Arꢁculo original  
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Rev Argent Cirug 2017;109(1):5-12  
Comparación de factores pronósꢀcos entre los ꢀpos histológicos del carcinoma  
diferenciado de ꢀroides  
Comparison of prognosꢀc factors between histopathologic types of differenꢀated thyroid carcinoma  
Jorge E. Falco, Álvaro Otero Muñoz, Marꢀn De La Fuente, Fernando Dip, Boris Elsner, Manuel R. Montesinos  
Prácꢀca Privada Buenos RESUMEN  
Aires, Argenꢀna  
Antecedentes: existe controversia acerca de las caracterísꢀcas biológicas de diferentes ꢀpos histológi-  
cos del carcinoma diferenciado de ꢀroides.  
Correspondencia: Objeꢀvo: cuanꢀꢁcar y comparar los factores pronósꢀcos en pacientes operados por carcinomas papi-  
Manuel R. Montesinos  
lar, pobremente diferenciado, folicular y de células de Hürthle.  
Material y métodos: 994 pacientes con ꢀroidectomía total, entre junio de 2002 y junio de 2012, por  
e-mail:  
mrmontesinos5@  
carcinoma diferenciado de ꢀroides: 897 carcinomas papilares, 53 carcinomas pobremente diferencia-  
hotmail.com  
dos, 27 carcinomas foliculares y 17 carcinomas de células de Hürthle. Revisión de historias clínicas e  
informes patológicos.  
Resultados: los pacientes con carcinomas papilares consꢀtuyeron una proporción signiꢁcaꢀvamente  
menor de pacientes de 45 años o mayores, con menor tamaño tumoral y mayor porcentaje de metás-  
tasis ganglionares; entre aquellos con carcinoma pobremente diferenciado hubo un mayor porcentaje  
de pacientes de 45 años o mayores; los portadores de carcinoma folicular no presentaron metástasis  
ganglionares y los pacientes con carcinoma de células de Hürthle tuvieron un porcentaje mayor de  
varones que otros grupos, una proporción menor de invasión extracapsular y menos metástasis gan-  
glionares. En relación con el carcinoma papilar se encontró que los pacientes con carcinoma de células  
de Hürthle desarrollaron mayor tamaño y menor porcentaje de metástasis ganglionares. Sin embargo,  
en la comparación de dos muestras de similar tamaño de carcinoma papilar y de células de Hürthle, la  
única diferencia estadísꢀcamente signiꢁcaꢀva fue el tamaño tumoral mayor de estos úlꢀmos.  
Conclusiones: los ꢀpos histopatológicos de carcinomas diferenciados de ꢀroides de la presente serie  
mostraron menos diferencias en la proporción de factores pronósꢀcos desfavorables que la comunica-  
da en estudios previos. Es posible especular que ello se debe a la anꢀcipación diagnósꢀca actual, que  
permiꢀría tratar a los enfermos con procedimientos menos agresivos.  
Palabras clave: carcinoma de ꢁroides, ꢁpos histológicos, factores pronósꢁco.  
ABSTRACT  
Background: there is controversy in regard to the biological characterisꢀcs of the different  
histopathologic types of differenꢀated thyroid carcinoma.  
Objecꢀve: to esꢀmate and compare the prognosꢀc factors in paꢀents operated on for papillary, poorly  
differenꢀated, follicular and Hürthle cell carcinomas.  
Materials and Methods: 994 paꢀents underwent total thyroidectomy between June 2002 and  
August 2012 for differenꢀated thyroid carcinoma: 897 papillary carcinomas, 53 with poorly  
differenꢀated carcinomas, 27 follicular carcinomas and 17 Hürthle cell carcinomas. Review of clinical  
records and pathological reports.  
Results: paꢀents with papillary carcinoma presented less proporꢀon of older paꢀents, smaller  
tumor size and major proporꢀon of lymph node metastases; those with poorly differenꢀated carcinoma  
showed more proporꢀon of older paꢀents; paꢀents with follicular carcinoma did not presented lymph  
node metastases, and those with Hürthle cell carcinoma had more proporꢀons of males, less proporꢀon  
of extracapsular invasion and less lymph node metastases. In relaꢀon with papillary carcinoma,  
paꢀents with Hürthle cell carcinoma had bigger tumor size and less percentage of lymph node  
metastases. However, in the comparison of two samples of the same size of papillary and Hürthle cell  
carcinomas, the only difference were the bigger tumor size of the laꢂer.  
Conclusions: histopathologic types of differenꢀated thyroid carcinomas in the present series showed  
less difference among the proporꢀon of unfavourable prognosꢀc factors than previously reported. It is  
possible to speculate that this is due to the present diagnosꢀc anꢀcipaꢀon that would allow treaꢀng  
paꢀents with less aggressive therapies.  
Keywords: thyroid carcinoma, histologic types, prognosꢁc factors.  
Recibido el Presentado en la Academia Argenꢁna de Cirugía, sesión del 13 de abril de 2015  
1
7 de junio de 2016  
Aceptado el  
9 de agosto de 2016  
0
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JE Falco y cols. Comparación de factores pronósꢁcos entre ꢁpos histológicos. Rev Argent Cirug 2017;109(1):5-12  
Introducción  
macrofolicular 1 y sólida 1), por lo que la población del  
presente estudio fue de 994 casos.  
El carcinoma diferenciado de ꢀroides com-  
A los ꢁnes de establecer comparaciones se  
prende los carcinomas papilar, folicular y de células de consideraron 4 grupos: carcinoma papilar ꢃpico (va-  
Hürthle, y abarca el 94% de las neoplasias malignas de riantes clásica y folicular), carcinoma pobremente di-  
la glándula. La frecuencia relaꢀva de los ꢀpos histológi- ferenciado (carcinoma de células altas, esclerosante  
cos mencionados es variable según los criterios anato- difuso), carcinoma folicular y carcinoma de células de  
1
mopatológicos uꢀlizados .  
Hürthle o de células oxiꢄlicas.  
Siguiendo dichos criterios se encontraron 897  
cer Data Base de los Estados Unidos, reclutados entre enfermos (90,24%) con carcinoma papilar, 53 (5,33%)  
Sobre 53 856 pacientes de la Naꢀonal Can-  
1
985 y 1995, correspondía a carcinoma papilar el 80%, con carcinoma pobremente diferenciado (39 esclero-  
a carcinoma folicular el 11%, y a carcinoma de células sante difuso y 14 de células altas), 27 (2,45%) con car-  
de Hürthle o células oxíꢁlas el 3%, con tasas de supervi- cinoma folicular y 17 (1,54%) con carcinoma de células  
vencia a 10 años del 93%, 85% y 76%, respecꢀvamente . de Hürthle.  
2
El carcinoma de células de Hürthle, incluido  
La técnica empleada fue la ꢀroidectomía total,  
actualmente entre los carcinomas foliculares, ha sido con inspección y biopsia intraoperatoria de los ganglios  
considerado como de peor pronósꢀco que el carcinoma del comparꢀmento central, y biopsia sistemáꢀca de los  
3
,4  
folicular ordinario y que el papilar .  
ganglios yugulares homolaterales al tumor, según lo ya  
9
Sin embargo, debido a la baja frecuencia de comunicado por los autores . En caso de comprobarse  
este ꢀpo de carcinoma, las series comunicadas son pe- metástasis ganglionar se realizó vaciamiento del com-  
5
queñas y no siempre permiten conꢁrmar este criterio . parꢀmento afectado: comparꢀmento central (grupo VI)  
Además, la metodología actual de diagnósꢀco y lateral (grupos II a V).  
ha llevado a detectar carcinomas de ꢀroides de tama-  
Para el análisis de los factores pronósꢀcos que  
ño progresivamente menor que lo comunicado en años se compararían entre cada grupo fueron seleccionadas  
anteriores, y conꢁgurar un perꢁl epidemiológico disꢀn- las siguientes variables: sexo, edad (menor de 45 años  
6
to de esta enfermedad .  
y 45 años o más), tamaño tumoral (en mm), invasión  
También se ha descripto un subgrupo denomi- extracapsular, mulꢀcentricidad, patología benigna aso-  
nado carcinoma pobremente diferenciado que agrupa ciada y presencia de metástasis ganglionares. Las ca-  
algunas formas infrecuentes (insular, células altas, es- tegorías de edad se eligieron por ser las usadas en la  
1
0
clerosante difuso) con una evolución más agresiva que estadiꢁcación TNM .  
7
,8  
el carcinoma papilar habitual .  
A ꢁn de disminuir el error beta por el diferente  
A ꢁn de conocer diferencias entre las caracte- tamaño de los grupos se hizo un análisis complemen-  
rísꢀcas de las variantes del cáncer diferenciado de ꢀ- tario, para el cual se seleccionaron aleatoriamente 17  
roides, el objeꢀvo del presente informe es cuanꢀꢁcar casos de carcinoma papilar y se compararon con los 17  
y comparar los factores pronósꢀcos conocidos en los afectados de carcinoma de células de Hürthle.  
diferentes ꢀpos histológicos de una serie consecuꢀva  
de pacientes operados por carcinoma diferenciado de ron volcados en una base de datos y luego analizados  
roides. empleando el paquete estadísꢀco SPSS 16 BY SPSS  
1989-2007) y Epidat 3.1 (OPS/OMS-2006). Se realiza-  
Para el tratamiento estadísꢀco, los datos fue-  
ꢀ
(
ron los siguientes cálculos: esꢀmación de intervalos  
de conꢁanza del 95%, prueba de chi cuadrado, prueba  
de chi cuadrado y cálculo de residuos estandarizados  
Material y métodos  
El diseño de este estudio fue retrospecꢀvo, ajustados, prueba de Fisher, prueba de ANOVA 2 vías,  
de corte transversal, observacional y comparaꢀvo. Los prueba no paramétrica de Kruskall Wallis. El nivel de  
datos fueron obtenidos de la revisión de las historias signiꢁcación aceptado fue un error alfa de 0,05.  
clínicas y protocolos de anatomía patológica de los pa-  
cientes operados por patología maligna de ꢀroides en-  
tre junio de 2002 y junio de 2012, exclusivamente en la Resultados  
prácꢀca extrahospitalaria de dos de los autores (JEF y  
MRM), en la ciudad de Buenos Aires, y con los mismos  
criterios anatomopatológicos.  
La distribución de frecuencias según ꢀpo his-  
tológico y sexo se muestra en la tabla 1.  
Entre los 1100 pacientes operados en forma  
Las diferencias entre porcentajes de sexo  
primaria por carcinoma diferenciado de ꢀroides en ese fueron estadísꢀcamente signiꢁcaꢀvas (chi cuadrado,  
período se incluyeron pacientes de uno u otro sexo, sin p=0,020). El grupo de carcinoma de células de Hürthle  
límite de edad. Para facilitar el análisis fueron exclui- presentó una proporción signiꢁcaꢀvamente mayor de  
dos 97 pacientes con carcinoma bilateral, todos ellos pacientes varones.  
de histología papilar, y 9 con variantes infrecuentes  
Las diferencias entre porcentajes de grupos de  
(
encapsulada 4, símil Wharꢀn 2, cribiformemorular 1, edad fueron estadísꢀcamente signiꢁcaꢀvas (chi cuadra-  
JE Falco y cols. Comparación de factores pronósꢁcos entre ꢁpos histológicos. Rev Argent Cirug 2017;109(1):5-12  
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do, p=0,040): el grupo de carcinoma pobremente dife-  
La mulꢀcentricidad ocurrió en el 12,6%, y se  
renciado presentó una mayor proporción de pacientes encontró patología benigna asociada en un 48,7%. Las  
con 45 años o mayores que la esperada, mientras que proporciones de mulꢀcentricidad y de patología benig-  
el grupo de carcinoma papilar presentó una proporción na asociada diꢁrieron entre los disꢀntos ꢀpos histológi-  
signiꢁcaꢀvamente menor de pacientes con 45 años o cos, aunque en forma estadísꢀcamente no signiꢁcaꢀva  
mayores, como se muestra en la tabla 1.  
(véase Tabla 2).  
Las proporciones de metástasis ganglionares  
Las diferencias entre promedios de tamaño  
según grupos fueron estadísꢀcamente signiꢁcaꢀvas cervicales entre los grupos diꢁrieron en forma estadís-  
(
p<0,0001), ya que los carcinomas papilares tuvieron ꢀcamente signiꢁcaꢀva (chi cuadrado, p=0,0001), ya que  
un tamaño menor que los restantes grupos. Dado que no se registraron metástasis ganglionares en los pacien-  
era posible que la distribución del tamaño no fuera nor- tes con carcinoma folicular y en solo uno con carcinoma  
mal, se repiꢀó el análisis con la prueba no paramétrica de células de Hürthle (véase Tabla 2).  
de Kruskall Wallis, y condujo a la misma conclusión, tal  
como se puede ver en la tabla 1.  
El promedio de ganglios obtenidos fue 23, con  
rango entre 8 y 49, según el vaciamiento realizado, y  
Las proporciones de invasión extracapsular el promedio de ganglios posiꢀvos fue de 4, con rango  
diꢁrieron en forma estadísꢀcamente signiꢁcaꢀva (chi entre 1 y 26.  
cuadrado, p=0,037), en relación con una proporción  
menor que la esperada en el grupo de carcinoma de mas variables entre un grupo de 17 pacientes selec-  
células de Hürthle, como se exhibe en la tabla 2.  
cionados aleatoriamente entre aquellos con carcinoma  
Se efectuaron las comparaciones de las mis-  
*p=0,02 (chi cuadrado);** p=0,04 (chi cuadrado); ***p=0,0001 (ANOVA), p=0,002 (Kruskall Wallis).  
*
p=0,037 (chi cuadrado); **p=0,019 (chi cuadrado). La distribución de la mulꢀcentricidad y de la patología benigna asociada variaron entre  
los grupos de forma estadísꢀcamente no signiꢁcaꢀva.  
8
JE Falco y cols. Comparación de factores pronósꢁcos entre ꢁpos histológicos. Rev Argent Cirug 2017;109(1):5-12  
de los casos, carcinoma folicular en 30% y carcinoma  
pobremente diferenciado en 8%. La existencia de casos  
avanzados y con factores pronósꢀcos desfavorables ex-  
plica la baja supervivencia alejada de algunos subgru-  
1
2
pos .  
En cambio, en la presente casuísꢀca exisꢀó  
una mayor frecuencia relaꢀva del carcinoma papilar  
(
90,24%) y menor de los carcinomas foliculares (2,45%).  
Kushchayeva y col. compararon los factores  
pronósꢀcos y la evolución de 118 pacientes con carci-  
noma folicular y de células de Hürthle, y encontraron  
un intervalo libre de enfermedad a 10 años del 75% y  
4
2
0,5%, así como una tasa de mortalidad especíꢁca de  
0% y 51%, respecꢀvamente. En los carcinomas de cé-  
lulas de Hürthle, los factores de riesgo fueron la inva-  
sión extraꢀroidea, la presencia de metástasis, el sexo  
masculino y la extensión de la ꢀroidectomía, mientras  
que en los carcinomas foliculares los únicos fueron la  
3
invasión extraꢀroidea y la presencia de metástasis .  
Mills y col., de Londres, en un estudio retros-  
pecꢀvo de 62 pacientes con carcinoma de células de  
Hürthle entre 1946 y 2003, mostraron que la extensión  
de la cirugía se relacionaba con la supervivencia espe-  
cíꢁca, mientras que la metástasis ganglionar, la metás-  
tasis a distancia y el estadio tumoral fueron factores  
predicꢀvos independientes de supervivencia libre de  
4
enfermedad .  
Estas casuísꢀcas contrastan con la serie aquí  
presentada que exhibe una baja presencia de factores  
desfavorables y un mismo tratamiento quirúrgico.  
Sugino y col., de Japón, compararon los facto-  
*
chi cuadrado; ** ANOVA.  
papilar y los 17 pacientes con carcinoma de células de res pronósꢀcos del carcinoma de células de Hürthle y el  
Hürthle. Las proporciones diꢁrieron en forma no signi- carcinoma folicular. El análisis mulꢀvariado mostró que  
ꢁ
caꢀva, salvo en el tamaño, que fue mayor en los afec- la edad, el tamaño tumoral y las metástasis a distancia  
tados con carcinoma de células de Hürthle, como se tuvieron valor predicꢀvo independiente de superviven-  
muestran en la tabla 3.  
cia especíꢁca, si bien no pudieron establecer diferencia  
5
entre ambos ꢀpos histológicos .  
Esto coincidió con lo comunicado por Haigh y  
Urbach, quienes encontraron que la edad, el sexo y el  
estadio tumoral tenían valor pronósꢀco independiente,  
Discusión  
1
3
El carcinoma papilar es la neoplasia maligna pero no la diferencia de ꢀpos histológicos .  
más frecuentemente encontrada en la ꢀroides. Sin em-  
Ito y col., de Japón, analizaron los resultados  
bargo, otros ꢀpos histológicos se presentan ocasional- de 334 casos de carcinoma folicular y encontraron una  
mente, y sus caracterísꢀcas deben ser también conoci- supervivencia especíꢁca del 96,4% y 90,4% a 5 y 10  
das por los médicos especialistas.  
años. Los factores pronósꢀcos independientes fueron  
Disꢀntos autores informan hallazgos disímiles la histología pobremente diferenciada y la invasión lo-  
1
4
tanto en la frecuencia relaꢀva de los ꢀpos histológicos cal extensa .  
como en la distribución de factores pronósꢀcos, ya sea  
Un trabajo que muestra una mayor agresivi-  
por provenir de poblaciones diferentes, o en períodos dad de los carcinomas de células de Hürthle es el de  
prolongados con disꢀntos criterios diagnósꢀcos.  
Bishop y col., de Balꢀmore, quienes revisaron casos de  
González Aguilar en 1997 comunicó, sobre 214 recurrencia de carcinoma de células de Hürthle y en-  
casos de carcinomas diferenciados de ꢀroides atendi- contraron que se asociaba más a implantes en partes  
1
5
dos entre 1978 y 1995, un 72,9% con carcinoma papilar, blandas que a metástasis ganglionar .  
2
6,6% con carcinoma folicular y 0,5% con carcinoma de  
El análisis de los disꢀntos estudios muestra  
que se trata de series de diferente composición respec-  
1
1
células de Hürthle .  
Bhargav y col., de la India, sobre 302 pacientes to de la casuísꢀca aquí presentada, tal vez por tratarse  
operados por carcinoma diferenciado de ꢀroides entre de casos más avanzados o con otros criterios anatomo-  
1
989 y 2002, encontraron carcinoma papilar en 62% patológicos.  
JE Falco y cols. Comparación de factores pronósꢁcos entre ꢁpos histológicos. Rev Argent Cirug 2017;109(1):5-12  
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Los carcinomas pobremente diferenciados  
Las limitaciones consisten en el tamaño de al-  
han sido reconocidos por la Organización Mundial de gunos grupos, debido a la baja frecuencia de esos ꢀ-  
la Salud como un ꢀpo especial de cáncer de ꢀroides en pos de carcinomas, y en la ausencia de un seguimiento  
2
004, con un comportamiento intermedio entre el car- completo que permita correlacionar los factores pro-  
cinoma bien diferenciado y el carcinoma anaplásico. El nósꢀcos con la supervivencia alejada. Además, el ori-  
consenso de Turín deꢁnió algunas caracterísꢀcas espe- gen en la prácꢀca extrahospitalaria puede implicar un  
cíꢁcas que permiten diagnosꢀcarlo: crecimiento sólido/ sesgo de selección en la muestra, ya que se trata de  
trabecular/insular, ausencia de núcleos ꢃpicos del car- pacientes con mayor accesibilidad a la atención médica  
cinoma papilar, y alguna de las siguientes caracterísꢀ- que otros grupos sociales más desfavorecidos.  
cas: necrosis tumoral, más de 3 mitosis por 10 campos  
Basados en los resultados expuestos y respon-  
del alto aumento, y núcleos deformados. Su frecuencia diendo a los objeꢀvos enunciados, es posible aꢁrmar  
oscila entre menos del 1% en Japón y 15% en el norte que, en la serie aquí presentada, se registraron las si-  
de Italia, rango dentro del cual se encuentra la presente guientes caracterísꢀcas.  
7
,8  
casuísꢀca del 5,33% .  
Asioli y col., de Italia, en un estudio de va-  
1. Los carcinomas papilares se presentaron en pacien-  
tes más jóvenes (una proporción signiꢁcaꢀvamente  
menor de pacientes con 45 años o mayores), con  
menor tamaño tumoral y mayor porcentaje de me-  
tástasis ganglionares.  
lidación de la propuesta de Turín sobre 152 casos de  
Estados Unidos y de Italia, señalan una superviven-  
cia del 71,6% y 46,3% a 5 y 10 años, y en el análisis  
mulꢀvariado encuentran la edad de 45 años o mayor, 2. Los carcinomas pobremente diferenciados tuvieron  
el tamaño superior a 4 cm y la posiꢀvidad de IMP3  
como factores independientes de riesgo de mortali-  
un mayor porcentaje de pacientes de 45 años o ma-  
yores.  
3. Los carcinomas foliculares no presentaron metástasis  
ganglionares.  
1
6
dad .  
Los ꢀpos histológicos de mayor agresividad  
han sido tomados en cuenta para deꢁnir el grupo de 4. Los carcinomas de células de Hürthle tuvieron un  
riesgo intermedio de recidivav en las guías 2009 de la  
American Thyroid Associaꢀon sobre nódulo ꢀroideo y  
carcinoma diferenciado de ꢀroides, y raꢀꢁcadas en su  
reciente versión de 2015 .  
En la Argenꢀna, el Consenso Intersocietario  
porcentaje mayor de varones que otros grupos, una  
proporción menor de invasión extracapsular y me-  
nos metástasis ganglionares.  
1
7
5. En relación especíꢁcamente con el carcinoma papi-  
lar se encontró que los pacientes con carcinoma de  
células de Hürthle tuvieron mayor tamaño y menor  
porcentaje de metástasis ganglionares. Sin embargo,  
en la comparación de dos muestras de similar tama-  
ño de carcinoma papilar y de células de Hürthle, la  
única diferencia estadísꢀcamente signiꢁcaꢀva fue el  
tamaño tumoral mayor de estos úlꢀmos.  
sobre tratamiento y seguimiento de pacientes con cán-  
cer diferenciado de ꢀroides también incluye las histolo-  
gías agresivas entre los criterios para deꢁnir el grupo de  
1
8
riesgo intermedio de recurrencia .  
Debe tomarse en cuenta que, a pesar de los  
avances obtenidos actualmente en el estudio de muta-  
ciones especíꢁcas y con el uso de la inmunohistoquími-  
En conclusión, los carcinomas diferenciados  
ca, el diagnósꢀco patológico se basa principalmente en de ꢀroides que actualmente se operan en el medio ex-  
criterios morfológicos, con marcadas diferencias inter- trahospitalario presentan disꢀnta distribución de los  
1
9,20  
.
observador  
factores pronósꢀcos entre diferentes ꢀpos histológicos.  
Las fortalezas del presente informe consisten Existen diferencias en relación con otras comunicacio-  
en abarcar una serie numerosa; en haber recolectado nes, y es posible especular que la anꢀcipación diagnós-  
los datos en forma consecuꢀva, con una misma técnica, ꢀca actual es lo que permite tratar enfermos con me-  
por un mismo grupo quirúrgico y con los mismos cri- nos factores pronósꢀcos desfavorables, y contribuye a  
terios anatomopatológicos, y en que permite proveer jusꢀꢁcar tratamientos quirúrgicos de menor extensión.  
información actualizada sobre las caracterísꢀcas de los  
ꢀ
pos histológicos de carcinoma diferenciado de ꢀroides  
Agradecimiento: al Dr. Vicente C. Casꢁglia por su asesoramiento en la  
metodología y el tratamiento estadísꢁco.  
en Buenos Aires.  
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Discusión  
Dr. Roberto N. Pradier: Yo creo que ha sido muy oportuno  
que el Dr. Montesinos hiciera una revisión de un grupo de  
pacientes que habitualmente no son agrupados y publicados.  
Porque habitualmente las series que conocemos son series  
hospitalarias; de manera que creo que eso la hace diferente  
de otras series. Es llamaꢀva la alta incidencia de carcinomas  
papilares (90%), que está por encima de lo esperado, pero  
también creo que va de la mano de lo que se está viendo:  
en el mundo entero aumentan los carcinomas papilares a ex-  
pensas de los otros ꢀpos histológicos, probablemente por la  
extensa difusión de la yodizaciónde la sal, que ya lleva años  
suꢁcientes como para haber cambiado el carácter de estas  
lesiones. Preguntaría −aunque no formo parte de lo que se  
estudió en este trabajo pero sin duda lo ꢀenen registrado−  
cuántos carcinomas indiferenciados anaplásicos encontraron  
en esta serie. Porque tengo la impresión de que ꢀenden a ser  
cada vez más escasos, incluso en series hospitalarias y…, per-  
dón, otra cosa interesante sería comparar esta serie con la  
serie hospitalaria que seguramente ꢀenen los doctores en el  
Hospital de Clínicas; eso nos daría probablemente datos adi-  
cionales acerca de hasta qué punto la buena atención médica  
Dr. Osvaldo González Aguilar: Muchas gracias, Dr. Manuel  
Montesinos, por el interesante trabajo que nos ha regala-  
do esta noche. Es uno más de los tantos que nos presenta  
periódicamente. De su lectura saco algunos comentarios y  
probablemente algunas preguntas. Por ejemplo, veo que los  
carcinomas de células de Hürthle están colocados entre los  
diferenciados; entonces me viene a la memoria la clasiꢁca-  
ción de la Organización Mundial de la Salud del año 2004, en  
la cual se ubicaba a los carcinomas de células de Hürthle entre  
los pobremente diferenciados, junto al esclerosante difuso,  
de células columnares, tallcells, dado que el hobnail todavía  
Soꢄa Asioli no lo había descripto. Pero aparentemente esta  
clasiꢁcación no ha tenido su validación. Otro comentario que  
me surge es que tuvieron 27 carcinomas foliculares; si los  
carcinomas de células de Hürthle consꢀtuyen uno de los dos  
subꢀpos del folicular y la mayoría de las series dicen que re-  
presentan el 3% de los foliculares, acá 17 de 27 serían el 63%,  
que es bastante superior a los números de la bibliograꢄa en  
general. La pregunta es si estos 17 tenían el 75% o más de  
células oxiꢄlicas comprobadas, es decir que realmente eran  
carcinomas y no adenomas de células de Hürthle. Otra pre-  
gunta que yale planteé antes de la sesión a Manuel Montesi-  
nos es la edad 45 años, con la que ustedes analizan los facto-  
res pronósꢀcos, lo cual es correcto. Pero antes de la sesión le  
alcancé el Abstract de un trabajo que acaba de salir en marzo  
en Thyroid, donde intervienen el MD Anderson, el Mount  
Sinai de Toronto y el grupo de Orlo Clark de San Francisco.  
En éllos 45 años pasarán a ser 55 años, con lo cual miles de  
personas a lo largo del mundo que ꢀenen mal pronósꢀco pa-  
sarían a tener buen pronósꢀco. Finalmente, alguna otra cosa  
que podríamos decirse reꢁere a los factores pronósꢀcos de  
los carcinomas de células de Hürthle, que en realidad debían  
llamarse de células de Azkenazi porque el que describió este  
tumor fue Azkenazi y no Hürthle (esto es anecdóꢀco, nada  
más, porque Hürthle trabajaba en perros y había descripto  
las células C interfoliculares). Bueno, a propósito de los fac-  
tores pronósꢀcos, se consideran también −además de los  
factores pronósꢀcos analizados por ustedes− los márgenes  
posiꢀvos y el patrón sólido o trabecular que, como bien lo  
deꢁne el consenso de Turín de 2007, es una caracterísꢀca de  
los carcinomas pobremente diferenciados. Yo le agradezco a  
Manuel Montesinos por el meꢀculoso y prolijo trabajo que  
nos ha regalado esta noche. Muchas gracias.  
−como lo señalan bien los autores− pueden tener importan-  
cia en el tamaño y también quizás en los ꢀpos histológicos.  
Muchas gracias.  
Dr. Manuel R. Montesinos: Muchas gracias Dr. Pradier por su  
comentario y su pregunta.  
Los carcinomas anaplásicos de la serie, sino me  
equivoco, fueron 12 en ese período y 4 linfomas que, por su-  
puesto, no son considerados y alrededor de 35 o 36 medula-  
res y para dar una idea los que quedaron fuera de la serie.  
Coincidimos también en que esta serie ꢀene esa  
caracterísꢀca y el moꢀvo de la presentación era que estamos  
viendo cánceres cada vez más pequeños. Moꢀvo, no tanto  
de la buena atención, porque en el Hospital de Clínicas tam-  
bién damos buena atención, sino por el acceso a la atención  
médica, que es un poco diferente. La gente con mayor poder  
adquisiꢀvo ꢀene mejor acceso a la atención médica, ꢀene un  
diagnósꢀco más temprano. Los endocrinólogos revisan minu-  
ciosamente la ꢀroides con ecograꢄa, punzan cuanto nódulo  
les parece un poco sospechoso, y así tenemos tumores de ta-  
maño muy reducidos.  
Nuestra intención es compararlos con la serie hos-  
pitalaria que, sin necesidad de hacer demasiados números,  
le puedo decir que sí es muy diferente de lo que atendemos  
en el Hospital de Clínicas: son tumores más extensos con in-  
vasión de órganos vecinos y mayor frecuencia de metástasis  
ganglionares, y −le diría− mayor porcentaje de pobremente  
diferenciados, porque son los que muchas veces no se operan  
en otros ambientes y entonces terminan con una derivación  
hospitalaria.  
Dr. Manuel R. Montesinos: Gracias, Dr. González Aguilar. Le  
agradezco los comentarios y las preguntas. Sí, los carcinomas  
de células de Hürthle tenían caracterísꢀcas de carcinoma,  
fueron diferenciados especíꢁcamente de los adenomas de  
células de Hürthle y las caracterísꢀcas de ausencia de metás-  
tasis y de invasión extraꢀroidea que presentan. Nos llamaron  
la atención porque, cuando analizamos la serie completa,  
JE Falco y cols. Comparación de factores pronósꢁcos entre ꢁpos histológicos. Rev Argent Cirug 2017;109(1):5-12  
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encontramos que toman esa caracterísꢀca. Nuestra primera  
intención era presentar una casuísꢀca de células de Hürthle.  
Como no pudimos completar el seguimiento de esos pacien-  
tes preferimos hacer la comparación de factores pronósꢀcos  
con los otros grupos, porque nos parece que es un grupo es-  
pecial, sobre el cual se ha construido la idea de que son de  
una mayor agresividad, pero lo que estamos viendo actual-  
mente, debido probablemente a la anꢀcipación diagnósꢀca,  
es que, si bien cumplen los criterios histológicos, no se mani-  
dad de lesiones foliculares, y a un comportamiento biológi-  
co mucho más benévolo que el habitualmente comunicado  
acerca del tumor de células de Hürthle. Mi pregunta va re-  
ferida a si, habiendo hecho este análisis, habiendo observa-  
do el porcentaje mucho más alto de pacientes con tumores  
incipientes jóvenes en edades iniciales, sin factores de riesgo  
signiꢁcaꢀvo, si eso ha llevado dentro de su grupo a algún ꢀpo  
de reflexión concerniente al abordaje del tratamiento de la  
glandular y del comparꢀmento central con respecto al que  
clásicamente tenía.  
ꢁestan con la agresividad de otras series. En cuanto a la edad,  
estoy de acuerdo también con usted; ya estaba al tanto de  
que estaban cambiando eso, pero el trabajo lo hicimos cuan-  
do el nivel de corte era otro. Con respecto al patrón sólido,  
está incluido entre los pobremente diferenciados. Entre los  
pobremente diferenciados están los que ꢀenen patrón sólido,  
por eso se consideraron pobremente diferenciados. Bueno,  
creo que he contestado sus observaciones.  
Dr. Manuel R. Montesinos: Por empezar, no hemos modiꢁca-  
do la estrategia debido a que en la estrategia de tratamien-  
to para el carcinoma de ꢀroides seguimos lineamientos que  
se validan en otras organizaciones más amplias con mayor  
número de casos, como lo que diga la ATA o el Consenso In-  
tersocietario Argenꢀno. No cambiamos, por unos números  
que tengamos, el tratamiento que nosotros hacemos, pero  
creemos que es importante contribuir a la literatura y a la  
información en la Argenꢀna: qué es lo que estamos viendo  
actualmente, qué nos está pasando actualmente dado que  
eso puede contribuir cuando se hagan consensos, se tomen  
decisiones y para senꢀrse más apoyados; es decir que se en-  
contró una proporción de tumores muy incipientes, menores,  
y que a veces, como ya hemos visto en la ATA, algunos ni si-  
quiera los operan sino los observan. Entonces, es una realidad  
que estamos viendo y queremos documentarla, plasmarla en  
cifras. Con respecto a lo que quedó pendiente de respuesta  
al Dr. Figari −no haber considerado los bilaterales− fue una  
sugerencia del Dr. Casꢀglia porque, para las comparaciones  
estadísꢀcas, se hacía muy complicado considerar un solo  
individuo con dos variables para analizar en lo referente al  
tumor, pero con una sola variable con respecto al sexo y la  
edad. Como no era tan grande el número de bilaterales los  
sacamos, pero estamos de acuerdo en que representan un  
factor de mayor riesgo. Con respecto a la mulꢀcentricidad,  
nosotros no la descartamos sino analizamos lo que vemos, y  
no digo que no es importante la mulꢀcentricidad como fac-  
tor pronósꢀco; lo que digo es que está distribuida en forma  
igual en todos los grupos, no hay una diferencia, por lo menos  
estadísꢀcamente signiꢁcaꢀva y con las limitaciones que nos  
impone el tamaño de la muestra para decir que la mulꢀcentri-  
cidad es más frecuente en un ꢀpo histológico que en el otro;  
de hecho, la consideramos una variable para analizar, lo tene-  
mos en cuenta. Pero en este grupo, lo que decimos no es que  
no es importante la variable, sino que no es tan diferente en  
los disꢀntos grupos, no se comporta diferentemente en los 4  
grupos analizados.  
Dr. Ángel M. Vanelli: Primero, felicitar a los autores por el  
trabajo presentado. Como ustedes saben, hoy la discusión  
acerca del tratamiento del cáncer de ꢀroides se centra en el  
comparꢀmento central del cuello y ya no en la ꢀroidectomía  
parcial o total, como se venía haciendo en años anteriores.  
Eso moꢀvó un trabajo prospecꢀvo nuestro desde  
el año 2010 hasta la fecha, que tratamos de comparar con  
el trabajo que presentó el Dr. Montesinos. Hemos obtenido  
algunos resultados disꢀntos. Respecto del carcinoma folicular  
puro fue muy pequeña la canꢀdad de pacientes, a diferencia  
de lo que presentan otros autores. Solamente los hemos en-  
contrado en un 4% sobre 479 pacientes operados.  
Hemos tenido mayor canꢀdad de carcinomas po-  
bremente diferenciados, hecho que notamos a posteriori,  
porque es muy diꢄcil hacer diagnósꢀco previo a la cirugía, en  
tanto que la canꢀdad de papilares se manꢀene más o menos  
en el común de la literatura general que es del 80%. Estamos  
de acuerdo con el tamaño, solamente que cambia la agresi-  
vidad con el tamaño. En los papilares descubrimos que dan  
metástasis después de los 3 cm a nivel cervical central; en los  
pobremente diferenciados con 1,7 cm dan metástasis a nivel  
central, o sea la mayor proporción, no es cierto. Con respecto  
a la ruptura capsular estamos de acuerdo con los autores.  
Algo que me llamó la atención es la mulꢀcentrici-  
dad, que los autores no dan como estadísꢀcamente signiꢁ-  
caꢀva pero en nuestra serie sí lo fue. Fue una comparación  
bastante importante entre los disꢀntos ꢀpos histológicos y en  
la posibilidad de dar metástasis cervicales.  
Por eso me llamó la atención que se hayan descar-  
tado de la serie los bilaterales, como parte de la mulꢀcentrici-  
dad o como algún ꢀpo de mulꢀcentricidad.  
Si bien nuestro trabajo se basó netamente en los  
Dr. Pedro A. Saco: Felicito primero al Dr. Montesinos por lo  
exhausꢀvo de su estudio sobre los factores pronósꢀcos en el  
cáncer diferenciado. El comentario es el siguiente: la impor-  
tancia de la enfermedad ganglionar como factor pronósꢀco  
ha sido moꢀvo de mucha controversia a lo largo de los años.  
Durante largo ꢀempo se dijo que tenían poca importancia los  
ganglios posiꢀvos. Sin embargo, las experiencias más actuales  
de la gente del Memorial y algunos grupos europeos conꢁr-  
man que la enfermedad ganglionar posiꢀva es un factor de  
adverso pronósꢀco en el cáncer diferenciado.  
papilares comunes, hemos visto que los 3 cm en papilares  
comunes son altamente signiꢁcaꢀvos para dar metástasis a  
nivel cervical y hacer el vaciamiento cervical.  
Nada más quería contarles esto de nuestra expe-  
riencia. Y nuevamente felicito al grupo de trabajo.  
Dr. Manuel R. Montesinos: Gracias, Dr. Vanelli, por el co-  
mentario; esto revela las diferencias en las series, como  
se ha mostrado también en la literatura, que dependen de  
dónde se tome la serie, el período que se tome, los crite-  
rios histológicos. Los porcentajes van cambiando bastan-  
te y, sin embargo, a pesar de todo creo que coincidimos  
en que los foliculares alcanzan un porcentaje inferior a lo  
q u e h i s t ó r i c a m e n t e s e n o s e n s e ñ a b a q u e r e p r e s e n t a b a n .  
Esto probablementese deba a un crecimiento de los papilares  
o a un diagnósꢀco temprano de los papilares, que son los más  
frecuentes.  
Dado que el grupo del Dr. Montesinos invesꢀga  
sistemáꢀcamente el cuello lateral, porque conocemos la con-  
ducta de ellos, quería preguntarle si no habían encontrado  
que la enfermedad ganglionar impactaba desde el punto de  
vista pronósꢀco en la supervivencia de estos pacientes. ¿No  
lo evaluaron?  
Dr. Manuel R. Montesinos: No es un estudio de superviven-  
cia. Con un estudio de supervivencia podríamos decir si estos  
factores pronósꢀcos se comportan como factores pronósꢀcos  
independientes en esta población. Lo que podríamos aꢁrmar  
es que estos factores pronósꢀcos, que son reconocidos en  
todas las casuísꢀcas, en todas los trabajos que leí, se compor-  
tarían de la misma manera en esta casuísꢀca, pero esto no es  
lógica no sería biología; entonces, para aꢁrmar que ꢀenen va-  
Dr. Marcelo F. Figari: Gracias, Dr. Montesinos. Muy muy bre-  
ve, además de encomiar el análisis que evidentemente revela  
un perꢁl poblacion al muy parꢀcular, sé que también esta-  
mos acostumbrados a ver una canꢀdad muy importante de  
tumores en estadios iniciales debido a la detección temprana  
y hago la misma observación con respecto a la escasa canꢀ-  
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JE Falco y cols. Comparación de factores pronósꢁcos entre ꢁpos histológicos. Rev Argent Cirug 2017;109(1):5-12  
lor pronósꢀco, deberíamos ver la supervivencia alejada, cosa  
que no hacemos en este caso; así que no podemos aꢁrmar  
si los ganglios fueron factor pronósꢀco independiente. Pode-  
mos decir nada más que, en las series que presentamos de  
microcarcinoma o anteriormente de carcinoma tuvimos un  
haga ꢀroidectomía convencional y en algunos casos se proce-  
da con operaciones menores. La pregunta es: ¿En qué casos  
uno puede hacer menos que una ꢀroidectomía total consi-  
guiendo la misma sobrevida? Sabemos que la sobrevida del  
cáncer diferenciado de ꢀroides a 15 o 20 años es del 90 al  
95%; por lo tanto, estamos ante una prueba observacional  
que requiere 15 o 20 años de evaluación para decir cuál es  
realmente la conducta más adecuada. Yo le preguntaré al Dr.  
Montesinos, por ejemplo, si uno opera a un enfermo con un  
nódulo ꢀroideo de un polo superior de 1,5 cm. de diámetro  
y le hace una lobectomía ꢀroidea porque el patólogo dice en  
ese momento que es un carcinoma capilar y, por la caracte-  
rísꢀca del enfermo: menor de 45 años, sexo femenino y sin  
invasión capsular ni metástasis ganglionares, decide que la  
lobectomía es suꢁciente, y en el estudio diferido viene que  
es un carcinoma de células de Hürthle o un tumor semidife-  
renciado muy agresivo, ¿la conducta es volver a internar al  
enfermo para sacar toda la ꢀroides o dejarlo como está? Yo  
creo que hay que buscar la aplicación prácꢀca de todas estas  
mezclas de clasiꢁcaciones para decidir realmente en estos  
momentos cuál es la mejor conducta para cáncer de ꢀroides.  
Muchas gracias.  
1
5% de skip metástasis o sea dentro de las metástasis, metás-  
tasis en el comparꢀmento lateral, sin metástasis en compar-  
ꢀ
mento central; eso es lo único que podemos informar sobre  
la base de lo que hemos encontrado.  
Dr. H. Pablo Curutchet: Bueno, yo creo que la serie traída por  
el Dr. Montesinos y colaboradores es muy interesante.  
Primero, por la fortaleza de la tensión numérica que  
ꢀ
ene y, segundo, por el procesamiento bastante cuidadoso  
que han hecho de todos los factores.  
Esos factores pronósꢀcos que nombra el Dr. Mon-  
tesinos que están en todas las series se han mulꢀplicado con  
las diversas combinaciones posibles. Debe de haber 10 o 12  
clasiꢁcaciones que tratan de juntarlos de alguna manera,  
para decidir la estrategia terapéuꢀca en cáncer de ꢀroides.Sin  
embargo, uno sabe que la conducta habitual general acá es  
la ꢀroidectomía total. Por lo tanto, estas discusiones son más  
bien especulaꢀvas porque desde el punto de vista terapéuꢀ-  
co, ꢀenen poco efecto.  
Dr. Manuel R. Montesinos: Agradezco los comentarios. La  
respuesta sería que hay que completar la ꢀroidectomía. De  
todas formas, la conducta ante el tratamiento del cáncer de  
ꢀroides me parece ꢀene que ser consensuada entre toda la  
comunidad médica por lo menos local, para poder actuar to-  
dos de la misma manera.  
Cuando trabajamos fuera de una insꢀtución inte-  
ractuamos con diferentes endocrinólogos con diferentes pa-  
cientes, y entonces no podemos adoptar una conducta indivi-  
dual porque nos parece, porque creemos, o porque leímos un  
arꢃculo, sino porque lo aꢁrma un consenso de nuestro país.  
Creo que la cirugía va evolucionando hacia un mini-  
malismo con respecto a muchos tumores. Como usted lo sabe  
muy bien, en el cáncer de mama primero era mastectomía  
y vaciamiento, luego pasó a cuadrantectomía y vaciamiento,  
cuadrantectomía y cenꢀnela, solo cuadrantectomía y nada.  
Todo eso avanza a través de la validación de estudios que van  
surgiendo, lamentablemente no en nuestro medio, sino en  
otros países.  
Así que creo que debemos seguir conductas basa-  
das en consensos que se hagan acá, en nuestro país.  
Lo que pretende este trabajo es aportar el perꢁl  
epidemiológico actual que vemos nosotros. Otros grupos,  
como el del Dr. Vanelli, presenten otro y de todo eso surgirá  
una idea más acabada de lo que estamos viendo actualmen-  
te, que seguramente es muy disꢀnto de lo que veíamos hace  
30 o 40 años. Entonces, a parꢀr de ese consenso,se podrá de-  
cidir si hacer alguna cirugía en menos, y no tener que hacerlo  
individualmente nosotros.  
Obviamente, si uno conoce los factores pronósꢀ-  
cos después que sacó el tumor, es diꢄcil valerse de esto para  
efectuar una terapéuꢀca disꢀnta al cáncer de ꢀroides. Yo creo  
que el tema de los factores pronósꢀcos clínicos y patológicos  
como estos no va a seguir siendo úꢀl en adelante porque ya  
llegamos a un punto de deꢁnición con respecto a esto; ya se  
sabe que hay grupos de baja agresividad, mediana agresividad  
y gran agresividad o demasiado agresivos. Ya se sabe que en  
el caso de los tumores poco agresivos se pueden hacer ope-  
raciones menores que la ꢀroidectomía total y, en los otros, la  
ꢀ
roidectomía total. Pero creo que el problema de la génesis  
tumoral en general pasó y va a pasar por la base genéꢀca del  
carcinoma de ꢀroides como de otros carcinomas humanos.  
En este punto es importante acordarse de que los receptores  
de ꢀrosinacinasa son factores aparentemente predictores de  
un comportamiento disꢀnto en cáncer de ꢀroides y están pre-  
sentes en aproximadamente entre un 5 y un 70% y esto va a  
llegar a determinar un cambio de conducta terapéuꢀca. Pero  
acá de lo que se trata es de ver cómo hacemos para que a un  
enfermo con un cáncer de ꢀroides de tal caracterísꢀca se le  
haga algo menos que una ꢀroidectomía total y se le agregue o  
no un vaciamiento terapéuꢀco, porque el proꢁlácꢀco no está  
indicado.  
Y estamos dando vueltas hace muchos años con  
esto. Por lo tanto, una conducta sería que uno siga con los pa-  
trones que el Dr. Montesinos ha mencionado muy bien, que  
en tumores no agresivos o muy agresivos sobre la base de la  
edad, la mulꢀcentricidad, la agresión extracapsular, etc., se