Arꢁculo original  
129  
Rev Argent Cirug 2017;109(3):129-133. hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v109.n3.1260.es  
Modificaciones de la estrategia quirúrgica ante el hallazgo intraoperatorio de  
liꢀasis císꢀca  
Surgical strategy modificaꢀon upon intraoperaꢀve finding of cysꢀc duct stones  
Carlos M. Canullán, Enrique J. Petracchi, Nicolás F. Baglieꢀo, Adelina E. Coturel, Sebasꢁán Di Summa, Bernabé M.  
Quesada, Juan E. Álvarez Rodríguez, Luis T. Chiappeꢀa Porras  
Servicio de Cirugía RESUMEN  
General. Hospital Cosme  
Argerich. Buenos Aires. Antecedentes: la colecistectomía laparoscópica es el procedimiento de referencia (patrón de oro) para  
Argenꢀna. el tratamiento de la liꢀasis biliar. La mayoría de los cirujanos realizan la disección en la unión cisꢀ-  
covesicular con el fin de prevenir lesiones quirúrgicas de la vía biliar, dejando en muchos casos un  
Correspondencia:  
remanente císꢀco largo. La incidencia de liꢀasis císꢀca es de un 12,3-19% en Occidente y del 14,7%  
Bernabé M. Quesada  
en Japón.  
e-mail:  
Objeꢀvo: analizar la prevalencia de liꢀasis císꢀca en los pacientes someꢀdos a colecistectomía videola-  
bmquesada@hotmail.  
paroscópica. Objeꢀvo secundario: analizar la relación entre la liꢀasis císꢀca y la coledocoliꢀasis.  
com  
Material y métodos: estudio prospecꢀvo no aleatorizado, entre enero de 2013 y diciembre de 2014.  
Resultados: se analizaron 387 de 435 colecistectomías laparoscópicas. Sesenta y dos casos (16%) pre-  
sentaron liꢀasis císꢀca, que resultó significaꢀvamente más frecuente en pacientes con liꢀasis vesicular  
sintomáꢀca y colestasis extrahepáꢀca liꢀásica. En pacientes con liꢀasis vesicular sintomáꢀca y colecis-  
ꢀ
ꢀs, la presencia de liꢀasis císꢀca se asoció de forma estadísꢀcamente significaꢀva a la de coledocoli-  
ꢀ
asis. El éxito de la vía transcísꢀca para la extracción de la liꢀasis coledociana fue del 96% en pacientes  
con liꢀasis císꢀca.  
Conclusión: el hallazgo de liꢀasis císꢀca durante la colecistectomía laparoscópica puede generar una  
cirugía más compleja, principalmente por la presencia elevada de coledocoliꢀasis. La instrumentación  
transcísꢀca (ITC) ꢀene un éxito del 96% en nuestras series.  
Palabras clave: liꢁasis císꢁca, coledocoliꢁasis, colecistectomía laparoscópica, instrumentación transcísꢁca.  
ABSTRACT  
Background: laparoscopic cholecystectomy is the Gold Standard treatment for gallstone disease. To  
prevent bile duct injuries, most surgeons begin cysꢀc duct dissecꢀon near the gallbladder. This usually  
leaves a long cysꢀc duct stump. The incidence of cysꢀc duct stones is 12.3-19% in Western series and  
1
4.7% in Japan.  
Objecꢀve: the aim of this study is to analyse cyscꢀc duct stone prevalence and its relaꢀon with cho-  
ledocolithiasis.  
Materials and methods: prospecꢀve non-randomized study, between January 2013 and December  
2
014.  
Results: 387of 435 laparoscopic cholecystectomies were included for analysis. 62 cases (16%) had  
cysꢀc duct stones, being significantly more frequent in non-complicated gallbladder disease and extra-  
hepaꢀc cholestasis. The presence of cysꢀc duct stones correlated significantly with choledocolithiasis  
in non-complicated gallbladder disease and cholecysꢀꢀs. Transcysꢀc instrumentaꢀon was successful  
in 96% of these cases.  
Conclusion: the finding of cysꢀc duct stones during laparoscopic cholecystectomy could lead to a more  
difficult surgery mostly because the incidence of choledocolithiasis is higher. Transcysꢀc instrumenta-  
ꢀon success rate is 96% in our series.  
Keywords: cysꢁc duct stone, choledocolithiasis, laparoscopic cholecystectomy, transcysꢁc instrumentaꢁon .  
Recibido el Presentado en la Academia Argenꢁna de Cirugía, sesión del 01 de junio de 2016.  
5 de enero de 2017  
Aceptado el  
0
1
9 de junio de 2017  
1
30  
CM Canullán y cols. Modificaciones de la estrategia quirúrgica. Rev Argent Cirug 2017;109(3):129-133  
Introducción  
(causa anatómica). La dificultad en la progresión del ca-  
téter de CIO sin salida espontánea de bilis se interpreta  
La colecistectomía laparoscópica es procedi- como presencia de liꢀasis císꢀca, lo que indica manio-  
1
miento terapéuꢀco de referencia para la liꢀasis biliar . bra de ordeñe (milking). En caso de fracaso de la manio-  
Habitualmente, eliniciodeladiseccióndelhiliovesicular bra de milking o causa anatómica, se indica redisección  
comienza en la unión cisꢀcovesicular, con el objeꢀvo de distal del císꢀco y nueva cisꢀcotomía hasta lograr la  
2
disminuir el riesgo de lesión quirúrgica de la vía biliar , litotomía o poder colocar el catéter de colangiograꢁa.  
lo que sumado a la falta de realización sistemáꢀca de Ante la presencia de coledocoliꢀasis se intenta siempre  
colangiograꢁa intraoperatoria dinámica (CIOd) deja en su resolución por la vía transcísꢀca (instrumentación  
muchoscasosunremanentecísꢀcolargoynoexplorado. transcísꢀca o ITC), uꢀlizándose canasꢀllas de Dormia,  
El uso sistemáꢀco de la CIOd no se ha popula- o simplemente lavado (flushing) para los litos menores  
rizado debido a que requiere entrenamiento y prolon- de 3 mm.  
ga el ꢀempo quirúrgico, a que el porcentaje de liꢀasis  
Fueron comparados los pacientes con liꢀa-  
residual insospechada sintomáꢀca es muy bajo y a que, sis císꢀca y sin ella. Se analizaron datos demográficos  
además, no evita las lesiones quirúrgicas de la vía biliar, (edad y sexo), diagnósꢀco preoperatorio y la presencia  
3
pero sí previene los casos graves .  
de coledocoliꢀasis diagnosꢀcada por CIO. Se evaluó  
La incidencia de liꢀasis císꢀca ha sido poco es- además la necesidad de realizar redirección del císꢀco,  
4
tudiada y oscila entre el 12,3 y el 19% en Occidente y milking, ITC o coledocotomía.  
5
el 14,7% en Japón .  
Para el análisis estadísꢀco se uꢀlizaron la prue-  
ba (test) de Student, de Fisher y regresión logísꢀca a  
través de los programas Staꢀsꢀx 10.0® y SPSS 11.5®.  
Objeꢀvo  
El objeꢀvo de este trabajo es analizar la pre- Resultados  
valencia de liꢀasis císꢀca en los pacientes someꢀdos  
a colecistectomía videolaparoscópica. Como objeꢀvo  
En el período analizado se operaron en forma  
secundario analizaremos si los pacientes con liꢀasis cís- programada 387 pacientes, 82% de sexo femenino, con  
ꢀ
ca presentan una prevalencia más elevada de coledo- una edad promedio de 40 años (rango 16-67 años). Se  
encontró liꢀasis císꢀca en 62 (16%). No hubo diferen-  
cias estadísꢀcamente significaꢀvas en la comparación  
de estos datos entre ambos grupos.  
coliꢀasis.  
Material y métodos  
Los diagnósꢀcos preoperatorios fueron:  
ꢀ143 (37%) LVS.  
•
En el servicio de Cirugía General del Hospital •ꢀ116 (30%) colecistitis aguda.  
Cosme Argerich se realizó un estudio prospecꢀvo no •ꢀ67 (17,31%) PAB en período electivo.  
aleatorizado en el que se incluyeron todos los pacien- •ꢀ61 (15,76%) CEHL.  
tes colecistectomizados por videolaparoscopia progra-  
mada en el período enero de 2013-diciembre de 2014.  
Se incluyeron pacientes con liꢀasis vesicular sintomá-  
La cirugía se realizó en promedio en el día 20  
de internación (2-40).  
La incidencia de liꢀasis císꢀca de acuerdo con  
ꢀ
ca (LVS), colecisꢀꢀs aguda, pancreaꢀꢀs aguda biliar el diagnósꢀco preoperatorio fue de:  
PAB) en período elecꢀvo y colestasis extrahepáꢀca li- •ꢀ19 casos en CEHL (31,14%).  
ásica (CEHL). Se excluyeron pacientes con sospecha de •ꢀ17 casos en colecistitis (14,65%).  
cáncer vesicular y los que fueron operados de urgencia •ꢀ15 casos en LVS (10,48%).  
o por cirugía abierta. •ꢀ11 casos en PAB (16,41%).  
Se definió como CEHL a los pacientes que en El hallazgo de liꢀasis císꢀca fue estadísꢀca-  
(
ꢀ
el preoperatorio presentaron dilatación de la vía biliar mente significaꢀvo para los pacientes con LVS y CEHL  
o visualización del lito por ecograꢁa, bilirrubina o FAL (Tabla 1).  
elevadas o ictericia. La coledocoliꢀasis insospechada se  
definió por su hallazgo en la CIO en pacientes con un  
diagnósꢀco diferente del de CEHL en el preoperatorio.  
La colecistectomía videolaparoscópica comienza con  
la disección del hilio vesicular según técnica de Hun-  
ter, hasta la obtención de la visión críꢀca de seguridad.  
Se clipa (pinza) el conducto císꢀco próximo a la unión  
cisꢀcovesicular y se realiza cisꢀcotomía distal al clip. La  
dificultad en la progresión del catéter de CIO con sali-  
da espontánea de bilis, se interpreta como presencia  
de válvulas en el conducto císꢀco o tortuosidad de este  
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Se uꢀlizaron pruebas de chi cuadrado y de dos a liꢀasis císꢀca. Los resultados demuestran que  
riesgo para determinar el riesgo relaꢀvo de presencia el único predictor independiente de coledocoliꢀasis  
de coledocoliꢀasis en aquellos pacientes con liꢀasis cís- insospechada es la asociación colecisꢀꢀs aguda más li-  
ꢀ
ca, sin importar el diagnósꢀco prequirúrgico. Se en- ꢀasis císꢀca.  
contró que solo el 10% de los pacientes que no ꢀenen  
En la regresión logísꢀca se observa un es-  
liꢀasis coledociana presentan liꢀasis císꢀca. Sin embar- tadísꢀco de Wald de 16,49, coeficiente Beta de  
go, entre aquellos pacientes que ꢀenen liꢀasis cole- 2,13, ambos para una p < 0,001. El OR (odds raꢁo)  
dociana, el 36% ꢀene además liꢀasis císꢀca. El riesgo medio fue de 8,44 (o sea que, ante la presencia  
relaꢀvo de hallar liꢀasis coledociana en pacientes con de colecisꢀꢀs más el hallazgo de liꢀasis císꢀ-  
liꢀasis císꢀca es 3,523 (IC 95% 2,265-5,478) (chi cuadra- ca asociada, el riesgo de CLI es 7 veces mayor que  
do p < 0,001) (Fig. 1).  
si no estuviera esa asociación). Los IC 95% del OR son  
En la tabla 2 se presentan los porcentajes de 3,01 a 23,6.  
coledocoliꢀasis en pacientes con liꢀasis císꢀca según  
diagnósꢀco preoperatorio.  
Se concluye, a través de la regresión logísꢀca,  
que la asociación de colecisꢀꢀs aguda y liꢀasis císꢀca  
es un factor predictor independiente de coledocoliꢀasis  
Relación entre liꢁasis císꢁca y coledociana en pacientes insospechada.  
con colecisꢁꢁs aguda  
Relación entre liꢁasis císꢁca y coledociana en pacientes  
De los 116 pacientes con colecisꢀꢀs, 17 tu- con liꢁasis vesicular sintomáꢁca  
vieron liꢀasis císꢀca (10%). De estos úlꢀmos, 11 tuvie-  
ron liꢀasis coledociana asociada, lo que representa un  
4,7% de los casos, con un chi cuadrado de 23,36 con drado fue de 0,449, por lo cual el hallazgo no es estadís-  
una p <0,001.  
ꢀcamente significaꢀvo.  
El riesgo relaꢀvo de encontrar coledocoliꢀasis  
La necesidad realizar redisección del  
En este cruce de variables, el valor de chi cua-  
6
en aquellos pacientes con colecisꢀꢀs y liꢀasis císꢀca se císꢀco, milking e ITC fue más frecuente en los  
sitúa en una media de 7,38, por lo cual el riesgo de li- casos de liꢀasis císꢀca, con significación estadísꢀca (Ta-  
ꢀ
asis coledociana insospechada se eleva 6 veces más bla 3).  
cuando se presenta liꢀasis císꢀca en colecisꢀꢀs, con un  
IC 95% de 2,81 a 19,33.  
El éxito de la ITC para el tratamiento de la cole-  
docoliꢀasis en pacientes con liꢀasis císꢀca fue del 96%.  
Se desarrolló un modelo de regresión logís-  
ca para la predicción de coledocoliꢀasis insospe-  
ꢀ
chada midiendo como predictores independientes la  
liꢀasis vesicular sintomáꢀca, la pancreaꢀꢀs aguda, la  
colestasis liꢀásica y la colecisꢀꢀs, todos ellos asocia-  
En las dos primeras barras se representan aquellos pacientes con liꢀa-  
sis císꢀca presente. En las úlꢀmas dos, aquellos pacientes sin liꢀasis  
císꢀca. En rojo, aquellos pacientes con hallazgo de liꢀasis coledociana  
1
32  
CM Canullán y cols. Modificaciones de la estrategia quirúrgica. Rev Argent Cirug 2017;109(3):129-133  
Discusión  
ꢀca fueron considerablemente más complejos, ya que  
en 21 la disección del pedículo fue de mayor dificultad y  
La mayoría de los trabajos de liꢀasis císꢀca en 5 casos se requirió aplastar los cálculos císꢀcos, cole-  
6
-9  
hacen referencia a los síntomas poscolecistectomía . cocotomía o la conversión a cirugía abierta. En nuestra  
Este síndrome fue descripto por Womack y Crider en serie no observamos esta dificultad, pero en los pacien-  
10  
947 como la persistencia de los síntomas luego de tes con liꢀasis císꢀca se realizó más frecuentemente  
1
la cirugía. En un 17-25% de los casos es causado por redisección del císꢀco y milking. La coledocoliꢀasis fue  
coledocoliꢀasis residual o recurrente o ambas y liꢀasis tratada inicialmente por ITC; solo un caso requirió cole-  
1
1
císꢀca . Para su diagnósꢀco diferencial es necesaria la docotomía y cierre primario.  
4
colangiorresonancia (CRM), que ꢀene alta sensibilidad  
13  
y especificidad para el diagnósꢀco . Palanivelu y col.  
Kambal y col. hallaron liꢀasis císꢀca en 64  
(19%) de 330 colecistectomías laparoscópicas. La CIO  
1
2
describen una serie de pasos para cumplir durante la fue selecꢀva y realizada en 83 pacientes, con el hallaz-  
colecistectomía con el fin de disminuir la incidencia de go de coledocoliꢀasis en 29 (9%). En estos, la prevalen-  
liꢀasis císꢀca. Estos son: correcta idenꢀficación de la cia fue del 50% y 29% en pacientes con liꢀasis císꢀca  
unión cisꢀcovesicular, milking del císꢀco previo al cli- y sin ella, respecꢀvamente. Los autores sugieren vigi-  
pado (pinzamiento), observar la salida de bilis luego lancia intraoperatoria con maniobra de milking como  
de la cisꢀcotomía, no dejar un muñón císꢀco mayor de único método para el diagnósꢀco y tratamiento de la  
0
,5 cm, CIOd sistemáꢀca, etc. Nuestro estudio tuvo liꢀasis císꢀca. La elevada prevalencia de coledocoliꢀa-  
como objeꢀvo principal determinar la prevalencia de la sis en pacientes con liꢀasis císꢀca que describe esta  
liꢀasis císꢀca en relación con los diferentes diagnósꢀcos serie coincide con la nuestra, y podría ser tomada en  
preoperatorios.  
cuenta en protocolos de uso selecꢀvo de la CIO para  
En 1985, Hauer-Jensen y col.14 evaluaron en indicarla en forma sistemáꢀca ante la presencia de li-  
forma prospecꢀva y aleatorizada la habilidad para pre- ꢀasis císꢀca.  
decir coledocoliꢀasis de algunos criterios clínicos, estu-  
Metcalfe y col.16 revisaron el uso ruꢀnario  
dios preoperatorios y hallazgos intraoperatorios. Entre de la CIO. Los autores concluyen que la CIO sistemá-  
los primeros se consideró la ictericia (presente, recien- ꢀca no es necesaria, ya que la incidencia de liꢀasis re-  
te o recurrente), la acolia o coluria, la pancreaꢀꢀs (pre- sidual insospechada es del 4%, y solo un 15% de esos  
sente o reciente) y la fiebre por colangiꢀs (presente o pacientes tendrá alguna complicación. De nuestros  
reciente). Entre los estudios preoperatorios se incluyó: datos y de los trabajos anteriormente citados surge  
un diámetro del colédoco mayor de 10 mm, el hallazgo que, ante el hallazgo intraoperatorio de liꢀasis císꢀca,  
ecográfico de coledocoliꢀasis, FAL y bilirrubina eleva- la prevalencia de coledocoliꢀasis está entre 25 y 30%,  
das. Entre los hallazgos intraoperatorios: un diámetro por lo que este hallazgo podría recomendarse como in-  
mayor de 10-12 mm del conducto colédoco o un cálcu- dicación sistemáꢀca de CIO en protocolos de indicación  
lo palpable en él y un diámetro mayor de 4-5 mm del selecꢀva.  
conducto císꢀco. La probabilidad de presentar coledo-  
coliꢀasis aumenta desde un 7,5% cuando solo se reúne  
un criterio, hasta un 100% cuando se reúnen más de 7. Conclusiones  
La presencia de liꢀasis císꢀca no fue evaluada y el diá-  
metro del conducto císꢀco tuvo una baja sensibilidad  
La prevalencia de liꢀasis císꢀca durante la co-  
(
34%) y un VPP de 52% para predecir coledocoliꢀasis.  
lecistectomía laparoscópica es del 16%. Este hallazgo se  
En nuestra serie se encontró que solo el 10% asocia a un riesgo aumentado de encontrar coledocoli-  
de los pacientes que no ꢀenen liꢀasis coledociana pre- ꢀasis, por lo que puede generar una cirugía más com-  
sentan liꢀasis císꢀca; sin embargo, de aquellos pacien- pleja, que requiere frecuentemente redisección del cís-  
tes que ꢀenen liꢀasis coledociana, el 36% presentan ꢀco, milking e incluso ITC.  
además liꢀasis císꢀca.  
En estos pacientes, la ITC ꢀene en tales ca-  
1
5
Mahmud y col. analizaron la presencia in- sos un porcentaje de éxito del 96%, por lo que es de  
traoperatoria de liꢀasis císꢀca. En su análisis de colecis- elección.  
tectomías laparoscópicas realizadas en un período de  
cinco años, encuentran 64 casos (correspondientes al “completo” de la liꢀasis biliar (liꢀasis vesicular, císꢀca  
2,3% de los casos). Con un protocolo de CIO sistemáꢀ- y coledociana), se debe realizar en forma sistemáꢀca  
Sugerimos que, para alcanzar un tratamiento  
1
ca tuvieron una prevalencia de coledocoliꢀasis del 28%. cisꢀcotomía y maniobra de milking; de esta forma se  
Estos resultados son similares a los de nuestra serie. En logra descartar la presencia de liꢀasis císꢀca. Luego se  
su experiencia, los casos en los que se halló liꢀasis cís- conꢀnuará con la CIOd.  
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