Arꢁculo original

Rev Argent Cirug 2017;109(1):19-24

Experiencia inicial en cirugía transanal mínimamente invasiva (TAMIS)

Iniꢀal experience with transanal minimally invasive surgery (TAMIS)

Diego Naiderman, Lady B. Trinchero, Diego M. Cano, Gastón L. Jury, Rafael López Fagalde, Jorge L. Reales

Sección Coloproctología RESUMEN

del Centro de Estudios

Digesꢀvos de Mar del Antecedentes: los métodos de screening (tamizaje) actuales permiten diagnosꢀcar lesiones rectales

Plata. Argenꢀna. enꢁestadios más tempranos, por lo cual las técnicas de resección local ꢀenen mayor auge intentando

minimizar la morbimortalidad de la cirugía radical. La cirugía transanal mínimamente invasiva (TAMIS)

Correspondencia:

consiste en resecar lesiones rectales mediante el uso de disposiꢀvos transanales, con instrumental

Diego Naiderman

laparoscópico habitual. No hay informes nacionales sobre series de casos.

e-mail:

Objeꢀvo: evaluar la facꢀbilidad y seguridad de la resección de lesiones benignas y malignas de recto

extraperitoneal con TAMIS.

naidermand@hotmail.

com

Material y métodos: entre febrero de 2013 y diciembre de 2015 se recolectaron prospecꢀvamente

pacientes con lesiones de recto extraperitoneal. Se incluyeron: lesiones benignas ≥ 3 cenꢂmetros;

tumores neuroendocrinos menores de 2 cenꢂmetros; lesiones T1N0 sin signos histológicos de mal

pronósꢀco; pacientes con adenocarcinomas T2N0 con elevado riesgo quirúrgico o que rehusaron ci-

rugía radical; pacientes con remisión clínica completa luego de neoadyuvancia y dudosa respuesta

patológica.ꢁ

Resultados: fueron resecados 16 pacientes, 5 con anestesia general y 11 con anestesia raquídea. El

tamaño promedio de las lesiones fue 3,5 cm, con distancia media del margen anal de 5,8 cm y ꢀempo

medio operatorio de 45,5 minutos. El lecho quirúrgico fue dejado abierto en 15 pacientes. Sin frag-

mentar 15 piezas, una con margen de resección compromeꢀdo: 4 fueron lesiones benignas, un tumor

carcinoide y 11 adenocarcinomas: 1 ypT0, 1 pTis, 3 pT1 y 6 pT2. De las seis T2, 3 fueron subestadiﬁca-

dos en la resonancia magnéꢀca (RM). Hubo dos recidivas; morbilidad del 25%: 1 grado 1 y 3 grado 2

(

Dindo-Clavien). Sin mortalidad.

Conclusiones: la técnica TAMIS es facꢀble y segura, con baja morbimortalidad. Se necesitan trabajos

prospecꢀvos aleatorizadospara evaluar las mejores indicaciones.

Palabras clave: TAMIS, cirugía endoscópicatransanal, resección local, cáncer de recto.

ABSTRACT

Background:current screening methods allow to diagnose rectal lesions at earlier stage with great

success regarding local resecꢀon so as to reduce the morbidity and mortality as regards radical sur-

gery. Transanal minimally invasive surgery (TAMIS) consists in removing rectal lesions using transanal

devices with usual laparoscopic instrumentaꢀon. In our country, we could not ﬁnd series reports of

this innovaꢀve technique.

Objecꢀve: our aim was to assess the feasibility and safety of removing extra-peritoneal benign and

malignant lesions of the rectum using TAMIS.

Materials and methods: between February 2013 and December 2015, paꢀents with extra-peritoneal

lesions of the rectum were selected prospecꢀvely. We included: benign lesions ≥ 3 cm; neuroendocri-

ne tumors less than 2 cm; T1N0 with no adverse histological features; paꢀents with adenocarcinoma

T2N0, with high surgical risk, or those rejecꢀng radical surgery; paꢀents with a complete clinical remis-

sion following neoadjuvant therapy; and those with a doubꢃul pathological response.

Results: 16 paꢀents underwent surgery: 5 with general anesthesia and 11 with spinal anesthesia.

The average sizes of the lesions were 3.5 cm, with a medial distance of 5.8 cm from the anal margin

and a mean operaꢀng ꢀme of 45.5 minutes. Surgical site was leꢄ open in 15 paꢀents. In 15 cases un-

fragmented samples were taken, one with a compromised resecꢀon margin; 4 were benign lesions;

one carcinoid tumor; and eleven adenocarcinomas: 1 ypT0, 3 pT1 y 6 pT2. From the laꢅer (T2), three

were substaged through MRI. There were two recurrences, 25% morbidity: one degree 1 and three

degree 2 (Dindo-Clavien). No mortality.

Conclusions: TAMIS is achievable and safe, with a low morbi-mortality. Prospecꢀve randomized papers

are necessary in order to evaluate the best indicaꢀons.

Keywords: TAMIS, transanal endoscopic surgery, local excision, rectal carcinoma.

Recibido el

4 de noviembre de 2016

Aceptado el

4 de enero de 2017

D Naiderman y cols.Experiencia inicial en TAMIS. Rev Argent Cirug 2017;109(1):19-24

Introducción

neoadyuvancia, la reestadiﬁcación se realizó entre las

seis y ocho semanas de terminada la quimioterapia y la

Los tumores de recto benignos o malignos en radioterapia con nueva RM, CEA y VCC.

etapas tempranas pueden ser tratados mediante técni-

Todos los procedimientos fueron realizados

cas de resección local con conservación de la función por el mismo cirujano, en una insꢀtución pública y dos

esﬁnteriana, evitando ostomías y disminuyendo la privadas. Se uꢀlizó anestesia general y raquídea. Todos

morbimortalidad de la cirugía radical . Los métodos de los casos fueron preparados con fosfatos y se uꢀlizó

screening (tamizaje) actuales han permiꢀdo diagnosꢀ- proﬁlaxis anꢀbióꢀca con metronidazol y gentamicina

car un mayor número de lesiones en estadio temprano, durante la internación, completándose con amoxicilina

por lo cual las técnicas de resección local han tenido -ácido clavulánico vía oral por 5 días, una vez externa-

mayor auge .

dos.

Tradicionalmente, las lesiones tempranas eran

Los pacientes se colocaron en posición de lito-

tratadas mediante resección local usando el retractor tomía. Fueron uꢀlizados los disposiꢀvos transanales Sils

de Parks, pero esta técnica tenía limitaciones con res- Port®(Covidien, Mansﬁeld, MA, Estados Unidos) (Fig.1)

pecto a la exposición de la luz rectal. En 1983, Buess³o GelPOINTPath®(Applied Medical Rancho Santa Mar-

desarrolló la microcirugía endoscópica transanal (TEM) garita, CA, Estados Unidos) (Fig.2) e instrumental lapa-

que permiꢂa tratar lesiones en recto medio y superior roscópico habitual: un insuﬂador de alto ﬂujo con una

aunque, debido al alto costo del instrumental y la larga presión de CO de 15 mmHg, ópꢀcas de 30 grados de 5

curva de aprendizaje, ha tenido baja aceptación .

y 10 milímetros;en un caso se usó un videogastroscopio

La cirugía transanal mínimamente invasiva Olympus® CV-145.

(

TAMIS) fue descripta por Atallah y col., en 2009 . Con-

siste en la resección de lesiones de recto mediante el

uso de disposiꢀvos transanales e instrumental laparos-

cópico de uso habitual; de este modo se logra extraer

toda la lesión rectal con excelente visión, en menor

ꢀ

empo operatorio, obteniendo resultados similares a

la TEM .

TAMIS ha tenido resultados iniciales alentado-

res; sin embargo, actualmente hay pocas series publi-

cadas y aún no han sido comprobados sus resultados a

largo plazo . No hemos encontrado informes de series

de casos con esta técnica en la Argenꢀna.

Nuestro objeꢀvo consiste en evaluar la facꢀ-

bilidad y seguridad en la resección de lesiones benig-

nas y malignas de recto extraperitoneal con técnica de

TAMIS.

Material y métodos

Disposiꢀvo transanal Sils Port® (Covidien, Mansﬁeld, MA, Estados

Unidos)

Entre febrero de 2013 y diciembre de 2015 se

incluyeron en forma prospecꢀva todos los pacientes

con lesiones de recto extraperitoneal entre los 4 y 11

cm del margen anal: 1) benignas ≥ a 3 cenꢂmetros, de

diꢆcil resolución endoscópica o con patrón glandular

dudoso de malignidad; 2) tumores neuroendocrinos

menores de 2 cm, 3) lesiones T1N0 sin signos histoló-

gicos de mal pronósꢀco, 4) pacientes con adenocarci-

nomas T2N0 con elevado riesgo quirúrgico debido a

comorbilidades asociadas o que se rehusaron a cirugía

radical y 5) pacientes con remisión clínica completa

luego de la neoadyuvancia, en los que persisꢂan dudas

acerca de la respuesta patológica, para conﬁrmar la au-

sencia de tumor.

La estadiﬁcación preoperatoria se realizó con

tacto rectal, videocolonoscopia (VCC), resonancia mag-

néꢀca de abdomen y pelvis de alta resolución (RM) de

.5 Tesla y anꢂgeno carcinoembrionario (CEA), para las

GelPOINTPath®(Applied Medical Rancho Santa Margarita, CA, Esta-

dos Unidos)

lesiones malignas. En los casos en los que se realizó

D Naiderman y cols.Experiencia inicial en TAMIS. Rev Argent Cirug 2017;109(1):19-24

El seguimiento posoperatorio se realizó me-

diante tacto rectal y rectoscopia, agregando en las le-

siones malignas CEA cada tres meses y RM cada seis

meses durante los primeros dos años; luego se conꢀ-

nuó con el seguimiento habitual del cáncer de recto.

tasa de complicaciones inmediatas fue del 25% (4 pa-

cientes). Un paciente presentó enﬁsema escrotal que

no requirió tratamiento (Clavien-Dindo I); el paciente

al que se le realizó la resección segmentaria de colon

transverso presentó hemorragia posoperatoria no

evidenciable por la videocolonoscopia, que requirió

unidades de glóbulos rojos y se autolimitó (Clavien-

Resultados

Dindo II). Dos pacientes fueron reinternados por do-

lor (Clavien-Dindo II); en ambos casos habían recibido

neoadyuvancia (Tabla 2). Todos los pacientes se en-

cuentran bajo seguimiento y sin complicaciones aleja-

das.

Entre febrero de 2013 y diciembre de 2015 se

trataron 16 pacientes con técnica de TAMIS: 10 (62,5%)

fueron de sexo masculino y 6 (37,5%) de sexo femeni-

no, con una edad promedio de 63,6 años (50-82). El

BMI fue de 26,7 (19-41).

En los primeros 5 pacientes se uꢀlizó aneste-

Discusión

sia general y, en los restantes, anestesia raquídea favo-

reciendo el campo visual. Se uꢀlizaron cámaras de 10

milímetros en 11 pacientes, de 5 milímetros en 4 y el vi-

deogastroscopio en 1. El tamaño promedio de las lesio-

nes fue de 3,5 cm (0,7-8 cm) con una distancia prome-

dio desde el margen anal de 5,8 cm (4-8cm) (Tabla 1).

Solo en el primer paciente se cerró la brecha quirúrgica.

El ꢀempo operatorio fue de 45,5 minutos y el promedio

de internación fue de 36 horas (1-5 días). El paciente

que permaneció internado 5 días fue intervenido por

laparoscopia a causa deun adenocarcinoma sincrónico

de colon transverso. En 15 de 16 pacientes (93,75 %) se

obtuvieron piezas sin fragmentar de espesor completo.

Un solo caso presentó margen de resección comprome-

Si bien la resección radical con resección total

del mesorrecto (TME) es el procedimiento de referen-

cia (gold standard) para el tratamiento de los cánceres

de recto , ꢀene un alto grado de complejidad y exigen-

cia técnica, pues está asociada a dehiscencias anasto-

móꢀcas de recto inferior, disfunciones genitourinarias e

intesꢀnales, inconꢀnencia y gran números de ostomías

temporarias o deﬁniꢀvas o ambas, con una tasa de

mortalidad del 2 al 5% , morbilidad del 20 al 30% y una

tasa de recurrencia global no despreciable, por lo cual

pacientes con cáncer temprano o de bajo riesgo para

recurrencia local pueden beneﬁciarse con tratamientos

quirúrgicos menos agresivos .

ꢀdo.

De las 16 lesiones resecadas, 4 (25%) fueron

lesiones benignas, 1 tumor carcinoide y 11 (68,75%) co-

rrespondieron a adenocarcinomas: 1T0 correspondien-

te a la cicatriz de un adenocarcinoma T2 que recibió

neoadyuvancia; 1 carcinoma in situ, 3 T1 y 6 T2. De las

lesiones T1, dos recibieron mucosectomía y polipec-

tomía previas, encontrándose adenoma tubulovelloso

con displasia de alto grado residual y tejido cicatrizal,

respecꢀvamente. En un caso, de las 6 lesiones T2 las

biopsias previas informaban patología benigna; 2 casos

fueron subestadiﬁcados en la RM como T1 y uno como

yT0 luego de la neoadyuvancia; en la anatomía pato-

lógica, luego de la TAMIS, presentaron tumor residual

con margen de resección compromeꢀdo y se realizó

una operación de Miles. Los dos pacientes restantes se

rehusaron a una cirugía radical. Los cinco pacientes que

no fueron inicialmente a una cirugía mayor recibieron

quimioterapia y radioterapia adyuvante.

En el seguimiento hubo 2 recidivas (12,5%),

una a los seis meses de la resección de una lesión benig-

na, que fue la única resección en fragmentos de la serie

y se resolvió con polipectomía endoscópica. La segun-

da, en un paciente con lesión T2 que recibió adyuvancia

en el cual se evidenciórecidiva en la videocolonoscopia

de control a los 19 meses; se le realizó una resección

anterior baja laparoscópica con colostomía de protec-

ción que se cerró a los dos meses sin complicaciones.

No tuvimos mortalidad en nuestra serie. La

D Naiderman y cols.Experiencia inicial en TAMIS. Rev Argent Cirug 2017;109(1):19-24

La cirugía con técnica TAMIS está indicada para el trata- graꢆa ꢀenen la misma eﬁcacia para la evaluación de

miento de lesiones benignas y carcinomas tempranos las lesiones benignas . En nuestra serie mejoramos los

T1de bajo riesgo histológico. También se uꢀliza para resultados al comenzar a trabajar en conjunto con los

tumores carcinoides y para cicatrices de tumores de especialistas en imágenes, informándoles previamente

recto localmente avanzados que recibieron neoadyu- sobre cada paciente para estudiar . Entendemos que

vancia y presentaron una respuesta clínica completa, esto se verá reﬂejado en comunicaciones ulteriores de

en los cuales se requiere conﬁrmar la respuesta patoló- la serie.

gica. En estos casos, sin cirugía radical, existe un riesgo

Una de las diﬁcultades técnicas observadas

razonablemente bajo de metástasis linfáꢀcas del 3 al durante la realización de TAMIS es la reducción del

1,12

. En nuestra serie se uꢀlizaron con éxito todas es- campo quirúrgico. Luego de los primeros 5 pacientes

tas indicaciones y, en los casos de remisión clínica com- comenzamos a uꢀlizar anestesia raquídea, logrando

pleta, pudimos conﬁrmar la respuesta patológica en un mayor relajación y mejor exposición de la luz rectal.

paciente, dando por ﬁnalizado el tratamiento quirúrgi- Esta experiencia es comparꢀda por Lee y col. , quienes

co, y, en el otro caso, la TAMIS nos sirvió para conﬁrmar agregan que, debido a la mejor relajación esﬁnteriana,

tumor residual y realizar una cirugía radical.

no es necesaria la dilatación manual para la introduc-

La disección submucosa endoscópica (ESD) es ción del disposiꢀvo transanal y disminuyen las posibili-

ampliamente uꢀlizada en el tratamiento de lesiones co- dades de alteración en la conꢀnencia.

lorrectales en países asiáꢀcos, mientras que en Europa

En un caso reemplazamos la ópꢀca de laparos-

y Estados Unidos es mucho más frecuente el uso de la copia por un videogastroscopio, lo cual resulta una va-

mucosectomía endoscópica (EMR) . La ESD es una téc- riante interesante, con ventajas y desventajas. Entre las

nica diﬁcultosa, que consume mucho ꢀempo para ser primeras podemos mencionar la mejor aspiración del

realizada y requiere entrenamiento especíﬁco, por lo humo; además se obꢀene un canal adicional de trabajo

que no se ha extendido fuera de los centros de excelen- y, por la ﬂexibilidad del endoscopio, se logran disꢀntos

3,14,15,11

cia asiáꢀcos

ángulos de visión. Entre las desventajas se mencionan

La resección en bloque de la pieza quirúrgi- la necesidad de una torre extra dentro del quirófano, la

ca permite una correcta evaluación oncológica, en los diﬁcultad para mantener sin movimiento la cámara y la

márgenes laterales y en profundidad. La fragmentación facilidad con la que se rompe el rubber del endoscopio al

podría ser la responsable de un inadecuado examen pa- rozar con el ﬁlo del trocar. Entre las ópꢀcas de 5 y 10 mm

tológico para evaluar el riesgo de recurrencia .Estas ca- no se observaron mayores diferencias pero se puede

racterísꢀcas son las principales ventajas que podemos mencionar como leve ventaja el menor espacio que

observar en TAMIS, sumadas a que la curva de aprendi- ocupa la ópꢀca de 5 mm en un campo muy reducido.

zaje es corta y permite realizar resecciones de lesiones

La morbilidad posoperatoria de la TAMIS es

más profundas, de espesor completo de pared, con me- variable entre las series consultadas, oscilando entre

nor ꢀempo quirúrgico que con otras técnicas. Compa- un 6 y un 31 %; en la mayoría de los casos resultan com-

raꢀvamente, tenemos una tasa de resección en bloque plicaciones menores que se resuelven con tratamiento

de 35% para EMR, 31% en resección transanal de Parks, conservador²¹^,²²^,²³. Entre ellas se describe la hemorragia

9% ESD, 95,9% en TAMIS. Una tasa de resección con (1% al 13 %) y el enﬁsema escrotal también descripto

márgenes libres (R0) de 36,2% para EMR, 79,6% en ESD en nuestra serie, que habitualmente se resuelve espon-

y 95,6% en TAMIS¹³^,¹¹. En nuestra casuísꢀca tuvimos una táneamente . Con respecto a la función anorrectal,

lesión con margen posiꢀvo y una lesión fragmentada, lo las alteraciones son secundarias a la distensión esﬁnte-

13,24

que dio un 93,75% de tasa R0 y resección en bloque.

riana, la mayoría transitorias entre los 3 y 6 meses des-

En cuanto a la estadiﬁcación, tuvimos 3 pa- pués de la operación y mayores con técnica TEM que

cientes subestadiﬁcados por RM como T1, lo que se con TAMIS². Si bien no realizamos estudios mano-

traduce en una baja especiﬁcidad del método para dife- métricos, no tuvimos ningún paciente con alteraciones

renciar T1 de T2. Uꢀlizamos exclusivamente RM de alta sintomáꢀcas. El dolor posoperatorio se controla con

resolución por no contar en nuestro medio con ecogra- analgésicos menores, en pocos casos es intenso y se

5,26

ꢆa transanal.

presenta frecuentemente en pacientes que recibieron

Algunos autores reﬁeren que la RM es el me- neoadyuvancia; en la bibliograꢆa se describe menos del

7,28,29

jor método para estadiﬁcar todos los tumores de rec- 2% de tratamiento quirúrgico para su resolución

to, incluidos los tempranos, con el ﬁn de establecer el La mortalidad de la TAMIS es nula²¹^,³⁰^,³¹

tratamiento preoperatorio y quirúrgico; sin embargo,

En cuanto a la brecha quirúrgica, puede que-

la mayoría coincide en que la ecograꢆa transanal sería dar abierta sin incremento de la morbilidad logrando

mejor para diferenciar los estadios iniciales del T (T1- además disminuir el ꢀempo operatorio a casi la mitad

6,17,18,19

. El tacto rectal quedaría muy por debajo de y el riesgo de abscesos y estenosis . En nuestra serie,

T2)

los dos métodos anteriores . En la evaluación poste- 15 de los 16 pacientes no se cerraron, sin aparición

rior a quimioterapia y radioterapia (QT-RT), la ecograꢆa de infecciones. Solo se cerró el primer paciente de la

es incapaz de diferenciar tumor residual de ﬁbrosis, en serie, pero el procedimiento resultó complejo, moꢀvo

tanto la RM tuvo una alta precisión . La RM y la eco- por el cual se abandonó esta conducta. En todos los

D Naiderman y cols.Experiencia inicial en TAMIS. Rev Argent Cirug 2017;109(1):19-24

casos se controlaron las heridas por colonoscopia, con en aquellos pacientes que no pueden ser intervenidos

resꢀtución ad integrum y sin estenosis posquirúrgicas. con intención curaꢀva por cirugía convencional .

Para nuestra serie inicial preferimos realizar la técnica Tuvimos dos pacientes en la serie a los que se

TAMIS en lesiones de recto extraperitoneal evitando así les realizó cirugía radical luego de la TAMIS. El primer

el riesgo de perforación intraabdominal .

caso ocurrió después de la resección con márgenes

El caso de las lesiones T2 de bajo grado es compromeꢀdos en recto inferior, y el segundo, como

moꢀvo de controversia. Se puede realizar la técnica de cirugía de rescate luego de recidiva. En ninguno de ellos

TAMIS como tratamiento inicial. En otras oportunida- se vieron afectados la diﬁcultad técnica de la segunda

des nos encontramos con estas lesiones luego de rese- intervención ni el resultado oncológico.

car tumores T1 subestadiﬁcados. Si bien la bibliograꢆa

Se mencionan como limitantes del trabajo la

es muy variable, hay múlꢀples informes de TAMIS para canꢀdad de pacientes, la falta de ecograꢆa transanal y

este ꢀpo de lesiones con resultados oncológicos acepta- el escaso ꢀempo de seguimiento hasta el momento de

bles, con porcentajes de sobrevida libre de enfermedad presentación de la serie para poder evaluar los resulta-

y recaídas equivalentes a los de la cirugía convencional dos a largo plazo.

33,34,35

con ETM con una menor morbimortalidad . En to-

das las series con resultados alentadores para este ꢀpo

de lesiones recomiendan el tratamiento neoadyuvante Conclusiones

o adyuvante junto a la resección, ya que esto mejora la

Si bien nuestra casuísꢀca presenta pocos pa-

En los pacientes con cánceres avanzados cientes, el abordaje para lesiones de recto mediante

de recto medio-inferior uꢀlizamos ruꢀnariamente la TAMIS es una opción facꢀble y puede realizarse con

neoadyuvancia. En nuestra casuísꢀca tuvimos 6 pacien- diferentes ꢀpos de disposiꢀvos transanales, disꢀntos

tes con lesiones T2. En el paciente que ya había reci- ꢀpos de ópꢀcas y el instrumental uꢀlizado habitual-

bido QT y RT neoadyuvante tuvimos la única resección mente en la cirugía laparoscópica. Se llevaron a cabo

con márgenes compromeꢀdos y decidimos completar los procedimientos tanto con anestesia general como

el tratamiento con operación de Miles. Tres de las le- con anestesia raquídea, resultando más cómoda para

siones T2 eran insospechadas, por lo cual uꢀlizamos la los autores la segunda opción, sin complicaciones rela-

radio-quimioterapia en el posoperatorio luego de cono- cionadas con ninguna de las dos opciones.

6,10,13,37

tasa de recidiva locorregional

cer la anatomía patológica deﬁniꢀva. En los dos casos

En nuestra experiencia resultó una técnica se-

diagnosꢀcados previamente como T2 y que rehusaron gura, se obtuvieron piezas de buena calidad, con alta

la cirugía radical preferimos uꢀlizar radioterapia poso- tasa de resecciones completas y en un fragmento con

peratoria y no preoperatoria, debido al intenso dolor una baja morbimortalidad. Los resultados fueron con-

que sufrieron los pacientes luego de la resección tran- cordantes con los de la bibliograꢆa internacional, con-

san al cuando habían sido previamente irradiados; esta virꢀendo a la TAMIS en una técnica promisoria para los

fue la causa de las dos reinternaciones de la serie.

casos bien seleccionados. Se necesitan resultados a

Los tumores T2 de alto riesgo y T3 quedan re- largo plazo de trabajos aleatorizados para determinar

legados para la TAMIS solo como tratamiento paliaꢀvo cuáles son las mejores indicaciones.

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