Arꢁculo original  
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Rev Argent Cirug 2017;109(2):59 -67  
Mapeo linfáꢀco y biopsia de ganglio cenꢀnela en ꢀempo real con fluorescencia  
Lymphaꢀc mapping and senꢀnel lymph node biopsy with real-ꢀme ꢁuorescence  
Jorge E. Falco, Fernando Dip, Marꢀn De La Fuente, Maꢀas Norte, Gustavo Eiben, Manuel R. Montesinos  
División de Cirugía RESUMEN  
Oncológica del Hospital  
de Clínicas José de Antecedentes: la biopsia de ganglio cenꢀnela (GC) es el procedimiento estándar para estadificación  
San Marꢂn y prácꢀca en diferentes neoplasias.  
privada. Buenos Aires. Objeꢀvo: describir la técnica y los resultados iniciales del mapeo linfáꢀco y biopsia de GC mediante-  
Argenꢀna.  
fluorescencia con verde de indocianina (VI) en ꢀempo real, en pacientes con melanoma, cáncer de  
mama y de cavidad oral.  
Correspondencia:  
Material y métodos: el radiofármaco fue inyectado pocas horas antes de la cirugía y se realizó la linfo-  
Manuel R. Montesinos  
centellograꢁa; el VI se inyectó luego de la inducción de la anestesia. Se detectó el drenaje linfáꢀco y el  
e-mail:  
GC en ꢀempo real con fluorescencia, y el GC con gammaprobe.  
mrmontesinos5@  
hotmail.com Resultados: el GC fue idenꢀficado por ambos métodos en los 16 pacientes; 3 GC adicionales fueron  
encontrados con VI. No se comunicó ningún efecto adverso agudo relacionado con el procedimiento.  
Conclusiones: el uso de VI y fluorescencia demostró ser una opción úꢀl y segura para la biopsia de GC,  
y parece ser una técnica promisoria en el futuro próximo.  
Palabras clave: ganglio cenꢁnela, verde de indocianina, fluorescencia, melanoma, cáncer de mama, cáncer de  
cavidad oral.  
AbSTRACT  
Background: senꢀnel lymph node (SLN) biopsy is a standard staging procedure in different neoplasias.  
Objeꢀve: to describe the technique and early results of lymphaꢀc mapping and SLN biopsy with real-  
ꢀ
me infrared fluorescence with indocyanine green (IG), in paꢀents with melanoma, breast cancer and  
oral cavity carcinoma.  
Materials and methods: radioacꢀve tracer was injected few hours prior to surgery and lymphoscinꢀ-  
gram was performed;IG was injected aꢃer inducꢀon of anaesthesia. The lymphaꢀc drainage and the  
SLN were detected by real-ꢀme fluorescence imaging, and the SLN withgammaprobe.  
Results: SLN was idenꢀfied by both methods in the 16 paꢀents; three addiꢀonal SLN were found with  
IG. It was not reported any acute side effect related to the procedure.  
Conclusions: the use of IG as a fluorescence dye proved to be a useful and safe opꢀon for SLN biopsy,  
and it seems to be a promising technique for the near future.  
Keywords: senꢁnel lymph node, indocyanine green, fluorescence, melanoma, breast cancer, oral cavity cancer.  
Recibido el Presentado en la Academia Argenꢁna de Cirugía, sesión del 29 de junio de 2016  
0
6 de sepꢁembre de  
016  
Aceptado el  
3 de diciembre de 2016  
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1
6
0
JE Falco y cols.Mapeo linfáꢁco y biopsia de ganglio cenꢁnela. Rev Argent Cirug 2017;109(2):59-67  
Introducción  
(94%) y señalaron que se trataba de una técnica pro-  
8
misoria . Desde entonces, disꢀntos invesꢀgadores em-  
La metástasis en los ganglios regionales es uno plearon con éxito el procedimiento tanto en cáncer de  
de los factores pronósꢀcos más importantes en varias mama como en otros tumores.  
neoplasias, entre las cuales se encuentran el cáncer de  
El objeꢀvo del presente informe es describir  
mama, el melanoma y los carcinomas de tracto aerodi- la técnica y los resultados iniciales con el empleo de la  
gesꢀvo superior. Para diagnosꢀcar estas metástasis, el fluorescencia para el mapeo linfáꢀco y la biopsia del  
procedimiento adoptado durante mucho ꢀempo fue el ganglio cenꢀnela en pacientes portadores de cáncer de  
vaciamiento ganglionar elecꢀvo, pero a costa de varias mama, de melanoma y de cavidad oral.  
complicaciones, como linfedema, déficit funcional, pa-  
1
restesias, dolor crónico y secuelas estéꢀcas .  
Como alternaꢀva a esta conducta surgieron Material y métodos  
el mapeo linfáꢀco y la biopsia del ganglio cenꢀnela. El  
ganglio cenꢀnela es el primero en recibir drenaje linfá-  
El diseño del estudio fue prospecꢀvo y explo-  
co de un tumor y, por lo tanto, el que ꢀene mayor ries- ratorio.  
1
Entre enero y mayo de 2016 fueron interve-  
ꢀ
go de desarrollar metástasis . Esta técnica fue descripta  
2
por Cabanas, de Paraguay, en 1977 en cáncer de pene . nidos 16 pacientes a quienes se les realizó biopsia de  
Morton, en 1992, demostró por primera vez su uꢀlidad ganglio cenꢀnela: 10 con melanoma cutáneo, 5 con  
3
en melanoma .  
carcinoma invasor de mama y 1 con carcinoma de  
4
5
Posteriormente, Krag y Giuliano hicieron lo lengua, sin adenopaꢂas regionales clínicamente sos-  
mismo en cáncer de mama. En la Argenꢀna, el tema pechosas, en la División de Cirugía Oncológica del  
o
fue moꢀvo de un Relato en el 77 Congreso Argenꢀno Hospital de Clínicas José de San Marꢂn y en la prácꢀca  
1
de Cirugía, en 2002 .  
extrahospitalaria.  
Todos los pacientes contaron con biopsia  
Luego de ensayos clínicos de validación fue  
adoptado como método de elección en la estadifica- preoperatoria y con los estudios de imágenes co-  
ción de ambas neoplasias, con una menor tasa de com- rrespondientes para su estadificación según el sis-  
a
plicaciones y de secuelas que los vaciamientos tradicio- tema TNM, 7 edición de 2010, de la American Joint  
6
,7  
nales . Esta técnica requiere un marcador, que puede Commission on Cancer.  
ser un colorante (azul patente), un radiofármaco (albú-  
Luego de habérseles explicado las caracterísꢀ-  
cas del estudio, firmaron el consenꢀmiento informado.  
1
mina marcada), o ambos simultáneamente .  
Kitai y cols., de Japón, comunicaron en 2005 Se tomaron los recaudos éꢀcos según recomendacio-  
por primera vez la técnica para la biopsia del ganglio nes de Helsinski y de Tokio, así como sus modificaciones  
cenꢀnela en cáncer de mama empleando fluorescencia posteriores.  
con verde de indocianina (VIC). De 18 pacientes estu-  
Las caracterísꢀcas clínicas de los casos se pre-  
diadas pudieron idenꢀficar el ganglio cenꢀnela en 17 sentan en la tabla 1.  
F = femenino; M = masculino; MES = melanoma extensivo superficial; MN = melanoma nodular; MAL = melanoma acrolenꢀginoso; MD = mama  
derecha; MI = mama izquierda.  
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Dentro de las 18 horas preoperatorias se Un filtro localizado en la cámara captura dicha emisión y  
m99  
efectuó la linfocentellograꢁa con un nanocoloide Tc proyectalaimagenenuna computadora, enlacual sere-  
(
Linfofast, M. R.), que permiꢀó ubicar al menos en gistra también un video (Fluosoꢃ®, Fluopꢀcs, Grenoble,  
un ganglio cenꢀnela una estación de drenaje linfáꢀco Francia)(Fig.2).  
Fig. 1). En un solo paciente con melanoma de dorso El trazador puede ser seguido en ꢀempo real  
(
se encontró drenaje hacia ambas axilas, por lo que el a través de los conductos linfáꢀcos y su llegada al gan-  
número de procedimientos fue 17.  
glio cenꢀnela (Fig. 3); se visualiza con luz blanca y se  
comprueba radiacꢀvidad con gammaprobe (Figs. 4 y 5),  
luego de lo cual es exꢀrpado. La incisión cutánea fue  
dirigida por la marcación del ganglio cenꢀnela con ra-  
Técnica de ꢁuorescencia con verde de indocianina  
El método comienza con la administración diofármaco, que es hasta ahora el procedimiento de  
intradérmica de 1 mL (2,5 mg) de VIC, periareolar o referencia (gold standard) y coincidió con la marcación  
peritumoral. El ꢀempo de migración del contraste por con VIC.  
los canalículos oscila entre 5 y 15 minutos. Trascurrido  
Luego se confirmó la captación exvivo (Fig. 6),  
este ꢀempo se ilumina el campo operatorio con una así como la ausencia de captación radiacꢀva y de fluo-  
luz con una longitud de onda de 780 nanómetros (in- rescencia en el lecho quirúrgico.  
frarrojo cercano), a una distancia de entre 20 y 30 cm.  
A tal fin se uꢀliza una cámara manual de radiación in-  
frarroja, de 24 cm de longitud y 75 mm de diámetro  
(
Fluobeam 800®, Fluopꢀcs, Grenoble, Francia), que se  
envuelve en una funda plásꢀca estéril para que el equi-  
po quirúrgico pueda manipularla. Durante la ilumina-  
ción con luz infrarroja es necesario apagar las luces que  
caen directamente en el campo operatorio.  
La luz infrarroja impacta sobre el VIC que se  
encuentra en los canalículos linfáꢀcos. Por ser una sus-  
tancia fluorescente, el VIC cambia la longitud de onda  
inicial de 780 nm y emite una longitud de onda de  
8
30 nm que no puede ser percibida por el ojo humano.  
Migración de verde de indocianina. Siꢀo de inyección (flecha blanca);  
trayecto linfáꢀco (flecha negra)  
Linfocentellograꢁa preoperatoria en paciente con cáncer de mama.  
SI, siꢀo de inyección; GC, ganglio cenꢀnela  
Ganglio cenꢀnela con fluorescencia. Ganglio cenꢀnela (flecha blan-  
ca); trayecto linfáꢀco (flecha negra)  
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Resultados  
Los resultados de los procedimientos se deta-  
llan en la tabla 2.  
Ganglio cenꢀnela con luz blanca  
GC = ganglio cenꢀnela; RF = radiofármaco; VA = vaciamiento axilar;  
VC = vaciamiento de cuello.  
Se idenꢀficó el ganglio cenꢀnela en todos los  
pacientes con fluorescencia y con gammaprobe simul-  
táneamente. Exisꢀó concordancia entre ambos méto-  
dos en la ubicación de la estación linfáꢀca en la que  
estaba el ganglio cenꢀnela. En cinco procedimientos se  
encontraron ganglios cenꢀnela posiꢀvos (en un mismo  
paciente en dos estaciones linfáꢀcas disꢀntas).  
El promedio de ganglios cenꢀnela exꢀrpados  
fue de 1,8 (entre 1 y 3). En tres oportunidades, con VIC se  
Detección in vivo del ganglio cenꢀnela con gammaprobe  
encontróungangliocenꢀnelaadicionalaloshalladoscon  
el radiofármaco. No hubo diferencia en la facilidad para  
ubicar el GC en ninguna de las estaciones ganglionares.  
No se registraron complicaciones atribuibles al  
procedimiento en ninguno de los casos. A los pacien-  
tes en quienes se encontraron metástasis de melano-  
ma o de carcinoma escamoso en el ganglio cenꢀnela  
se les realizaron los vaciamientos ganglionares corres-  
pondientes. Todas las pacientes con cáncer de mama  
tuvieron ganglios cenꢀnela negaꢀvos, por lo que no  
se hicieron vaciamientos, y recibieron el tratamiento  
adyuvante estándar para cada caso.  
Discusión  
El verde de indocianina es un colorante vital  
que fue aprobado por la Food and Drug Administraꢀon  
(FDA) de los Estados Unidos, en 1959, para estudios de  
Control ex vivo del ganglio cenꢀnela con gammaprobe  
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dilución de colorante en la invesꢀgación de la función  
Murawa y cols., de Polonia, evaluaron la mor-  
hepáꢀca, y en 1975 se aprobó su uso para la realización bilidad de la biopsia de ganglio cenꢀnela con verde  
de angiograꢁas oꢃálmicas. Recientemente se ha apro- de indocianina solo o conjugado con albúmina sérica,  
vechado su fluorescencia para la evaluación de la per- en 47 pacientes con cáncer de mama y melanoma al  
fusión ꢀsular, la idenꢀficación intraoperatoria de la vía año del procedimiento. Se registraron complicaciones  
biliar y para la biopsia del ganglio cenꢀnela en disꢀntas alejadas en 3 (6,4%): un paciente presentó alteración  
9
-11  
.
neoplasia  
del color de la piel, otro un leve linfedema y otro una  
LuegodelaexperienciainicialdeKitaiencáncer limitación funcional menor. Concluyen afirmando que  
de mama, disꢀntos invesꢀgadores informaron altas ta- ꢀene un resultado más favorable que con azul patente,  
sas de idenꢀficación, como se muestra en la Tabla 312-26  
.
que presenta mayor canꢀdad de tatuajes. El linfedema  
Fujiwaraycols.,deJapón,comunicaronunapri- podría estar relacionado con un mayor número de gan-  
3
2
meraexperienciaconverdedeindocianinaparalabiopsia glios cenꢀnela que permiꢀó idenꢀficar el método .  
del ganglio cenꢀnela en 10 pacientes con cáncer de piel Recientemente, Christensen y cols., de Dina-  
7conmelanomay3concarcinomaescamoso). Entodos marca, informaron los resultados de la biopsia del gan-  
(
2
7
los casos fue posible idenꢀficar el ganglio cenꢀnela . glio cenꢀnela en 30 pacientes con carcinoma escamoso  
Varias publicaciones posteriores confirmaron de cavidad oral, mediante el empleo simultáneo de ra-  
estos resultados. Namikawa y Yamazaki, de Japón, en diofármaco y verde de indocianina. Consꢀtuye la serie  
4
9 pacientes con melanoma cutáneo tuvieron un 100% más grande hasta ahora comunicada con estos méto-  
de tasa de idenꢀficación empleando un radiofármaco, dos y en esta localización tumoral. La tasa de idenꢀfica-  
un colorante vital y el verde de indocianina. Este úlꢀmo ción con ambos marcadores fue del 97% (29/30); sobre  
marcador permiꢀó encontrar el ganglio cenꢀnela en 2 94 ganglios cenꢀnela, 11 (12%) fueron hallados solo  
2
8
33  
casos en que no era visible con el radiofármaco .  
por el verde de indocianina .  
El colorante verde de indocianina permite de-  
tectar la migración del marcador desde la zona de in-  
Gilmore y cols., de Boston, tuvieron similares  
2
9
resultados en 25 pacientes con melanoma .  
Stoffels y cols., de Alemania, comunicaron yección hasta uno o más ganglios cenꢀnela en ꢀempo  
una experiencia inicial en 40 pacientes con neoplasias real, en una o más regiones ganglionares, y así realizar  
cutáneas de cabeza y cuello, en la cual compararon un su biopsia con seguridad.  
marcador híbrido de radiofármaco y verde de indocia-  
Además es de fácil implementación, ya que no  
nina versus el radiofármaco solo. Con la limitación del requiere preparación previa del paciente, y no inhabilita  
pequeño tamaño de la muestra, el primer compuesto la uꢀlización simultánea del radiofármaco para mayor  
mostró una tasa de idenꢀficación ligeramente superior seguridad y hasta que se complete una curva de apren-  
3
0
(
100% versus 90%) .  
Un metanálisis de 15 estudios publicados, en- aparato, el valor del verde de indocianina es muy bajo.  
tre 2005 y 2013, sobre la biopsia del ganglio cenꢀnela En relación con el radiofármaco, evita la in-  
dizaje. Con respecto a los costos, una vez adquirido el  
con verde de indocianina en diferentes tumores incluyó comodidad de tener que realizar la linfocentellograꢁa  
datos clínicos de 513 pacientes y demostró una tasa de previa, y de manipular radiacꢀvidad.  
3
1
idenꢀficación del 96% .  
Con referencia al azul patente, ꢀene la venta-  
TI: tasa de idenꢀficación  
6
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ja de no producir tatuajes en la piel ni dificultar la re- exploratorio;porlotanto,susresultadossonprovisorios.  
sección del primario. No se conocen antecedentes de  
La fortaleza es que se trata de la primera co-  
reacciones alérgicas, que sí ocurren con el colorante. municación en la Argenꢀna de un procedimiento cada  
Tampoco interfiere con la oximetría intraoperatoria ni vez más difundido en el exterior.  
se han comunicado casos de necrosis cutánea.  
En conclusión, en cumplimiento del objeꢀvo  
Las desventajas del procedimiento son la baja propuesto y sobre la base de la experiencia inicial aquí  
penetración de la luz infrarroja en los tejidos, que pue- presentada y de las comunicaciones de la literatura ex-  
de dificultar la visión en pacientes obesos o con gan- tranjera, es posible afirmar que la biopsia del ganglio  
glios profundos por la interposición del tejido adiposo, cenꢀnela con fluorescencia con verde de indocianina  
y la rápida depuración hepáꢀca, por lo que el procedi- en melanoma y en cáncer de mama es un método con  
miento debe completarse en 30 minutos.  
claras ventajas sobre los empleados actualmente. El au-  
La principal limitación del presente informe es mento de la experiencia con mayor número de casos  
elbajonúmerodecasosestudiados,propiodeunestudio permiꢀrá confirmar estos hallazgos promisorios.  
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JE Falco y cols.Mapeo linfáꢁco y biopsia de ganglio cenꢁnela. Rev Argent Cirug 2017;109(2):59-67  
65  
Discusión  
Dr. Osvaldo González Aguilar: me parece muy interesante,  
Manuel Montesinos, el trabajo, por lo novedoso para noso-  
tros. Yo no lo conocía, no lo había leído tampoco, así que me  
parece muy úꢀl haberlo presentado en la academia. Ahora  
un interrogante que me surge es cuál es el costo-beneficio  
de este procedimiento, teniendo en cuenta que la aparatolo-  
gía debe ser costosa y teniendo en cuenta también que hubo  
concordancia entre el procedimiento con radiofármaco y con  
este novedoso procedimiento. Entonces interesa si se pue-  
de sacar alguna conclusión sobre el costo-beneficio de este  
procedimiento. Una pregunta de la que no estoy muy segu-  
ro, pero el caso n°7 que era un melanoma de dorso tenía un  
Breslow de 5,4 mm: ¿es común que ustedes hagan mapeo  
linfáꢀco por encima de los 4mm? Muchas gracias y felicita-  
ciones.  
Dr. Manuel R. Montesinos: gracias, Dr. González Aguilar. Con  
respecto a la relación costo beneficio hay que explicar que,  
en los lugares en donde se está difundiendo, reemplaza al  
método de la linfocentellograꢁa y que el aparato ꢀene otras  
aplicaciones diferentes de las que estamos viendo acá, como  
el estudio de la perfusión ꢀsular de los colgajos por ejemplo.  
Hay descripciones en los colgajos de piel, los colgajos libres,  
los colgajos de la mastectomía, o sea que ꢀene muchas otras  
aplicaciones que permiten amorꢀzar el costo. También ꢀene  
la ventaja operaꢀva de que el paciente no debe estar yendo a  
hacerse el procedimiento antes de subir a quirófano. Para un  
análisis comparaꢀvo habría también que considerar el costo  
tanto de la cámara gamma como del gammaprobe. Así, que  
analizando en conjunto todos los costos creemos que ofrece  
ventajas.  
Y con respecto al paciente con melanoma con espe-  
sor de Breslow de 5,4 mm, en general no está indicado. Pero  
en este caso había sido indicado por el oncólogo, que insisꢂa  
mucho en que se hiciera; el paciente venía muy entusiasmado  
con eso. Nos pareció que, si bien la biopsia del ganglio cenꢀ-  
nela y el eventual tratamiento de las metástasis ganglionares  
regionales no le mejoraría la supervivencia, que estaría dicta-  
da por la aparición de metástasis sistémicas, algunos autores  
dicen que por encima de los 4 mm lo que permite hacer es es-  
tablecer pronósꢀco, y ser considerados eventualmente para  
algunas nuevas líneas de tratamiento inmunológico.  
Dr. Roberto N. Pradier: yo creo que también es interesante el  
aporte del procedimiento y, como dice el Dr. González Agui-  
lar, no lo conocíamos. Me pregunto, la aparatología que uste-  
des usaron adquirida en Grenoble ¿está accesible en nuestro  
país, se puede adquirir o hay que hacer viajar a alguien para  
comprar la cámara?  
Dr. Manuel R. Montesinos: no está disponible en este mo-  
mento a la venta. No hay oficinas de Fluopꢀcs, que es la mar-  
ca que está en Grenoble, Francia, ni se sabe que estén tra-  
bajando ya en la Argenꢀna y comercializando este producto.  
Dr. Roberto N. Pradier: la otra pregunta es, ¿ustedes citan en  
la discusión, un estudio que comparó radionucleido más in-  
docianina versus indocianina sola, y había una diferencia de,  
creo, 10% en hallazgo .  
mentarios, esa es la idea. Reconocemos que este es un es-  
tudio exploratorio inicial, que debe ser confirmado con un  
mayor número de casos. Hay que considerar que con el ra-  
diofármaco se encuentra prácꢀcamente en 99 o 100% de los  
casos. Si con el verde de indocianina se consiguiera lo mismo,  
como estamos viendo, sería como un estudio de no inferio-  
ridad, porque en un estudio de no inferioridad se debe de-  
mostrar que el método alternaꢀvo no es inferior en cuanto  
a eficacia, pero ofrece alguna ventaja adicional. En este caso  
las ventajas son las de no usar radiación y poder disponerlo  
en cualquier momento, seguir en ꢀempo real el trayecto has-  
ta el ganglio y poder usarlo para otras disciplinas, para otras  
prácꢀcas adicionales.  
Dr. Oscar C. Curto: los felicito, al Dr. Montesinos y colabora-  
dores, por el trabajo, es muy novedoso, la presentación muy  
clara y sintéꢀca. En realidad, el que impulsó la uꢀlización de  
colorantes, aparte de Cabanas, que fue anterior, pero en am-  
plio senꢀdo y escala, fue Morton, ya no solo con el trabajo  
de 1992 sino con la presentación de numerosos casos de me-  
lanoma en el Congreso de Chicago en el año 1997. Nosotros  
durante mucho ꢀempo empleamos solamente el colorante  
azul patente por no poder acceder a la sonda detectora ra-  
dioisotópica o gammaprobe y nos iba bastante bien con un  
porcentaje de hallazgo superior al 90%, tanto en melanomas  
como en mama, pero cuando pudimos acceder a la sonda  
gammaprobe evidentemente el porcentaje se superó y, prác-  
ꢀcamente, llegó al mismo nivel que señalan ustedes en este  
novedoso trabajo con fluorescencia y verde de indocianina  
casi del 100% de los casos. La ventaja que ꢀene, a mi manera  
de ver, es que no produce, con respecto al azul patente, un  
tatuaje que dura varios meses; no la coloración corporal total  
que a veces puede suceder porque desaparece al finalizar la  
operación pero sí el tatuaje que dura varios meses y a veces  
hasta más de un año. Eso no lo ꢀenen con el verde de indocia-  
nina, y no tanto el hallazgo de varios ganglios cenꢀnela, por-  
que también lo hemos logrado con el azul. La fortaleza es no  
solamente que sea la primera presentación, sino todo lo que  
ha mencionado recién con respecto a otras uꢀlidades de la  
fluoresceína y del verde de indocianina. El problema que yo le  
veo fundamentalmente es el costo del aparato porque ahí en  
la úlꢀma diaposiꢀva, se pone bajo costo con respecto al colo-  
rante pero no el del aparato de luz infrarroja. A mí me gustaría  
saber, porque lo desconozco, cuánto es el valor, porque si he-  
mos tenido dificultades para conseguir la sonda gammaprobe,  
no quiero ni pensar lo que puede suceder con el aparato de  
luz infrarroja. Nuevamente los felicito por el trabajo.  
Dr. Manuel R. Montesinos: muchas gracias, Dr. Curto, por los  
comentarios. Coincido en la ventaja comparaꢀva que ꢀene  
con el azul patente. Tal vez la mama es un caso en especial  
porque hay un drenaje linfáꢀco muy direccionado a la axila.  
En el melanoma es más importante porque puede haber más  
de una estación linfáꢀca compromeꢀda, y con respecto al  
costo, hay que tener en cuenta que este es un aparato que  
recién está empezando salir al mercado, va a tener valores  
altos y que después seguramente lo mismo que pasó con el  
gammaprobe, va ir bajando y que hay que también tener en  
cuenta y prorratearlo con todas las otras aplicaciones prácꢀ-  
cas que se puedan dar. Actualmente el aparato cuesta alrede-  
dor de los 100 000 US$.  
Dr. Ángel M. Vanelli: primero felicitar al doctor. Y todo el  
grupo del Clínicas pues verdaderamente es un trabajo inte-  
resante; tuve la oportunidad de ver el procedimiento en la  
Universidad de Miami, con el Dr. Civanto, netamente en ca-  
beza y cuello y cavidad oral donde, aparte de la ventaja que  
relató el doctor, ꢀene otra ventaja muy grande, sobre todo  
en los carcinomas de piso de boca. Allí, muchas veces, la  
inyección de radiofármaco o azul patente puede hacer una  
confusión cuando los ganglios están muy cerca de la lesión,  
cosa que con este método se obvia totalmente, porque se  
puede ver el recorrido del canalículo y llegar al ganglio y no  
hacer una misma masa entre el carcinoma primario y su me-  
Dr. Manuel R. Montesinos: sí, Dr. Pradier. En un estudio so-  
bre 40 pacientes con tumores cutáneos en cabeza y cuello se  
empleó radiofármaco-verde indocianina versus radiofármaco  
solo y entonces había 100% con los dos métodos y 90% con  
radiofármaco solo.  
Dr. Roberto N. Pradier: de todas maneras poder suprimir el  
radiofármaco es úꢀl, porque es bastante engorroso normal-  
mente si uno quiere usar gammaprobe por las horas que de-  
ben pasar, etcétera.  
Y la otra cosa es que sin duda, como ustedes lo se-  
ñalan bien, evita radiación del paciente, sobre todo porque,  
aunque sea pequeña, ninguna radiación es demasiado chica  
y en cierta medida también sobre los operadores. De manera  
que, nuevamente creo que es posiꢀvo, sobre todo si se puede  
usar el colorante.  
Dr. Manuel R. Montesinos: gracias, Dr. Pradier, por los co-  
6
6
JE Falco y cols.Mapeo linfáꢁco y biopsia de ganglio cenꢁnela. Rev Argent Cirug 2017;109(2):59-67  
tástasis o posible ganglio cenꢀnela. Y otra cosa interesante  
q u e p u d e o b s e r v a r a h í e s q u e l o e s t á n u ꢀ l i z a n d o e n ꢀ r o i d e s .  
Hacen la inyección peritumoral en ꢀroides y pueden llegar  
a ver los vaciamientos de los comparꢀmentos centrales en  
aquellos tumores menores de 3 cm. Y verdaderamente esta  
gente ha tenido muy buen rédito con esto porque, primero,  
no llevan el radiofármaco al quirófano, cosa que es bastante,  
no peligrosa pero sí conflicꢀva con la gente, y segundo que a  
veces por la cercanía también suelen confundirse la inyección  
del radiofármaco y la captación de los ganglios, y de esta ma-  
nera lo hemos visto. Pude ver dos casos en los que perfecta-  
mente se idenꢀficaba el ganglio cenꢀnela dentro del compar-  
el Dr. Montesinos, cuesta alrededor de 100 000 US$, enton-  
ces se jusꢀfica solamente en centros de alta complejidad; en  
nuestro país es muy excepcional eso y donde hay concentra-  
ción de estos enfermos. Frente a ese costo, el azul patente  
casi no ꢀene costo, es muy, muy barato y la cámara gamma  
cuesta alrededor de 15 000 US$ la nacional y 30 000 US$  
la importada; por lo tanto, hay un costo reducido en cuanto  
aparatología; sacando ese efecto importante de costo, yo creo  
que el equipo puede conseguirse en algún lugar centralizado  
donde fluya gran canꢀdad de enfermos para jusꢀficar su alto  
costo y agregando lo que el Dr. Montesinos dijo: que ꢀene  
otras aplicaciones terapéuꢀcas y diagnósꢀcas. En conclusión,  
creo que es una técnica muy úꢀl, es muy dinámica, permite  
evitar la linfotografia previa, está actuando en el momento de  
la operación con todas las ventajas que presenta; yo creo que  
es muy promisorio y, salvando el costo, es un procedimiento  
que puede ser aplicado con suerte en nuestros centros.  
Dr. Manuel R. Montesinos: muchas gracias, Dr. Curuchet,  
agradezco los comentarios. Estoy seguro de que como todo  
lo que se produce en el mercado, a medida que se difunde  
y que se use, va a disminuir el costo. Ya existen en el mer-  
cado otras firmas que están comercializando aparatos más o  
menos parecidos, así que el costo seguramente va a bajar, y  
hay que tener en cuenta las otras uꢀlidades que se le pueden  
dar también en un centro de alto volumen. Con respecto a  
las altas tasas de idenꢀficación, también a mí me sorprendie-  
ron en la literatura, pero creo que está vinculado también a  
que ya hemos aprendido a hacer biopsia de ganglio cenꢀnela.  
Cuando se empezaron los primeros trabajos de Giuliano y aun  
los de Morton, no tenían tanta tasa de alta idenꢀficación. Sin  
duda, al tener experiencia al hacerlo muy seguido, al haber  
empezado a hacerlo desde 1998, cuando empezamos con  
el método, creo que eso también ayuda a los resultados con  
este método. Así que creo que eso suma, le da ese pequeño  
plus que nos faltaba para alcanzar el 100%.  
Dr. M. Ricardo Mateu: lo felicito por el trabajo. Pero a mí  
me cabe una duda, el uꢀlizar o colocar dentro del mismo  
esquema de valoración predicꢀva poblaciones celulares neo-  
plásicas diferentes como son, por ejemplo, los melanomas:  
algunos grupos ꢀenen comportamientos altamente erráꢀcos,  
otros grupos saltan los ganglios de las estaciones primarias  
linfáꢀcas y otros debutan como por ejemplo los melanomas  
de reꢀna directamente con metástasis hepáꢀca; esto está  
abonado por bastantes teorías sobre las metástasis y las es-  
taciones linfáꢀcas de los tumores, o sea sobre la teoría de la  
semilla y la ꢀerra en donde hay solamente un tejido, y solo  
un tejido en donde puede estacionarse una célula neoplásica.  
La pregunta es: ¿cómo ustedes pueden tener algún ꢀpo de  
valoración predicꢀva cuando en realidad estas poblaciones  
celulares ꢀenen comportamiento tan erráꢀco? Otra pregunta  
sería: ¿se pueden incorporar los melanomas y a su vez ha-  
cer la misma valoración predicꢀva con poblaciones de células  
neoplásicas de determinados cánceres de mama y obtener  
algún criterio con respecto al manejo posterior de esos tumo-  
res, o en realidad el final de muchos pacientes con melanoma  
suele ser con metástasis a distancia que nunca evaluamos en  
principio?  
ꢀmento central del cuello con un resultado muy, muy exitoso.  
Nuevamente los felicito. Muchas gracias.  
Dr. Manuel R. Montesinos: muchas gracias, Dr. Vanelli. Coin-  
cido con la uꢀlidad que se le da en cabeza y cuello porque,  
aparte, el volumen para inyectar de verde de indocianina es  
menor que uno inyecta con azul o con radiofármaco. Se inyec-  
ta un volumen muy pequeño y se ve níꢀdamente el trayecto  
del linfáꢀco. Así que coincido con lo comentado aunque no  
tengo ninguna experiencia. Todavía no hemos incurrido en  
ꢀ
roides pero es una excelente idea la que nos da para que  
empecemos a incurrir. Muchas gracias.  
Dr. H. Pablo Curuchet: bueno, yo quería resaltar que los au-  
tores evidentemente han enfaꢀzado muy poco los resultados  
obtenidos, que son altamente promisorios y seguramente  
eso se debe, primero a la modesꢀa y segundo a la limitación  
del trabajo, dado que es un trabajo preliminar y no permite  
sacar demasiadas conclusiones al respecto. Yo quiero, de to-  
das maneras, tratar de resaltar algunas de las situaciones que  
ya se han comentado acá con respecto a los procedimientos  
de localización del ganglio cenꢀnela. Evidentemente estos  
procedimientos han finalizado con la indicación de vacia-  
miento profilácꢀcos, es decir, hasta no hace mucho todavía  
en nuestro país se seguían haciendo vaciamiento profilácꢀ-  
cos en estos tumores de mamas, melanoma, etc. Hoy en día  
los vaciamientos ꢀenen que ser terapéuꢀcos, es decir, bajo  
la presencia de un ganglio posiꢀvo ya que si no, cuando uno  
hace vaciamiento profilácꢀco en estos enfermos se encuen-  
tra con que solamente el 20% ꢀene ganglio posiꢀvo después  
del vaciamiento. Entonces, uno efectúa el vaciamiento en el  
8
0% de enfermos sin necesidad con la morbilidad que esto  
representa. Eso es un dato, una ventaja muy importante en  
estos procedimientos que hay que resaltar porque todavía se  
siguen haciendo vaciamientos profilácꢀcos. La segunda ven-  
taja es que es un procedimiento dinámico, es decir, en ꢀempo  
real; eso es muy importante porque los otros procedimientos  
que compiten o pueden compeꢀr con esto ya han sido men-  
cionados: son estáꢀcos, si uno inyecta el material y después  
de un ꢀempo va a buscar el ganglio que está estáꢀcamente te-  
ñido o que está marcado por radioisótopo. Este método per-  
mite ver el camino del colorante en forma dinámica y permite  
detectar si hay una o más de una estación ganglionar afectada  
y cuál es el ganglio cenꢀnela y entonces uno ꢀene la sensa-  
ción de que está actuando con una dinámica quirúrgica muy,  
muy interesante que permite exꢀrpar realmente el ganglio.  
La otra ventaja es que ꢀene una alta tasa de idenꢀficación. El  
Dr. Montesinos ya mencionó que en la literatura va entre 96 y  
Dr. Manuel R. Montesinos: gracias, Dr. Mateu, por los co-  
mentarios. La biopsia de ganglio cenꢀnela fue descripta ini-  
cialmente, aparte de la presentación de Cabanas en cáncer  
de pene que no tuvo mucha trascendencia, por Morton pre-  
cisamente en melanoma, porque se demostraba que el va-  
ciamiento de los ganglios compromeꢀdos mejoraba la super-  
vivencia alejada, mejoraba el intervalo libre de enfermedad  
y era beneficioso. Todos tenemos anécdotas de melanomas  
que siguen evoluciones erráꢀcas, pero el ganglio cenꢀnela  
vino a zanjar la alternaꢀva entre vaciamiento elecꢀvo y pro-  
filácꢀco, y se demostró que el vaciamiento es úꢀl siempre y  
cuando se encuentren ganglios posiꢀvos. Ya está dentro de  
las guías de tratamiento en todo el mundo que la biopsia de  
ganglio cenꢀnela en el melanoma está aceptada, o sea que,  
aunque la mama tenga un tejido disꢀnto que el melanoma  
desde el punto de vista de su diseminación ganglionar, en los  
dos es eficaz, es úꢀl conocer el estado ganglionar. En los me-  
1
00% de localización. Los otros dos procedimientos separada-  
mente llega al azul patente en las mejores manos entre 90 y  
2%, el radioisótopo llega entre 94 y 96%, los dos juntos pue-  
9
den llegar a un 98%. Y este procedimiento solo casi alcanzó  
cerca del 100% en muchos de los trabajos presentados. Hay  
un trabajo de Sion muy importante, que está mencionado,  
que es un metanálisis sobre 15 trabajos presentados, donde  
se muestra una idenꢀficación de 96% como el promedio de  
estos trabajos, lo cual implica que realmente es una tasa muy,  
muy alta de idenꢀficación y uno puede estar seguro sacan-  
do el ganglio cenꢀnela de que es el primer ganglio que está  
compromeꢀdo en la región ganglionar. La otra gran ventaja  
es la buena tolerancia, es bastante inocuo; ya el Dr. Monte-  
sinos y otros comentaron las ventajas en los tatuajes, etc. La  
desventaja del procedimiento evidentemente es el alto costo  
y eso ya ha sido mencionado también. El aparato como dijo  
JE Falco y cols.Mapeo linfáꢁco y biopsia de ganglio cenꢁnela. Rev Argent Cirug 2017;109(2):59-67  
67  
lanomas es para aplicar tratamiento quirúrgico. En la mama  
sobre todo para pronósꢀco, más que para tratamiento, pero  
en los dos la idenꢀficación de la metástasis ganglionar es muy  
relevante y permite aplicar tratamientos, mejorar la supervi-  
vencia alejada. Así que no hay duda de que está dentro de los  
estándares del tratamiento para las dos neoplasias.  
por el trabajo muy moꢀvante; yo simplemente quería ha-  
cer una apreciación personal y me parece que estamos en  
el medio de un proceso evoluꢀvo en el cual, del procedi-  
miento combinado de la uꢀlización del azul patente con el  
gammaprobe, muchos hemos evolucionado. Por ejemplo,  
en nuestro centro desde hace más de dos años y medio a  
tres años se ha dejado de uꢀlizar el azul directamente por  
las tasas de localización del radiofármaco que son cercanas  
al 100%. Puede ocurrir que en este caso, además de la cur-  
va de aprendizaje, también haya habido temas relacionados  
con la regularidad del ꢀempo de la inyección del radiofár-  
maco y una serie de cosas que no se han ajustado al pro-  
cedimiento, por lo cual hemos desisꢀdo absolutamente de  
seguir uꢀlizando el azul desde hace ꢀempo. Este procedi-  
miento más allá del tema de los costos me da la impresión de  
que ꢀene una serie de ventajas, como las ya comentadas de  
un procedimiento dinámico, y algunas mínimas desventajas  
aparte del costo como por ejemplo el tema de la búsqueda  
de ganglios más profundos en algunas axilas o ingles obesas;  
pero creo que es un tema que con el ꢀempo se va a ajustar.  
Si realmente el procedimiento llega a tener con el paso del  
ꢀempo tasas similares es probable que se vuelva a producir  
el mismo salto cualitaꢀvo y reemplace definiꢀvamente al ra-  
diofármaco. Lo que corresponde al costo beneficio también,  
como todo en tecnología, se va a equiparar con el paso del  
ꢀempo, así que creo que es altamente moꢀvante y esꢀmulan-  
te explorar este camino sobre todo en aquellos centros que  
quizá tenemos más posibilidades de implementarlo con cierta  
facilidad.  
Dr. Enrique A. Sívori: muy interesante el trabajo de Montesi-  
nos, pero quisiera hacer una pregunta. ¿Cuál es la posibilidad  
de que se produzca un skiping o salteo de la primera estación  
ganglionar? ¿o puede verse a veces en otros sectores de la  
economía?; entonces, si así fuera, uno dejaría de hacer vacia-  
mientos porque encuentra el ganglio cenꢀnela negaꢀvo y a lo  
mejor la metástasis linfáꢀca está más allá. Yo no sé si en estos  
ꢀ
pos de tumores que usted ha descripto esta posibilidad exis-  
te, me gustaría que aclarar ese punto.  
Dr. Manuel R. Montesinos: usted me está preguntando si po-  
demos tener falsos negaꢀvos. O sea si el ganglio cenꢀnela que  
saquemos como cenꢀnela fuera un ganglio sano y estemos  
dejando dentro de la estación ganglionar un ganglio posiꢀvo.  
Eso sería un falso negaꢀvo. La tasa real del falso negaꢀvo se  
puede saber únicamente cuando se hace, simultáneamente a  
la biopsia de ganglio cenꢀnela, el vaciamiento de los demás  
ganglios, entonces de esa manera podemos saber si estamos  
dejando algún ganglio posiꢀvo o no. Eso ya se hizo antes de  
aceptar el ganglio cenꢀnela y se vio que con todos los estu-  
dios la tasa de falso negaꢀvo estaba cerca del 4 o 5% y se  
aceptó entonces que la técnica estaba validada para ser em-  
pleada. Así que a parꢀr de ahí ya se dijo que ese riesgo es una  
parte del procedimiento, por lo cual los pacientes no deben  
dejar de estar controlados, pero se sabe que la chance de que  
eso ocurra están en 4 o 5%. Gracias.  
Dr. Manuel R. Montesinos: muchas gracias, Dr. Figari, coin-  
cido con las apreciaciones que hizo; en realidad no me hizo  
ninguna pregunta, pero gracias por los comentarios.  
Dr. Marcelo F. Figari: bueno, felicitaciones, Dr. Montesinos,