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th  
Arꢀculo especial 60 Aniversario| Special arꢁcle 60 Anniversary  
388  
Rev Argent Cirug 2020; 112(4):388-396 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v112.n4.anwex  
Fisura anal: anatomía, patogenia y tratamiento  
Anal fissure – anatomy, pathogenesis and treatment  
Ilan Kent, Hayim Gilshtein, Steven D. Wexner  
Department of RESUMEN  
Colorectal Surgery,  
Cleveland Clinic Florida, La fisura anal es una patología proctológica frecuente caracterizada por un desgarro oval en el anoder-  
Weston, FL. USA mo que, si bien es pequeño, puede producir mucho dolor y angusꢀa en el paciente. La eꢀología exacta  
aún se discute, pero está relacionada con una hipertonía del esꢁnter anal en la mayoría de los casos. El  
Los autores declaran no  
tratamiento inicial es médico, con fármacos que disminuyen el tono del esꢁnter anal. Las fisuras cróni-  
tener conflictos  
cas generalmente requieren tratamiento quirúrgico. La esfinterotomía interna lateral ꢀene un elevado  
de interés.  
porcentaje de éxito y se considera el tratamiento de referencia. En este arꢂculo haremos una revisión  
de la anatomía, fisiopatología y opciones terapéuꢀcas actuales de las fisuras anales.  
Conflicts of interest  
None declared.  
Palabras clave: fisura anal, anorrectal, tratamiento quirúrgico, esfinterotomía lateral interna, colgajo de avance,  
Correspondencia  
tratamiento médico.  
Correspondence:  
Steven D. Wexner  
E-mail: ABSTRACT  
wexners@ccf.org  
Anal fissure is a common anorectal condiꢀon. While it oꢃen presents as a small oval tear in the  
anoderm, it can cause significant pain and anguish to the paꢀent. The exact eꢀology is sꢀll debatable  
but increased anal tone is associated with most fissures. The iniꢀal management is medical with agents  
intended to reduce the anal tone. More chronic fissures usually require surgical intervenꢀon. Lateral  
internal sphincterotomy has a high success rates and is considered the gold standard of intervenꢀons.  
In this arꢀcle we review the relevant anatomy, pathophysiology and contemporary treatment opꢀons  
for anal fissures.  
Keywords: Anal fissure; Anorectal; Surgical treatment; Lateral internal sphincterotomy; Advancement flap; Me-  
dical treatment; Advancement flap.  
I Kent y cols. Fisura anal: anatomía, patogenia y tratamiento. Rev Argent Cirug 2020;112(4):388-396  
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Introducción  
El canal anal está recubierto por cuatro ꢀpos  
de epitelio (véase Fig. 2). El revesꢀmiento más proximal  
La fisura anal es una patología proctológica está consꢀtuido por epitelio cilíndrico simple, similar al  
frecuente caracterizada por un desgarro lineal de la de la mucosa rectal. Esta capa se exꢀende 1 cm hasta  
mucosa anal, distal a la línea pecꢂnea (Fig. 1). Esta en- la línea pecꢂnea y se conꢀnúa con la zona de transición  
fermedad dolorosa se clasifica en aguda, cuando los que está formada por varias capas de células cuboides  
síntomas duran menos de 6 semanas, o crónica cuando y presenta un color púrpura intenso debido al plexo  
la duración es mayor de 6-8 semanas. Las fisuras cró- hemorroidal interno subyacente. Por debajo de la línea  
nicas se diferencian macroscópicamente de las agudas pecꢂnea, el canal anal está revesꢀdo de epitelio esca-  
porque estas presentan un desgarro simple del anoder- moso modificado, sin piel ni glándulas. El margen anal  
mo, mientras que en las crónicas se pueden observan indica el extremo inferior del canal anal, a parꢀr del  
las fibras musculares del esꢁnter anal interno. También cual el epitelio se engruesa y pigmenta presentando las  
se suele encontrar un colgajo cutáneo cenꢀnela y papi- caracterísꢀcas de la piel normal, con folículos pilosos y  
las hipertróficas. La mayoría de las fisuras se localizan glándulas apocrinas.  
en la línea media: 90% son posteriores y 10% anterio-  
res. La localización aꢂpica de una fisura puede indicar Esꢀnter anal  
la presencia de una enfermedad subyacente, como en-  
fermedad inflamatoria intesꢀnal (EII), enfermedad de  
La región anorrectal comprende dos grupos  
Crohn primaria, tuberculosis, sífilis, herpes, gonorrea, musculares: los esꢁnteres y los músculos de compre-  
leucemia o VIH.  
sión lateral. En esta revisión nos centraremos en los es-  
ꢁnteres, ya que todo cirujano que trate fisuras anales  
debe conocer su anatomía.  
Anatomía  
Esꢁnter anal interno (EAI)  
Canal anal  
El EAI es un músculo liso de forma anular con  
El canal anal es la porción terminal del colon y un espesor entre 2 y 3 mm y un largo de 2,5 a 4 cm,  
consꢀtuye una estructura anatómica compleja y amol- compuesto por una condensación de la capa muscular  
dable para su papel vital en la conꢀnencia. El canal anal circular interna del recto. En el examen ꢁsico, los bor-  
“
anatómico” o “embriológico” mide 2 cm y se exꢀende des inferiores del EAI se encuentran a 1 cm de la línea  
desde el margen anal hasta la línea pecꢂnea. El canal pecꢂnea.  
anal “quirúrgico” o “funcional” ꢀene una longitudinal  
mayor, de 4 cm, y se exꢀende desde el margen anal has- Esꢁnter anal externo (EAE)  
ta el anillo anorrectal (Fig. 2). Si bien este anillo muscular  
carece de importancia embriológica, es importante des-  
El EAE es un músculo estriado cilíndrico que  
de el punto de vista quirúrgico ya que su daño durante la envuelve el tubo interior de la musculatura lisa en toda  
cirugía anorrectal puede provocar inconꢀnencia fecal. su longitud. En su parte superior se confunde por com-  
pleto con el fascículo puborrectal del elevador del ano.  
■
FIGURA 1  
Este esꢁnter termina algo más inferior al EAI.  
Músculo longitudinal conjunto  
Este músculo está compuesto por fibras en  
abanico que atraviesan el esꢁnter anal interno, el sur-  
co interesfinteriano y los haces del esꢁnter externo, y  
finalmente se fijan en la piel perianal. La distribución  
especial de las fibras longitudinales hace que este con-  
junto de músculos lisos y estriados funcionen como una  
unidad sólida, de extrema importancia durante el acto  
de la defecación.  
Fisiopatología  
La eꢀología de las fisuras anales conꢀnúa en  
discusión. Aunque muchos estudios han demostrado  
que los pacientes con fisuras anales ꢀenen un aumento  
de la presión dentro del canal anal, aún no está claro  
Fisura anal. *Reproducido con permiso, Cleveland Clinic Center for  
Medical Art & Photography © 2020. Todos los derechos reservados  
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FIGURA 2  
Anatomía del canal anal.  
Reproducido con permiso, Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography © 2020. Todos los derechos reservados  
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qué es lo que sucedió antes: si la fisura o el aumento de  
la presión anal. Algunos autores también formularon la Nitritos tópicos  
hipótesis de que la fisura anal es una secuela de un pro-  
ceso infeccioso. En su arꢂculo histórico de 1960, Dubra,  
Los nitritos tópicos liberan óxido nítrico y rela-  
Petrozzi y col. afirman que “la fisura anal y la ꢁstula anal jan el esꢁnter anal interno. El tratamiento de las fisuras  
ꢀ
enen la misma eꢀopatogenia: la infección de las glán- anales con nitritos fue descripto por Gorfine en 1995  
1
5
dulas anales” . Sin embargo, hasta la fecha, la mayoría en una invesꢀgación preliminar . El óxido nítrico actúa  
de los autores creen que el traumaꢀsmo del anodermo, sobre la enzima guanilato ciclasa aumentando los nive-  
ya sea por el pasaje de heces duras o grandes, la irrita- les de GMP cíclico que produce relajación del músculo  
ción por heces frecuentes o diarrea, la cirugía anorrec- liso. Los donadores exógenos de óxido nítrico, como la  
tal o la instrumentación anal son causas predisponen- nitroglicerina (NTG), disminuyen el espasmo del esꢁn-  
2
tes para el desarrollo de fisura anal . El desgarro del ter y pueden curar las fisuras anales crónicas. En una  
anodermo expone las fibras del esꢁnter anal interno y revisión Cochrane sobre tratamientos no quirúrgicos de  
las terminaciones nerviosas, provocando espasmos de las fisuras anales que incluyó 18 ensayos clínicos con  
dicho esꢁnter y dolor, y en consecuencia aumento de la asignación aleatoria (ECA), la NTG resultó ser leve pero  
presión del canal anal. La hipertonía del esꢁnter agrava significaꢀvamente mejor que el placebo para curar fisu-  
aún más el problema ya que disminuye el flujo sanguí- ras anales (48,9 frente a 35,5%, p < 0,0009), pero el 50%  
neo, produciendo hipoxemia ꢀsular e impidiendo así la de los pacientes que se curaron inicialmente presentó  
6
cicatrización. Está hipertonía se ha asociado con fisuras recurrencias tardías . La cefalea intensa es un efecto  
3
anales y, por lo tanto, con una disminución del flujo san- adverso importante del uso de nitratos, que puede ser  
4
guíneo hacia el anodermo . Esta relación entre la hiper- invalidante en el 20% de los pacientes. En ocasiones  
tonía esfinteriana y la disminución del flujo sanguíneo pueden desaparecer al disminuir la canꢀdad de poma-  
es la base del tratamiento moderno de la fisura anal. da aplicada, pero muchas veces es necesario suspender  
el tratamiento.  
Tratamiento  
Antagonistas cálcicos  
Tratamiento médico  
El uso de tópico de antagonistas cálcicos es  
una alternaꢀva al tratamiento con NTG de las fisuras  
El tratamiento médico se basa en fármacos que anales. Estos fármacos bloquean los canales de calcio  
disminuyen la hipertonía del esꢁnter anal y facilitan el ꢀpo L en las fibras musculares del esꢁnter anal inter-  
flujosanguíneohaciaelanodermo.Lamedicaciónpuede no, relajando el músculo y disminuyendo el tono anal.  
aliviar los síntomas en muchos pacientes con fisura anal Existen formas farmacéuꢀcas de administración por vía  
agudaysepuedeintentarenalgunosconfisurascrónicas. oral, pero pueden producir efectos adversos sistémicos  
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como hipotensión o síntomas ortostáꢀcos. Por este el tratamiento indicado, pero este método producía  
moꢀvo, la nifedipina o el dilꢀazem se suelen mezclar en una deformidad en ojo de cerradura. Eisenhammer  
un gel para aplicación tópica. En un estudio aleatoriza- describió la esfinterotomía lateral interna y este méto-  
1
1
do que comparó nifedipina con NTG para el tratamien- do ha sido universalmente aceptado , ya que presenta  
to de la fisura anal crónica se concluyó que la nifedipi- una tasa de curación muy alta que llega al 95% en algu-  
na era más eficaz para curar las fisuras anales crónicas nos trabajos, de tal manera que se ha converꢀdo en el  
con menos efectos adversos, pero con alto porcentaje método de referencia para el tratamiento de las fisuras  
7
de recurrencias para ambos fármacos . El prurito es el anales y es uꢀlizado como comparador de las otras op-  
principal efecto adverso, pero su incidencia es baja y no ciones terapéuꢀcas.  
suele ser causa de suspensión del tratamiento.  
Esfinterotomía lateral interna abierta  
Toxina botulínica  
Este procedimiento se realiza con el paciente  
La toxina botulínica (TB) se uꢀliza para paralizar en posición de litotomía o en navaja sevillana. La mayo-  
los esꢁnteres anales interno y externo de manera tran- ría de los autores prefieren esta úlꢀma porque permite  
sitoria y mejorar el flujo sanguíneo hacia el anodermo. una mejor exposición. Se puede realizar con anestesia  
La toxina es producida por una bacteria anaeróbica, el general o VAM más bloqueo local con bupivacaína y  
Clostridium botulinum, que actúa en la terminación epinefrina. El bloqueo local permite la relajación del es-  
nerviosa presinápꢀca a nivel de la unión neuromuscu- ꢁnter y facilita la cirugía. Con la ayuda de un retractor  
lar, bloqueando la liberación de aceꢀlcolina en la sinap- anal se idenꢀfica el esꢁnter interno y el surco interes-  
8
sis. Jost fue el primero en informar que la inyección de fintérico. Luego se realiza una incisión en la piel peria-  
TB era un tratamiento eficaz de las fisuras anales, ya nal que recubre el surco interesfinteriano. Se introduce  
que disminuía la presión anal de reposo en un 30%. El un instrumento delicado en el plano interesfinteriano y  
procedimiento es ambulatorio, se realiza bajo vigilancia se aísla el esꢁnter interno hasta la línea pecꢂnea (Fig.  
anestésica monitorizada (VAM), y su efecto dura hasta 3) para luego dividir el esꢁnter interno con ꢀjeras deli-  
tres meses. En un metanálisis de 6 ECA que incluyeron cadas o electrocauterización. El procedimiento clásico  
3
93 pacientes de los cuales 194 fueron tratados con consiste en dividir el esꢁnter hasta la línea pecꢂnea,  
TB y 199 con NTG, Sahebally y col. concluyeron que no pero en la esfinterotomía modificada se llega hasta el  
hubo diferencias significaꢀvas entre ambos tratamien- nivel proximal de la fisura. Luego se cierra la incisión  
tos para curar las fisuras anales. La TB se asoció con perianal con sutura de material absorbible.  
mayor incidencia de inconꢀnencia fecal transitoria (OR  
Las complicaciones son poco frecuentes e in-  
2,53, IC 95%, 0,98-6,57, p = 0,06) pero la incidencia cluyen dolor, hemorragia, retención urinaria, formación  
=
de efectos adversos y de cefalea fue mayor (OR = 0,12, de abscesos y ꢁstula, y cicatrización lenta. La inconꢀ-  
IC95%=0,02-0,63,P=0,01,yOR=0,10,IC95%=0,02-0,60, nencia es la complicación más preocupante con una  
p = 0,01, respecꢀvamente) comparada con la NTG . Aún incidencia global de 3,4 a 4,4% según un metanálisis re-  
9
1
2
no existe acuerdo sobre el siꢀo de punción y la canꢀdad ciente . El tratamiento quirúrgico se asoció con mayor  
de TB que se debe inyectar. Entre los siꢀos de inyección rapidez en el alivio de los síntomas, tasa de curación  
se han mencionado el esꢁnter anal interno y el surco in- más altas y menor recurrencia, con una tasa de éxito  
teresfintérico. También se ha descripto la inyección di- > 95%.  
recta sobre la fisura o a cada lado de esta. Generalmente  
se uꢀlizan 20 unidades de TB, pero algunas invesꢀgacio- Esfinterotomía lateral interna cerrada  
nes han informado tasas de éxito más altas luego de la  
administración de 40 unidades, sin aumentar la tasa de  
Esta técnica consiste en introducir un bisturí  
1
0
complicaciones . En un metaanálisis dirigido a deter- angosto en el surco interesfinteriano y avanzarlo hasta  
minar la eficacia en función de la dosis, el número total el vérꢀce de la fisura (Fig. 4); luego se gira el bisturí y  
de unidades de TB osciló entre 5 y 150 UI por sesión. se secciona el esꢁnter anal interno al reꢀrar el bistu-  
Los autores no observaron que la eficacia dependiera rí. Pueden ser necesarios varios intentos superficiales  
de la dosis; la tasa de inconꢀnencia posquirúrgica no para lograr la transección necesaria del músculo. No  
estaba relacionada con la dosis de TB y tampoco se ob- es necesario suturar el anodermo porque la incisión es  
servó ninguna diferencia en la tasa de curación con res- mínima. Las complicaciones son poco frecuentes y simi-  
pecto al lugar o el número de inyecciones por sesión 11  
.
lares a las descriptas con la técnica abierta.  
Colgajos de avance  
Tratamiento quirúrgico  
La fisurectomía con un colgajo cutáneo de  
La cirugía puede ser el único tratamiento para avance está indicada en algunos casos de fisura sin hi-  
las fisuras crónicas y aquellas refractarias al tratamien- pertonía del esꢁnter o cuando la esfinterotomía está  
to médico. En el pasado la esfinterotomía posterior era contraindicada. El procedimiento consiste en la escisión  
3
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■
FIGURA 3  
■ FIGURA 4  
Esfinterotomía lateral abierta-fibras musculares expuestas.  
Reproducido con permiso, Cleveland Clinic Center for Medical Art &  
Photography © 2020. Todos los derechos reservados  
Esfinterotomía lateral cerrada. *Reproducido con permiso, Cleveland  
Clinic Center for Medical Art & Photography © 2020. Todos los dere-  
chos reservados  
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de la fisura, convirꢀendo una fisura crónica en aguda, con fisura anal crónica refractaria al tratamiento mé-  
preservando la integridad del EAI. Luego se transfiere dico o quirúrgico que fueron tratados con trasplante  
un colgajo cutáneo bien vascularizado dentro del canal de tejido adiposo autólogo lograron la curación de la  
anal, cubriendo la base de la fisura anal, y se sutura. En fisura. Si bien estos estudios son preliminares e inclu-  
un metanálisis se comparó la esfinterotomía lateral in- yen pocos pacientes, permiten analizar el posible papel  
terna con el colgajo de avance en 150 pacientes en cada prometedor de la medicina regeneraꢀva en el trata-  
grupo, y se observó una menor tasa de curación con el miento de las fisuras anales crónicas.  
colgajo de avance, pero la diferencia no alcanzó la signi-  
ficación estadísꢀca (OR = 2, 21, IC 95% = 0,25-19,33, p  
=
0,47). El colgajo de avance también se asoció con una Conclusión  
tasa de inconꢀnencia significaꢀvamente menor que la  
de la esfinterotomía (OR = 0,06, IC 95% = 0,01-0,36, p  
La fisura anal es una enfermedad frecuente y  
dolorosa que se asocia con hipertonía del esꢁnter anal.  
La disminución de la presión del canal anal es la base  
del tratamiento médico y quirúrgico. Las diferentes  
opciones terapéuꢀcas han evolucionado considerable-  
1
3
.
=
0,002)  
Tratamientos futuros  
Andjelkov y col. describieron una estrategia mente desde la publicación histórica de Dubra y col.,  
novedosa y prometedora uꢀlizando medicina regene- incluyendo actualmente en el tratamiento fármacos  
raꢀva con células regeneraꢀvas autólogas derivadas de que disminuyen el tono del esꢁnter anal. Estos medica-  
tejido adiposo, para el tratamiento de la fisura anal cró- mentos se uꢀlizan en primera instancia y la cirugía está  
nica. Luego de tres meses de tratamiento lograron la indicada en los casos de recurrencia y en fisuras cróni-  
1
4
curación de las fisuras anales en 12 pacientes . En otro cas. La esfinterotomía lateral interna conꢀnúa siendo el  
estudio piloto se encontró que el 75% de los pacientes tratamiento de referencia.  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢁon  
in the anoderm as compared to chronic anal fissures  
where muscle fibers of the internal anal sphincter can  
Anal fissure, also known as fissure-in-ano, is a be seen. This is also oꢃen accompanied with a senꢀnel  
common anal pathology characterized by a linear tear skin tag and hypertrophied anal papillae. The majority  
of the anal mucosa, distal to the dentate line (Figure 1). of fissures are located at the midline, where 90% are  
This painful condiꢀon can be classified as acute, with posterior and 10% are located anteriorly. An atypical  
symptoms lasꢀng less than 6 weeks, or chronic when locaꢀon of a fissure may indicate the presence of an  
the symptoms last longer than 6-8 weeks. The chronicity underlying disease such as inflammatory bowel disease  
of the fissure may also be differenꢀated by gross (IBD), primarily Crohn’s disease, as well as tuberculosis,  
appearance where acute fissures show a simple tear syphilis, herpes, gonorrhea, leukemia or HIV.  
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Anatomy  
of two muscle groups: the sphincter and the lateral  
compressor muscles. In this review we will focus on the  
sphincter muscles, which knowledge of their anatomy  
is essenꢀal for surgeons treaꢀng anal fissures.  
Anal canal  
The anal canal, the terminal part of the large  
intesꢀne, is a complex anatomical structure which Internal anal sphincter (IAS)  
accommodated to its vital role in conꢀnence. The  
“
anatomical” or “embryological” anal canal, which  
The IAS is a 2 to 3 mm thick, 2.5 to 4 cm  
is 2 cm long, extends from the anal verge to the long, circular muscle composed of the distal long  
dentate line. The “surgical” or “funcꢀonal” anal canal condensaꢀon of the inner circular muscle layer of the  
is longer, roughly 4 cm, and extends from the anal rectum. On physical examinaꢀon the lower edges of the  
verge to the anorectal ring (Figure 2). This muscular IAS about 1 cm distal to the dentate line.  
ring, although lacking embryological significance, is of  
great importance since damage to this structure during  
anorectal surgery can lead to fecal inconꢀnence.  
■
FIGURE 1  
The anal canal is lined with four different types  
of epithelium (Figure 2). The most proximal lining of the  
anal canal is a single layer of cuboidal columnar cells,  
similar to rectal mucosa. This layer extends to about  
1
cm proximal to the dentate line, where the anal  
transiꢀon zone begins. The anal transiꢀon zone consists  
of several layers of cuboidal cells and has a deep purple  
color due to the underlying internal hemorrhoidal  
plexus. Below the dentate line, the cutaneous part of  
the anal canal arises and consists of modified squamous  
epithelium, which lacks hair or glands. The anal verge  
marks the lowermost edge of the anal canal, distal to  
the anal verge the lining becomes thicker, pigmented  
and contains features of normal skin such as hair  
follicles and apocrine glands.  
Anal sphincter  
Anal fissure. *Reprinted with permission, Cleveland Clinic Center for  
Medical Art & Photography ©2020. All Rights Reserved.  
The muscles of the anorectal area comprised  
■
FIGURE 2  
Anal canal anatomy. *Reprinted with permission, Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography ©2020. All Rights Reserved.  
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External anal sphincter (EAS)  
The EAS is a cylinder of striated muscle that  
Topical nitrites  
Topical nitrates work by relaxing the internal  
envelopes the enꢀre length of the inner tube of smooth anal sphincter through the release of nitric oxide. The  
muscles. The uppermost end of the external muscle use of nitrates for the treatment of anal fissures was  
fuses with the puborectalis part of the levator ani introduced in a preliminary invesꢀgaꢀon by Gorfine in  
5
muscle. The EAS ends slightly distal to the IAS.  
1995 . Nitric oxide causes smooth muscle relaxaꢀon by  
increasing cGMP levels via guanylyl cyclase. Exogenous  
nitric oxide donors, such as glyceryltrinitrate (GTN),  
cause reducꢀon in sphincter spasm and show potenꢀal  
Conjoined longitudinal muscle  
This muscle is composed of fanlike fibers that in healing chronic anal fissures. In a Cochrane review  
run through the internal anal sphincter, intersphinteric of including 18 randomized clinical trials (RCTs) of  
grove and also through the external anal sphincter. nonsurgical therapies for anal fissures, GTN was found  
These fibers ulꢀmately insert into the perianal skin. to be marginally but significantly beꢄer than placebo in  
It is the distribuꢀon of this longitudinal fibers that healing anal fissure (48.9% vs. 35.5%, p < 0.0009), but  
make this complex of smooth and striated muscles late recurrence of fissure was common, in the range of  
6
a funcꢀonally solid unit, which is imperaꢀve in the 50% of those iniꢀally cured . One major side effect of the  
defecaꢀon mechanism.  
of nitrates use is severe headaches, that are disabling in  
over 20% of paꢀents. It can be occasionally resolved by  
decreasing the amount of applied ointment, however it  
may require treatment terminaꢀon.  
Pathophysiology  
The eꢀology of anal fissures is sꢀll debated. Calcium channel blockers  
While many studies have shown that paꢀents with anal  
fissureshaveanincreasedpressurewithintheanalcanal,  
Topical calcium channel blockers have been  
though it is unclear which preceded beforehand, the used as alternaꢀves to GTN in the treatment of anal  
presence of the fissure or the increased anal pressure. fissures. Their mechanism of acꢀon is facilitated by  
Some authors also hypothesized that anal fissures are blocking L-type calcium channels in the internal anal  
a sequalae of an infecꢀous process. In their historical sphincter muscle fibers, which cause muscle relaxaꢀon  
paper in 1960, Dubra and Petrozzi et al. state that “Anal and decreased anal tone. Although oral formulaꢀons  
fissure and fistula have the same eꢀopathogenesis: maybeused, theycan haveadversesystemicside effects  
1
infecꢀon of the anal glands” . However, to date, such as hypotension or orthostasis. For this reason,  
most authors believe that trauma to the anoderm, Nifedipine or Dilꢀazem are usually compounded into  
whether from passage of hard or large stool, irritaꢀon topical gel and are applied topically. A randomized study  
from frequent stools or diarrhea, anorectal surgery comparing Nifedipine to Glyceryl Nitrate in treatment of  
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or anal instrumentaꢀon are the preceding causes . chronic anal fissure, concluded the Nifedipine was more  
The anodermal tear exposes the IAS, theses exposed effecꢀve at healing chronic anal fissure and had fewer  
sphincter fibers and nerve endings cause IAS spasms, side effects, however recurrences were frequent with  
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pain and subsequently increase the anal canal pressure. both drugs . The main side effect reported is itching,  
The hypertonicity of the sphincter further exacerbates whichisrareandrarelycausesterminaꢀonoftreatment.  
the problem with prevenꢀng healing by causing ꢀssue  
hypoxemia due to diminished blood flow. Hypertonic Botulinum toxin  
3
sphincter has been associated with anal fissures and so  
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as diminished blood flow to the anoderm . This relaꢀon  
Botulinum toxin (BT) is used to temporary  
between sphincter hypertonicity and diminished blood paralyze the internal anal sphincter and subsequently  
flow is the basis for modern fissure treatment.  
improve blood flow to the anoderm. The toxin is  
produced by the anaerobic bacterium Clostridium  
Botulinum and works on the presynapꢀc nerve  
terminals at the neuromuscular juncꢀon and prevents  
the release of acetylcholine in synapses. The use of  
botulinum toxin as an effecꢀve treatment for anal  
Treatment  
Medical treatment  
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fissures was first described by Jost , with and the toxin  
Non-operaꢀve treatment is aimed to injecꢀon reducing the anal resꢀng pressure by 30%.  
pharmacologically reduce the anal sphincter tone and The procedure is usually preformed as an outpaꢀent  
promote blood flow to the anoderm. Medical treatment procedure, under monitored anesthesia care (MAC)  
may relieve symptoms in many paꢀents with an acute and its effect lasts for up to 3 months. In a meta-  
fissure and is worthwhile trying in many paꢀents with analysis of 6 RCTs, including 393 paꢀents, 194 treated  
chronic fissures.  
with BT and 199 with GTN, Sahebally et al. concluded  
I Kent y cols. Fisura anal: anatomía, patogenia y tratamiento. Rev Argent Cirug 2020;112(4):388-396  
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that there was no staꢀsꢀcally significant difference in up to the level of the proximal extent of the fissure.  
fissure healing or recurrence between BT and GTN. The perianal incision is then closed with an absorbable  
BT was associated with a higher rate of transient anal suture.  
inconꢀnence (OR = 2.53, 95% CI 0.98-6.57, P = 0.06)  
Complicaꢀons from internal sphincterotomy  
but significantly fewer total side effects (OR = 0.12, 95% are rare and include pain, bleeding, urinary retenꢀon,  
CI 0.02-0.63, P = 0.01) and headache (OR = 0.10, 95% abscess, and fistula formaꢀon and delayed wound  
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CI 0.02-0.60, P = 0.01) compared with GTN . There is a healing. A much more worrisome complicaꢀon is  
considerable variaꢀon among clinicians in the injecꢀon inconꢀnence. The overall incidence of inconꢀnence in  
1
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site and also in the amount of toxin used. Opꢀon for a recent meta-analysis was reported at 3.4 to 4.4% .  
injecꢀon sites include into the internal sphincter, into Surgical therapy, however, was associated with shorter  
the intersphinteric grove, into the fissure directly or ꢀme to symptomaꢀc relief, higher rates of healing,  
on either side of the fissure. The amount of toxin used lower rates of recurrence and with a success rate of  
is typically 20 units, but some researches have shown over 95%.  
higher success rates aꢃer injecꢀng 40 units, with no  
1
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increase in complicaꢀons . In a meta-analysis aimed Closed lateral internal sphincterotomy  
to evaluate dose dependent efficacy, a total number  
of BT units per session ranged from 5 to 150 IU. The  
With this technique, a narrow blade scalpel is  
authors did not observe a dose-dependent efficiency, inserted into the intersphinteric groove and advanced  
postoperaꢀve inconꢀnence rate was not related to the unꢀl the ꢀp of the blade is up at the same level as the  
BT dosage and also no difference in healing rate was apex of the fissure (Figure 4). The ꢀp is then turned to  
observed in regard to the site and number of injecꢀons face the IAS, and muscle division is preformed during  
1
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per session .  
scalpel withdrawal. Several superficial passes may  
be needed to accomplish the needed muscle fiber  
transecꢀon. Due to the small size of the defect in the  
anoderm, suture closure is not needed. Complicaꢀons  
rate are low and are comparable to those encountered  
Operaꢁve treatment  
In more chronic condiꢀons, or in fissures with the open technique.  
recalcitrant to medical treatment, surgical procedures  
may be the only treatment of anal fissures. In the Advancement flap  
past, posterior sphincterotomy was recommended,  
but this approach resulted in  
a
“keyhole”  
Fissurectomy with a dermal advancement flap,  
deformity. Eisenhammer described a lateral internal is indicated in some instances where a fissure exists  
sphincterotomy and this approach has been widely without a hypertonic sphincter or a sphincterotomy is  
1
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accepted . With a very high healing rate, some reports contraindicated. This procedure entails excision of the  
as high as 95% in some reports, internal sphincterotomy fissure, converꢀng a chronic fissure to an acute fissure  
has become the gold standard for the treatment of while maintaining the integrity of the IAS. This is then  
anal fissures, which all other treatment opꢀons are followed by the transfer of well-vascularized skin flap  
compared to.  
into the anal canal to cover the anal fissure base and  
sutured in place. A meta-analysis comparing lateral  
internal sphincterotomy to advancement flap, with 150  
paꢀents in each group, showed higher rate of unhealed  
Open lateral internal sphincterotomy  
This procedure is preformed while the paꢀent fissures associated with an advancement flap, but  
is in either the lithotomy or prone jack knife posiꢀons. the difference failed to reach staꢀsꢀcal significance  
The authors prefer the laꢄer as this allows beꢄer (OR=2.21, 95%CI=0.25to19.33, p=.47), Advancement  
exposure. General or MAC anesthesia is administered flap was also associated with a staꢀsꢀcally significantly  
and is supplemented by a local block with bupivacaine lower rate of inconꢀnence compared to sphincterotomy  
1
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and epinephrine. The local block allows relaxaꢀon of (OR = 0.06, 95% CI = 0.01 to 0.36, p = .002) .  
the sphincter and facilitates surgery. An anal retractor  
is used and idenꢀficaꢀon of internal sphincter and the  
intersphincteric groove is achieved. This is followed Future treatment  
by an incision in the perianal skin overlying the  
intersphinteric groove. A fine instrument is then used  
A promising novel approach with the use of  
and inserted into the intersphinteric plane and the regeneraꢀve medicine was described by Andjelkov and  
internal sphincter is isolated up to the dentate line coworkers. Autologous adipose derived regeneraꢀve  
(
Figure 3). The internal sphincter is then divided either cells were used to treat chronic anal fissures. The  
with fine scissors or electrocautery. Classically, the authors reported complete healing of anal fissures in  
1
4
muscle is divided up to the dentate line, but modified all twelve paꢀents treated aꢃer 3 months . In another  
sphincterotomy is preformed by dividing the sphincter pilot study, autologous adipose ꢀssue transplant has  
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I Kent y cols. Fisura anal: anatomía, patogenia y tratamiento. Rev Argent Cirug 2020;112(4):388-396  
■
FIGURE 3  
■ FIGURE 4  
Open Lateral sphincterotomy – exposure of muscle fibers.  
Reprinted with permission, Cleveland Clinic Center for Medical Art &  
Photography ©2020. All Rights Reserved.  
Closed lateral sphincterotomy. *Reprinted with permission, Cleveland  
Clinic Center for Medical Art & Photography ©2020. All Rights Re-  
served.  
*
shown 75% healing of anal fissures in paꢀents with condiꢀon and is associated with hypertonicity of the  
chronic anal fissures who failed medical or surgical anal sphincter. Decreasing the anal pressure is the  
6
treatment . While these studies are preliminary and cornerstone of medical and surgical management.  
include small number of paꢀents, they explore the Treatment opꢀons have evolved considerably since  
potenꢀally promising role of regeneraꢀve medicine in the historical publicaꢀon by Dubra et al. and now  
treaꢀng chronic anal fissures.  
encompass medical management with agents that  
pharmacologicallyreducetheanalsphinctertone.While  
these agents are used primarily, high recurrence rates  
and chronic fissures sꢀll require surgical intervenꢀon.  
The gold standard of surgical intervenꢀon remains the  
a common and painful lateral internal sphincterotomy.  
Conclusion  
Anal fissure is  
Referencias bibliográficas /References  
1
2
3
.
.
.
Dubra C, Petrozzi CA. Fisura anal. Antomia, patogenia, tratamiento.  
Rev Argent Cirug. 1960; 1(2):65-70.  
systemaꢀc review and meta-analysis of randomized controlled  
trials. Colorectal Dis. 2018; 20(1):6-15.  
Beaty J, Shashidharan M. Anal Fissure. Clin Colon Rectal Surg.  
1
0. Fernández López F, Conde Freire R, Ríos Ríos A, García Iglesias J,  
Caínzos Fernández M, Potel Lesquereux J. Botulinum toxin for the  
treatment of anal fissure. Dig Surg. 1999; 16(6):515-8.  
2
016; 29(01): 30-7.  
Farouk R, Duthie GS, MacGregor AB, Bartolo DCC. Sustained  
internal sphincter hypertonia in paꢀents with chronic anal fissure.  
Dis Colon Rectum. 1994; 37(5):424-9.  
1
1. Bobkiewicz A, Francuzik W, Krokowicz L, et al. Botulinum Toxin  
Injecꢀon for Treatment of Chronic Anal Fissure: Is There Any  
Dose-Dependent Efficiency? A Meta-Analysis. World J Surg 2016;  
4
5
.
.
Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJ, De Graaf EJ. Ischaemic nature  
of anal fissure. Br J Surg 1996; 83(1):63-5.  
4
0(12):3064-72.  
Gorfine SR. Treatment of benign anal disease with topical  
nitroglycerin. Dis Colon Rectum 1995; 38(5):453-6; discussion  
1
1
2. Nelson RL, Manuel D, Gumienny C, et al. A systemaꢀc review and  
meta-analysis of the treatment of anal fissure. Tech Coloproctol  
4
56-7.  
2
017; 21(8):605-25.  
6
7
.
.
Lolli P, Malleo G, Rigoꢅ G. Treatment of chronic anal fissures and  
associated stenosis by autologous adipose ꢀssue transplant: a  
pilot study. Dis Colon Rectum 2010; 53 (4):460-6.  
3. Paꢅ R, Famà F, Tornambè A, Asaro G, Di Vita G. Fissurectomy  
combined with anoplasty and injecꢀon of botulinum toxin in  
treatment of anterior chronic anal fissure with hypertonia of  
internal anal sphincter: a pilot study. Tech Coloproctol. 2010; 14  
Ezri T, Susmallian S. Topical Nifedipine vs. Topical Glyceryl  
Trinitrate for Treatment of Chronic Anal Fissure. Dis Colon Rectum  
(1):31-6.  
2
003; 46(6):805-8.  
1
4. Andjelkov K, Sforza M, Barisic G, Soldatovic I, Hiranyakas A,  
Krivokapic Z. A novel method for treatment of chronic anal  
fissure: adipose-derived regeneraꢀve cells - a pilot study. Color  
Dis 2017; 19(6):570-5.  
8
9
.
.
Jost WH, Schimrigk K. Use of botulinum toxin in anal fissure. Dis  
Colon Rectum. 1993; 36(10):974.  
Sahebally SM, Meshkat B, Walsh SR, Beddy D. Botulinum toxin  
injecꢀon vs topical nitrates for chronic anal fissure: an updated