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th  
Arꢀculo especial 60 Aniversario| Special arꢁcle 60 Anniversary  
380  
Rev Argent Cirug 2020; 112(4):380-386 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v112.n4.ancar  
Manejo actualizado de las fracturas costales  
Current management of rib fractures  
Guillermo M. Carriquiry, Julio Trostchansky  
Servicio de Cirugía de RESUMEN  
Tórax. Hospital Maciel.  
Montevideo. Uruguay Las fracturas costales son la lesión más frecuente en los traumaꢀsmos torácicos. La fijación de las  
fracturas ha estado dirigida clásicamente al volet costal. En los úlꢀmos años se han extendido las indi-  
Los autores declaran no caciones a las fracturas múlꢀples desplazadas aun sin volet. Se consideran asimismo otras indicaciones  
tener conflictos  
de osteosíntesis menos frecuentes. La neumonía y contusión pulmonar graves que requieren asisten-  
de interés.  
cia respiratoria mecánica son consideradas contraindicaciones para la fijación quirúrgica. La primera  
Conflicts of interest  
semana es el momento ópꢀmo para su realización. Diversos disposiꢀvos de fijación se han ideado; las  
None declared.  
placas de ꢀtanio son las más uꢀlizadas. La osteosíntesis costal ofrece a los pacientes una recuperación  
más rápida con menor estadía hospitalaria y en cuidados críꢀcos, así como mejor funcionalidad respi-  
Correspondencia  
Correspondence: ratoria y menor dolor en el corto y largo plazo.  
Guillermo M. Carriquiry  
Palabras clave: fractura costal, fractura de cosꢁlla.  
E-mail:  
gmcarriquiry@gmail.  
com ABSTRACT  
Rib fractures are the most common injuries in chest trauma. Fracture fixaꢀon has been tradiꢀonally  
performed in flail chest paꢀents. Over the past years, the indicaꢀon has been extended to mulꢀple,  
severely displaced non-flail paꢁern fractures. Other less common indicaꢀons for osteosynthesis  
have also been considered. Severe pneumonia and lung contusion requiring mechanical venꢀlaꢀon  
are considered contraindicaꢀon for surgical fixaꢀon. The opꢀmal ꢀming for the intervenꢀon is the  
first week. Several devices have been developed for fracture fixaꢀon; ꢀtanium plates are the most  
commonly used. Rib fixaꢀon offers paꢀents a more rapid recovery with shorter length of hospital stay  
and of intensive care unit stay with improved respiratory funcꢀon and pain management in the short  
and long term.  
Keywords: rib fracture.  
GM Carriquiry y col. Manejo actualizado de las fracturas costales. Rev Argent Cirug 2020;112(4):380-386  
381  
Introducción  
la traqueostomía y la asistencia respiratoria mecánica  
ARM). Como muchos pacientes presentaban contu-  
(
Globalmente, el traumaꢀsmo es la tercera cau- sión pulmonar concomitante y mejoraron luego de 2  
sa de muerte, luego de las afecciones cardiocirculato- o 3 semanas de venꢀlación, al ꢀempo que el volet se  
rias y las enfermedades malignas. El traumaꢀsmo de estabilizaba, se interpretó erróneamente que la venꢀla-  
tórax, a su vez, da cuenta del 25% de los fallecimientos ción mecánica era el tratamiento de elección del tórax  
por traumaꢀsmos. Entre los traumaꢀsmos torácicos ce- inestable y se lo llamó estabilización neumáꢀca interna.  
rrados, las lesiones de la pared torácica son por lejos las Los trabajos de Trinkle en 1975 esclarecieron este pun-  
más frecuentes (70%) y las fracturas costales son su ex- to, y un esquema basado en balance hídrico negaꢀvo,  
presión más conspicua. Las lesiones parietales ocurren control del dolor, venꢀlación no invasiva, fisioterapia  
principalmente en accidentes de tránsito, se acompa- agresiva y corꢀcoides demostró reducir la internación  
ñan frecuentemente de diversas lesiones viscerales (en y mortalidad8. Sin embargo, en casos de falla respira-  
especial contusión pulmonar), ꢀenen una alta mortali- toria severa secundaria a contusión pulmonar, la ARM  
8
,9  
dad y determinan períodos prolongados de ausenꢀsmo es obligatoria .  
1
-3  
laboral .  
Es interesante destacar las repercusiones so-  
ciales y laborales de los supervivientes: 75% se queja-  
ban de dolor u opresión torácica, 38% habían experi-  
mentado cambios moderados a severos en su acꢀvidad  
Patrones lesionales  
Cuando más de 2 arcos costales consecuꢀvos laboral. Además, el 57% presentaron espirometrías al-  
1
0
se fracturan en por lo menos 2 siꢀos disꢀntos y oca- teradas, 33% con cambios restricꢀvos .  
sionan respiración paradojal, se consꢀtuye el llamado  
tórax inestable o volet costal. De hecho, no es más que  
un signo clínico que determina un mecanismo de falla Fundamentos de la osteosíntesis  
respiratoria. Se ve en el 10% de todos los traumaꢀsmos  
torácicos y su mortalidad alcanza el 42% si se asocia  
A punto de parꢀda de este trabajo se retomó  
1
,2,5  
con contusión pulmonar . Los volets costales en ge- el interés por las lesiones esqueléꢀcas y los procedi-  
neral afectan de 4 a 8 arcos costales. Los anteriores son mientos de fijación quirúrgica. Diversos procedimien-  
los más graves y pueden involucrar ambos hemitórax. tos de fijación fueron empleados: clavos de Kirchner,  
El diagnósꢀco es esencialmente clínico, al visualizar el agrafes de Judet, prótesis costales de acrílico de Crosa,  
movimiento paradójico del sector involucrado; esto placas de Borrelly, hasta las modernas prótesis de ꢀta-  
puede ser diꢂcil de reconocer en pacientes venꢀlados. nio7 . Desde las primeras publicaciones se advirꢀeron  
Los estudios imagenológicos contribuyen notablemen- beneficios en cuanto a mortalidad, disminución de la  
-9,11  
te a caracterizar los patrones lesionales, valorar lesio- internación y complicaciones. También mejoraron las  
6
nes profundas concomitantes y planificar la cirugía .  
limitaciones alejadas. Pero es el trabajo de Tanaka el  
Asimismo, las fracturas costales múlꢀples que que marca el punto de inflexión; se trata del primer es-  
no alcanzan a consꢀtuir un volet pueden consꢀtuir le- tudio prospecꢀvo y aleatorizado, en pacientes con volet  
siones complejas y graves, que determinan per se una costal que recibieron venꢀlación mecánica y en los que  
falla biomecánica de la pared que compromete la fun- se analizaron las diferencias entre aquellos que fueron  
ción respiratoria. Por ello, Borrelly acuñó el término someꢀdos a tratamiento quirúrgico y los que no lo fue-  
1
2
falla traumáꢀca de la pared torácica (anatómica y fun- ron . Tanto el grupo quirúrgico como el no quirúrgico  
7
cional) .  
fue tratado con un protocolo estandarizado de ARM,  
Fisiopatológicamente, la insuficiencia respira- analgesia y fisioterapia respiratoria durante 5 días. Si  
toria mulꢀfactorial es la vía final común de los grandes los pacientes no podían ser reꢀrados de la venꢀlación  
traumaꢀsmos torácicos. A ello contribuyen el intenso mecánica luego de los 5 días eran asignados al azar a un  
dolor que limita la respiración y la tos efecꢀva, altera- grupo u otro. Los pacientes del grupo en el que se rea-  
ción de la elasꢀcidad parietal y función de los músculos lizó osteosíntesis tuvieron mejores resultados estadís-  
respiratorios, aumento del trabajo respiratorio que se ꢀcamente significaꢀvos en días de ARM y duración de  
torna inefecꢀvo, hemoneumotórax y contusión pulmo- la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).  
nar acompañantes. En resumen, falla parietal biomecá- Además, los pacientes operados presentaron valores  
nica.  
de capacidad vital significaꢀvamente mejores. Trabajos  
13  
posteriores reprodujeron similares resultados .  
Si bien la mayoría de los ensayos se han cen-  
trado en el volet costal, algunos estudios más recientes  
Evolución histórica del tratamiento  
A comienzos de la década del 50, los esfuer- han enfocado las fracturas costales, sin inestabilidad  
zos quirúrgicos estuvieron dirigidos solamente al tra- parietal, y su relación con el aumento de las complica-  
tamiento de las fracturas (inmovilización, tracción, ciones evoluꢀvas. Cada vez hay más consenso en que la  
etc.). En los sesenta y comienzos de los setenta se je- fijación temprana de fracturas costales que no consꢀtu-  
rarquizaron las lesiones asociadas y se preconizaron yen un voletdisminuye el desarrollo de complicaciones,  
3
82  
GM Carriquiry y col. Manejo actualizado de las fracturas costales. Rev Argent Cirug 2020;112(4):380-386  
como el hemotórax retenido, empiema, neumonía y ción tardía puede ser necesaria en pacientes cuidado-  
distrés. Esto es más evidente en pacientes mayores de samente seleccionados por dolor crónico invalidante,  
6
5 años; de ahí que la indicación de osteosíntesis se ha hernias de pared, o restricción severa, aunque estas  
13,14  
vuelto cada vez más frecuente en ellos . Bulger y col. situaciones, raras, son muy controverꢀdas y deben ser  
mostraron en un estudio retrospecꢀvo que pacientes cuidadosamente ponderadas.  
de edad avanzada con traumaꢀsmo cerrado de tórax  
con fracturas costales ꢀenen el doble de mortalidad  
y morbilidad que pacientes más jóvenes con lesiones Consideraciones técnicas  
similares . Además, en mayores de 65 años, por cada  
fractura costal adicional, la mortalidad aumentaba 19%  
1
4
La tomograꢂa computarizada con reconstruc-  
y el riesgo de neumonía 27%. Estos datos refuerzan el ción 3D es un examen de gran valor para caracterizar el  
interés en la fijación costal, sobre todo en pacientes patrón lesional y planificar la cirugía. Permite además  
mayores.  
diagnosꢀcar lesiones parenquimatosas y óseas acom-  
Conceptualmente, la osteosíntesis no es más pañantes (neumonía, derrame, contusión, fracturas  
que un procedimiento quirúrgico que pretende restau- vertebrales, claviculares y escapulares) así como com-  
rar anatómicamente la caja torácica y con ello restable- plicaciones evoluꢀvas.  
cer la mecánica respiratoria15,16  
.
La fijación se realiza con anestesia general y  
por lo común con intubación orotraqueal convencional,  
que permita una aspiración adecuada de la vía aérea.  
En casos puntuales de lesiones más limitadas en pa-  
cientes estables, se ha propuesto la intubación bron-  
Indicaciones actuales de la osteosíntesis costal  
Básicamente se indica la fijación costal en las quial selecꢀva o, mejor aún, el uso de bloqueadores  
siguientes situaciones:  
bronquiales, cuando la cirugía se hará por video, aun-  
1
. Lesiones extensas de la pared anterolateral (toraco- que estas medidas no sean imprescindibles.  
plasꢀa traumáꢀca, volet severo, impactación costal  
La posición del paciente depende de la exten-  
dentro del tórax, pérdida de sustancia parietal ex- sión y localización de las fracturas.  
tensa, pérdida significaꢀva del volumen pulmonar,  
fracturas bilaterales con fractura esternal).  
La incisión se centra de acuerdo con las cos-  
ꢀllas involucradas. Hay quienes uꢀlizan la ultrasono-  
2
. Al cerrar una toracotomía por otra causa (osteosín- graꢂa para localizar las fracturas costales, si bien con  
tesis de salida).  
. Mal control del dolor.  
la tomograꢂa computarizada con reconstrucción 3D y  
la exploración intraoperatoria, en general, se pueden  
3
4
. Deterioro progresivo del intercambio gaseoso en au- localizar muy bien. La toracotomía posterolateral es  
sencia de contusión pulmonar. aún la incisión estándar, aunque la tendencia es reali-  
. Imposibilidad de independizar al paciente del respi- zar incisiones más limitadas. Las que evitan la sección  
rador. muscular son aconsejables en la medida en que no difi-  
5
Cada vez hay más consenso en realizar la os- culten o comprometan el resultado de la exploración o  
teosíntesis cuando hay más de 3 fracturas desplazadas, fijación o de ambas.  
aun sin volet, pero con restricción mayor del 50%.  
Se ha propuesto el uso VATS antes de realizar  
Además de las ventajas ya señaladas, los pa- el abordaje en pacientes adecuados. Tendría la venta-  
cientes con fracturas fijadas ꢀenen menor ꢀempo de ja de explorar la cavidad pleural, evacuar derrames y  
venꢀlación mecánica, y por ende menos neumonías, descartar otras lesiones asociadas; además permite  
menor estadía en UCI y hospitalaria, menor dolor, me- localizar fracturas desplazadas y emplazar mejor la inci-  
jor recuperación funcional y reintegro laboral.  
sión. De todos modos, no siempre es aplicable a todos  
A pesar de lo expuesto, la evidencia es aún mo- los pacientes. La ventaja de la cirugía oligotraumáꢀca  
se relaꢀviza en quienes ya han sufrido un traumaꢀsmo  
derada.  
Sin embargo, no todo paciente con alguna de tan severo; sin embargo, hay casos en que se jusꢀfica  
estas condiciones es merecedor de osteosíntesis. Está plenamente.  
contraindicada si existe inestabilidad hemodinámica,  
Hemos colectado una experiencia significaꢀva  
contusión o neumonia graves, neurotraumaꢀsmo seve- con el empleo de las prótesis costales acrílicas de Cro-  
1
1
ro (lesión encefálica grave o daño medular irreversible) sa . En la actualidad se han venido susꢀtuyendo pau-  
e infección intratorácica en curso.  
laꢀnamente por las prótesis modernas. Aún presentan  
La edad, como ya se dijo, no es una contraindi- el inconveniente de su alto costo. Las más comunes son  
cación, al contrario, es un factor favorecedor de fijación las de acero o ꢀtanio, en disꢀntas medidas y con dife-  
temprana. El paciente añoso se agota rápidamente y rentes sistemas de fijación.  
no ꢀene reserva orgánica ni funcional para un destete  
temprano o para superar complicaciones.  
Si bien no hay estudios que sugieran que un  
disposiꢀvo sea superior a otro, hoy en día la prótesis  
En cuanto al momento de realizar la osteosín- más uꢀlizada en nuestro medio es la de ꢀtanio pre-  
tesis preferimos hacerlo en la primera semana. La fija- moldeada, con tornillos bicorꢀcales autobloqueantes,  
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que se coloca sobre la superficie externa de la cosꢀlla. ras conminutas preferimos resecar los pequeños restos  
En la prácꢀca, las cosꢀllas más comúnmente óseos ya que son fuente de secuestros y focos de os-  
a.  
reparadas son las que van desde la 4a hasta la 10 Estas teomieliꢀs. Sistemáꢀcamente hacemos el tratamiento  
cosꢀllas son las que se fracturan con mayor facilidad, las de la pleura a través de la misma toracotomía o bien  
que mayor alteración anatómica y funcional producen y por toracoscopia, a fin de aspirar el hemotórax residual  
también las que generan mayor dolor debido a su mo- que es casi constante. Finalizado el procedimiento de  
vilidad. Hay quienes fijan todas las cosꢀllas fracturadas; fijación se emplaza un drenaje pleural que se reꢀra en  
sin embargo, recomendamos realizar la osteosíntesis los primeros días.  
de aquellas severamente desplazadas. En las fracturas  
Las complicaciones posoperatorias más comu-  
dobles (volets, por ejemplo), la opinión generalizada es nes están relacionadas con las lesiones subyacentes,  
la de estabilizar los dos trazos de fractura de cada cos- contusión pulmonar y neumonía. La infección del mate-  
ꢀlla para, de esa forma, lograr la estabilidad adecuada rial de osteosíntesis es baja (1 al 3%), pero puede obli-  
y disminuir las complicaciones asociadas. En general se gar a la remoción de este aun sin haber logrado la esta-  
emplea una sola prótesis por cosꢀlla fracturada, aun- bilidad total de las fracturas. En algún caso nos hemos  
que en casos de fracturas muy distantes hemos usado visto obligados a su reꢀro tardío por infección alejada.  
dos placas. En fracturas anteriores, o que involucren al  
Otras complicaciones como el hemotórax  
carꢄlago costal, puede ser necesario avanzar sobre el o el empiema son poco frecuentes si la fijación es  
1
5
esternón o aun al otro hemitórax para su fijación. Las temprana .  
cosꢀllas entre las que se realizó la toracotomía suelen  
La recuperación suele ser favorable: pronta  
quedar fijadas al cerrarla, por lo cual no es siempre ne- extubación, corta estancia en UCI, franca mejoría del  
cesario fijarlas con prótesis.  
dolor, deambulación temprana y secuelas en general  
Se aconseja no desperiosꢀzar las cosꢀllas. Para leves.  
la colocación de las placas debe haber espacio sufi-  
A modo de conclusión, la osteosíntesis costal  
ciente para reducir la fractura y encontrar una zona de en los traumaꢀsmos torácicos, con volet o sin él, es un  
colocación de tornillos en número adecuado a ambos procedimiento cada vez más empleado y seguro. Sus  
lados del trazo fracturario. Habitualmente se colocan beneficios, más allá de la estabilidad y remodelación  
tres tornillos a cada lado. Para el caso de fracturas que torácica, incluyen menor morbimortalidad, menor  
incluyan al carꢄlago costal, la placa debe fijarse a la pla- ꢀempo de ARM y permanencia en UCI y hospitalaria,  
ca esternal y no al carꢄlago. Tanto en este caso como menor número de neumonías, menor dolor y recupe-  
cuando se trata de cosꢀllas osteoporóꢀcas frágiles se ración funcional más rápida con reintegro laboral más  
puede adicionar como método de fijación la coloca- temprano. Estamos convencidos de que es un proce-  
ción de precintos de polipropileno. En caso de fractu- dimiento que debería emplearse con más frecuencia.  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢁon  
when it is associated with lung contusion1,2,5. Flail chest  
generallyinvolvesfourtoeightribs.Anteriorribfractures  
Unintenꢀonal injuries are the third leading are more serious and may involve both hemithorax.  
cause of death worldwide aꢃer cardiovascular diseases The diagnosis is mainly clinical by visualizing the  
and cancer. Chest trauma accounts for 25% of trauma- paradoxical moꢀon of the area involved, which can be  
related deaths. Chest wall injuries are the most common difficult to recognize in venꢀlated paꢀents. The imaging  
types of blunt chest trauma (70%) and rib fractures tests contribute to characterize the paꢁerns of injury,  
6
are their most conspicuous expression. Chest wall evaluate the associated injuries and plan surgery .  
injuries occur mainly in motor vehicle accidents, are  
Mulꢀple non-flail rib fractures can consꢀtute  
frequently accompanied by visceral injury (parꢀcularly complex and serious injuries, determining per se a  
lung contusion), have high mortality rate and result in biomechanicalfailureofthechestwallthatcompromises  
1
-3  
prolonged periods of work absence .  
the respiratory funcꢀon. Borrelly coined the term  
7
traumaꢀc failing chest (anatomic and funcꢀonal) .  
Mulꢀfactorial respiratory failure is the final  
common pathway of major chest trauma. The factors  
that contribute include severe pain that limits breathing  
Paꢂerns of injury  
Flail chest involves two or more consecuꢀve rib and effecꢀve coughing, impaired chest wall compliance  
fractures in two or more places, resulꢀng in paradoxical and funcꢀon of the muscles of respiraꢀon, increased  
respiraꢀon. In fact, it is a clinical sign that determines and ineffecꢀve respiratory work, hemopneumothorax  
a mechanism of respiratory failure that occurs in 10% and lung contusion. In summary, biomechanical failure  
of chest injuries and may reach a mortality rate of 42% of the chest wall.  
3
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Evoluꢁon of treatment throughout history  
the development of complicaꢀons such as retained  
hemothorax, empyema, pneumonia and distress. This  
In the early fiꢃies, the surgical efforts were is more evident in paꢀents > 65 years; for this reason,  
aimed only at treaꢀng the fractures (immobilizaꢀon, the indicaꢀon of osteosynthesis in more common in  
tracꢀon, etc.). During the sixꢀes and early sevenꢀes, this age group1 . In a retrospecꢀve study, Bulger et  
the associated injuries were prioriꢀzed, and the al. found that elderly paꢀents with blunt chest trauma  
recommendaꢀons included tracheostomy and and rib fractures had twice the mortality and thoracic  
3,14  
1
4
mechanical venꢀlaꢀon (MV). As many paꢀents had morbidity of younger paꢀents with similar injuries .  
concomitant lung contusion and improved aꢃer two to For each addiꢀonal rib fracture in > 65 years, mortality  
three weeks of venꢀlaꢀon while the flail was stabilized, increased by 19% and the risk of pneumonia by 27%.  
mechanical venꢀlaꢀon was erroneously interpreted as These data strengthen the interest in rib fixaꢀon,  
the treatment of choice for flail chest and was called especially in elder paꢀents.  
internal pneumaꢀc stabilizaꢀon. In 1975, the studies by  
Conceptually, osteosynthesis is just a surgical  
Trinkle shed light on this issue using an approach based procedure intended to restore the normal anatomy of  
on restricꢀon of intravenous fluids, pain management, the rib cage and the respiratory mechanics15,16  
non-invasive venꢀlaꢀon, intensive physiotherapy and  
treatment with corꢀcosteroids, which proved to reduce  
.
hospitalizaꢀon and mortality8. However, in cases of Current indicaꢁons for rib fixaꢁon  
severe respiratory failure secondary to lung contusion,  
8
,9  
MV is mandatory .  
Rib fixaꢀon is indicated in the following  
It is interesꢀng to menꢀon the social and situaꢀons:  
labor consequences reported by the survivors: 75% 1. Extensive injuries of the anterolateral chest wall  
complained of chest pain and 38% had experienced  
moderate to severe changes in their work acꢀvity.  
In addiꢀon, 57% had abnormal spirometries with  
(traumaꢀc thoracoplasty, severe flail chest, ribs  
impacꢀng into the thorax, extensive loss of chest  
wall substance, significant loss of lung volume, and  
bilateral fractures with sternal fracture)  
1
0
restricꢀve changes in 33% .  
2
3
. On the way out aꢃer thoracotomy.  
. Inadequate pain management.  
Raꢁonale for osteosynthesis  
4. Progressive impairment of gas exchange in the  
absence of lung contusion.  
This work was the starꢀng point for a renewed 5. Failure to wean from mechanical venꢀlaꢀon.  
interest in skeletal injuries and surgical fixaꢀon using  
There is increasing consensus to perform rib  
Kirchner wires, Judet struts, prostheꢀc ribs made fixaꢀon when there are more than 3 displaced fractures,  
of acrylic developed by Crosa, Borrelly plates, and even in non-flail chest paꢀents but with pulmonary  
modern ꢀtanium prostheses7-9,11. The benefits in restricꢀon > 50%.  
terms of mortality, shorter length of hospital stay and  
In addiꢀon to the advantages previously  
complicaꢀons were observed since the first reports menꢀoned, paꢀents with rib fixaꢀon have shorter  
were published. The limitaꢀons at the long-term mechanical venꢀlaꢀon ꢀme, and therefore lower  
also improved. The study by Tanaka set the turning incidence of pneumonia, shorter length of ICU stay  
point; it was the first randomized, prospecꢀve study and of hospital stay, less pain, and beꢁer funcꢀonal  
performed in flail chest paꢀents who required recovery and return to work.  
mechanical venꢀlaꢀon comparing the differences  
However, the level of evidence is sꢀll moderate.  
Not all the paꢀents with any of these  
between those who underwent surgical treatment and  
1
2
those who did not . Both groups were treated with indicaꢀons deserve osteosynthesis. Internal rib fixaꢀon  
a standard protocol of MV, analgesia and pulmonary is contraindicated in case of hemodynamic instability,  
physiotherapy for 5 days. On day 5, those paꢀents who severe contusion, severe pneumonia, severe closed  
persisted in MV were randomly assigned to one group head or spinal cord injury and intrathoracic infecꢀon.  
or the other. The paꢀents who underwent rib fixaꢀon  
As already menꢀoned, age is not  
a
had beꢁer and staꢀsꢀcally significant outcomes, contraindicaꢀon; on the contrary, it is a factor that favors  
with shorter venꢀlatory period and intensive care unit early fixaꢀon. Elderly paꢀents get exhausted quite  
(
ICU) stay. The vital capacity was also significantly rapidly and have no biological or funcꢀonal reserves to  
beꢁer. These findings were confirmed by subsequent be weaned early or to overcome complicaꢀons.  
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studies .  
We prefer to perform the osteosynthesis  
While most trials have focused on flail chest, during the first week. Late fixaꢀon may be necessary  
some more recent studies have focused on non- in carefully selected paꢀents for chronic disabling  
flail rib fractures and their associaꢀon with long- pain, wall hernias or severe restricꢀon, although these  
term complicaꢀons. There is a general agreement rare situaꢀons are highly controversial and should be  
that early fixaꢀon of non-flail rib fractures reduces carefully evaluated.  
GM Carriquiry y col. Manejo actualizado de las fracturas costales. Rev Argent Cirug 2020;112(4):380-386  
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Technical consideraꢁons  
ribs, they produce a significant amount of pain. Some  
surgeons repair all the ribs fractured; however, we  
Three-dimensional computed tomography is recommend performing osteosynthesis only of those  
useful to characterize the injury paꢁern and to plan ribs with severe displacement. When the ribs are  
surgery. It also allows the diagnosis of the associated broken in two different sites (flail chest, for example),  
lung and bone injuries (pneumonia, pleural effusion, the recommendaꢀon is to stabilize both fracture lines in  
lung contusion, and fractures of the spine, clavicle and order to restore the adequate stability of the chest wall  
scapula).  
and to reduce the associated complicaꢀons. In general,  
Fixaꢀon is performed under general anesthesia only one plate is used per broken rib, although we have  
and usually with convenꢀonal orotracheal intubaꢀon, used two plates in cases of very distant fractures. If the  
which allows for proper airway sucꢀoning. In stable fractures are anterior or involve the costal carꢀlage,  
paꢀents in specific cases of more limited injuries it may be necessary to anchor plates to the sternum  
undergoing video-assisted procedures, selecꢀve or the contralateral hemithorax. Fixaꢀon of those ribs  
bronchial intubaꢀon or the use of bronchial blockers involved during thoracotomy is not necessary as they  
have been proposed.  
The posiꢀon of the paꢀent depends on the  
extension and locaꢀon of the fractures.  
are usually fixed when the incision is closed.  
The periosteum of the rib should remain  
in place and not excessively dissected. When using  
The incision depends on the ribs involved. plates, there should be just enough space to reduce the  
Rib fractures are usually located by three-dimensional fracture and find a landing zone for the screws on both  
computed tomography and during intraoperaꢀve sidesofthefractureline. Threescrewsareusuallyplaced  
exploraꢀon, while some surgeons use ultrasound. on both sides. In case of fractures involving the costal  
Posterolateral thoracotomy is sꢀll the standard carꢀlage, the plate should be anchored to the sternum  
incision although the current trend is to make more and not to the carꢀlage. Polypropylene seals can be  
limited incisions. Those incisions which avoid muscle used in these cases or for fixaꢀon of osteoporoꢀc ribs.  
secꢀon are recommended as long as they do not In case of comminuted fractures, we prefer to remove  
hinder or compromise the result of the exploraꢀon or the small bone fragments because they are a source of  
fixaꢀon.  
sequestrum and osteomyeliꢀs. We systemaꢀcally treat  
The use of VATS has been proposed before the pleura through the thoracotomy or by thoracoscopy,  
performing the procedure in selected paꢀents. The in order to evacuate the residual hemothorax, which  
advantages of VATS are the possibility of exploring the is invariably present. Once the fixaꢀon procedure  
pleural cavity, evacuaꢀng effusions and ruling other has ended, a drain in placed in the pleural cavity  
associated lesions. It is also useful for locaꢀng displaced and is removed within the first postoperaꢀve days.  
fractures and decide the site of the incision. Yet, it is not  
Themostcommonpostoperaꢀvecomplicaꢀons  
applicable to all the paꢀents. The advantage of muscle- are related to the underlying injuries, lung contusion  
sparing thoracotomy is minimized in those who have and pneumonia. Hardware infecꢀons are rare (1-3%)  
already suffered a serious trauma; however, there are but may determine removal of the prosthesis even if full  
cases in which it is fully jusꢀfied.  
We have gained considerable experience with we had to remove the hardware due to late infecꢀon.  
the use of the prostheꢀc ribs made of acrylic developed Other complicaꢀons as hemothorax or  
stabilizaꢀonhasnotbeenachieved.Oncertainoccasions,  
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by Crosa which are currently being replaced by modern empyema are rare when fixaꢀon is performed early .  
prostheses. Their high cost is the main inconvenience.  
Recovery is usually favorable with early  
Titanium plates or stainless-steel plates are most extubaꢀon, short ICU stay, significant pain relief, early  
commonly used, and they are available in different sizes ambulaꢀon and usually mild consequences.  
and with different fixaꢀon systems.  
In conclusion, rib fixaꢀon in thoracic trauma  
Although there are no studies suggesꢀng the with flail chest or non-flail paꢁern fractures is a safe  
superiority of one device over the other, precontoured procedure that is increasingly used. Its benefits, beyond  
ꢀ
tanium plates with self-tapping bicorꢀcal screws chest wall stabilizaꢀon and remodeling, include lower  
are the most used in our environment, placed on the morbidity and mortality, shorter MV ꢀme, shorter ICU  
external surface of the rib. and hospital stays, lower rate of pneumonias, less pain,  
The 4th-10th ribs are the most commonly and faster funcꢀonal recovery with earlier return to  
fractured and produce the greatest anatomic and work. We are convinced that this procedure should be  
funcꢀonal impairment. As they are the most mobile used more frequently.  
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