas de  
sus recomendaciones ꢀenen un bajo nivel de evidencia  
1
y están sujetas a controversia .  
En el Southwestern Surgical Congress Mulꢀ-  
Center Trial se resalta la variabilidad de las estrategias  
2
interinsꢀtucionales para el manejo de la liꢀasis biliar . ▪ 2) COLELAP y extracción laparoscópica de cálculos  
A todo cirujano nos gustaría que, frente a un determi-  
nado problema (coledocoliꢀasis, por ejemplo), el menú  
de opciones de manejo sea sustentado por evidencia  
concluyente: que existan estudios con fuerte eviden-  
cia y que incluyan todas las variables (edad, síntomas,  
comorbilidades, análisis de laboratorio, hallazgos de  
imágenes, calibre de vía biliar, tamaño, número y locali-  
zación de cálculos, ꢀpo de procedimiento, material, pe-  
ricia, evolución y un largo etc.). Ese estudio no existe y  
diꢂcilmente exisꢀrá. Tendremos que contentarnos con  
estudios (son muy abundantes) que enfocan parcela-  
damente el tema y, a manera de un inconcluso rompe-  
cabezas, cada cirujano pondrá con su senꢀdo común e  
individualizando cada caso, las piezas que faltan.  
(procedimiento en un tiempo). Este abordaje es cada  
6
-8  
vez más recomendado en múltiples trabajos . Esta  
exploración de las vías biliares presenta a su vez di-  
ferentes opciones, cada una de las cuales ofrece ven-  
tajas y desventajas. Puede hacerse por coledocotomía  
o a través del cístico. Si se hace coledocotomía, el  
cierre puede ser primario o dejando un drenaje de  
9
Kehr (tubo en T) o un stent transpapilar . Otra posi-  
bilidad es haciendo una extracción vía endoscópica  
intraoperatoria1 . Esto significa que el manejo en  
un solo tiempo tiene múltiples variables que habría  
que cruzar para analizarlas individualmente y com-  
pararlas, con el fin de poder aproximarse a una con-  
0,11  
5
clusión. Gupta recomienda que la decisión dependa  
Por estas razones no creo que pueda exis-  
r un algoritmo del manejo de la coledocoliꢀasis que  
contemple todas esas variables. Comencemos con el  
rompecabezas: quisiera plantear 3 escenarios iniciales  
basales antes de empezar la búsqueda de respuestas.  
Esta información no está presente necesariamente en ▪ 3) COLELAP y CPRE posoperatoria. Se deberían reser-  
todas las publicaciones, lo que puede sesgar nuestras  
conclusiones.  
del número y tamaño de los cálculos y del calibre del  
cístico y de la vía biliar. También reconoce que aún  
no hay consenso sobre el manejo de la litiasis biliar.  
La decisión, en realidad, dependerá de un conjunto de  
factores.  
ꢀ
var para situaciones muy particulares (necesidad de  
tiempo operatorio corto, algún evento intraoperato-  
rio, ausencia de logística adecuada, etc.). Esta opción  
es más usada cuando el diagnóstico no se hizo en el  
preoperatorio.  
▪
1) Si la litiasis de la vía biliar se presenta en un pa-  
ciente con vesícula biliar presente o sin ella.  
Cuando un paciente tiene coledocolitiasis y litiasis  
vesicular, la decisión de operar (colecistectomía) no ▪ 4) Colecistectomía y exploración de vías biliares por ci-  
4
00  
J De Vinatea de Cárdenas y col. Liꢁasis del hepatocolédoco. Rev Argent Cirug 2020;112(4):398-405  
rugía convencional. Se debería reservar para casos de se puede considerar que un determinado abordaje es  
algunos cálculos impactados, sospecha de neoplasia mejor o peor por su mortalidad o por su morbilidad.  
asociada, algunas anomalías anatómicas, realización (Además hay que tener en cuenta que las complicacio-  
de algún procedimiento complejo complementario, nes no son comparables: por ejemplo, pancreaꢀꢀs pos-  
1
2
síndrome adherencial severo, etc. .  
CEPRE con ꢂstula biliar poscoledocorrafia). También  
Algunos estudios muestran que el manejo en puede serlo por el éxito en extraer todos los cálculos  
6
-8  
un solo ꢀempo es superior al manejo en dos ꢀempos . (tampoco está estandarizado si esto se evalúa posope-  
Otros muestran que no hay diferencia en los resultados ratoriamente por colangiograꢂa, coledocoscopia, imá-  
5,7  
morbimortalidad, liꢀasis residual) . Otros concluyen genes, clínica, recurrencia, etc.), o por la presencia de  
13  
(
que en dos ꢀempos es mejor . La Guía de manejo ac- liꢀasis residual o estenosis, por la estancia hospitalaria,  
3
tualizada de Gran Bretaña concluye con alta evidencia los costos, la reincorporación laboral, o por la frecuen-  
y fuerte recomendación que no hay diferencia en efica- cia con la que es usada por cirujanos o insꢀtuciones,  
cia ni morbimortalidad entre exploración laparoscópica etcétera.  
1
4
y CPRE perioperatoria. La guía de la ASGE 2019 reco-  
Se puede afirmar que el tema es controverꢀ-  
mienda que el manejo por CPRE perioperatorio o por do y probablemente lo siga siendo, por la dificultad de  
vía laparoscópica dependerá de las capacidades técni- comparar dos procedimientos con muchas variables in-  
cas de los cirujanos y de los endoscopistas.  
volucradas, no solo de los procedimientos quirúrgicos y  
1
5
Pan publica un metanálisis donde se compara endoscópicos sino de su control de calidad .  
la exploración laparoscópica de la vía biliar más COLE- Si se hace el diagnósꢀco de coledocoliꢀasis  
LAP en un solo ꢀempo vs .CPRE preoperatoria y poste- DURANTE la COLELAP, ¿cuáles son las opciones?  
riormente COLELAP. Concluye que el procedimiento en Hay tres opciones:  
un solo ꢀempo es mejor en casi todos los parámetros y ▪ 1) Resolución laparoscópica del problema biliar y vesi-  
lo recomienda. Pero ꢀene algunos resultados cuesꢀo- cular (un solo tiempo).  
nables: afirma que el ꢀempo operatorio es significaꢀva- ▪ 2) Convertir a cirugía convencional para resolver am-  
mente mayor en la cirugía del abordaje en dos ꢀempos, bos problemas (un solo tiempo).  
cuando se supone que una exploración laparoscópica ▪ 3) Completar COLELAP, CIO y CPRE en el posoperato-  
de la vía biliar alarga notablemente el acto quirúrgico.  
También advierte que el porcentaje de conversiones es  
rio (dos tiempos).  
Las dos primeras opciones ya fueron descrip-  
significaꢀvamente menor en la cirugía de un solo ꢀem- tas en párrafos anteriores. El dilema más importante se  
po, aun cuando es más compleja. encuentra en la tercera opción: completar la COLELAP  
1
0
Ricci , en un metanálisis, compara 4 procedi- y dejar el cálculo para que sea extraído por CPRE en el  
mientos: 1)CPRE preoperatoria y COLELAP posterior- posoperatorio o proceder con cualquiera de las dos pri-  
mente,2)COLELAP más exploración laparoscópica de la meras opciones. Cualquiera de estas decisiones deberá  
vía biliar,3)COLELAP más CPRE intraoperatoria,4)COLE- ser evaluada con todas sus aristas.  
LAP y CPRE posoperatoria. Concluye que, con la CPRE  
En primer término, si fue un hallazgo sorpresa  
intraoperatoria, se obꢀenen los mejores resultados en para el cirujano, también lo es para el paciente y sus  
cuanto a éxito y morbilidad. Los otros 3 procedimientos familiares. Aun si el cirujano realizó una minuciosa ex-  
ꢀ
enen sus ventajas y desventajas (bilirragia, pancrea- plicación al paciente antes de la cirugía, sobre las op-  
ꢀ
ꢀs). El menos estudiado fue el de la CPRE posterior a ciones frente a hallazgos inesperados, las posibilidades  
COLELAP.  
de manejo con las diferentes ventajas y desventajas de  
1
1
Tan , en un metanálisis, compara CPRE este hallazgo en parꢀcular son muchas y diꢂciles de en-  
preoperatoria con CPRE durante la COLELAP. Conclu- tender. Más aún si la explicación está dada dentro de un  
ye que con esta úlꢀma hay menos morbilidad general, marco hipotéꢀco y sin la información que se ꢀene en  
menos pancreaꢀꢀs y menor estancia hospitalaria. Los un escenario real, como el número de cálculos, tama-  
resultados en cuanto al éxito de limpiar la vía biliar fue- ño, ubicación, calibre real de la vía biliar, posibilidad de  
ron semejantes.  
explorar a través del císꢀco o necesidad de coledocoto-  
Realizar CPRE intraoperatoria exige la confor- mía, drenajes, etcétera.  
mación armónica de dos equipos. Además, una extrac-  
Además, es diferente la acꢀtud de un ciruja-  
ción exitosa de cálculos en decúbito dorsal ꢀene sus no frente a un hallazgo inesperado cuando el procedi-  
caracterísꢀcas propias. Siempre la superposición de miento que realizará es de baja o alta morbimortalidad.  
procedimientos por diferentes equipos trae desaꢂos, También es diferente cuando el procedimiento que rea-  
desde los más simples (coordinación, manejo de indi- lizará es la única opción o si hay diferentes opciones.  
caciones, liderazgo), hasta las no tan simples como por También es diferente cuando el procedimiento está  
ejemplo el manejo de la responsabilidad de las compli- consensuado y avalado por evidencia o si es un tema  
caciones.  
Vale la pena resaltar que la definición de que  
controverꢀdo o por lo menos opcional o discuꢀble.  
Se puede hacer una pausa en la operación y  
un método es mejor que otro no está estandarizada salir a explicar los hallazgos a los familiares y las dife-  
porque también están involucradas muchas variables: rentes opciones ya mencionadas. Pero, probablemen-  
J De Vinatea de Cárdenas y col. Liꢁasis del hepatocolédoco. Rev Argent Cirug 2020;112(4):398-405  
401  
te, los escenarios los abrumen y dejen la decisión en el diagnósꢀco por CIO y se dejó el manejo de la liꢀasis  
manos del cirujano. El paciente obviamente no puede biliar para el posoperatorio. Curiosamente, solo se con-  
parꢀcipar ni tampoco hay espacio para que la familia firmó la presencia de cálculos en la mitad de los pacien-  
busque una segunda opinión que les alivie el peso de tes (por ecograꢂa endoscópica). A la gran mayoría (25  
la decisión.  
de 26 pacientes) se le resolvió exitosamente por CPRE.  
Existe la posibilidad de intentar una extracción El único caso fallido por presencia de un diverꢁculo  
transcísꢀca de los cálculos, de baja morbilidad. Si es exi- duodenal se manejó por vía percutánea.  
tosa, el problema está resuelto. Una alternaꢀva sería  
La literatura es homogénea en considerar que  
realizar una CPRE intraoperatoria. Otra opción podría la coledocoliꢀasis se encuentra en un rango muy am-  
1
1
ser dejar un dren transcísꢀco para favorecer posterior- plio: 4-20% . Lo que no se precisa con claridad es si  
mente la canulación de la papila. corresponde a diagnósꢀcos preoperatorios o intraope-  
Algunos procedimientos más complejos pue- ratorios. El contexto de las publicaciones sugiere que se  
den traer más morbilidad. De presentarse una compli- refiere a un diagnósꢀco hecho antes de ser operado el  
cación (p. ej., bilirragia luego de coledocorrafia), el pa- paciente.  
1
7
ciente podría alegar por qué no se dejó el cálculo para  
que fuera extraído vía CPRE en el posoperatorio.  
La guía de ASGE del año 2010 propone que, si  
un paciente ꢀene criterios de baja posibilidad de cole-  
Por otro lado, si se encuentra el cálculo en la docoliꢀasis, se le realice COLELAP sin necesidad de CIO.  
1
4
vía biliar y se completa la COLELAP dejando diferida la La guía actualizada de 2019 propone que, si el pacien-  
CPRE para el posoperatorio, puede ocurrir exactamen- te ꢀene criterios de alto riesgo de coledocoliꢀasis (bili-  
te lo contrario. Puede presentarse alguna complicación rrubinas > 4 mg/dL, colangiꢀs, visualización del cálculo  
(
pancreaꢀꢀs pos-CPRE, biliperitoneo por desplaza- en el colédoco en ecograꢂa, vía biliar dilatada) o crite-  
miento del clip del muñón císꢀco) y cuesꢀonarse la ac- rios intermedios (mayor de 55 años, aumento de enzi-  
ꢀ
tud de no haber explorado la vía biliar en la operación. mas hepáꢀcas, dilatación de la vía biliar) corresponde  
También puede ocurrir que la CPRE sea frustra y se ten- CRMN o ecoendoscopia o CIO o ecograꢂa intraoperato-  
ga que someter a una nueva operación o a un manejo ria. Para los que no ꢀenen criterios de riesgo, proceder  
3
,16  
percutáneo por radiología intervencionista . Algunas a COLELAP con CIO o sin ella.  
pautas para decidir podrían ser de carácter obvio: no  
Si la CPRE falla: por tamaño, número o im-  
explorar laparoscópicamente una vía biliar, ni dejar pactación de cálculos, presencia de diverꢁculo duo-  
para realizar una CPRE posoperatoria, si uno no cuenta denal yuxtapapilar, síndrome de Mirizzi, estenosis,  
con la logísꢀca y el entrenamiento adecuados.  
anomalías anatómicas, etc., las opciones sonrepeꢀr el  
Calibre de la vía biliar: realizar una coledoco- procedimiento con ayuda de guía introducida por vía  
3
tomía en una vía biliar delgada no es aconsejable. Nú- percutánea , exploración laparoscópica o por cirugía  
mero de cálculos: una panliꢀasis de la vía biliar no es convencional de la vía biliar o la extracción percutánea  
el mejor caso para ser manejado endoscópicamente. por radiología intervencionista3 . Gad concluye que el  
Tamaño de los cálculos: los cálculos gigantes usualmen- manejo quirúrgico laparoscópico o convencional de los  
te ꢀenen mejor manejo quirúrgico que endoscópico. casos complejos de liꢀasis biliar después de un intento  
,16  
1
2
Anatomía del císꢀco: puede prestarse, o no, para su frustro de CPRE ꢀene resultados semejantes . Otra al-  
abordaje. Algunas otras consideraciones como edad, ternaꢀva recientemente uꢀlizada consiste en un abor-  
comorbilidades, colangiꢀs, etc. pueden inclinar la ba- daje de la vía biliar guiado por ecoendoscopia a través  
18  
del estómago o del duodeno .  
lanza de decisiones hacia un lado o el otro.  
Es por eso que se debe hacer un esfuerzo para  
alcanzar el diagnósꢀco en el preoperatorio.  
Hacer el diagnósꢀco preoperatorio es comple- Algunas situaciones especiales  
tamente diferente de hacerlo en el intraoperatorio. Si  
uno sabe que el paciente es portador de liꢀasis biliar  
En caso de coledocoliꢀasis sin cálculos vesi-  
antes de realizar una COLELAP, el menú de opciones se culares no hay una posición clara, pero está abierta la  
incrementa. Se pueden precisar los datos específicos so- opción de extracción endoscópica de los cálculos sin  
3
bre los cálculos, la anatomía de la vía biliar(incluyendo colecistectomía . Para la toma de decisiones en casos  
el císꢀco), la presencia de variantes anatómicas y otros. poco frecuentes como este se recomendaría individua-  
Se podrá planificar mejor la logísꢀca, se podrá incluir lizar cada caso.  
al paciente en el proceso de decisiones (usualmente al  
Pacientes con antecedente de reconstrucción  
margen, en casi todos los trabajos publicados). Se po- ꢀpo Billroth II: favorecerían el uso de endoscopio de  
drá firmar un consenꢀmiento informado específico. Se visión frontal o una esfinterotomía mínima comple-  
3
podrá coordinar mejor con las compañías aseguradoras mentada con dilatación con balón . Pacientes con by-  
y otras muchas ventajas. Todo esto no se puede realizar pass gástrico con Y de Roux: CPRE con enteroscopio.  
si es un hallazgo intraoperatorio. Esto úlꢀmo debería Otra opción es el abordaje del remanente gástrico por  
ser la excepción.  
vía percutánea y realización de una gastrostomía por  
1
6
Sin embargo, hay un trabajo en el cual se hizo donde se introduce el duodenoscopio y se procede a  
4
02  
J De Vinatea de Cárdenas y col. Liꢁasis del hepatocolédoco. Rev Argent Cirug 2020;112(4):398-405  
1
9
la CPRE . También se puede realizar una gastrostomía  
laparoscópica, proceder con la CPRE y cierre de la gas-  
convencional de la litiasis de la vía biliar requiere con-  
tar con la logística, la institución, el entrenamiento y  
el juicio clínico adecuados.  
2
0
trostomía .  
▪
▪
Debido a la gran variedad de elementos involucrados  
en la toma de decisiones, cada caso debe ser analiza-  
do individualmente.  
Hacer el diagnóstico preoperatorio permite un mejor  
manejo de los procesos de decisión.  
Conclusiones  
▪
▪
El manejo ideal de la litiasis de la vía biliar sigue sien-  
do controvertido.  
Decidir por un manejo endoscópico, laparoscópico o  
▪ La cirugía convencional sigue siendo una opción vi-  
gente en algunos casos.  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢀon  
approach, and like an unfinished puzzle, each surgeon  
will use his/her common sense to idenꢀfy the missing  
Decision-making processes are shorter and pieces in each case. For these reasons, I do not believe  
easier when there are few opꢀons to choose. In the that there may be an algorithm for the management of  
past, when a surgeon diagnosed bile duct lithiasis choledocholithiasis which considers all these variables.  
(
before, during or aꢄer surgery), he/she performed  
a cholecystectomy, intraoperaꢀve cholangiography raise three iniꢀal baseline scenarios before starꢀng the  
IOC), choledocotomy, stone removal, placement of a search for answers. This informaꢀon is not necessarily  
Let us start with the puzzle: I would like to  
(
Kehr’s “T” tube and aꢄer the control cholangiography present in all the publicaꢀons, which may bias our  
the procedure ended. Some cases might require conclusions.  
primary closure of the common bile duct or ▪ 1) Does bile duct lithiasis occur in a patient with  
duodenotomy (with removal of a retained stone and  
sphincteroplasty), or bilio-digesꢀve bypass. Later,  
and inevitably, more diagnosꢀc and therapeuꢀc tools  
appeared, as laparoscopic surgery, magneꢀc resonance  
gallbladder or without it?  
When patient has choledocholithiasis and  
cholelithiasis, the decision to perform surgery  
(cholecystectomy) is not discussed. The  
a
cholangiopancreatography  
(MRCP),  
endoscopic  
different options focus on the management of  
choledocholithiasis, which is the purpose of this  
review. In patients with bile duct lithiasis after  
cholecystectomy, ERCP is the management of  
retrograde cholangiopancreatography (ERCP) and  
endoscopic ultrasound (EUS), turning decision-making  
processes more complex.  
3
choice .  
▪
2) Was the diagnosis of choledocholithiasis  
preoperative, intraoperative or postoperative?  
Preoperaꢀve and postoperaꢀve diagnoses  
Management guidelines  
A systemaꢀc review of 14 internaꢀonal are based on similar findings: clinical data, laboratory  
guidelines for the management of gallstones concluded tests, imaging tests (ultrasound, MRCP, EUS, ERCP, or  
that the overall quality of the guidelines was low and cholangioscopy,amongothers),Intraoperaꢀvediagnosis  
that most recommendaꢀons were based on low level is made by IOC, ultrasound or choledochoscopy  
1
of evidence and are subject of controversy .  
▪ 3) Does the diagnosis of bile duct lithiasis include  
details of the stones (size, number, location, or  
impacted stones) and ducts (diameter, anatomy).  
If the diagnosis of choledocholithiasis is made  
The Southwestern Surgical Congress Mulꢀ-  
Center Trial emphasized the variability within the  
insꢀtuꢀonsforthemanagementofcholedocholithiasis .  
2
Every surgeon would like that the list of opꢀons for the BEFORE laparoscopic cholecystectomy (LC), which are  
managementofagivenproblem(ascholedocholithiasis) the opꢀons?  
was supported by conclusive evidence provided by ▪ 1) Endoscopic removal of common bile duct  
studies with strong evidence and including all the  
variables (age, symptoms, comorbidiꢀes, laboratory  
tests, findings of imaging tests, bile duct diameter and  
size, number and locaꢀon of stones, type of procedure,  
material, experꢀse, and outcome, among many others).  
That study does not and will probably never exist. We  
will have to feel saꢀsfied with the many studies that  
have focused on the maꢃer with a non-comprehensive  
stones (CBDS) and then LC (two-stage procedure).  
Preoperative ERCP is the most common option4  
The disadvantages of this strategy are related with  
the complications of ERCP (pancreatitis, bleeding,  
duodenal perforation and cholangitis, among others)  
and the greater cost. Yet, one of the advantages of  
this strategy is that once the bile duct stones are  
removed, cholecystectomy is done faster. Absence  
,5.  
J De Vinatea de Cárdenas y col. Liꢁasis del hepatocolédoco. Rev Argent Cirug 2020;112(4):398-405  
403  
of cholechotomy and its eventual complications. It significantly lower in the single-stage approach despite  
does not require the logistics or expertise of surgical this strategy was more complex.  
10  
In a meta-analysis, Ricci et al. compared four  
2) Laparoscopic cholecystectomy plus laparoscopic strategies: 1) preoperaꢀve ERCP plus LC; 2) LC plus  
common bile duct exploration (single-stage LCDBE; 3) LC plus intraoperaꢀve ERCP; and, 4), LC plus  
procedure). This approach is being recommended postoperaꢀve ERCP, and concluded that the best results  
exploration of the bile duct.  
▪
6
-8  
more commonly in many papers . There are two in terms of success and morbidity were achieved with  
different approaches to perform laparoscopic intraoperaꢀve ERCP. The other three procedures had  
common bile duct exploration: transcystic and advantages and disadvantages as biliary leak and  
through a choledochotomy, which can be managed pancreaꢀꢀs. Endoscopic RCP aꢄer LC is the approach  
with primary closure alone or with a T-tube or by less evaluated.  
9
A meta-analysis by Tan et al.11 comparing  
placing a stent across the papilla . Intraoperative  
1
0,11  
ERCP is another possibililty . This means that the preoperaꢀve ERCP with ERCP during LC reported fewer  
single-stage approach has multiple variables that complicaꢀons, lower rate of pancreaꢀꢀs and shorter  
need to be individually analyzed and compared to length of hospital stay with similar outcome in common  
5
reach a conclusion. For Gupta , choice depends on the bile duct clearance.  
number of stones, size of stone and diameter of the  
IntraoperaꢀveERCPrequirestwoteamsworking  
cystic duct and common bile duct. He also recognizes inharmony. Furthermore, asuccessfulremovalofstones  
there is still lack of agreement for the management of in the supine posiꢀon has its own characterisꢀcs. When  
choledocholithiasis. In fact, the decision depends on two teams are working together, overlapping may occur  
several factors.  
3) Laparoscopic cholecystectomy and postoperative of indicaꢀons and responsibility of complicaꢀons.  
ERCP. This approach should be restricted to very It is worth menꢀoning that the definiꢀon of one  
in terms of coordinaꢀon, leadership, management  
▪
▪
particular situations, as need for short operative time, method being beꢃer than another is not standardized  
presence of intraoperative events or lack of adequate because there are many variables involved; one  
logistics. This option is most often used when the approach can be considered beꢃer or worse in terms  
diagnosis was not made preoperatively.  
of mortality or morbidity. Moreover, complicaꢀons are  
4) Open cholecystectomy and common bile duct not comparable as post-ERCP pancreaꢀꢀs and biliary  
exploration. This approach should be limited fistula aꢄer bile duct repair. The definiꢀon of success  
to certain cases of impacted stones, suspected in removing all the stones is neither standardized, as  
associated neoplasm, anatomic abnormalities, need it can be evaluated by postoperaꢀve cholangiography,  
for a complementary complex procedure and dense choledochoscopy, imaging tests, clinical outcome or  
1
2
adhesions .  
Some studies have demonstrated that the stenosis, length of hospital stay, costs, return to work,  
single-stage approach is beꢃer than the two-stage or how oꢄen it is used by surgeons or insꢀtuꢀons.  
recurrence, or by the presence of residual lithiasis or  
6
-8  
procedure . Yet, other studies have reported similar  
In fact, the issue is controversial and will  
results in terms of morbidity, mortality and residual probably remain so due to the difficulty of comparing  
5
,7  
stones while others concluded that a two-stage two different procedures (surgery or endoscopy) with  
1
3
procedure is beꢃer . The Briꢀsh updated guideline many variables involved and different quality control.  
on the management of common bile duct stones3 If the diagnosis of choledocholithiasis is made  
concluded that there are no differences in efficacy, DURING LC, which are the opꢀons?  
morbidity and mortality between laparoscopic There are three opꢀons:  
exploraꢀon and perioperaꢀve ERCP based on high ▪ 1) Laparoscopic surgery to resolve cholecysto-  
quality studies with strong level of evidence. The 2019 choledocolithiasis through a single-stage approach,  
ASGE guideline recommended perioperaꢀve ERCP or ▪ 2) Conversion to open surgery to resolve  
1
4
laparoscopic treatment be performed depending on  
local surgical and endoscopic experꢀse.  
cholecysto-choledocolithiasis through a single-stage  
approach.  
1
5
Pan published a meta-analysis comparing ▪ 3) Complete LC, IOC and postoperative ERCP (two-  
single-stage laparoscopic common bile duct exploraꢀon stage approach).  
LCBDE) and LC with preoperaꢀve ERCP and then LC and The first two opꢀons have been already  
(
concluded that the single-stage procedure presented described. The most important dilemma lies in the  
beꢃer outcomes for all the parameters, recommending third opꢀon: complete LC and postoperaꢀve ERCP for  
this approach. Yet, some results are quesꢀonable, as the stone removal or proceeding with any of the first two  
longer operaꢀve ꢀme which was significantly greater in opꢀons? Any of these decisions should be thoroughly  
the two-stage approach, when one might suppose that evaluated.  
laparoscopic exploraꢀon of the bile duct significantly  
Firstly, this finding is a surprise for the surgeon,  
could prolong the surgical procedure. In addiꢀon, the paꢀent and his/her family. Even if before surgery the  
he reported that the percentage of conversions was surgeon gave a thorough explanaꢀon of the different  
4
04  
J De Vinatea de Cárdenas y col. Liꢁasis del hepatocolédoco. Rev Argent Cirug 2020;112(4):398-405  
treatment opꢀons in case of unexpected findings, the  
Thus, efforts should be made to reach the  
advantages and disadvantages of this finding are many diagnosis before surgery.  
and hard to understand. Moreover, if the explanaꢀon is  
It is completely different to make the diagnosis  
given within a hypotheꢀcal framework and without the before surgery than during the surgery. If the surgeon  
informaꢀon of the actual scenario, as the number of knows that the paꢀent has common bile duct lithiasis  
stones, size, locaꢀon, actual diameter of the bile duct, before performing a LC, the menu of opꢀons increases.  
possibility of exploring through transcysꢀc approach or The specific characterisꢀcs of the stones, the anatomy  
choledocotomy or need for drainage, among others.  
of the bile duct (including the cysꢀc duct) and other  
Furthermore, a surgeon’s aꢅtude towards anatomic variants can be specified. Logisꢀcs may be  
an unexpected finding is different when dealing with beꢃer planned, and the paꢀent may be involved in  
a procedure with low or high morbidity and mortality the decision-making process (the paꢀent does not  
or when there is only one treatment or different usually parꢀcipate in this process in all the papers  
treatment opꢀons. It is also different when the published). The paꢀent can sign a specific informed  
procedure is supported by consensus and evidence or consent form. There can be beꢃer coordinaꢀon with  
is controversial or at least opꢀonal or maꢃer of debate. insurance companies, among many other advantages,  
One possibility is to pause the operaꢀon so that All these opꢀons are not possible if the diagnosis is  
the surgeon can explain the findings and the different intraoperaꢀve which should be the excepꢀon.  
opꢀons already menꢀoned to the paꢀent’s family  
However, a publicaꢀon16 reported that the  
that will probably be overwhelmed by the scenarios diagnosis was made by IOC and the stones were treated  
and leave the decision on the surgeon. Obviously, the aꢄer surgery. Interesꢀngly, the presence of stones was  
paꢀent cannot parꢀcipate, and there is no ꢀme for the only confirmed in half of the paꢀents (by EUS). Most  
family to request a second opinion to ease the burden confirmed stones (25/26 paꢀents) were successfully  
of the decision.  
extracted by ERCP except in one paꢀent who needed  
Transcysꢀc extracꢀon is an opꢀon to resolve a percutaneous approach because of duodenal  
the problem with low morbidity. Intraoperaꢀve ERCP is diverꢀculum.  
another possibility. A transcysꢀc drain could be placed  
to facilitate subsequent cannulaꢀon of the papilla.  
The literature is consistent in considering  
that common bile duct stones are detected with an  
1
1
Some more complex procedures can produce incidence of 4–20% . Yet, despite the publicaꢀons do  
greater morbidity. In case of complicaꢀons (as biliary not specify if the diagnosis was made before or doing  
leak aꢄer bile duct repair) the paꢀent could argue why surgery, the context suggests that the diagnosis was  
the stone was not leꢄ to be removed via ERCP in the preoperaꢀve.  
postoperaꢀve period.  
The 2010 ASGE guideline17 suggests LC  
On the other hand, if the stone is found without IOC for paꢀents with low likelihood of  
in the bile duct and the LC is completed, the ERCP choledocholithiasis. The updated 2019 guideline14  
is postponed for the postoperaꢀve period and any suggests that paꢀents with high probability of  
complicaꢀon occurs (post-ERCP pancreaꢀꢀs, biliary choledocholithiasis (bilirubin >4 mg/dL, cholangiꢀs,  
peritoniꢀs due to clip displacement from cysꢀc duct dilated duct or a stone on ultrasound) or at intermediate  
stump), the paꢀent could quesꢀon the aꢅtude of not risk for choledocholithiasis (abnormal liver tests, age >  
exploring the bile duct during surgery. In case ERCP 55 years, or dilated common bile duct) undergo EUS,  
fails, the paꢀent may have to undergo a new operaꢀon MRCP, IOC or intraoperaꢀve ultrasound for further  
or percutaneous radiological stone extracꢀon3,16. Some evaluaꢀon. For low-risk paꢀents, the recommendaꢀon  
recommendaꢀons might seem obvious:  
is LC with or without IOC.  
If ERCP fails due to size and number of  
Do not explore bile duct by laparoscopy or  
decide post-operaꢀve ERCP if one lacks proper training stones, impacted stones, papilla within a duodenal  
and logisꢀcs.  
diverꢀculum, Mirizzi syndrome, stenosis, anatomic  
Bile duct diameter: avoid choledochotomy in a anomalies, the opꢀons are to repeat the procedure with  
3
thin bile duct.  
the help of a guidewire introduced percutaneously , or  
Number of stones: mulꢀple stones in the perform laparoscopic or convenꢀonal common bile  
commonbileductshouldnotbemanagedbyendoscopy. duct exploraꢀon or percutaneous radiological stone  
Stones size: large stones are usually beꢃer managed by extracꢀon3 . Gad concluded that in case of failed  
,16  
surgery.  
ERCP, large difficult common bile duct stones can be  
Analyze if the anatomy of the cysꢀc duct managed either by open surgery or laparoscopy with  
1
2
is suitable or not to be approached. Some other acceptable comparable outcomes . Recently, an EUS  
consideraꢀons such as age, comorbidiꢀes or cholangiꢀs guided approach of the bile duct through the stomach  
18  
or duodenum has been developed .  
may ꢀp the balance of decisions one way or the other.  
J De Vinatea de Cárdenas y col. Liꢁasis del hepatocolédoco. Rev Argent Cirug 2020;112(4):398-405  
405  
Some special situaꢀons  
Conclusions  
There is no clear posiꢀon in case of ▪ The optimal management of the common bile duct is  
choledocholithiasis without cholelithiasis, but still controversial.  
endoscopic stone extracꢀon without cholecystectomy ▪ Deciding on endoscopic, laparoscopic or conventional  
3
is an opꢀon . For uncommon cases as this one, decisions  
should be made on an individualized basis.  
management for common bile duct lithiasis requires  
adequate logistics, institution, training and clinical  
judgment.  
In paꢀents with Billroth II anatomy, the  
recommendaꢀons are to use of a forward viewing ▪ Due to the great diversity of elements involved in the  
endoscope or limited sphincterotomy supplemented  
by endoscopic papillary balloon dilaꢀon3. Paꢀents  
decision-making process, each case must be analyzed  
individually.  
with Roux-en-Y gastric bypass: ERCP with enteroscope. ▪ The preoperative diagnosis allows better management  
Another opꢀon is to approach the gastric remnant  
for decision-making.  
percutaneously, advance the duodenoscope through ▪ Conventional surgery is still in valid option in  
1
9
a gastrostomy and perform the ERCP . Laparoscopy-  
assisted ERCP is also feasible .  
individualized cases.  
2
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