Comunicación breve  
188  
Rev Argent Cirug 2017;109(4):188-192. hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v109.n4.1296.es  
Hepatectomía en dos ꢀempos con resección colorrectal simultánea abierta en  
el tratamiento mulꢀmodal de las metástasis hepáꢀcas de origen colorrectal  
Two stage hepatectomy with simultaneous open colon resecꢀon for mulꢀmodal treatment of colorec-  
tal liver metastases  
Gustavo A. Nari, José Layún, Lino Molina, Luis Barrionuevo, Elías Ortega, Alesio López  
Servicio de Cirugía del RESUMEN  
Hospital Tránsito  
Cáceres de Allende. Antecedentes: los mejores resultados ante la presencia de metástasis (MTS) hepáꢀcas de origen co-  
Córdoba. Argenꢀna lorrectal los ofrece la resección hepáꢀca. Aproximadamente el 50% de los pacientes afectados de  
cáncer de colon y recto presentará metástasis hepáꢀcas en el transcurso de la enfermedad. Un grupo  
Los autores declaran no  
de pacientes con metástasis bilobares consideradas irresecables o marginales hace un ꢀempo pueden,  
tener conflictos  
en la actualidad, ingresar en protocolos de resecabilidad con estrategias que involucran resecciones  
de interés  
hepáꢀcas escalonadas en dos ꢀempos con quimioterapia neoadyuvante o sin ella.  
Objeꢀvo: mostrar los resultados obtenidos en 3 pacientes con metástasis bilobares de origen colorrec-  
Correspondencia:  
Gustavo A. Nari  
tal someꢀdos a este protocolo con el disꢀnꢀvo de la resección simultánea colónica en el primer paso.  
e-mail: Material y métodos: se presentan tres pacientes tratados con una estrategia quirúrgica en dos ꢀem-  
gusnari@hotmail.com pos por metástasis hepáꢀcas simultáneas de origen colorrectal. Se analizan los datos demográficos,  
del tumor y los correspondientes a las resecciones.  
Resultados: los tres pacientes pudieron completar el tratamiento. No hubo mortalidad operatoria. No  
hubo morbilidad en el primer paso de la resección y sí hubo una complicación en el segundo paso.  
La supervivencia ꢀene una mediana de 16,3 meses y un período libre de enfermedad de 10,6 meses.  
Hubo recurrencia en un solo paciente.  
Conclusión: la estrategia en dos ꢀempos con resección simultánea en el primer paso es segura. Ofrece  
una alternaꢀva de curación a estos pacientes o en su defecto una franca prolongación de su sobrevida  
cuando se la asocia a quimioterapia u otras estrategias.  
Palabras clave: metástasis colorrectal, hepatectomía en dos ꢁempos.  
ABSTRACT  
Background: the best results for hepaꢀc metastasis of colorectal cancer are offered by hepaꢀc resec-  
ꢀ
on. Approximately 50% of paꢀents with colon and rectum cancer will develop liver metastases in the  
course of the disease. Bi-lobular metastases, previously considered to be unresectable may be treated  
by two stage stage liver resecꢀon with or without neoadjuvant chemotherapy.  
Objecꢀve: to describe the results upon treatment of bi-lobular colorectal metastases with a two stage  
strategy in which a simultaneous colon resecꢀon was done at the first stage.  
Material and methods: three paꢀents were treated with a two stage strategy for simultaneous hepaꢀc  
metastases of colorectal cancer. Demographic, tumor, and resecꢀon data were analyzed.  
Results: all three paꢀents were able to complete the treatment. No operaꢀve mortality occurred.  
There was no morbidity during the first step of the resecꢀon while a complicaꢀon was seen during the  
second step. Survival and disease free ꢀme were 16.3 months and 10.6 months, respecꢀvely. To date,  
recurrence was seen in only one paꢀent.  
Conclusion: the two stage strategy with simultaneous colon resecꢀon in the first step is safe and may  
offer a chance for cure or a prolongaꢀon of survival when associated with chemotherapy or other  
treatment strategies.  
Keywords: colorectal metastases, liver resecꢁon.  
Recibido el  
3 de marzo de 2017  
Aceptado el  
0
1
7 de julio de 2017  
GA Nari y col. Hepatectomía en dos ꢁempos. Rev Argent Cirug 2017;109(4):188-192  
189  
Introducción  
cia de lesiones residuales en esa región. Se efectuó  
ligadura de la vena porta del hemihígado derecho. En  
La resección hepáꢀca sigue siendo la mejor al- el primer paso se trató de realizar la menor disección  
ternaꢀva en el tratamiento de las metástasis de origen posible a nivel hiliar y hepáꢀco apuntando a disminuir  
colorrectal. La seguridad de estas resecciones asocia- las dificultades de una posible segunda resección. Pos-  
da a una mejoría en los resultados de los agentes qui- teriormente se efectuó la resección de la patología co-  
mioterápicos ha permiꢀdo que con estrategias de ꢀpo lorrectal.  
mulꢀmodal un mayor número de pacientes con enfer-  
El segundo ꢀempo consisꢀó en la resección  
medad considerada irresecable o “marginal” puedan del hemihígado derecho con la enfermedad residual.  
acceder al tratamiento quirúrgico. En el año 2000, el Las resecciones hepáꢀcas se efectuaron con la técnica  
1
equipo del Hospital Paul Brousse propuso las hepatec- denominada ”kellyclasia”. En las resecciones limitadas  
tomías en dos ꢀempos o “two stage” para resolver tu- realizadas en el primer paso se uꢀlizó la técnica del “ꢀ-  
mores hepáꢀcos que por su número y localización eran rabuzón”. La resección derecha del segundo ꢀempo se  
considerados irresecables. En ese trabajo, los autores efectuó ligando la arteria hepáꢀca derecha y el conduc-  
proponen como objeꢀvo de la primera hepatectomía to hepáꢀco derecho inicialmente, mientras que la liga-  
hacer posible una segunda con carácter curaꢀvo; para dura de la vena suprahepáꢀca derecha se efectuó de  
esto plantean dos alternaꢀvas, la resección del mayor forma transparenquimatosa.  
número de metástasis o la limpieza del lóbulo menos  
Los datos evaluados fueron: sexo, edad, lo-  
afectado seguido de quimioterapia y selección del pa- calización del tumor primario y datos inherentes a su  
ciente que sería someꢀdo a una segunda hepatectomía estadio y resección, volumen del futuro remanente he-  
entre aquellos que respondían a la quimioterapia o te- páꢀco (FRH) preoperatorio y posterior primer paso con  
nían enfermedad estable. El ꢀempo de esta segunda tomograꢁa computarizada mulꢀcorte con inyección de  
resección estaba supeditado al ꢀempo que requería contraste intravenoso (I.V.), uso de quimioterapia inte-  
la regeneración hepáꢀca. En 2004, el equipo de Daniel rresecciones, complicaciones y su gravedad según la  
2
5
Jaeck propone la limpieza de un lóbulo con la mani- clasificación de Dindo-Clavien , estancia hospitalaria en  
pulación del flujo portal (embolización) para favorecer días, uso de alcoholización o radiofrecuencia, nuevas  
la hipertrofia compensadora del futuro remanente resecciones, sobrevida y período libre de enfermedad  
hepáꢀco y la consiguiente disminución de los riesgos en meses. En caso de ꢁstula biliar se uꢀlizó la clasifica-  
de insuficiencia hepáꢀca posoperatoria en el segundo ción del Internaꢀonal Study Group of Liver Surgery (IS-  
empo quirúrgico.  
6
ꢀ
GLS) y en caso de insuficiencia hepáꢀca posoperatoria  
Posteriormente algunos autores sugirieron las clasificación del 50/507.  
que la ligadura de la vena porta del hemihígado para  
resecar en el segundo paso lograba una hipertrofia de  
caracterísꢀcas similares a la lograda con la emboliza- Resultados  
3
,4  
ción .  
Con el incremento de la experiencia, las hepa-  
En los úlꢀmos 8 años fueron intervenidos por  
tectomías en dos ꢀempos se transformaron en parte un solo cirujano 83 pacientes por metástasis de origen  
del arsenal terapéuꢀco para el tratamiento de las me- colorrectal con un notorio incremento de casos en los  
tástasis hepáꢀcas de origen colorrectal.  
úlꢀmos 4 años, lo que moꢀvó que en los úlꢀmos 3 años  
El objeꢀvo de este trabajo es presentar los re- se decidiera avanzar en procedimientos de mayor com-  
sultados obtenidos en 3 pacientes someꢀdos a estrate- plejidad como las resecciones en dos ꢀempos.  
gias de resecciones en dos ꢀempos.  
En los úlꢀmos 3 años fueron someꢀdos a una  
hepatectomía en 2 ꢀempos 3 pacientes, los 3 fueron de  
sexo masculino con una mediana de edad de 58 años.  
En los 3 pacientes se realizó quimioterapia neoadyuvan-  
te con 3 ciclos de FOLFOX con respuesta parcial según el  
Material y métodos  
Se presentan 3 pacientes someꢀdos a estrate- RECIST 1.1. Todos los pacientes hicieron adyuvancia.  
gia de resección hepáꢀca en dos ꢀempos. Los pacien- En dos pacientes, la resección colónica fue  
tes firmaron el consenꢀmiento informado una vez que seguida de anastomosis primaria y los 3 pacientes du-  
comprendieron los procedimientos a los que serían so- rante la primera resección fueron incluidos en un pro-  
meꢀdos. La decisión de ingresarlos a un protocolo de grama ERAS. Los datos demográficos así como algunos  
resección en 2 ꢀempos fue tomada en un comité de de los datos referentes al tumor primario se muestran  
tumores.  
en la tabla 1. Los márgenes de la resección colónica es-  
tuvieron libres al examen patológico; en los 3 pacientes  
Técnica operatoria: el primer ꢀempo quirúrgico con- fue un adenocarcinoma moderadamente diferenciado  
sisꢀó en el abordaje de la glándula hepáꢀca con la re- y en los 3 hubo invasión vascular, infiltración perineural  
sección de las lesiones del lóbulo izquierdo y ecograꢁa y permeación linfáꢀca. El promedio de días entre la pri-  
intraoperatoria para garanꢀzar, en lo posible, la ausen- mera y la segunda cirugía fue de 59; en un solo paciente  
1
90  
GA Nari y col. Hepatectomía en dos ꢁempos. Rev Argent Cirug 2017;109(4):188-192  
se efectuó un ciclo de quimioterapia en el intermedio Discusión  
de las cirugías. No hubo morbimortalidad en el primer  
ꢀ
empo quirúrgico, mientras que, en el segundo, uno  
Las resecciones hepáꢀcas conꢀnúan siendo el  
de los pacientes presentó una evisceración aguda que procedimiento más eficaz en el tratamiento de las me-  
o
requirió una nueva intervención al 4 día de posopera- tástasis de origen colorrectal. El advenimiento de estra-  
torio (complicación ꢀpo IIIb de Dindo y Clavien), en la tegias mulꢀmodales ha logrado prolongar la sobrevida  
que se le reparó la eventración con técnica mixta con de los pacientes e incrementar el número que accede a  
malla y procedimiento de Cloꢂeau-Premont (morbili- esta posibilidad. Entre las estrategias que permiten in-  
dad de 33,3%). En los 3 pacientes se uꢀlizó la manio- crementar las posibilidades se encuentran aquellas que  
8
bra de Pringle en el segundo ꢀempo; en uno de ellos se involucran la resección en dos ꢀempos .  
uꢀlizó una hanging maneuver a la hora de efectuar la  
Adhiriendo a esta tendencia desde hace 3  
hemihepatectomía derecha. Dos pacientes recibieron años incorporamos la aplicación de las hepatectomías  
transfusión de una y dos unidades de sangre, respec- en dos ꢀempos para nuestros pacientes con metásta-  
ꢀvamente. Los márgenes de las resecciones hepáꢀcas sis hepáꢀcas de origen colorrectal. Los tres pacientes  
del primero y segundo paso estuvieron libres de tumor recibieron quimioterapia de conversión; en los 3 se  
en todos los casos. No hubo mortalidad en el segundo realizó volumetría hepáꢀca con una mediana para el  
ꢀ
empo. La mediana de supervivencia es de 16,3 meses FRH de 30%, pese a lo cual decidimos incluirlos en el  
con un período libre de enfermedad de 10,6 meses. Un proceso porque consideramos que el 30% con lesiones  
paciente presentó una recurrencia de 3 lesiones a los y con quimioterapia preoperatoria corren el riesgo de  
a
1
1 meses de la 2 cirugía y fue nuevamente resecado desarrollar un episodio de insuficiencia hepáꢀca en  
a
de dos de ellas y la 3 lesión fue alcoholizada por no el posoperatorio de la segunda resección. Durante la  
contar en ese momento con la posibilidad de realizar primera resección no tuvimos morbimortalidad y los 3  
9
radiofrecuencia y por la dificultad técnica para resecar- pacientes fueron incorporados en un programa ERAS .  
la; en este mismo paciente hubo recurrencia pulmonar Algunos autores refieren una morbilidad de entre el  
y hepáꢀca 7 meses después de la rehepatectomía. En 11 y el 17% para la primera resección con mortalidad  
1
0
11  
las tablas 2 y 3 se presentan algunos datos inherentes a prácꢀcamente nula , mientras que Torzilli y col. re-  
las resecciones hepáꢀcas.  
fieren una mortalidad del 0,8% en la primera resección  
GA Nari y col. Hepatectomía en dos ꢁempos. Rev Argent Cirug 2017;109(4):188-192  
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pero no informan si hubo resecciones simultáneas que rios autores refieren una mortalidad de 2,5 % durante  
pudieran incrementar la morbimortalidad. El promedio la segunda hepatectomía, esta no difiere de la de las  
de lesiones resecadas en el primer paso en nuestros hepatectomías mayores. El ꢀempo de estancia hospi-  
pacientes fue de 3,6 lesiones; creemos que, en la medi- talaria tuvo una media de 8,3 días, que no difiere de lo  
8
da en que uno pueda lograr la resección completa de publicado .  
las lesiones, su número no debe ser una limitante. Por  
Cuando analizamos la sobrevida, nuestros  
otra parte, el uso de la ecograꢁa intraoperatoria es de pacientes ꢀenen a la fecha una sobrevida de 16,3 me-  
gran ayuda, aunque a pesar de su uso se considera que ses en promedio y un período libre de enfermedad de  
en alrededor de un 5% de los pacientes existen “mis- 10,6 meses. Algunos autores informan una sobrevida a  
1
2
2,14,15  
sing” metástasis que favorecerán una recaída . En otro 3 años del 50 al 84% , mientras que otros refieren  
1
1
senꢀdo, algunos autores hallaron que los pacientes con una supervivencia a 5 años de entre el 32 y el 64% .  
tumores colorrectales ꢀpo Dukes C y de sexo masculi- Al igual que lo que pensamos de las resecciones R0, es  
no ꢀenen mayor incidencia de recaída temprana a nivel probable que la supervivencia dependa de la selección  
hepáꢀco, mientras que aquellos que ꢀenen metástasis de los pacientes.  
con un tamaño mayor de 3,6 cm y más de 2 lesiones  
desarrollan un mayor porcentaje de recurrencia sisté- que logran completar los dos pasos de resección ꢀenen  
Es importante destacar que aquellos pacientes  
1
3
mica .  
una sobrevida mayor que aquellos que no completaron  
11  
En el intervalo entre la primera y la segunda el tratamiento ; por otra parte aquellos pacientes que  
resección uꢀlizamos quimioterapia en un solo pacien- no han sido incluidos en ningún protocolo resecꢀvo ꢀe-  
te; su uso ‒a nuestro entender‒ presenta ventajas y nen una sobrevida escasa, lo que esꢀmula a incorpo-  
desventajas que hacen que aún sea discuꢀda. Como rar a través de quimioterapia de conversión a la mayor  
ventaja podemos entender que el uso de quimioterapia canꢀdad de pacientes. En otro senꢀdo y atendiendo a  
puede evitar la progresión de la enfermedad en este los buenos resultados obtenidos con las re-resecciones  
período de ꢀempo y evitar que un paciente quede sin hepáꢀcas, esta estrategia debe contarse como una po-  
chances de completar el tratamiento; como desventaja sibilidad. Nosotros la hemos uꢀlizado en un enfermo  
puede hacer invisibles lesiones pequeñas y favorecer que, aun con recurrencia de la enfermedad, ꢀene una  
la recurrencia posoperatoria en el FRH. El promedio de sobrevida de 28 meses en muy buen estado general.  
días entre la primera y la segunda resección fue de 59 Se están implementando nuevas estrategias que ace-  
días, lo que no difiere de lo informado en la bibliogra- leran el ꢀempo entre la primera y la segunda resección  
8
,13  
, mientras que el incremento del FRH posligadura (ALPPS), donde en el momento de la primera cirugía y  
ꢁa  
1
6
de la vena porta tuvo una media de 41% principalmen- ligadura portal se realiza la parꢀción hepáꢀca . El fun-  
te a expensas del segmento IV.  
damento es que, después de la parꢀción, se esꢀmula  
La segunda resección pudo realizarse en los de una manera más rápida la hipertrofia del FRH per-  
tres pacientes. La mayoría de los autores refieren que miꢀendo acortar el ꢀempo intercirugías. Inicialmente,  
esta puede llevarse a cabo en entre el 76 y el 87%  
1
4,15  
de este procedimiento tuvo alta morbimortalidad, que ha  
los casos; probablemente con el aumento de nuestra ido disminuyendo con el aumento de la experiencia.  
experiencia tengamos pacientes con progresión intra- Aún quedarían por resolverse el aumento de las recu-  
tratamiento que no puedan acceder a la segunda re- rrencias tempranas y valorar adecuadamente la madu-  
1
7
sección y nuestros porcentajes se aproximen a los de rez de los hepatocitos regenerados .  
series con más volumen. Los tres pacientes fueron con-  
En conclusión, a pesar de ser una experiencia  
siderados R0. Diferentes autores informan cifras entre pequeña, nuestros resultados coinciden con la literatu-  
5
8 y 79% donde logran este ꢀpo de resección2,15; es ra y nos impresiona que las resecciones en dos ꢀempos  
probable que el porcentaje R0 obtenido tenga una re- son facꢀbles, prolongan la supervivencia de los pacien-  
lación importante con la selección de pacientes. tes y la morbimortalidad no difiere de la que se registra  
Uno de nuestros pacientes presentó en el po- en las que se hacen en un solo ꢀempo. Todos estos fac-  
soperatorio una evisceración aguda que requirió una tores permiten un aumento del número de pacientes  
nueva intervención, que representó la única complica- que pueden beneficiarse y que antes eran considerados  
ción. No tuvimos mortalidad a los 90 días; aunque va- irresecables.  
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