Carta cienꢀꢁca  
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Rev Argent Cirug 2018;110(1):48-51 hꢁp://dx.doi.org/10.25132/raac.v110.n1.1306.es  
Rescate quirúrgico de metástasis suprarrenal por melanoma, previo tratamien-  
to con vemurafenib  
Surgical rescue of adrenal metastasis by melanoma following treatment with vemurafenib  
H. Oscar Brosuꢀ, Ángel L. Pierini, Alejandro García Hevia, Guillermo Ruiz, Nicolás Bonsembiante  
Servicio de Cirugía Mixta RESUMEN  
Hospital Iturraspe. Santa  
Fe. Argenꢀna. Presentamos el caso de una paciente con metástasis suprarrenal única de melanoma, que fue some-  
ꢀ
da a tratamiento sistémico con vemurafenib (un inhibidor de la quinasa BRAF) en primera instancia  
Los autores declaran no y luego a tratamiento quirúrgico. La bibliograꢁa actual recomienda el tratamiento quirúrgico de las  
tener conflictos  
metástasis de melanoma y sosꢀenen que, en aquellos pacientes con mutación de la quinasa BRAF,  
de interés  
los inhibidores de esta serían seguros acompañando a las metastasectomías y mejorarían el control  
de la enfermedad de forma más sostenida en el ꢀempo. Conclusión: si bien, durante muchos años, la  
Correspondencia:  
cirugía fue la única terapia para la enfermedad en estadio IV, con las terapias de drogas modernas la  
H. Oscar Brosuꢀ, Ale-  
situación se ha vuelto más compleja; esto ha creado el desaꢁo de determinar la combinación ópꢀma  
jandro García Hevia  
E-mail:oscarbrosuꢀ@ y la secuencia de terapias adecuada; en este senꢀdo consideramos fundamental que casos como el  
hotmail.com; presentado aquí se discutan en comité de tumores.  
alejandrogarciahevia@  
Palabras clave: melanoma metastásico, tratamiento quirúrgico, BRAF, vemurafenib, metástasis suprarrenal.  
gmail.com  
ABSTRACT  
We report the case of a paꢀent presenꢀng with a single melanoma metastasis in the adrenal gland,  
Recibido el who underwent systemic treatment with vemurafenib (BRAF kinase inhibitor) in the first instance and  
8 de abril de 2017 then underwent surgery. Current literature recommends surgical treatment of melanoma metastases  
Aceptado el and supports the use of inhibitors in paꢀents with a BRAF kinase mutaꢀon since they may improve  
0
1
7 de julio de 2017  
disease control in a more sustained manner over ꢀme. Although for many years surgery was the only  
therapy for stage IV disease, with modern drug therapies, the situaꢀon has become more complex;  
this has created the challenge of determining the opꢀmal combinaꢀon and appropriate sequence of  
therapies; in this sense we consider it fundamental that cases such as the one presented here are  
discussed in tumor commiꢂee meeꢀngs.  
Keywords: metastaꢂc melanoma, surgical treatment, BRAF, vemurafenib, adrenal metastasis.  
El melanoma cutáneo es un tumor maligno  
Se presenta aquí el caso de una paciente con  
con alta capacidad para producir metástasis. En el caso metástasis suprarrenal única de melanoma que, al con-  
de los pacientes con melanoma metastásico en la glán- siderarla irresecable en su momento por su tasa de du-  
dula suprarrenal se informa una sobrevida media global plicación tumoral elevada, fue someꢀda a tratamiento  
de aproximadamente 6 meses. Esta patología ha incre- sistémico con vemurafenib en primera instancia y luego  
mentado su incidencia en las úlꢀmas décadas, más que a tratamiento quirúrgico.  
1
ningún otro ꢀpo de cáncer . El pronósꢀco del melano-  
Caso clínico: paciente femenina que a los 44  
años de edad se le realizó resección oncológica de me-  
ma en estadio IV sigue siendo sombrío.  
Como se trata de una enꢀdad infrecuente, lanoma (nodular ulcerado de 5 mm de Breslow) en bra-  
existe escasa bibliograꢁa sobre la historia natural de los zo derecho más linfadenectomía radical axilar derecha  
pacientes con esta condición o sobre el papel apropia- (3 ganglios con macrometástasis de 12 ganglios exꢀr-  
do de la cirugía, el tratamiento sistémico o la terapia pados) en febrero de 2013 (Estadio IIIc-T4 N2 M0). Pos-  
3
combinada .  
teriormente realizó tratamiento adyuvante con interfe-  
Aproximadamente el 40% de los pacientes con rón alfa 2b 10 000 000 unidades, 3 veces por semana  
melanoma presentan una mutación en el gen BRAF; los durante 1 año, en otro nosocomio.  
inhibidores de la quinasa BRAF (como el vemurafenib)  
Al año de la resección del melanoma, en el fo-  
confirieron un claro beneficio clínico para los pacientes llow up, se detectó por ecograꢁa en topograꢁa de la  
estadio IV y en pacientes seleccionados; el rescate qui- glándula suprarrenal derecha una formación nodular  
rúrgico asociado a estos fármacos confirió un control de 25 mm heterogénea de probable origen metastási-  
5
más perdurable de la enfermedad .  
co. Se prosiguió con el estudio de la funcionalidad de  
HO Brosuꢀ y col. Rescate quirúrgico de metástasis adrenal por melanoma. Rev Argent Cirug 2018;110(1):48-51  
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dicho tumor suprarrenal. Al descartarse esta se com-  
La anatomía patológica informó glándula su-  
pletan los estudios con una PET-TC (tomograꢁa por prarrenal derecha infiltrada por proliferación tumoral,  
emisión de positrones) estadificatoria a los tres meses, cápsula libre de lesión y el margen quirúrgico libre de  
donde se aprecia una lesión hipermetabólica de la glán- lesión (1 mm); el trombo de vena cava también conte-  
dula suprarrenal derecha de 120 mm por 90 mm por nía células neoplásicas. Los hallazgos inmunohistoquí-  
1
00 mm (SUV 10,8) con imagen trombóꢀca de 6 cm de micos fueron compaꢀbles con el origen melánico de los  
longitud en la vena cava inferior a dicha altura. No se elementos evaluados (metástasis de melanoma; proteí-  
constataron imágenes de secundarismo en otro siꢀo na S100, HMB-45 y Melan A posiꢀvos).  
(
Fig. 1), siendo la LDH normal (276 UI/lt) en ese mo-  
A los 6 meses se realizó tomograꢁa compu-  
tarizada (TC) de control que informó secuela de adre-  
Se decidió en comité de tumores realizar trata- nalectomía derecha con marcado engrosamiento de  
mento.  
miento sistémico, debido a la progresión de la imagen la fascia renal anterior; sin evidencias de trombosis.  
metastásica (tasa de duplicación tumoral elevada), con Transcurrido 1 año de la cirugía se realizó nueva PET-TC  
vemurafenib (dosis de 1920 mg día separado en dos to- donde se constató ausencia de lesiones anatómicas y  
mas) ya que presentaba mutación del gen BRAF.  
metabólicas acꢀvas; a 20 meses de la cirugía, la pacien-  
La paciente realizó tratamiento con el inhibi- te se encontraba sin evidencias de recidiva por clínica e  
dor de la quinasa BRAF por 9 meses, luego del cual se imágenes.  
realizó una nueva PET-CT de control. En dicho estudio  
El grupo de estudio MSLT-I recomienda el tra-  
se observó una marcada disminución tanto del tamaño tamiento quirúrgico de las metástasis de melanomas,  
como del hipermetabolismo de la masa: medía 60 mm incluso en pacientes con metástasis viscerales de alto  
por 30 mm por 30 mm (SUV 5,5).  
riesgo o múlꢀples metástasis que puedan requerir va-  
Debido a la respuesta al tratamiento sistémi- rias cirugías para la resección completa. Resulta eviden-  
co, previa decisión en comité de tumores, se realizó su- te que no todos los pacientes con patología a distancia  
prarrenalectomía derecha más trombectomía de vena son candidatos al tratamiento quirúrgico debido a que  
cava inferior (Fig. 2).  
muchas veces presentan una amplia carga tumoral o  
PET-CT - A, previa al tratamiento con vemurafenib (flecha blanca:  
Pieza quirúrgica: A, glándula suprarrenal; B, trombo  
metástasis suprarrenal derecha). B, luego del tratamiento sistémico  
(Flecha negra: respuesta de la metástasis suprarrenal).  
5
0
HO Brosuꢀ y col. Rescate quirúrgico de metástasis adrenal por melanoma. Rev Argent Cirug 2018;110(1):48-51  
mal estado general, pero la bibliograꢁa sugiere que al tasectomía suprarrenal presentaron una supervivencia  
3
menos el 55% de los pacientes en estadio IV pueden mejorada en relación con el grupo en general .  
ser seleccionados para someterse a la cirugía como  
Los predictores clínicos más importantes para  
parte de su plan de tratamiento. Este enfoque quirúr- el mejor resultado entre los pacientes con melanoma  
gico se basa en que los pacientes a los cuales se so- metastásico en la glándula suprarrenal fueron la enfer-  
mete a metastasectomías presentan un aumento en la medad limitada a la glándula suprarrenal y LDH normal;  
sobrevida en comparación con aquellos que recibieron estos representan criterios de selección primarios razo-  
tratamiento médico sistémico y, por ende, mejoraban nables para los pacientes que están siendo evaluados  
la calidad de vida, independientemente del lugar y nú- para la cirugía frente a la terapia sistémica única. Otros  
2
mero de metástasis . Otras ventajas potenciales serían criterios prudentes que favorecen la resección quirúr-  
re¬tardar la progresión de la enfermedad y disminuir la gica incluyen: síntomas relacionados con la metástasis  
2
,6  
su¬presión inmunológica inducida por el tumor .  
suprarrenal, intervalo libre de enfermedad de 1 año o  
Por otro lado, Deutsch y col. describen que más antes del desarrollo de la metástasis suprarrenal,  
el melanoma metastásico puede presentarse en una enfermedad extraadrenal limitada que también pueda  
amplia variedad de formas, desde una enfermedad ser resecada y respuesta parcial a la terapia sistémica  
explosiva y generalizada hasta un patrón oligometastá- preoperatoria; todas estas condiciones se presentaron  
3
sico de crecimiento más lento. Aunque todavía no se en nuestra paciente .  
conocen los mecanismos subyacentes en estos diferen-  
Dadoelmalpronósꢀcogeneraldelospacientes  
tes patrones de progresión, en algunos casos la cascada con metástasis suprarrenal de melanoma, el abordaje  
metastásica es lo suficientemente lenta para permiꢀr laparoscópico es atracꢀvo debido a una morbilidad más  
la interrupción por la erradicación de las lesiones clíni- baja y recuperación más rápida. La baja tasa de recidiva  
camente evidentes. El patrón oligometastásico puede local observada en pacientes que se someꢀeron tanto  
resultar de debilidades intrínsecas en la capacidad de a adrenalectomía abierta como mínimamente invasi-  
los tumores para resisꢀr la muerte celular, mantener va también apoya este enfoque. Entonces, el abordaje  
la señalización proliferaꢀva, evadir los supresores del convencional resulta más adecuado en pacientes con  
crecimiento, inducir la angiogénesis, permiꢀr la per- metástasis suprarrenales grandes (mayores de 6 cm)  
sistencia replicaꢀva o acꢀvar la invasión y la metásta-  
sis. En una situación de enfermedad oligometastási- yacentes o que conꢀenen necrosis significaꢀva .  
ca, las células tumorales pueden ser las únicas con la En nuestro caso nos inclinamos por realizar el  
y en aquellos con tumores que involucran órganos ad-  
3
capacidad de establecer un depósito metastásico, y la abordaje a cielo abierto, ya que se trataba de un tumor  
erradicación de esa población celular puede mejorar mayor de 6 cm con la presencia de un trombo ubicado  
los resultados o interrumpir la cascada metastásica. en la vena cava inferior.  
Alternaꢀvamente, el patrón oligometastásico puede  
Resulta importante destacar que nuestra pa-  
ser el resultado del control endógeno del crecimiento ciente realizó tratamiento con vemurafenib durante los  
o diseminación tumoral por el sistema inmunitario de 9 meses previos a la metastasectomía y tuvo una exce-  
los pacientes. Independientemente de los mecanismos lente respuesta (tanto la masa tumoral como la capta-  
biológicos subyacentes en la supervivencia a largo pla- ción a la PET-TC disminuyeron considerablemente). En  
zo de los pacientes después de la metastasectomía, este senꢀdo, la bibliograꢁa sosꢀene que en aquellos  
la resección ha dado lugar a las tasas de supervivencia pacientes con mutación de la quinasa BRAF, los inhi-  
más altas para los pacientes tratados por melanoma en bidores de esta (como el vemurafenib) serían seguros  
6
estadio IV .  
acompañando a las metastasectomías y mejorarían el  
Además, los avances en la imagenología, las control de la enfermedad de forma más sostenida en el  
técnicas quirúrgicas y el cuidado perioperatorio aumen- ꢀempo. No existe un período mínimo libre del fármaco  
tan el atracꢀvo y la aplicabilidad de la metastasectomía. antes de la cirugía; lo que está demostrado es que una  
La detección temprana de metástasis puede ser posible mayor duración del tratamiento con vemurafenib (su-  
con la resolución mejorada de los escáneres modernos perior a 12 meses) y la indicación elecꢀva de la resec-  
y la imagen funcional con PET, así como también antes ción quirúrgica podrían estar asociadas con una mayor  
4
,5  
de plantear el tratamiento quirúrgico la correcta eva- supervivencia después de esta .  
luación de los pacientes en busca de otros siꢀos metas- En nuestro caso en parꢀcular, la paciente rea-  
1
,6  
tásicos . Asimismo, si la mejoría de la supervivencia a lizó menos ꢀempo que el recomendado por He y col.  
largo plazo es el objeꢀvo primario de la metastasecto- debido a una disminución marcada del tamaño de la  
mía, la mortalidad operatoria debe reducirse al mínimo metástasis, y la cirugía fue realizada luego de 2 meses  
6
absoluto .  
de suspendida la medicación. No se observaron com-  
Miꢂendorf y col. presentan la serie más gran- plicaciones relacionadas con el fármaco ni antes ni des-  
de de la literatura sobre la historia natural y el papel pués de la cirugía y, gracias a la buena respuesta que  
de la cirugía en pacientes con metástasis suprarrenal presentó la paciente al vemurafenib, se logró realizar  
de melanoma. Este estudio confirma que los pacientes, una cirugía R0; esto úlꢀmo resulta fundamental en el  
altamente seleccionados, que se someꢀeron a metas- pronósꢀco de la enfermedad, ya que la metastasec-  
HO Brosuꢀ y col. Rescate quirúrgico de metástasis adrenal por melanoma. Rev Argent Cirug 2018;110(1):48-51  
51  
tomía completa ofrece resultados muy superiores en caces, la situación se ha vuelto más compleja. Uno de  
comparación con la cirugía citorreductora o paliaꢀva. los desaꢁos que esto ha creado es determinar la com-  
En este senꢀdo, también Deutsch y col. señalan que binación ópꢀma y la secuencia de terapias para cada  
6
“
con los fármacos actuales, el potencial para la consoli- paciente . Al respecto cabe destacar que, si bien la ma-  
dación quirúrgica de una respuesta médica inicial es un yoría de los pacientes con metástasis suprarrenal de  
6
escenario cada vez más atracꢀvo y probable” .  
melanoma ꢀene mal pronósꢀco global, el manejo mul-  
Para concluir, queremos destacar que ‒si bien ꢀdisciplinario de la enfermedad en comité de tumo-  
durante muchos años la resección fue la única terapia res nos permite brindar una mejor oferta terapéuꢀca,  
para la enfermedad en estadio IV asociada con tasas asociando, cuando corresponda, tratamiento sistémico  
sustanciales de supervivencia a largo plazo‒ con el de- y quirúrgico mejorando así la sobrevida libre de enfer-  
sarrollo de terapias de fármacos modernos y más efi- medad y por ende la calidad de vida de los pacientes.  
Referencias bibliográꢁcas  
1
2
3
.
.
.
Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre melanoma cutáneo.  
Programa Nacional de Consensos Inter-Sociedades. Programa  
Argenꢀno de Consensos de Enfermedades Oncológicas. Junio de  
4. Chapman PB, Hauschild A, Robert C, Haanen JB, Ascierto P, Larkin  
J, et al. Improved Survival with Vemurafenib in Melanoma with  
BRAF V600E Mutaꢀon. New Engl J Med. 2011; 364:26.  
5. He M, Lovell J, Ling Ng B, Spillane J, Speakman D, Henderson MA,  
et al. Post-operaꢀve survival following metastasectomy for pa-  
ꢀents receiving BRAF inhibitor therapy is associated with duraꢀon  
of pre-operaꢀve treatment and elecꢀve indicaꢀon. J Surg Oncol.  
2015; 111:980-4.  
2
011.  
Howard JH, Thompson JF, Mozzillo N, Nieweg OE, Hoekstra HJ, Ro-  
ses DF, et al. Metastasectomy for Distant Metastaꢀc Melanoma:  
Analysis of Data from the First Mulꢀcenter Selecꢀve Lymphade-  
nectomy Trial (MSLT-I). Ann Surg Oncol. 2012; 19:2547-55.  
Miꢂendorf EA, Lim SJ, Schacherer CW, Lucci A, Cormier JN,  
Mansfield PF, et al. Melanoma adrenal metastasis: natural history  
and surgical management. Am J Surg. 2008; 195:363-9.  
6. Deutsch GB, Kirchoff DD, Faries MB. Metastasectomy for Stage IV  
Melanoma. Surg Oncol Clin N Am. 2015; 24 : 279-98.