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th  
Arꢀculo especial 60 Aniversario| Special arꢁcle 60 Anniversary  
369  
Rev Argent Cirug 2020; 112(4):369-378 hꢁp://dx.doi.org/10.25132/raac.v112.n4.anpel  
El sistema de médicos residentes: año 2020  
The medical residency system in 2020  
1
2
Marꢀn Palavecino , Carlos A. Pellegrini  
1
. Servicio de Cirugía RESUMEN  
General, Hospital  
Italiano de Buenos En la presente revisión de los úlꢀmos años de la formación de recursos humanos en cirugía, se destaca  
Aires. Visiꢀng Assistant la vigencia y la visión de futuro del discurso del Prof. Dr. Mario Brea. Cuando él define el sistema de  
Professor, Carlos residencias, vemos que los principios son los mismos, pero adaptados al siglo XXI:  
Pellegrini and Brant  
Oelschlager Endowed  
Fellow in Simulaꢀon  
Training, WISH –  
CREST, Department of  
Surgery, University of  
Washington, EE.UU.  
▪
▪
▪
Sistema de adiestramiento progresivo.  
Programa preestablecido: modernos currículos con sistemas de evaluación integrales.  
Promoción y adjudicación de responsabilidades crecientes: el cumplimiento de los milestones (o en  
un futuro alguna otra forma de evaluación como las Entrusted Professional Activities, EPAs).  
Dirección, conducción y vigilancia estrecha: tutorización con la implementación del feedback como  
herramienta pedagógica.  
▪
▪
▪
Medio y horario de trabajo apropiados: la simulación como ambiente protegido de aprendizaje de  
destrezas quirúrgicas y NTS; limitación horaria para disminuir el error médico.  
Investigación y docencia: estimulación de la publicación de trabajos originales desde temprano en la  
formación y el vínculo con residentes de niveles inferiores para crear un círculo virtuoso de forma-  
ción profesional.  
2
. Professor and Chair  
Emeritus, Department  
of Surgery, Univeresity  
of Washington, Seaꢁle,  
WA, USA  
Palabras clave: residencias médicas, residencia cirugía, educación médica.  
Los autores declaran no  
tener conflictos  
de interés.  
ABSTRACT  
Conflicts of interest  
None declared.  
The present review of the last years in the training of human resources in surgery highlights the validity  
and vision for the future of Prof. Dr. Mario Brea’s speech. When he defines the residency system, we  
Correspondencia realize that the principles are the same, but adapted to the 21st century:  
Correspondence: ▪ Progressive training.  
Carlos Pellegrini ▪ Pre-established programs with modern curricula and comprehensive systems of evaluation.  
E-mail:  
pellegri@uw.edu  
▪
Promotion and allocation of more responsibilities: compliance with Milestones (or in the future with  
some other type of assessment such as Entrusted Professional Activities, EPAs).  
Direction, guidance and close supervision with the implementation of feedback as a pedagogical tool.  
Appropriate work environment and schedule: simulation as a protected environment for learning  
surgical and NTS skills; restrictive working hours to reduce medical error.  
▪
▪
Research and teaching: the publication of original papers should be encouraged since the early years  
of training as well as the relationship with junior residents to create a virtuous circle of professional  
training.  
Keywords: medical residency, surgical residency, medical educaꢂon.  
3
70  
M Palavecino y col. El sistema de médicos residentes: año 2020. Rev Argent Cirug 2020;112(4):369-378  
Introducción  
culo de formación el sistema alemán de incorporación  
de las ciencias básicas con el sistema de Osler y desa-  
El sistema de residencias es, sin dudas, el ma- rrolló sus propios principios de formación de cirujanos:  
yor progreso en Educación Médica en la Historia de la ▪ Realizar una tarea en forma iterativa  
Medicina. Este progreso es aún más relevante cuando ▪ Supervisión directa  
se trata de especialidades que requieren habilidades ▪ Completo conocimiento de la clínica quirúrgica  
5
manuales, como la Cirugía General. Esto destaca la vi- ▪ Complejidad creciente hasta lograr la independencia .  
sión de futuro del discurso presidencial del Profesor Dr.  
Mario M. J. Brea durante la inauguración de XXX Con-  
Han pasado 120 años desde los postulados de  
greso Argenꢀno de Cirugía en 1960. En dicho discurso, Osler y Haslted; sin embargo, siguen vigentes y todavía  
el Dr. Brea presenta una revisión de la literatura y la se pracꢀcan, aunque, como es de suponer, el contex-  
experiencia propia con la creación de la primera resi- to hace que se modifique la implementación en forma  
dencia de Cirugía en la Argenꢀna en el Hospital Durand constante.  
posteriormente trasladada al Hospital de Clínicas. Entre  
los primeros residentes se pueden destacar: Oscar Ro-  
catagliata, Florenꢀno Sanguineꢂ, Mario Capurro y Jor- Proceso de selección  
1
ge Albertal . Asimismo expresa que, ante la falta de un  
sistema de formación de cirujanos, organizado y que no  
La selección de residentes en los Estados Uni-  
dependa de la buena voluntad de los maestros, es ne- dos se realiza en forma anual, a través de un sistema uni-  
cesaria la implementación del sistema de residencias. ficado coordinado por la Associaꢀon of American Medi-  
Al mirar la realidad, 60 años más tarde, se puede apre- cal Colleges (AAMC) mediante una plataforma llamada  
ciar que los deseos del Dr. Brea se vieron cumplidos. ERAS® (Electronic Residency Applicaꢀon Service). To-  
En el discurso se define el sistema de residencias como dos los años, los estudiantes de tercero y cuarto año de  
“
un sistema de adiestramiento progresivo que lleva la Escuela de Medicina, comienzan con la búsqueda de  
agregado un programa preestablecido, promociones las potenciales posiciones a las que quieren aplicar. Una  
y adjudicación de responsabilidades crecientes, hasta vez ingresados los datos en el ERAS, el candidato debe  
alcanzar los que corresponden al cirujano de carrera… ingresar su curriculum vitae, cartas de recomendación,  
requiere una dirección, una conducción y una vigilancia carta de intención, la evaluación de performance del  
2
estrecha ” . Esta definición aún ꢀene vigencia. El pro- estudiante, y seleccionar las potenciales insꢀtuciones  
pósito de la presente revisión es tratar de mostrar el a las que aspira. Posteriormente, se realiza el matching  
panorama del sistema de residencias en el año 2020, entre los aspirantes y las insꢀtuciones. La entrevista  
con especial foco en la formación de cirujanos en los aporta a ambos actores del proceso una aproximación  
Estados Unidos.  
a las necesidades de cada uno, es decir, si la insꢀtución  
cumple con las expectaꢀvas y el proyecto de forma-  
ción del futuro residente, y si el candidato saꢀsface el  
perfil de residente que necesita la insꢀtución. Una vez  
cumplidos estos pasos, se procede a la publicación de  
Breve historia  
Las residencias se originaron como evolución los resultados finales y a la adjudicación de los cargos.  
natural del pracꢀcantado. Este viejo sistema fue uꢀliza- En 2019, sobre un total de 304 programas se abrieron  
do por alrededor de 1000 años, duraba de 5 a 7 años y 1432 posiciones (llamadas categóricas y por 5 años) y se  
se comenzaba a la temprana edad de 13 años (tener en presentaron 2563 postulantes, es decir, que hubo dis-  
3
6
cuenta la expectaꢀva de vida en esa época) . Histórica- ponibilidad de cargos para el 55,9% de los candidatos .  
mente, el pracꢀcantado dependía de la buena voluntad  
del maestro y la moꢀvación del alumno; recién en el  
siglo XVI, en Edimburgo, se transformó en obligatorio Funcionamiento de la residencia  
para un Maestro instruir a un Aprendiz sin poder trans-  
ferirlo hacia otro Maestro. Este sistema carecía de un  
El funcionamiento de los sistemas de residen-  
currículo específico de enseñanza y estaba basado en cias está regulado por el ACGME (Accreditaꢀon Council  
las experiencias del Maestro. for Graduate Medical Educaꢀon), incluida la residencia  
A fines del siglo XIX y principios del XX se pro- de Cirugía General. Ésta ꢀene una duración de 5 años:  
dujo el nacimiento de un nuevo modelo de aprendizaje el primero es el año de Internship y el 5 año, la jefatura  
que revolucionaría la Educación Médica, el sistema de de residentes (que todos los residentes deben realizar).  
residencias. El sistema fue propuesto por el Dr. William Una vez completada la formación, la especialidad es  
Osler en 1890 en el Hospital John Hopkins, en Balꢀmo- otorgada por el American Board of Surgery (ABS).  
re. Su intención era que los estudiantes tuvieran con-  
Desde el año 2003 se impuso una nueva nor-  
tacto con los pacientes y parꢀciparan en las recorridas maꢀva del ACGME que determinó un límite en la carga  
junto con los Cirujanos Maestros. En simultáneo, el Dr. horaria semanal, con un máximo de 80 horas. En 2011,  
4
William Halsted se hizo cargo de la jefatura de Cirugía esta limitación se volvió más rigurosa al establecer tam-  
del Hospital Johns Hopkins y, luego de haber visitado bién límites en los ꢀempos entre guardias, la duración  
Europa, se vio rápidamente compromeꢀdo con el siste- de las guardias y la canꢀdad máxima de guardias por se-  
7
ma que estaba naciendo. De esa forma integró al currí- mana . Esto despertó muchas críꢀcas al potencial detri-  
M Palavecino y col. El sistema de médicos residentes: año 2020. Rev Argent Cirug 2020;112(4):369-378  
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mento en la formación de los residentes, pero la mayo-  
calcar que los milestones no evalúan en totalidad una  
ría de los trabajos al respecto no demostraron tal cosa.  
Hoy no se debería discuꢀr más la limitación de  
disciplina clínica sino representan el centro de la disci-  
7
plina . Cada milestone se mide en 5 niveles, debiendo  
las 80 horas, pero todavía son tema de debate las res-  
tricciones agregadas posteriormente. En 2016, el New  
England Journal of Medicine publicó el primer trial,  
prospecꢀvo y aleatorizado que comparó las restriccio-  
nes de 2011 con una cohorte más flexible en cuanto a  
períodos interguardias (siempre respetando el límite de  
el residente llegar al nivel 4 en cada uno de ellos para  
poder concluir la residencia (Tabla 2).  
A su vez, el residente es someꢀdo a una eva-  
luación anual llamada ABSITE (American Board of Sur-  
geons In-Training Examinaꢀon). Esta se realiza en simul-  
táneo a todos los residentes del país, y los resultados  
se muestran uꢀlizando la distribución gaussiana de los  
evaluados.  
8
0 horas semanales promedio en 4 semanas). El estudio  
no demostró peor morbimortalidad en los pacientes en  
el grupo de trabajo más flexible y, no menos importan-  
te, demostró igual saꢀsfacción entre los residentes en  
8
cuanto a formación médica y bienestar .  
Otra herramienta que se implementó para  
cumplir con las 80 horas fue la rotación nocturna: esta  
reemplaza a los residentes que realizan turnos diurnos  
para que puedan ir a descansar. Dicha medida elimina  
del calendario las guardias de 24 horas en muchos ca-  
sos, sobre todo en los primeros años cuando la tarea  
■
TABLA 1  
Número mínimo de cirugías de acuerdo con ACGME en 201815  
Categoría  
Mínimo  
25  
40  
5
Piel y partes blandas  
Mama  
7
demanda aún más ꢀempo . Esta modalidad requiere  
Mastectomía  
Axila  
un delicado plan organizaꢀvo, para que no resulte en  
detrimento de la formación de los residentes. En este  
senꢀdo, el ACGME es estricto en cuanto a los ꢀempos  
máximos, que no deben superar por ningún moꢀvo los  
5
Cabeza y cuello  
Tracto alimentario  
Esófago  
25  
180  
5
2
meses conꢀnuos, con un máximo de 4 meses por año  
Estómago  
Intesꢀno delgado  
Colon  
Apéndice  
Ano-recto  
15  
25  
40  
40  
20  
250  
85  
85  
5
de residencia y un total de 15 meses en toda la residen-  
cia, siempre respetando un día libre semanal.  
El ACGME establece un número mínimo de  
procedimientos para otorgar la especialidad (Tabla 1).  
En este senꢀdo, se compromete al residente para llevar  
a cabo un registro detallado de los procedimientos que  
realiza. Esto se completa a diario, online, en un sistema  
de acceso personal que es supervisado por el Director  
del Programa de Residentes. Este paso es importante  
porque es el que realmente enumera la canꢀdad de  
procedimientos en los que parꢀcipó.  
Abdomen  
Biliar  
Hernia  
Hígado  
Páncreas  
5
La invesꢀgación es una acꢀvidad que se esꢀ-  
Vascular  
50  
10  
10  
15  
10  
10  
40  
10  
20  
5
20  
10  
40  
100  
85  
35  
50  
75  
850  
200  
mula frecuentemente, sobre todo en las insꢀtuciones  
con fuerte impronta académica. La publicación de ar-  
ꢃculos en revistas indizadas no solo mejora el currí-  
culo, sino también abre posibilidades para aplicar a  
fellowships y puestos de trabajo mejor remunerados y  
en insꢀtuciones más presꢀgiosas. El ACGME, de todas  
maneras, limita el ꢀempo de invesꢀgación a no más de  
Accesos  
Anastomosis, plásꢀca o endarterectomía  
Endocrino  
Tiroides o paraꢀroides  
Traumaꢀsmo operatorio  
Traumaꢀsmo no operatorio  
6
meses durante toda la residencia.  
Reanimación (rol de líder)  
Un tema importante en la evolución de los re-  
Tórax  
sidentes es el proceso de evaluación. En el año 1999,  
el ACGME y el ABS definieron las 6 competencias que  
debe cumplir un residente durante su entrenamiento;  
ellas son:  
Toracotomía  
Cirugía pediátrica  
Cirugía plásꢀca  
Cuidados críꢀcos quirúrgicos  
Laparoscopia básica  
Endoscopia  
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Conocimiento médico  
Cuidado del paciente  
Habilidades en comunicación e interpersonales  
Aprendizaje superador basado en la práctica  
Profesionalismo  
Alta  
Baja  
Práctica basada en sistemas.  
Al definir estas 6 competencias se describieron  
Laparoscopia compleja  
Total - cirugía mayor  
los milestones (hitos) que abarca cada una de ellas y  
que se deben evaluar cada 6 meses. Es importante re-  
Jefatura de residentes - Cirugía mayor  
3
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M Palavecino y col. El sistema de médicos residentes: año 2020. Rev Argent Cirug 2020;112(4):369-378  
■
TABLA 2  
Descripción general de los niveles de milestones16  
Descripción del milestone  
Nivel 1  
Nivel 2  
Nivel 3  
Nivel 4  
Nivel 5  
¿
Cuáles son las expectaꢀvas  
¿Cuáles son los milestones ¿Cuáles son los milestones ¿Qué esperamos de  
Excedió las expectaꢀvas y  
los objeꢀvos  
para un residente princi-  
piante?  
para un residente que ha  
clave en el desarrollo de la un residente al final  
progresado desde el ingre- mitad de la residencia? de la residencia? ¿Qué  
so, pero que está todavía  
a un nivel menor que el  
¿Qué deben ser capaces  
conocimiento, destreza o  
de hacer en la esfera de la acꢀtud adicional adqui-  
esperado en la mitad de la especialidad a esta altura? rió? ¿Están listos para la  
residencia?  
cerꢀficación?  
Como el sistema de evaluación está unificado Calidad  
en todo el país, en el año 2002 se sugirió la formación  
de una organización que elaborara un currículo nacio-  
Todo el avance que ha tenido la formación del  
nal, estandarizado. Así se conformó el SCORE (Surgical cirujano en el úlꢀmo siglo busca principalmente mejo-  
Council on Resident Educaꢀon). Esta organización está rar la educación quirúrgica y generar un producto final  
compuesta por el ABS, el American College of Surgeons, mejor capacitado para llevar a cabo procedimientos  
la American Surgical Associaꢀon, la Associaꢀon of Pro- cada vez más complejos y más dependiente de la tec-  
gram Directors in Surgery, la Associaꢀon for Surgical nología. El Insꢀtuto de Medicina (ahora llamado Acade-  
Educaꢀon, el Residence Review Commiꢁee for Surgery mia Nacional de Medina) definió los 6 elementos que  
de la ACGME y por úlꢀmo se agregó la Society of Ameri- componen la calidad en medicina, a saber:  
can Gastrointesꢀnal and Endoscopic Surgeons (SAGES).  
El SCORE se encarga de proveer al residente toda la in- ▪ Seguridad  
formación necesaria (en forma de libros, videos, clases ▪ Eficacia  
y presentaciones) para la formación y actualización per- ▪ Eficiencia  
9
manente de los residentes .  
▪ Oportunidad  
Una vez completados los exámenes por miles- ▪ Equitativo  
1
0
tones, los ABSITE y el examen del ABS, un cirujano se ▪ Centrado en el paciente .  
encuentra habilitado para ejercer la cirugía en los Es-  
tados Unidos.  
Lo que se busca con estos 6 elementos es au-  
mentar la calidad de la atención, centralizándose en  
disminuir el error médico (mediante la simulación y el  
trabajo en equipos), aumentando la eficacia (uꢀlizando  
los métodos que demostraron tener los mejores resul-  
Fellowships  
La instancia superior a la finalización de la resi- tados) y aumentando la eficiencia (obteniendo los me-  
dencia es el fellowship. En este nivel, opcional por cier- jores resultados con los menores recursos). Todo esto  
to, es donde el cirujano realiza una subespecialidad. El ꢀene que darse en el momento adecuado, poniendo al  
fellowship ꢀene una duración de entre 1 y 3 años, con paciente en el centro del sistema de salud y llegando  
un año de invesꢀgación, en general también opcional. a todos por igual. Esto no siempre se logra, pero hay  
La realización de esta subespecialidad, prolonga la du- equipos que trabajan en opꢀmizar cada uno de los  
1
1
ración de la formación y también plantea un desaꢄo al aspectos .  
compeꢀr, en muchos casos por superposición de ta-  
reas, con la residencia (Tabla 3).  
Con iniciaꢀva en el Gobierno de los Estados  
Unidos y posteriormente transferido a la Agency for  
■
TABLA 3  
Oferta y demanda de fellowships en 2019 en Estados Unidos17  
Fellowship  
Candidatos  
95  
Posiciones  
77  
Programas  
Adjudicados  
% de ocupación  
Trasplante abdominal  
Coloproctología  
Mano  
Cirugía pediátrica  
Cirugía de cuidados críꢀcos  
Cirugía oncológica  
Cirugía torácica  
59  
61  
84  
45  
134  
33  
76  
91  
63  
103  
177  
44  
232  
66  
82  
100  
99  
96  
85  
100  
86  
87  
138  
198  
76  
246  
88  
113  
114  
103  
178  
46  
272  
66  
95  
121  
91  
105  
Cirugía vascular  
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Healthcare Research and Quality (AHRQ), se desarro-  
■
FIGURA 1  
lló un programa de instrucción en el trabajo de equi-  
pos llamado TeamSTEPPS® (Team Strategies and Tools  
to Enhance Performance and Paꢀent Safety). En este  
curso dictado en todo el país se busca establecer es-  
trategias de comunicación para disminuir el error mé-  
dico, cuya principal causa es la mala comunicación o  
la falta de ella. Los desꢀnatarios son todos los actores  
del sistema de salud, desde alumnos de Medicina y  
carreras conexas, hasta médicos, personal paramé-  
dico y administraꢀvo. El curso se basa en brindar he-  
rramientas de comunicación efecꢀva (muchas de ellas  
uꢀlizadas en el mundo de la aeronáuꢀca) y usando la  
1
2
simulación .  
Simulación  
La simulación se uꢀliza desde hace varios años  
con disꢀntos nombres (cirugía experimental, cursos  
hands-on, etc.). Sin embargo, úlꢀmamente, ha tenido  
un aumento exponencial en su desarrollo, siempre  
tratando de apuntar a trabajar en los 6 elementos  
de calidad en atención definidos en el apartado  
anterior. Mediante la simulación no solo se pueden  
enseñar destrezas quirúrgicas, sino también es muy  
importante el aprendizaje de habilidades clínicas y  
comunicacionales (llamadas también habilidades no  
Modelo de laparotomía del Advanced Modular Manikin (AMM®)  
para el entrenamiento en cirugía de traumaꢀsmo. Proyecto llevado  
a cabo en el Laboratorio CREST (Center for Research in Educaꢀon  
and Simulaꢀon Technologies) de la Universidad de Washington, con  
fondos del Departamento de Defensa de los Estados Unidos.  
1
3
técnicas, o non-technical skills [NTS]) .  
En simulación, lo que se busca es que el resi-  
dente realice trabajos en forma repeꢀꢀva, en modelos  
con el mayor grado de fidelidad y realismo posible, en  
un ambiente protegido, con tutorización (en lo posible debería cumplir con las siguientes caracterísꢀcas:  
directa) y con un feedback (devolución) al final de la  
acꢀvidad. Los modelos de los que se dispone en la ac- ▪ accesible  
tualidad van desde los ejercicios básicos de habilidad ▪ económico  
manual como el FLS® (Fundamentals of Laparoscopic ▪ realista  
Surgery), pasando por maniquíes de baja y alta fideli- ▪ reusable.  
dad (Figura 1), hasta la uꢀlización de animales y cadáve-  
res. Hay que agregar también la simulación digital, que  
Con estos requisitos, uno lograría que los si-  
hoy se desarrolla mediante simuladores ya sea en mó- muladores estén disponibles en todos los programas  
dulos o integrados a un sistema como el que acompaña de residencias y que las competencias adquiridas en  
al robot DaVinci®. Usando estos instrumentos se puede ellos sean transferidas al paciente en el quirófano (o  
exponer a los estudiantes de Medicina y residentes a en el consultorio en el caso de las NTS), minimizando  
que adquieran destrezas y se familiaricen con los pro- el riesgo hacia él. Probablemente, el modelo final de  
cedimientos e instrumentos en un ambiente fuera de simulación sea la realidad virtual, campo actualmente  
quirófano, lugar en el cual se solía enseñar con el ries- en desarrollo y mediante el cual la cirugía se verá am-  
1
4
go que ello implicaba para el paciente . Se debe hacer pliamente beneficiada. Con la simulación se replantea  
hincapié en la simulación de procedimientos básicos el principio de “mirar uno, hacer uno, enseñar uno”  
tales como confección de nudos y suturas, fundamen- frente al principio “mirar uno, simular uno (o muchos),  
tos de cirugía laparoscópica, coordinación mano-ojo, hacer uno, enseñar uno”.  
cirugías prevalentes (hernioplasꢀas, colecistectomías,  
La formación de residentes de cirugía  
traqueotomías, etc.), así como también procedimien- es un fenómeno dinámico que está en constan-  
tos no tan prevalentes pero que todo cirujano debería te reinvención y evolución. Es responsabilidad de  
conocer (cricoꢀroidotomía).  
todos los actores que esto permanezca vigente y  
Es importante que los métodos que se uꢀ- siempre buscando la mejora constante en la cali-  
licen en la simulación sean los adecuados y ten- dad para una mayor seguridad en la atención de los  
gan la supervisión suficiente. Un simulador ópꢀmo pacientes.  
3
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M Palavecino y col. El sistema de médicos residentes: año 2020. Rev Argent Cirug 2020;112(4):369-378  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢁon  
Europe, he soon became involved with the system that  
was emerging. In this way, he integrated the training  
Undoubtedly, the residency program is the system of German surgeons with incorporaꢀon of basic  
greatest progress in medical educaꢀon throughout sciences into the training curriculum of Osler’s system  
the history of medicine and is even more relevant in and developed his own principles for training surgeons:  
case of those specialꢀes requiring manual skills, as ▪ Repetitive tasks  
general surgery. During the opening of the Congreso ▪ Direct supervision  
Argenꢀno de Cirugía in 1960, Professor Dr. Mario M. ▪ Full knowledge of clinical surgery  
5
J. Brea offered a vision for the future. In his speech, ▪ Increasing complexity until achieving independence .  
Dr. Brea presented a review of the literature and his  
It has been 120 years since Osler and Halsted  
own experience with the creaꢀon of the first residency made their statements; however, they are sꢀll valid and  
program in surgery in Argenꢀna at the Hospital Durand, are sꢀll pracꢀced, although, as one might expect, the  
which was later transferred to the Hospital de Clínicas. context is constantly changing the implementaꢀon.  
The first residents were Oscar Rocatagliata, Florenꢀno  
1
Sanguineꢂ, Mario Capurro and Jorge Albertal . He also  
stated that the residency system was necessary in the Selecꢁon process  
absence of an organized system for training surgeons  
not depending on the good will of the masters. Looking  
In the United States, residents are selected  
at reality 60 years later, one can appreciate that Dr. once a year through a system coordinated by the  
Brea’s wishes were fulfilled. In the speech, he defined Associaꢀon of American Medical Colleges (AAMC)  
theresidencysystemas“asystemofprogressivetraining through a plaꢆorm called ERAS® (Electronic Residency  
with a pre-established program, promoꢀons, and the Applicaꢀon Service). Every year, third- and fourth-year  
allocaꢀon of more responsibiliꢀes, unꢀl reaching those medical school students begin searching for potenꢀal  
corresponding to cerꢀfied surgeons...requiring close posiꢀons to which they want to apply. Once the  
2
direcꢀon, guidance, and supervision...” . This definiꢀon informaꢀon is submiꢁed to the ERAS applicaꢀon, the  
is sꢀll valid. The aim of this review is to try to outline the candidates must upload their curriculum vitae, leꢁers of  
situaꢀon of the medical residency system in 2020, with recommendaꢀon, personal statement, medical student  
special focus on the training of surgeons in the United performance evaluaꢀon, and select the preferred  
States.  
insꢀtuꢀons to apply for residency. Then, the matching  
process between the applicants and the insꢀtuꢀons  
begins. The interview provides both actors in the  
process with an approach to each other’s needs, i.e.  
whether the insꢀtuꢀon meets the expectaꢀons and the  
Brief history  
The residency programs emerged as the training project of the future resident, and whether the  
natural evoluꢀon of the apprenꢀceship method. This candidate meets the profile of the resident needed by  
old training system was used for almost 1000 years, the insꢀtuꢀon. Once these steps have been completed,  
lasted 5 to 7 years and could start around the age of the final results are published and the posiꢀons are  
3
1
2 or 13 (considering life expectancy in those years) . allocated. In 2019, 2563 applicants submiꢁed program  
Historically, apprenꢀceship depended upon the good choices for 1432 categorical posiꢀons with five years of  
will of the master and the moꢀvaꢀon of the disciple; training in 304 programs; that is, availability of posiꢀons  
6
only in the sixteenth century, in Edinburgh, the master for 55.9% of the candidates .  
was obliged to instruct and had the obligaꢀon not to  
transfer his prenꢀce to another master. This system  
lacked a specific training program and was based on the Residency funcꢁoning  
master’s experiences.  
By the end of the 19th century and the  
The Accreditaꢀon Council for Graduate  
beginning of the 20th century, a new model of learning Medical Educaꢀon (ACGME) is the body responsible  
emerged that would transform Medical Educaꢀon: for accrediꢀng all graduate medical training programs  
the residency system. The system was proposed by Dr. including the residency program in general surgery. The  
William Osler in 1890 at the Johns Hopkins Hospital in educaꢀonal program in surgery must be five years in  
Balꢀmore. His intenꢀon was that the students would length: the first year of the program is the internship  
have contact with the paꢀents and parꢀcipate in the and all PGY-5 residents are chief residents. Once the  
rounds along with the Master Surgeons. At the same training program has been completed, the specialty is  
4
ꢀ
me, Dr. William Halsted was appointed Chief of cerꢀfied by the American Board of Surgery (ABS).  
Surgery at the Johns Hopkins Hospital and, aꢅer visiꢀng  
Since 2003, a regulaꢀon by the ACGME  
M Palavecino y col. El sistema de médicos residentes: año 2020. Rev Argent Cirug 2020;112(4):369-378  
375  
determined that work hours must be limited to no  
more than 80 hours per week. In 2011, this limitaꢀon  
became stricter by establishing ꢀme off between shiꢅs,  
maximum shiꢅ lengths and the maximum number of  
■ TABLE 1  
Minimum number of surgeries according to the ACGME in 201815  
Category  
Minimum  
Skin and soꢅ ꢀssue  
Breast  
25  
40  
5
7
shiꢅs per week . These requirements raised a number  
of concerns, mainly that residents’ educaꢀon would  
suffer; yet, this was not demonstrated by most studies.  
Nowadays, the 80-hour workweek should  
Mastectomy  
Axilla  
Head and Neck  
Alimentary tract  
5
not be further discussed, but the restricꢀons added  
later are sꢀll a maꢁer of debate. In 2016, The New  
England Journal of Medicine published the first  
prospecꢀve randomized trial comparing the restricꢀons  
implemented in 2011 with a cohort assigned to  
more flexible policies on ꢀme off between shiꢅs (but  
respecꢀng the requirements of limiꢀng work to 80  
hours per week). The study demonstrated that flexible,  
less-restricꢀve duty-hour policies for surgical residents  
were associated with similar paꢀent outcomes and  
no significant difference in residents’ saꢀsfacꢀon with  
25  
180  
5
Esophagus  
Stomach  
Small intesꢀne  
Large intesꢀne  
Appendix  
15  
25  
40  
40  
20  
250  
85  
85  
5
Anorectal  
Abdomen  
Biliary  
Hernia  
Liver  
8
overall well-being and educaꢀon quality .  
Another tool that was implemented to comply  
with the 80 hours was the night float that replaces  
the residents who perform day shiꢅs so that they can  
go to rest. This rotaꢀon eliminates the 24-hour shiꢅs  
in many cases, especially during the first years when  
Pancreas  
5
Vascular  
50  
10  
10  
15  
10  
10  
40  
10  
20  
5
20  
10  
40  
100  
85  
35  
50  
75  
850  
200  
Access  
Anatomosis, repair or endarterectomy  
7
work demands even more ꢀme . This modality requires  
Endocrine  
Thyroid or parathyroid  
Operaꢀve trauma  
careful planning so as not to interfere with residents’  
training. Night float rotaꢀons must not exceed two  
months in duraꢀon, four months of night float per PGY  
level, 15 months for the enꢀre program and one day-  
off-in-seven requirements.  
Non-operaꢀve trauma  
Resuscitaꢀons as team leader  
The ACGME defines the minimum numbers  
of procedures to cerꢀfy the specialty (Table 1). In this  
sense, residentsarecommiꢁedtokeepadetailedrecord  
of the procedures they perform every day through an  
online plaꢆorm using a personal password. This record  
is supervised by the Residency Program Director. This is  
an important step because it shows the real number of  
procedures in which residents parꢀcipated.  
Research is an acꢀvity that is frequently  
encouraged, especially in insꢀtuꢀons with a strong  
academic background. The publicaꢀon of arꢀcles in  
indexed journals not only improves the curriculum,  
but also opens possibiliꢀes to apply for fellowships and  
beꢁer paid posiꢀons in more presꢀgious insꢀtuꢀons.  
According to the ACGME requirements, no more than  
six months total may be allocated to research during  
the residency program according to the ACGME  
requirements.  
Thorax  
Thoracotomy  
Pediatric surgery  
Plasꢀc surgery  
Surgical criꢀcal care  
Laparoscopic basic  
Endoscopy  
Upper endoscopy  
Lower endoscopy  
Laparoscopic complex  
Total major cases  
Chief year major cases  
▪
▪
▪
Practice-based learning and improvement  
Professionalism  
Systems-based practice  
The evaluaꢀon of residents’ performance  
is an important aspect of the program. In 1999, the  
ACGME and the ABS defined the 6 core competencies  
of resident educaꢀon:  
When these six competencies were defined,  
the Milestones evaluated every six months and covering  
these competencies were described. It is important  
to emphasize that Milestones do not fully evaluate a  
7
clinical discipline but represent its core . Milestones are  
▪
▪
▪
Medical knowledge  
arranged into 5 levels. Each resident must reach level 4  
in each Milestone to complete the residency program  
Patient care  
Interpersonal and communication skills  
(
Table 2).  
3
76  
M Palavecino y col. El sistema de médicos residentes: año 2020. Rev Argent Cirug 2020;112(4):369-378  
■
TABLE 2  
General descripꢀon of the milestones levels16  
Milestone  
Level 1  
Level 2  
Level 3  
Level 4  
Level 5  
Which are the expectaꢀons  
for a beginning resident?  
Which are the expecta-  
ꢀons for a resident who is  
advancing beyond entry  
but is not yet performing  
at a midresidency level?  
Which are the key develo- What do we expect of a  
pmental milestones expec- resident by the end of  
Exceeded expectaꢀons and  
goals.  
ted at midresidency?  
What should they be  
able to do in the field of  
specialty at this point?  
the residency program?  
Which addiꢀonal  
knowledge, skills or  
aꢂtude did the resident  
acquire? Are they prepa-  
red for cerꢀficaꢀon?  
The American Board of Surgeons evaluates pracꢀce. Fellowships can last between 1 and 3 years  
residents once a year with an examinaꢀon called ABSITE and may include research. Compleꢀng this subspecialty  
(
American Board of Surgeons In-Training Examinaꢀon). prolongs the duraꢀon of training and also poses a  
The ABSITE is taken by all the residents of the country challenge in many cases in terms of compeꢀꢀon with  
and the results are shown using the normal distribuꢀon residents when tasks overlap (Table 3).  
of the examinees.  
Since the evaluaꢀon system is integrated  
throughout the country, the need for creaꢀng Quality  
an organizaꢀon to implement standardized,  
naꢀonal curriculum was suggested in 2002. This  
a
All the progress made in surgeon’s training over  
recommendaꢀon resulted in the development of the last century is mainly aimed at improving surgical  
the Surgical Council on Resident Educaꢀon (SCORE) educaꢀon and generaꢀng a final product that is beꢁer  
,
an organizaꢀon made up of the ABS, the American qualified to perform procedures that are increasingly  
College of Surgeons, the American Surgical Associaꢀon, complex and more dependent on technology. The  
the Associaꢀon of Program Directors in Surgery, the Insꢀtuto de Medicina (now called Academia Nacional  
Associaꢀon for Surgical Educaꢀon, the Residence de Medicina) defined the six elements that consꢀtute  
Review Commiꢁee for Surgery of the ACGME and the quality in medicine:  
Society of American Gastrointesꢀnal and Endoscopic  
Surgeons (SAGES). SCORE provides residents with ▪ Safety  
all the necessary informaꢀon (books, videos, classes ▪ Efficacy  
and presentaꢀons) for their permanent training and ▪ Efficiency  
9
updaꢀng .  
▪ Opportunity  
Aꢅer compleꢀng the Milestones, the ABSITE ▪ Equitable  
1
0
and the ABS examinaꢀons, a surgeon is qualified to ▪ Patient-centered .  
pracꢀce surgery in the United States.  
These six elements are intended to increase  
the quality of care, focusing on the reducꢀon of medical  
error (through simulaꢀon and teamwork), increasing  
efficacy (using the methods that have proved to achieve  
Fellowships  
Fellowship is advanced graduate medical the best results) and increasing efficiency (obtaining  
educaꢀon beyond a core residency program for the best results with the least resources). Care should  
physicians who desire to enter more specialized be ꢀmely delivered, paꢀent-centered and accessible  
■
TABLE 3  
Supply and demand of fellowships in 2019 in the United States17  
Fellowship  
Applicants  
95  
Posiꢀons  
77  
103  
178  
46  
Programs  
59  
Filled  
63  
103  
177  
44  
% filled  
82  
100  
99  
Abdominal transplant surgery  
Colon and rectal surgery  
Hand surgery  
138  
198  
76  
61  
84  
45  
Pediatric surgery  
96  
Surgical criꢀcal care  
Surgical oncology  
Thoracic Surgery  
246  
88  
113  
114  
272  
66  
95  
134  
33  
76  
232  
66  
91  
85  
100  
86  
Vascular surgery  
121  
91  
105  
87  
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377  
to all. This is not always achieved, but there are teams ▪ accesible  
1
1
working on opꢀmizing every aspect .  
▪ affordable  
TeamSTEPPS® (Team Strategies and Tools to ▪ realistic  
Enhance Performance and Paꢀent Safety) is a teamwork  
system developed by the Government of the United  
States and subsequently transferred to the Agency  
for Healthcare Research and Quality. This naꢀonwide  
courseisintendedtoestablishcommunicaꢀonstrategies  
to reduce medical error, which is mainly caused by  
poor or lack of communicaꢀon. The target audience  
includes all actors in the health system, from medical  
and health sciences students to doctors, paramedics  
and administraꢀve staff. The course provides tools for  
effecꢀve communicaꢀon (many of which are used in  
▪
reusable  
With these requirements, simulators could  
be available in all the residency programs and the  
competencies acquired would be transmiꢁed to the  
paꢀent in the operaꢀng room (or in the doctor’s office  
in the case of NTS), minimizing the risk for the paꢀent.  
Probably, the final simulaꢀon model will be virtual  
reality, a field that is currently under development and  
that will greatly benefit surgery. With simulaꢀon, the  
“
see one, do one, teach one” concept is rethought and  
1
2
contrasted with the “see one, simulate one (or many),  
do one, teach one” concept.  
aeronauꢀc environments) with the use of simulaꢀon .  
Training of surgical residents is a dynamic  
phenomenon that is constantly being reinvented and  
evolving. All actors are responsible for ensuring the  
Simulaꢁon  
Simulaꢀon has been used for several years conꢀnuity of this system, always looking for constant  
under different names (experimental surgery, hands-on improvement in quality to ensure the greatest safety in  
courses, etc.). However, there has been an exponenꢀal paꢀent care.  
increase in the development of simulaꢀon courses,  
always focusing on the six elements of quality of  
■
FIGURE 1  
care defined in the previous secꢀon. Simulaꢀon  
provides the opportunity to learn surgical, clinical and  
communicaꢀon skills (also known as non-technical  
1
3
skills [NTS]) .  
Simulaꢀon  
allows  
residents  
for  
repeated pracꢀce on models with the highest level  
of fidelity and realism in a protected environment,  
under direct supervision and with feedback at the  
end of the acꢀvity. The models currently available  
cover basic manual skills exercises such as the FLS®  
(
Fundamentals of Laparoscopic Surgery), low and high  
fidelity mannequins (Figure 1), and the use of animals  
and cadavers. Other tools include digital simulaꢀon  
developed through simulaꢀon modules or integrated  
into a system such as the da Vinci® system. These tools  
can provide medical students and residents with the  
opportunity to acquire skills and become familiar with  
the procedures and instruments in an environment  
outside the operaꢀng room where teaching was  
1
4
associated with risk for the paꢀent . Simulaꢀon should  
be emphasized for basic procedures such as knot tying  
and suturing, fundamentals of laparoscopic surgery,  
hand-eye coordinaꢀon, prevalent surgeries (hernia  
repair, cholecystectomies, and tracheotomies, among  
others), and less prevalent procedures which every  
surgeon should learn (cricothyroidotomy).  
Adequate simulaꢀon methods should be used  
under appropriate supervision. An opꢀmal simulator  
should be:  
Laparotomy model of the Advanced Modular Manikin™ project for  
training in trauma surgery is a Department of Defense funded pro-  
ject, driven by the University of Washington Medicine Center for Re-  
search in Educaꢀon and Simulaꢀon Technologies (CREST).  
3
78  
M Palavecino y col. El sistema de médicos residentes: año 2020. Rev Argent Cirug 2020;112(4):369-378  
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Published