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th  
Arꢀculo especial 60 Aniversario| Special arꢁcle 60 Anniversary  
369  
Rev Argent Cirug 2020; 112(4):369-378 hꢁp://dx.doi.org/10.25132/raac.v112.n4.anpel  
El sistema de médicos residentes: año 2020  
The medical residency system in 2020  
1
2
Marꢀn Palavecino , Carlos A. Pellegrini  
1
. Servicio de Cirugía RESUMEN  
General, Hospital  
Italiano de Buenos En la presente revisión de los úlꢀmos años de la formación de recursos humanos en cirugía, se destaca  
Aires. Visiꢀng Assistant la vigencia y la visión de futuro del discurso del Prof. Dr. Mario Brea. Cuando él define el sistema de  
Professor, Carlos residencias, vemos que los principios son los mismos, pero adaptados al siglo XXI:  
Pellegrini and Brant  
Oelschlager Endowed  
Fellow in Simulaꢀon  
Training, WISH –  
CREST, Department of  
Surgery, University of  
Washington, EE.UU.  
▪
▪
▪
Sistema de adiestramiento progresivo.  
Programa preestablecido: modernos currículos con sistemas de evaluación integrales.  
Promoción y adjudicación de responsabilidades crecientes: el cumplimiento de los milestones (o en  
un futuro alguna otra forma de evaluación como las Entrusted Professional Activities, EPAs).  
Dirección, conducción y vigilancia estrecha: tutorización con la implementación del feedback como  
herramienta pedagógica.  
▪
▪
▪
Medio y horario de trabajo apropiados: la simulación como ambiente protegido de aprendizaje de  
destrezas quirúrgicas y NTS; limitación horaria para disminuir el error médico.  
Investigación y docencia: estimulación de la publicación de trabajos originales desde temprano en la  
formación y el vínculo con residentes de niveles inferiores para crear un círculo virtuoso de forma-  
ción profesional.  
2
. Professor and Chair  
Emeritus, Department  
of Surgery, Univeresity  
of Washington, Seaꢁle,  
WA, USA  
Palabras clave: residencias médicas, residencia cirugía, educación médica.  
Los autores declaran no  
tener conflictos  
de interés.  
ABSTRACT  
Conflicts of interest  
None declared.  
The present review of the last years in the training of human resources in surgery highlights the validity  
and vision for the future of Prof. Dr. Mario Brea’s speech. When he defines the residency system, we  
Correspondencia realize that the principles are the same, but adapted to the 21st century:  
Correspondence: ▪ Progressive training.  
Carlos Pellegrini ▪ Pre-established programs with modern curricula and comprehensive systems of evaluation.  
E-mail:  
pellegri@uw.edu  
▪
Promotion and allocation of more responsibilities: compliance with Milestones (or in the future with  
some other type of assessment such as Entrusted Professional Activities, EPAs).  
Direction, guidance and close supervision with the implementation of feedback as a pedagogical tool.  
Appropriate work environment and schedule: simulation as a protected environment for learning  
surgical and NTS skills; restrictive working hours to reduce medical error.  
▪
▪
Research and teaching: the publication of original papers should be encouraged since the early years  
of training as well as the relationship with junior residents to create a virtuous circle of professional  
training.  
Keywords: medical residency, surgical residency, medical educaꢂon.  
3
70  
M Palavecino y col. El sistema de médicos residentes: año 2020. Rev Argent Cirug 2020;112(4):369-378  
Introducción  
culo de formación el sistema alemán de incorporación  
de las ciencias básicas con el sistema de Osler y desa-  
El sistema de residencias es, sin dudas, el ma- rrolló sus propios principios de formación de cirujanos:  
yor progreso en Educación Médica en la Historia de la ▪ Realizar una tarea en forma iterativa  
Medicina. Este progreso es aún más relevante cuando ▪ Supervisión directa  
se trata de especialidades que requieren habilidades ▪ Completo conocimiento de la clínica quirúrgica  
5
manuales, como la Cirugía General. Esto destaca la vi- ▪ Complejidad creciente hasta lograr la independencia .  
sión de futuro del discurso presidencial del Profesor Dr.  
Mario M. J. Brea durante la inauguración de XXX Con-  
Han pasado 120 años desde los postulados de  
greso Argenꢀno de Cirugía en 1960. En dicho discurso, Osler y Haslted; sin embargo, siguen vigentes y todavía  
el Dr. Brea presenta una revisión de la literatura y la se pracꢀcan, aunque, como es de suponer, el contex-  
experiencia propia con la creación de la primera resi- to hace que se modifique la implementación en forma  
dencia de Cirugía en la Argenꢀna en el Hospital Durand constante.  
posteriormente trasladada al Hospital de Clínicas. Entre  
los primeros residentes se pueden destacar: Oscar Ro-  
catagliata, Florenꢀno Sanguineꢂ, Mario Capurro y Jor- Proceso de selección  
1
ge Albertal . Asimismo expresa que, ante la falta de un  
sistema de formación de cirujanos, organizado y que no  
La selección de residentes en los Estados Uni-  
dependa de la buena voluntad de los maestros, es ne- dos se realiza en forma anual, a través de un sistema uni-  
cesaria la implementación del sistema de residencias. ficado coordinado por la Associaꢀon of American Medi-  
Al mirar la realidad, 60 años más tarde, se puede apre- cal Colleges (AAMC) mediante una plataforma llamada  
ciar que los deseos del Dr. Brea se vieron cumplidos. ERAS® (Electronic Residency Applicaꢀon Service). To-  
En el discurso se define el sistema de residencias como dos los años, los estudiantes de tercero y cuarto año de  
“
un sistema de adiestramiento progresivo que lleva la Escuela de Medicina, comienzan con la búsqueda de  
agregado un programa preestablecido, promociones las potenciales posiciones a las que quieren aplicar. Una  
y adjudicación de responsabilidades crecientes, hasta vez ingresados los datos en el ERAS, el candidato debe  
alcanzar los que corresponden al cirujano de carrera… ingresar su curriculum vitae, cartas de recomendación,  
requiere una dirección, una conducción y una vigilancia carta de intención, la evaluación de performance del  
2
estrecha ” . Esta definición aún ꢀene vigencia. El pro- estudiante, y seleccionar las potenciales insꢀtuciones  
pósito de la presente revisión es tratar de mostrar el a las que aspira. Posteriormente, se realiza el matching  
panorama del sistema de residencias en el año 2020, entre los aspirantes y las insꢀtuciones. La entrevista  
con especial foco en la formación de cirujanos en los aporta a ambos actores del proceso una aproximación  
Estados Unidos.  
a las necesidades de cada uno, es decir, si la insꢀtución  
cumple con las expectaꢀvas y el proyecto de forma-  
ción del futuro residente, y si el candidato saꢀsface el  
perfil de residente que necesita la insꢀtución. Una vez  
cumplidos estos pasos, se procede a la publicación de  
Breve historia  
Las residencias se originaron como evolución los resultados finales y a la adjudicación de los cargos.  
natural del pracꢀcantado. Este viejo sistema fue uꢀliza- En 2019, sobre un total de 304 programas se abrieron  
do por alrededor de 1000 años, duraba de 5 a 7 años y 1432 posiciones (llamadas categóricas y por 5 años) y se  
se comenzaba a la temprana edad de 13 años (tener en presentaron 2563 postulantes, es decir, que hubo dis-  
3
6
cuenta la expectaꢀva de vida en esa época) . Histórica- ponibilidad de cargos para el 55,9% de los candidatos .  
mente, el pracꢀcantado dependía de la buena voluntad  
del maestro y la moꢀvación del alumno; recién en el  
siglo XVI, en Edimburgo, se transformó en obligatorio Funcionamiento de la residencia  
para un Maestro instruir a un Aprendiz sin poder trans-  
ferirlo hacia otro Maestro. Este sistema carecía de un  
El funcionamiento de los sistemas de residen-  
currículo específico de enseñanza y estaba basado en cias está regulado por el ACGME (Accreditaꢀon Council  
las experiencias del Maestro. for Graduate Medical Educaꢀon), incluida la residencia  
A fines del siglo XIX y principios del XX se pro- de Cirugía General. Ésta ꢀene una duración de 5 años:  
dujo el nacimiento de un nuevo modelo de aprendizaje el primero es el año de Internship y el 5 año, la jefatura  
que revolucionaría la Educación Médica, el sistema de de residentes (que todos los residentes deben realizar).  
residencias. El sistema fue propuesto por el Dr. William Una vez completada la formación, la especialidad es  
Osler en 1890 en el Hospital John Hopkins, en Balꢀmo- otorgada por el American Board of Surgery (ABS).  
re. Su intención era que los estudiantes tuvieran con-  
Desde el año 2003 se impuso una nueva nor-  
tacto con los pacientes y parꢀciparan en las recorridas maꢀva del ACGME que determinó un límite en la carga  
junto con los Cirujanos Maestros. En simultáneo, el Dr. horaria semanal, con un máximo de 80 horas. En 2011,  
4
William Halsted se hizo cargo de la jefatura de Cirugía esta limitación se volvió más rigurosa al establecer tam-  
del Hospital Johns Hopkins y, luego de haber visitado bién límites en los ꢀempos entre guardias, la duración  
Europa, se vio rápidamente compromeꢀdo con el siste- de las guardias y la canꢀdad máxima de guardias por se-  
7
ma que estaba naciendo. De esa forma integró al currí- mana . Esto despertó muchas críꢀcas al potencial detri-  
M Palavecino y col. El sistema de médicos residentes: año 2020. Rev Argent Cirug 2020;112(4):369-378  
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mento en la formación de los residentes, pero la mayo-  
calcar que los milestones no evalúan en totalidad una  
ría de los trabajos al respecto no demostraron tal cosa.  
Hoy no se debería discuꢀr más la limitación de  
disciplina clínica sino representan el centro de la disci-  
7
plina . Cada milestone se mide en 5 niveles, debiendo  
las 80 horas, pero todavía son tema de debate las res-  
tricciones agregadas posteriormente. En 2016, el New  
England Journal of Medicine publicó el primer trial,  
prospecꢀvo y aleatorizado que comparó las restriccio-  
nes de 2011 con una cohorte más flexible en cuanto a  
períodos interguardias (siempre respetando el límite de  
el residente llegar al nivel 4 en cada uno de ellos para  
poder concluir la residencia (Tabla 2).  
A su vez, el residente es someꢀdo a una eva-  
luación anual llamada ABSITE (American Board of Sur-  
geons In-Training Examinaꢀon). Esta se realiza en simul-  
táneo a todos los residentes del país, y los resultados  
se muestran uꢀlizando la distribución gaussiana de los  
evaluados.  
8
0 horas semanales promedio en 4 semanas). El estudio  
no demostró peor morbimortalidad en los pacientes en  
el grupo de trabajo más flexible y, no menos importan-  
te, demostró igual saꢀsfacción entre los residentes en  
8
cuanto a formación médica y bienestar .  
Otra herramienta que se implementó para  
cumplir con las 80 horas fue la rotación nocturna: esta  
reemplaza a los residentes que realizan turnos diurnos  
para que puedan ir a descansar. Dicha medida elimina  
del calendario las guardias de 24 horas en muchos ca-  
sos, sobre todo en los primeros años cuando la tarea  
■
TABLA 1  
Número mínimo de cirugías de acuerdo con ACGME en 201815  
Categoría  
Mínimo  
25  
40  
5
Piel y partes blandas  
Mama  
7
demanda aún más ꢀempo . Esta modalidad requiere  
Mastectomía  
Axila  
un delicado plan organizaꢀvo, para que no resulte en  
detrimento de la formación de los residentes. En este  
senꢀdo, el ACGME es estricto en cuanto a los ꢀempos  
máximos, que no deben superar por ningún moꢀvo los  
5
Cabeza y cuello  
Tracto alimentario  
Esófago  
25  
180  
5
2
meses conꢀnuos, con un máximo de 4 meses por año  
Estómago  
Intesꢀno delgado  
Colon  
Apéndice  
Ano-recto  
15  
25  
40  
40  
20  
250  
85  
85  
5
de residencia y un total de 15 meses en toda la residen-  
cia, siempre respetando un día libre semanal.  
El ACGME establece un número mínimo de  
procedimientos para otorgar la especialidad (Tabla 1).  
En este senꢀdo, se compromete al residente para llevar  
a cabo un registro detallado de los procedimientos que  
realiza. Esto se completa a diario, online, en un sistema  
de acceso personal que es supervisado por el Director  
del Programa de Residentes. Este paso es importante  
porque es el que realmente enumera la canꢀdad de  
procedimientos en los que parꢀcipó.  
Abdomen  
Biliar  
Hernia  
Hígado  
Páncreas  
5
La invesꢀgación es una acꢀvidad que se esꢀ-  
Vascular  
50  
10  
10  
15  
10  
10  
40  
10  
20  
5
20  
10  
40  
100  
85  
35  
50  
75  
850  
200  
mula frecuentemente, sobre todo en las insꢀtuciones  
con fuerte impronta académica. La publicación de ar-  
ꢃculos en revistas indizadas no solo mejora el currí-  
culo, sino también abre posibilidades para aplicar a  
fellowships y puestos de trabajo mejor remunerados y  
en insꢀtuciones más presꢀgiosas. El ACGME, de todas  
maneras, limita el ꢀempo de invesꢀgación a no más de  
Accesos  
Anastomosis, plásꢀca o endarterectomía  
Endocrino  
Tiroides o paraꢀroides  
Traumaꢀsmo operatorio  
Traumaꢀsmo no operatorio  
6
meses durante toda la residencia.  
Reanimación (rol de líder)  
Un tema importante en la evolución de los re-  
Tórax  
sidentes es el proceso de evaluación. En el año 1999,  
el ACGME y el ABS definieron las 6 competencias que  
debe cumplir un residente durante su entrenamiento;  
ellas son:  
Toracotomía  
Cirugía pediátrica  
Cirugía plásꢀca  
Cuidados críꢀcos quirúrgicos  
Laparoscopia básica  
Endoscopia  
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Conocimiento médico  
Cuidado del paciente  
Habilidades en comunicación e interpersonales  
Aprendizaje superador basado en la práctica  
Profesionalismo  
Alta  
Baja  
Práctica basada en sistemas.  
Al definir estas 6 competencias se describieron  
Laparoscopia compleja  
Total - cirugía mayor  
los milestones (hitos) que abarca cada una de ellas y  
que se deben evaluar cada 6 meses. Es importante re-  
Jefatura de residentes - Cirugía mayor  
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M Palavecino y col. El sistema de médicos residentes: año 2020. Rev Argent Cirug 2020;112(4):369-378  
■
TABLA 2  
Descripción general de los niveles de milestones16  
Descripción del milestone  
Nivel 1  
Nivel 2  
Nivel 3  
Nivel 4  
Nivel 5  
¿
Cuáles son las expectaꢀvas  
¿Cuáles son los milestones ¿Cuáles son los milestones ¿Qué esperamos de  
Excedió las expectaꢀvas y  
los objeꢀvos  
para un residente princi-  
piante?  
para un residente que ha  
clave en el desarrollo de la un residente al final  
progresado desde el ingre- mitad de la residencia? de la residencia? ¿Qué  
so, pero que está todavía  
a un nivel menor que el  
¿Qué deben ser capaces  
conocimiento, destreza o  
de hacer en la esfera de la acꢀtud adicional adqui-  
esperado en la mitad de la especialidad a esta altura? rió? ¿Están listos para la  
residencia?  
cerꢀficación?  
Como el sistema de evaluación está unificado Calidad  
en todo el país, en el año 2002 se sugirió la formación  
de una organización que elaborara un currículo nacio-  
Todo el avance que ha tenido la formación del  
nal, estandarizado. Así se conformó el SCORE (Surgical cirujano en el úlꢀmo siglo busca principalmente mejo-  
Council on Resident Educaꢀon). Esta organización está rar la educación quirúrgica y generar un producto final  
compuesta por el ABS, el American College of Surgeons, mejor capacitado para llevar a cabo procedimientos  
la American Surgical Associaꢀon, la Associaꢀon of Pro- cada vez más complejos y más dependiente de la tec-  
gram Directors in Surgery, la Associaꢀon for Surgical nología. El Insꢀtuto de Medicina (ahora llamado Acade-  
Educaꢀon, el Residence Review Commiꢁee for Surgery mia Nacional de Medina) definió los 6 elementos que  
de la ACGME y por úlꢀmo se agregó la Society of Ameri- componen la calidad en medicina, a saber:  
can Gastrointesꢀnal and Endoscopic Surgeons (SAGES).  
El SCORE se encarga de proveer al residente toda la in- ▪ Seguridad  
formación necesaria (en forma de libros, videos, clases ▪ Eficacia  
y presentaciones) para la formación y actualización per- ▪ Eficiencia  
9
manente de los residentes .  
▪ Oportunidad  
Una vez completados los exámenes por miles- ▪ Equitativo  
1
0
tones, los ABSITE y el examen del ABS, un cirujano se ▪ Centrado en el paciente .  
encuentra habilitado para ejercer la cirugía en los Es-  
tados Unidos.  
Lo que se busca con estos 6 elementos es au-  
mentar la calidad de la atención, centralizándose en  
disminuir el error médico (mediante la simulación y el  
trabajo en equipos), aumentando la eficacia (uꢀlizando  
los métodos que demostraron tener los mejores resul-  
Fellowships  
La instancia superior a la finalización de la resi- tados) y aumentando la eficiencia (obteniendo los me-  
dencia es el fellowship. En este nivel, opcional por cier- jores resultados con los menores recursos). Todo esto  
to, es donde el cirujano realiza una subespecialidad. El ꢀene que darse en el momento adecuado, poniendo al  
fellowship ꢀene una duración de entre 1 y 3 años, con paciente en el centro del sistema de salud y llegando  
un año de invesꢀgación, en general también opcional. a todos por igual. Esto no siempre se logra, pero hay  
La realización de esta subespecialidad, prolonga la du- equipos que trabajan en opꢀmizar cada uno de los  
1
1
ración de la formación y también plantea un desaꢄo al aspectos .  
compeꢀr, en muchos casos por superposición de ta-  
reas, con la residencia (Tabla 3).  
Con iniciaꢀva en el Gobierno de los Estados  
Unidos y posteriormente transferido a la Agency for  
■
TABLA 3  
Oferta y demanda de fellowships en 2019 en Estados Unidos17  
Fellowship  
Candidatos  
95  
Posiciones  
77  
Programas  
Adjudicados  
% de ocupación  
Trasplante abdominal  
Coloproctología  
Mano  
Cirugía pediátrica  
Cirugía de cuidados críꢀcos  
Cirugía oncológica  
Cirugía torácica  
59  
61  
84  
45  
134  
33  
76  
91  
63  
103  
177  
44  
232  
66  
82  
100  
99  
96  
85  
100  
86  
87  
138  
198  
76  
246  
88  
113  
114  
103  
178  
46  
272  
66  
95  
121  
91  
105  
Cirugía vascular