Comentario por invitación
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Rev Argent Cirug 2016;108(3):100-101
Abordaje actual del mesotelioma pleural maligno
Current approach of malignant pleural mesothelioma
Carlos H. Spector*
Algunas parꢀcularidades de la enfermedad cielo abierto si no existe cavidad pleural real ni virtual.
mesotelioma pleural maligno (MPM) generan contro- Para estadificar pracꢀcamos alguna forma de explora-
versias, en tanto que otras, por el momento, para los ción del mediasꢀno. Cuando parꢀcipamos para elegir el
especialistas son concordancias. Entre estas úlꢀmas se mejor tratamiento, hemos de optar entre pleurodesis
encuentran la aceptación −como eꢀología− del contac- para evitar reproducción del derrame, y otras técnicas
to con asbesto, la necesidad de muestra histológica y cuyo objeꢀvo es reducir la carga tumoral. Sabemos que
análisis inmunohistoquímico como pruebas impres- es casi vana la ilusión de dejar completamente libre de
cindibles para el diagnósꢀco de certeza, y calificar el neoplasia a un paciente con MPM. Por eso, aunque la
pronósꢀco como sombrío a pesar de los diversos tra- pleuroneumonectomía extrapleural sea posible, mu-
tamientos, debido tanto a las respuestas aleatorias chos centros han optado por llevar a cabo pleurecto-
como a las altas tasas de recurrencia. La quimioterapia, mía/decorꢀcación, la cual aunque no tan “radical”, da
ya sea como tratamiento exclusivo o como parte de un lugar a menos complicaciones graves, a veces fatales,
plan combinado, suele ser pemetrexed-cisplaꢀno o car- y a una mejor supervivencia. Esa fue la conclusión de
boplaꢀno. También se ha logrado consenso en que es un estudio mulꢀcéntrico sobre 663 pacientes operados
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preferible asociar la terapia radiante a quimioterapia o en 3 insꢀtuciones . Sin embargo, del análisis críꢀco de
suministrarla sola con finalidad paliaꢀva y que, cuando este y otros trabajos surge que la elección entre pleu-
integra el tratamiento trimodal, conviene aplicarla des- rectomía/decorꢀcación y neumonectomía extrapleural
pués de una operación. No obstante, un reciente estu- no fue producto de la aleatorización entre pacientes de
dio no aporta evidencias que aconsejen el uso pautado similares caracterísꢀcas, de modo que los respecꢀvos
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de radiaciones posoperatorias . En la actualidad no exis- grupos no son equivalentes como para excluir sesgos
te terapia personalizada absolutamente eficaz, por lo en la interpretación de los resultados y deducir de ellos
cual no se requiere el diagnósꢀco molecular ruꢀnario. recomendaciones fundamentadas. Por otra parte, la
Se acepta que el tratamiento quirúrgico resulta a veces pleurectomía/decorꢀcación es a veces parcial y otras
de uꢀlidad como paliaꢀvo y en otras puede emplearse implica incorporar diafragma y pericardio a la pieza de
con intención curaꢀva. El primero ꢀene preferente in- exéresis, aunque se preserve el pulmón en ambos ca-
dicación cuando el derrame es importante y se reitera sos. Por ello es importante verificar que sea homogé-
a pesar de las toracocentesis repeꢀdas. Como curaꢀvo neo el grupo de pacientes resecados con conservación
se lleva a cabo en casos muy seleccionados debido a de parénquima pulmonar.
las altas tasas de morbilidad y recurrencia, así como a
Una reciente revisión sistemáꢀca que incluyó
la baja supervivencia posoperatoria. Esta decepcionan- 16 estudios desꢀnados a evaluar evidencia sobre segu-
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te realidad podría explicarse por el carácter difuso y la ridad y eficacia de la cirugía del MPM concluyó que, a
usual propagación local del MPM, la magnitud enorme parꢀr de la comparación entre pleurectomía/decorꢀca-
de la intervención radical, la consiguiente repercusión ción por una parte y neumonectomía extrapleural por
funcional de las resecciones ampliadas a pericardio y la otra, no es posible responder en forma cierta cuál de
diafragma, la desprotección del muñón bronquial, y ellos otorga mejores beneficios. Tan frustrantes suelen
otras tantas secuelas que conlleva la privación de un ser los resultados de los tratamientos que en las pautas
área tan importante de parénquima. Si a pesar de se- clínicas de la Sociedad Europea de Oncología Médica
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mejante operación se cosechan tan magros beneficios, (ESMO) se menciona con el calificaꢀvo de “éxito tera-
se explican los intentos de experimentar con nuevos péuꢀco” aquel asignado a un paciente que, habiendo
recursos terapéuꢀcos, los cuales todavía no han dado recibido terapia de inducción y luego de pracꢀcársele
resultados como para recomendar su empleo elecꢀvo: neumonectomía extrapleural y radioterapia posopera-
uso local de agentes como en la quimioterapia hiper- toria, permanecía vivo 90 días después, sin enfermedad
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térmica , la hipotónica y la suministrada en aerosol , la en progresión y sin alta toxicidad .
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En el trabajo de Ruiz y cols. incluido en este
inmunoterapia , sustancias anꢀangiogénicas, etcétera.
Los cirujanos somos integrantes destacados número no se menciona la uꢀlización de la PET/TC para
del equipo desꢀnado a tratamiento mulꢀsciplinario, pleuropaꢁas con sospecha o confirmación de MPM.
tanto cuando se nos convoca para la obtención de En nuestra experiencia ha sido muy úꢀl para dirigir las
muestras histológicas y para la estadificación, como biopsias con mayor precisión, medir en forma objeꢀva
cuando se nos consulta para la elección conjunta del la respuesta a quimioterapia, verificar la existencia de
tratamiento más apropiado a casos parꢀculares. En la otras posibles zonas hipermetabólicas fuera del hemi-
primera circunstancia, optaremos por la toracoscopia si tórax afectado y atender, durante la exploración, áreas
hay exudado o por las biopsias con aguja cortante o a lejanas sospechosas de estar también compromeꢀdas.
