Arꢁculo original

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Rev Argent Cirug 2017;109(3):122-128. hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v109.n3.1315.es

Manejo del abdomen abierto mediante vacío con y sin tracción dinámica de la

pared abdominal

Open abdomen management by vacuum with and without dynamic abdominal wall tracꢀon

Daniel E. Wainstein, Pablo J. Sisco, Nora Perrone, María L. Deforel, Sebasꢁán A. Guckenheimer y Rodrigo N. Juárez

Calvi

División Cirugía General. RESUMEN

Hospital Dr. I. Pirovano.

Buenos Aires. Argenꢀna. Antecedentes: se ha deﬁnido el abdomen abierto (AA) como la separación de los planos cutáneo, mus-

cular y aponeuróꢀco luego de una laparotomía. Requiere un cierre abdominal transitorio (CAT) que

Correspondencia: ꢀene como principales objeꢀvos la contención abdominal, la protección visceral y evitar la retracción

Daniel E. Wainstein

aponeuróꢀca.

e-mail:

Objeꢀvo: presentar nuestra experiencia en el tratamiento del AA mediante vacío con y sin tracción

dwainstein@telered.

con malla, y analizar los resultados en términos de cierre diferido de la pared abdominal, incidencia de

com.ar

ꢁstulas enteroatmosféricas (FEa) y mortalidad.

Material y métodos: entre marzo de 2008 y sepꢀembre de 2016 fueron retrospecꢀvamente anali-

zados los pacientes con AA tratados mediante vacío. A parꢀr del año 2012 se modiﬁcó dicha técnica

agregando una malla protésica. Se registraron las caracterísꢀcas globales de la población y según el

método de CAT aplicado (V: vacío y VM: vacío + malla). Las siguientes variables fueron controladas

como factores de riesgo (FR) para el fracaso del cierre diferido: disfunción orgánica, peritoniꢀs, ciru-

gías previas, ostomías y moꢀvo del AA. Los objeꢀvos especíﬁcos fueron: analizar la relación entre FR

y cierre diferido y determinar la probabilidad de cierre primario, incidencia de ꢁstulas y mortalidad,

global y por grupos.

Resultados: integraron el presente estudio 27 pacientes. La edad promedio fue 52 años. La duración

media del tratamiento fue de 26 días: de 32 días para el grupo V y de 20 días para el VM (p = 0,016). Se

observó incremento en el de cierre diferido ante la ausencia FR, sin evidencia suﬁciente dada la escasa

potencia de las pruebas. Se advirꢀó una diferencia clínicamente relevante en el cierre diferido entre

los grupos V y VM (27,3% vs. 56,3%). La intercurrencia de FEa y la de mortalidad global fueron 7,4% y

4,8%, respecꢀvamente.

Conclusiones: la aplicación de vacío en el AA ha resultado segura. El agregado de una malla protésica

y su ajuste progresivo aumentaría la proporción del cierre diferido. Serán necesarios mayores estudios

para conﬁrmar los beneﬁcios del método aplicado.

Palabras clave: abdomen abierto, peritoniꢁs, traumaꢁsmo abdominal, terapia con presión negaꢁva, cierre ab-

dominal temporario, tracción abdominal con malla.

ABSTRACT

Background: the Open Abdomen (OA) has been deﬁned as the separaꢀon of the cutaneous, muscular

and aponeuroꢀc layers aꢂer a laparotomy. It requires a Temporary Abdominal Closure (TAC) which

main objecꢀves are abdominal containment, viscera protecꢀon and to avoid aponeuroꢀc retracꢀon.

Objecꢀve: to present our experience in the treatment of OA through vacuum with and without mesh

tracꢀon, and to analyze the results in terms of delayed abdominal wall closure, incidence of enteroat-

mospheric ﬁstulas (FEa) and mortality.

Material and methods: between March 2008 and September 2016, paꢀents with OA treated by

vacuum were retrospecꢀvely analyzed. From 2012 the technique was modiﬁed adding a prostheꢀc

mesh. The overall characterisꢀcs of the populaꢀon were recorded and according to the applied TAC

method (V: vacuum and VM: vacuum + mesh). The following variables were controlled as risk factors

(

RF)for failure of delayed wall closure, such as organic dysfuncꢀon, peritoniꢀs, previous surgeries, os-

tomies and the reason for OA. The speciﬁc objecꢀves were to analyze the relaꢀonship between RF

and delayed closure, and to determine the probability of primary closure, incidence of ﬁstulas and

mortality, overall and by groups.

Results: twenty seven paꢀents were included in the present study. The average age was 52 years old.

The average length of treatment was 26 days; 32 days being for group V and 20 days for VM (p = 0.016).

There was an increase in the delayed closure in the absence of RF, without enough evidence given the

low power of the tests. A clinically relevant diﬀerence was seen in the delayed closure between groups

V and VM (27.3% vs 56.3%). The intercurrence of EaF and overall mortality were 7.4% and 14.8% res-

pecꢀvely.

Conclusions: the applicaꢀon of vacuum in the OA has proved safe. The addiꢀon of a prostheꢀc mesh

and its progressive adjustment would increase the proporꢀon of the delayed closure. Further studies

will be needed to conﬁrm the beneﬁts of the applied method.

Recibido el

6 de mayo de 2017

Aceptado el

Keywords: open abdomen, peritoniꢁs, abdominal trauma, negaꢁve pressure therapy, temporary abdominal

closure, mesh abdominal tracꢁon.

9 de julio de 2017

Presentado en la Academia Argenꢁna de Cirugía, sesión del 10 de mayo de 2017.

DE Wainstein y cols. Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109(3):122-128

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Introducción

conﬁrma el renovado interés por esta técnica. Sin em-

bargo, ninguno de ellos ha logrado “per se” cumplir ple-

Se deﬁne como abdomen abierto (AA) la se- namente con los objeꢀvos buscados.

paración intencional de los planos cutáneo, muscular

Los objeꢀvos de este estudio fueron presentar

y aponeuróꢀco, con exposición visceral controlada, nuestra experiencia en el tratamiento del AA mediante

que ocurre después de una laparotomía. Dicho recurso vacío con y sin tracción con malla de la pared abdomi-

terapéuꢀco requiere un método de cierre abdominal nal, y analizar los resultados en términos de cierre dife-

temporario (CAT) .

rido de la pared, incidencia de ꢁstulas enteroatmosféri-

Los moꢀvos que inducen a dejar abierta la ca- cas (FEa) y mortalidad.

vidad abdominal son: el tratamiento del síndrome del

comparꢀmento abdominal (SCA), la imposibilidad téc-

nica de cierre seguro de la pared y la estrategia del con- Material y métodos

trol del daño en traumaꢀsmo, sepsis, isquemia intes-

Entre marzo de 2008 y sepꢀembre de 2016

son indicaciones absolutas, en el caso del control del fueron retrospecꢀvamente analizados los pacientes

ꢀnal y cirugía vascular. Mientras que las primeras dos

daño son controverꢀdas y dependen en gran medida tratados por AA tanto en la prácꢀca hospitalaria como

del criterio del cirujano.

en diferentes centros de atención privada. La indicación

Cuando la indicación es adecuada, se atribu- de laparostomía fue decidida y ejecutada por disꢀntos

yen al AA los siguientes beneﬁcios : prevención y des- grupos quirúrgicos. Se excluyeron los enfermos con

compresión de la hipertensión intraabdominal (HIA), incisiones diferentes de las medianas, eventraciones

reducción del ꢀempo quirúrgico, evacuación de secre- previas y los que, por fallecimiento o curación, fueron

ciones y colecciones intraabdominales, idenꢀﬁcación asisꢀdos durante no más de 5 días.

temprana de complicaciones, preservación de la inte-

gridad de la fascia y acceso rápido a la cavidad abdo- Deﬁniciones

minal en caso de necesidad. Pero como contraparꢀda,

la combinación de una patología grave, en un pacien- Cierre de la pared abdominal:

te críꢀcamente enfermo y con el AA es también cau- • Primario: cierre borde a borde de la fascia.

sa frecuente de morbilidad (ꢁstula enteroatmosférica, • Diferido: cierre primario durante la hospitalización

eventración, etc.) y de elevada mortalidad (20 a 60%) .

inicial.

Dichas complicaciones sumadas a la diﬁcultad en su ma- • Incompleto: cierre de la fascia > 50% de su exten-

nejo desalentaron la indicación de laparostomía luego

sión, cubriendo el tramo restante con un puente de

malla reabsorbible.

de un período de gran entusiasmo en la década del 80 .

En los úlꢀmos años, los avances en los cui- • Imposibilidad técnica de cierre de la pared abdomi-

dados perioperatorios dieron lugar al desarrollo de

intervenciones quirúrgicas de mayor complejidad au-

mentando la sobrevida de pacientes portadores de

patologías, traumaꢀsmos y complicaciones abdomina-

les posoperatorias graves. Ello determinó la necesidad

nal: alteración en la normal relación entre conꢀnente

y contenido abdominal, lo que provocaría diﬁcultad

de afrontamiento de los bordes aponeuróꢀcos o ex-

cesiva tensión en la línea de sutura de la fascia.

de recurrir más frecuentemente a recursos extremos Falla de órganos y sistemas:

como el AA. El desaꢁo fue, entonces, reducir la mor- • Cardiovascular: requiere inotrópicos.

bilidad y aumentar la sobrevida de tales enfermos. Es • Respiratoria: requiere asistencia respiratoria mecá-

así como el AA se ha converꢀdo hoy en una estrategia

nica (ARM)

terapéuꢀca dividida en 3 etapas: 1) indicación de lapa- • Renal: requiere diálisis.

rostomía; 2) cierre abdominal temporario (CAT) y 3) cie- • Múlꢀple: > 1 sistema compromeꢀdo.

rre deﬁniꢀvo de la pared abdominal. La segunda etapa

se exꢀende en el ꢀempo entre unos pocos días y varias

Todos los casos fueron tratados mediante un

semanas, y comprende el manejo del paciente con AA. sistema de vacío aplicando primeramente una lámina

Sus objeꢀvos clásicos son: descompresión abdominal, de polieꢀleno mulꢀfenestrada en posición subperito-

drenaje enérgico de la cavidad y contención visceral. neal, cubriendo ampliamente el bloque visceral entre

Más recientemente se ha puesto énfasis también en ambas goteras parietocólicas y desde la pelvis hasta el

proteger las vísceras, evitar la retracción de la pared espacio subfrénico. Sobre ella se agregaron apósitos

e intentar su cierre durante el período inicial de hos- de material permeable y compresible (esponja de po-

pitalización . Además, se ha sugerido que, mediante liuretano, ﬁbras de poliéster o gasas), con una cánula

la aspiración acꢀva del ﬂuido peritoneal, sería posible por adentro que conecta con un reservorio de ﬂuidos y,

modiﬁcar la respuesta inﬂamatoria que generalmente ﬁnalmente, con la fuente de vacío (Fig. 1). Para ello se

complica la evolución de dichos pacientes . Para alcan- uꢀlizó una bomba de aspiración diseñada por requeri-

zar tales propósitos se han agregado, a los métodos ya miento propio en modo conꢀnuo y, ocasionalmente, la

,9,10

existentes, nuevas propuestas para el CAT , lo que aspiración central. Los valores de presión negaꢀva so-