Carta cienꢁꢂca  
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Rev Argent Cirug 2017;109(2):89-91  
Hemoperitoneo secundario a colecisꢀꢀs hemorrágica necroꢀzante  
Hemoperitoneum secondary to necroꢀzing hemorrhagic cholecysꢀꢀs  
Adriana V. Petro, Carina V. Gianserra, Hernán E. De Feo, Juan P. Trucco, Mario N. Camaño, Ivana Castro  
Servicio de Cirugía RESUMEN  
General  
Policlínico PAMI II Varón de 70 años, anꢀcoagulado, que presenta cuadro de colecisꢀꢀs aguda con descompensación  
Rosario, Santa Fe. hemodinámica. Se realiza laparoscopia de urgencia constatándose hemoperitoneo por colecisꢀꢀs  
Argenꢀna hemorrágica necroꢀzante con diꢁcil visualización del pedículo vesicular. Conversión a cirugía abierta  
con idenꢀꢂcación del conducto císꢀco por colangiograꢁa intraoperatoria. El estudio histopatológico  
Correspondencia:  
informa colecisꢀꢀs aguda necrohemorrágica desarrollada sobre colecisꢀꢀs crónica sin transformación  
Adriana Petro  
maligna. La hemorragia es una complicación infrecuente de la colecisꢀꢀs aguda y puede responder  
a diversas causas. Se asocia frecuentemente con coagulopaꢃas. Su presentación clínica es variada y  
requiere un alto índice de sospecha con un diagnósꢀco precoz para un manejo quirúrgico de urgencia.  
e-mail: avp83@hotmail.  
com  
Palabras clave: colecisꢀꢀs aguda, hemoperitoneo, colecisꢀꢀs hemorrágica.  
AbSTRACT  
Anꢀcoagulated 70 year-old man presents acute cholecysꢀꢀs with hemodynamic descompensaꢀon.  
Emergency laparoscopy is done; and hemoperitoneum is found due to necroꢀzing hemorrhagic chole-  
cysꢀꢀs. The vesicular pedicle is difficult to idenꢀfy; therefore, laparoscopy is converted into open sur-  
Recibido el gery. The cysꢀc duct is idenꢀꢂed through intraoperaꢀve cholangiography. The histopathological study  
2 de sepꢀembre de reveals acute necrohemorrhagic cholecysꢀꢀs developed on a chronic cholecysꢀꢀs with no malignant  
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2
016  
Aceptado el  
1 de febrero de 2017  
transformaꢀon. Bleeding is an uncommon complicaꢀon of acute cholecysꢀꢀs frequently associated  
with coagulopathies. Clinical presentaꢀon varies so a high index of suspicion and early diagnosis is  
required for emergency surgical management.  
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Keywords: acute cholecysꢀꢀs,hemoperitoneum, hemorrhagic cholecysꢀꢀs.  
Paciente masculino de 70 años que ingresa en pleural izquierdo, vesícula de paredes heterogéneas  
la guardia externa por cuadro de dolor abdominal en y engrosadas de 12 mm con liꢀasis múlꢀple, vía biliar  
hipocondrio derecho ꢀpo cólico, de tres días de evolu- conservada y líquido libre interasas en flanco y fosa ilía-  
ción, que agrega en las úlꢀmas 12 horas dolor precor- ca derecha.  
dial, náuseas y sudoración.  
Se descarta patología coronaria. Se compensa  
Según sus antecedentes es eꢀlista, tabaquista, el cuadro de insuꢂciencia cardíaca y ꢂbrilación auricu-  
diabéꢀco ꢀpo II, hipertenso, insuꢂciente cardíaco, con lar de alta respuesta. Se interpreta el cuadro abdominal  
Alzheimer, anꢀcoagulado con acenocumarol y anꢀagre- como colecisꢀꢀs aguda.  
gado con aspirina por antecedente de FA crónica y ACV  
Comienza tratamiento anꢀbióꢀco con ampici-  
isquémico sin secuelas neurológicas.  
lina sulbactam intravenosa (IV). Se corrigen los ꢀempos  
Al examen ꢁsico presenta excitación psicomo- de coagulación con vitamina K IV.  
triz, FC 120 con ritmo irregular, TA 190/100 mm Hg, a  
Evoluciona con deterioro de la función renal,  
la auscultación respiratoria rales bibasales, y dolor ab- caída del hematocrito de 11 puntos en 48 horas, au-  
dominal en hipocondrio derecho, con defensa sin des- mento de bilirrubina y dolor abdominal que se genera-  
compresión.  
En el laboratorio se constata leucocitos  
liza agregando defensa y descompresión.  
Se decide conducta quirúrgica de urgencia.  
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5 300/mm , hematocrito 38%, hemoglobina 11 g/dL, Evaluación cardiológica Goldman III. Se transfunden  
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plaquetas 391 000/mm , creaꢀnina 1,3 mg/dL, urea tres unidades de plasma fresco congelado por TP 62 y  
1 mg/dL, bilirrubina total 1,4 mg/dL, bilirrubina direc- KPTT 58 y una unidad de glóbulos rojos.  
ta 1 mg/dL, fosfatasa alcalina 79 UI/L, amilasa 116 UI/L, Abordaje laparoscópico con técnica america-  
TGO 89 UI/L, TGP 153 UI/L, CPK 26 UI/L, troponina I 9,8, na. Se constata hemoperitoneo moderado con coágu-  
empo de protrombina 131 s, KPTT 43 segundos. los, se liberan adherencias de epiplón mayor observan-  
Se le realiza ecograꢁa, que informa derrame do restos de pared posterior vesicular y lito de 3 cm  
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AV Petro y cols.Hemoperitoneo secundario a colecisꢀꢀs hemorrágica. Rev Argent Cirug 2017;109(2):89-91  
libre en cavidad. Pared anterior necróꢀca fuertemente  
adherida al epiplón (Figs. 1 y 2). No se idenꢀꢂcan es- por colecisꢀꢀs aguda gangrenosa necroꢀzante.  
tructuras del Calot. Se decide conversión. Cursa posoperatorio inmediato en terapia in-  
Diagnósꢀco posoperatorio: hemoperitoneo  
Se canula oriꢂcio con débito bilioso para co- tensiva, con requerimiento de inotrópicos durante las  
langiograꢁa logrando idenꢀꢂcarlo como conducto císꢀ- primeras 24 horas. Buena evolución, alta hospitalaria al  
co (Fig. 3). Decolamiento y ligadura de este y de arteria 5° día.  
císꢀca. Coagulación del lecho vesicular. Lavado, drena-  
jes y cierre de cavidad.  
Anatomía patológica: pared vesicular con am-  
plio esfacelo mucoso y signos de colecisꢀꢀs aguda ne-  
crohemorrágica desarrollada sobre colecisꢀꢀs crónica  
con marcada hipertroꢂa parietal y reacción granuloma-  
tosa gigantocelular a ésteres de colesterol, sin signos de  
transformación maligna (Fig. 4).  
La hemorragia es una complicación infrecuen-  
te de la colecisꢀꢀs aguda. El mecanismo se debe a un  
proceso inflamatorio transmural que causa inflamación  
de la mucosa e isquemia con posterior caída de esta y  
erosión de las venas vesiculares, produciendo así he-  
1
,2  
morragia intravesicular o hacia la cavidad abdominal .  
También es posible la necrosis y perforación por un  
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cálculo impactado . Los siꢀos más frecuentes de per-  
foración son la pared adelgazada del fundus y el saco  
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de Hartmann . El origen del hemoperitoneo puede ser  
la ruptura de la arteria císꢀca o alguna de sus ramas, la  
perforación transhepáꢀca de la vesícula o el sangrado  
2
,4  
Visualización de la vesícula luego de la liberación del epiplón mayor  
adherido a la pared anterior. Se observa lito de gran tamaño en su  
interior y pared posterior vesicular  
de los márgenes de la perforación .  
Este ꢀpo de hemorragias se puede presentar  
en relación con una variedad de causas asociadas a  
colecisꢀꢀs obstrucꢀvas, traumaꢀsmo, intervenciones  
percutáneas, neoplasias, parásitos biliares y trastornos  
1
,5  
hemostáꢀcos . Nuestro paciente se encontraba en  
tratamiento simultáneo con acenocumarol y aspirina,  
e ingresó en el hospital con ꢀempos de coagulación  
muy prolongados. Diversos estudios relacionaron la  
coagulopaꢃa con la colecisꢀꢀs hemorrágica incluso con  
arteriosclerosis como factor predisponente para la he-  
1
morragia vesicular .  
Pared posterior de la vesícula en el lecho hepáꢀco luego de la extrac-  
ción del lito  
Pared vesicular que exhibe intenso proceso inflamatorio crónico y  
agudo con áreas de necrosis y hemorragia. La mucosa se halla ex-  
tensamente erosionada. Tinción hematoxilina-eosina 10x. Flecha  
negra: extensa necrohemorragia parietal. Cabeza de flecha: sangre  
extravasada  
Idenꢀꢂcación del císꢀco luego de realizada la colangiograꢁa  
AV Petro y cols.Hemoperitoneo secundario a colecisꢀꢀs hemorrágica. Rev Argent Cirug 2017;109(2):89-91  
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Su forma de presentación es variada e incluye coágulos cial orientaba hacia el diagnósꢀco de colecisꢀꢀs aguda  
intravesiculares con distensión y posterior perforación, en un paciente con múlꢀples comorbilidades, y la evo-  
peritoniꢀs, coágulos en el conducto biliar con síntomas lución posterior con caída del hematocrito, peritonismo  
obstrucꢀvos y sangrado intraluminal con hematemesis y líquido libre en la ecograꢁa abdominal podría haber  
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o melena . Puede ser indisꢀnguible de una colecisꢀꢀs hecho sospechar una colecisꢀꢀs hemorrágica.  
aguda edematosa, ya que los hallazgos ecográꢂcos in-  
Se requiere un alto índice de sospecha cuando  
cluyen engrosamiento mural focal, contenido intralu- hay factores que aumentan el riesgo de sangrado para  
minal sin sombra acúsꢀca o sedimento ecogénico cuyo detectar esta patología. El diagnósꢀco precoz de esta  
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,6  
diagnósꢀco diferencial incluye el barro biliar .  
complicación potencialmente fatal es importante para  
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En el caso descripto, la presentación clínica ini- facilitar el manejo quirúrgico de urgencia .  
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