Carta cienꢁꢂca | Scienꢀꢂc leꢃer  
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Rev Argent Cirug 2021;113(1):125-130 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v113.n1.1490.ei  
Colecisꢀꢀs aguda en vesícula biliar izquierda. Presentación de un caso resuelto  
en forma segura por vía laparoscópica  
Acute cholecysꢀꢀs in a leꢁ sided gallbladder safely managed by laparoscopic surgery  
Agusꢁn Virgili1 , Carlos Wendichansky2 , Rodrigo Maroni3  
1
. Departamento de RESUMEN  
Cirugía General. Sana-  
torio El Carmen. Salta. La vesícula izquierda (VI) es una rara anomalía de la vía biliar que, cuando enferma, no suele dar sín-  
Argenꢀna. tomas diferentes de aquella normoposicionada, haciendo infrecuente su diagnósꢀco preoperatorio.  
2
.Departamento de Ci- Presentamos el caso de una colecisꢀꢀs aguda en un paciente con VI, resuelto en forma segura por  
rugía General. Hospital  
vía laparoscópica. Un paciente ingresa por un cuadro ꢁpico de colecisꢀꢀs aguda. Como hallazgo in-  
San Bernardo. Salta.  
traoperatorio se constata una vesícula biliar inflamada, ubicada en posición siniestra. Se modificó la  
Argenꢀna.  
ubicación de los puertos de trabajo y se realizó colangiograꢂa transvesicular por punción, antes de  
3
. Departamento de Ci-  
rugía General. Hospital  
Papa Francisco. Salta.  
iniciar la disección del hilio vesicular. Luego de idenꢀficar el conducto císꢀco, se realizó colangiograꢂa  
transcísꢀca que confirmó la anatomía de la vía biliar completa y expedita. Se completó la colecistec-  
Argenꢀna. tomía laparoscópica en forma segura. El hallazgo de una VI obliga al cirujano a cambiar la técnica de  
una colecistectomía laparoscópica. Esta anomalía incrementa el riesgo de lesiones de la vía biliar. La  
Lugar de realización: disección cuidadosa del hilio vesicular logrando una visión críꢀca de seguridad y el uso de colangiogra-  
Sanatorio El Carmen,  
ꢂa intraoperatoria son de extrema importancia para una colecistectomía segura.  
Palabras clave: vesícula izquierda, colecistectomía laparoscópica, lesión quirúrgica de vía biliar, colangiograꢂa  
intraoperatoria.  
Salta, Argenꢀna.  
Los autores declaran no  
tener conflictos  
ABSTRACT  
de interés.  
Conflicts of interest Leꢃ-sided gallbladder (LSGB) is a rare bile duct abnormality, usually found during a cholecystectomy.  
None declared.  
Symptoms usually do not differ from those of a normally posiꢀoned gallbladder, making the  
preoperaꢀve diagnosis extremely uncommon. We report the case of an acute cholecysꢀꢀs in a paꢀent  
Correspondencia  
Correspondence:  
whit LSGB, safely managed with laparoscopic surgery. A 24-year-old male paꢀent was admiꢄed to  
our insꢀtuꢀon with clinical and radiological signs of acute cholecysꢀꢀs. The intraoperaꢀve finding of  
Agusꢁn Virgili  
an acute cholecysꢀꢀs in a LSGB made us modify ports posiꢀoning and a cholangiograhy was done  
E-mail:  
agusꢀnv9@hotmail.com by direct puncture of the gallbladder before hilum dissecꢀon. Aꢃer the cysꢀc duct was idenꢀfied, a  
transcysꢀc cholangiography was performed which confirmed a complete and clear bile duct anatomy  
and laparoscopic cholecystectomy was safely completed. The intraoperaꢀve finding of a LSGB makes  
the surgeon change some aspects of the usual technique to perform a safe cholecystectomy as LSGB  
significantly increases the risk of common bile duct injuries. Meꢀculous dissecꢀon of the gallbladder  
Recibido | Received  
hilum to achieve a criꢀcal view of safety and the systemaꢀc use of intraoperaꢀve cholangiography are  
extremely important to perform a safe laparoscopic cholecystectomy.  
1
6-04-20  
Aceptado | Accepted  
4-10-20  
1
Keywords: leꢃ-sided gallbladder, laparoscopic cholecystectomy, bile duct injury, operaꢄve cholangiogram.  
ID ORCID: Agusꢁn Virgili,0000-0001-6900-8666; Carlos Wendichansky, 0000-0003-0174-2789; Rodrigo Maroni,  
0
000-0002-7653-9956  
La vesícula biliar se encuentra situada normal- cas y el riesgo incrementado de cometer una lesión de  
4
mente debajo de los segmentos 4 y 5 del hígado. El li- vía biliar durante el procedimiento .  
gamento redondo, por su parte, divide el segmento 4  
Pocos casos de colecistectomía laparoscópica  
de los segmentos 2 y 3 del hígado izquierdo. La primera temprana por colecisꢀꢀs aguda en VI han sido publica-  
5
publicación de un caso de vesícula biliar en posición si- dos en la literatura .  
1
niestra data del año 1886 . Desde aquel entonces solo  
Un paciente de sexo masculino de 24 años se  
se han publicado aproximadamente 150 casos en la li- presenta en la emergencia de nuestra insꢀtución por  
2
teratura .  
dolor abdominal de 48 horas de evolución, localizado  
La definición universalmente aceptada para en hipocondrio derecho, con signo de Murphy posiꢀvo.  
una VI es aquella situada a la izquierda del ligamento En el examen de laboratorio al ingreso, el paciente pre-  
redondo, adherida a la superficie caudal del segmento senta leucocitosis de 14,2 K/ul. No presenta signos de  
3
3
, en ausencia de “situs inversus” visceral . Habitual- colestasis, con niveles de bilirrubina directa e indirecta  
mente, la VI se presenta como un hallazgo durante una normales. La ecograꢂa al ingreso muestra vesícula biliar  
colecistectomía elecꢀva y presenta un desaꢂo técnico, distendida, de paredes engrosadas y un lito en la región  
dada la dificultad de reconocer las estructuras anatómi- del bacinete; vías biliares no dilatadas. Con diagnósꢀco  
1
26  
Virgili A y cols. Colecisꢄꢄs aguda en vesícula biliar izquierda. Rev Argent Cirug 2021;113(1):125-130  
de colecisꢀꢀs aguda se programa colecistectomía lapa- la vía biliar principal (Fig. 2).  
roscópica para el día siguiente.  
Se inicia la disección del bacinete vesicular,  
En la exploración laparoscópica se evidencia hasta exponer el conducto císꢀco con maniobras romas  
el hígado agrandado, con signos de esteatosis. Vesí- y electrocauterio. Se realizó nueva colangiograꢂa, esta  
cula biliar a la izquierda del ligamento redondo. Dado vez transcísꢀca, que mostró vía biliar principal comple-  
el hallazgo se modifica la ubicación de los puertos de ta y expedita, con buen pasaje de contraste al duodeno.  
trabajo, colocando un trocar de 10 mm en epigastrio, a El conducto císꢀco desemboca a la izquierda de la vía  
la izquierda del ligamento redondo, y dos trocares acce- biliar principal (Fig. 3 A). Se liga el conducto císꢀco con  
sorios de 5 mm, uno en cada flanco (Fig. 1).  
endoloop de nailon y se realiza colecistectomía del cue-  
El primer gesto fue la punción de la vesícula, llo al fondo (Fig. 3 B).  
evacuando contenido purulento. Se realizó colangio-  
El paciente evolucionó favorablemente. Fue  
graꢂa transvesicular por punción, confirmándose el dado de alta a las 24 horas del procedimiento, sin com-  
hallazgo de una vesícula a la izquierda, con aparente plicaciones. Registra seguimiento alejado de dos años  
desembocadura del conducto císꢀco a la izquierda de sin síntomas ni signos de complicaciones.  
■
FIGURA 1  
Laparoscopia que evidencia  
vesícula a la izquierda del liga-  
mento redondo. Disposición  
alternaꢀva de los puntos de  
trabajo  
■
FIGURA 2  
A: Punción vesicular y colan-  
giograꢂa transvesicular  
B: Colangiograꢂa transvesicular  
A
B
■
FIGURA 3  
A: Colangiograꢂa transcísꢀca.  
B: Muñón del conducto císꢀco  
con ligadura de nylon e inicio  
de la colecistectomía  
A
B
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La ubicación a la izquierda de la vesícula biliar  
Si bien una VI puede ser adecuadamente re-  
es una rara variante anatómica, generalmente hallada suelta uꢀlizando la técnica habitual, dos variantes al  
en pacientes operados por liꢀasis vesicular sintomáꢀca. inicio de la laparoscopia pueden ayudar al cirujano a  
Las hipótesis acerca del origen embriológico de una VI operar más cómodamente una VI hallada incidental-  
son dos: la primera sugiere una temprana migración y mente. Una es la disposición diferente de los trocares,  
adherencia del diverꢁculo vesicular a la superficie del cambiando un trocar de 5 mm en el flanco derecho al  
segmento 3 del hígado, suponiendo una implantación lado izquierdo y ubicando el trocar epigástrico al lado  
normal del conducto císꢀco a la derecha de la vía bi- izquierdo del ligamento falciforme. Otra es la temprana  
liar; mientras que la segunda sugiere que el diverꢁculo división y tracción a la derecha del ligamento falcifor-  
vesicular brota directamente del lado izquierdo de la me, sacándolo de la visón del cirujano y mejorando la  
3
vía biliar y se adhiere al hígado homolateral . El diag- exposición. Sin embargo, nada reemplaza una técnica  
nósꢀco preoperatorio de VI es extremadamente raro, de disección segura del triángulo de Callot, exponiendo  
dado que la presentación clínica no difiere de la de un el conducto císꢀco y la arteria homónima hasta sepa-  
paciente con vesícula en posición normal. El dolor, por rarlos de la vía biliar principal y del lecho vesicular para  
9
ejemplo, casi siempre es referido al epigastrio e hipo- lograr la visión críꢀca de seguridad .  
4
condrio derecho . Una explicación para esto se basa en  
En la literatura se encuentran autores  
la suposición de que las fibras nerviosas viscerales no que recomiendan otras variantes técnicas ante el ha-  
se transponen con la vesícula biliar .  
6
llazgo de una VI. La inmediata conversión a cirugía  
El primer estudio por imágenes habitual- abierta puede ser una opción apropiada, si el equipo  
mente uꢀlizado para el diagnósꢀco de liꢀasis vesicular actuante no ꢀene experiencia suficiente en cirugía la-  
sintomáꢀca y sus complicaciones (colecisꢀꢀs, liꢀasis co- paroscópica avanzada. Sin embargo, la conversión a  
ledociana, colangiꢀs, pancreaꢀꢀs) es la ultrasonograꢂa. cirugía abierta requiere igualmente una correcta disec-  
Es un estudio dinámico y “operador-dependiente”, con ción para obtener la visión críꢀca de seguridad. Otros  
muy baja sensibilidad para detectar variantes anatómi- autores proponen la disección “de fondo a cuello” de la  
4
,8  
cas de la vía biliar. Algunos estudios de mayor compleji- vesícula biliar izquierda . Según nuestro criterio, dicha  
dad como la tomograꢂa computarizada (TC) mulꢀcorte opción técnica ha demostrado tener mayor índice de  
y la colangio-RMI son más sensibles para diagnosꢀcar lesiones de vía biliar graves en vesícula biliar normopo-  
estas aberraciones, pero no se solicitan ruꢀnariamente sicionada, con lo cual el riesgo de iatrogenia en un caso  
1
0
en el preoperatorio de una colecistectomía. Esto hace de VI puede ser aún mayor si se uꢀliza esta técnica . Se  
que la VI sea diagnosꢀcada casi invariablemente duran- debe destacar que, ante la sospecha o certeza preope-  
te el acto operatorio de una colecistectomía. A pesar ratoria de una VI, es recomendable uꢀlizar la posición  
de lo raro que es el hallazgo de una VI, está asociada francesa, que ubica al cirujano entre las piernas del  
a una alta incidencia en lesiones quirúrgicas de la vía paciente, para una postura más cómoda, enfrentando  
7
biliar (7,3%) .  
ergonómicamente el problema.  
La uꢀlización de la colangiograꢂa intraoperato-  
A la VI se asocian otros ꢀpos de variantes ana-  
tómicas de la vía biliar y el sistema venoso portal con ria en nuestra prácꢀca diaria es ruꢀnaria y ha demos-  
relaꢀva frecuencia, como desembocaduras anómalas trado poder diagnosꢀcar tempranamente una lesión de  
del conducto císꢀco, duplicación del colédoco, colédo- vía biliar y reducir el riesgo de lesiones graves, resec-  
co retroportal y anormalidades de la unión pancreáꢀ- ꢀvas, de la vía biliar si se interpreta adecuadamente.  
co-biliar. Las diferentes series de casos de VI demues- Además, permite el diagnósꢀco de variantes anatómi-  
1
1
tran que, en aproximadamente un 65% de los casos, el cas y la presencia de liꢀasis de la vía biliar principal .  
conducto císꢀco se une a la vía biliar del lado derecho, Por tal moꢀvo, recomendamos su uꢀlización ante el ha-  
y solo un 10% lo hace del lado izquierdo, tal como ocu- llazgo de una VI. Por su parte, la uꢀlización de la colan-  
rrió en nuestro caso. En un menor porcentaje de casos giograꢂa transvesicular es otra importante herramienta  
el conducto císꢀco desemboca en el conducto hepáꢀ- para tener una buena imagen inicial de la anatomía bi-  
co izquierdo (9%), conducto hepáꢀco derecho (7%) o liar y abordar el triángulo de Callot en forma segura en  
7
alguna de sus ramas . Estas anomalías traen apareja- este ꢀpo de casos.  
dos desaꢂos técnicos a la hora de realizar una colecis-  
Una opción válida ante el hallazgo de una VI  
tectomía y un riesgo incrementado de complicaciones es no realizar disección alguna del pedículo vesicular y  
durante dicho procedimiento. La lesión quirúrgica de la solo drenar la vesícula en caso de estar inflamada (co-  
vía biliar es la complicación más temida y se asocia casi lecistostomía), opción que se aconseja si el equipo ac-  
invariablemente a una técnica de disección defectuosa. tuante no cuenta con experiencia suficiente. Esto per-  
La disposición oblicua de la VI y la proyección del con- mite realizar nuevos estudios por imágenes de mayor  
ducto císꢀco por delante del conducto hepáꢀco común complejidad (colangio-RMI) para planear una tácꢀca  
hacen riesgosa la disección. El despegamiento de la ve- quirúrgica con mayor certeza sobre la anatomía biliar,  
sícula del lecho vesicular suele ser también dificultoso así como también ofrecer al paciente un equipo con  
exponiendo aún más la vía biliar principal al riesgo de más experiencia en este ꢀpo de cirugías.  
8
iatrogenia .  
La vesícula en posición siniestra es una rara  
1
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Virgili A y cols. Colecisꢄꢄs aguda en vesícula biliar izquierda. Rev Argent Cirug 2021;113(1):125-130  
anomalía de la vía biliar, diagnosꢀcada casi invariable- cedimiento en forma segura, entre ellos, la ubicación  
mente durante una colecistectomía laparoscópica. Las de los trocares, la sección y retracción del ligamento fal-  
dificultades técnicas que ofrece un caso de este ꢀpo ha- ciforme a la derecha y la disección cuidadosa del trián-  
llado incidentalmente incrementa en forma notable el gulo de Callot obteniendo una visión críꢀca de seguri-  
riesgo de complicaciones; de ellas, la más temida es la dad. Sin duda alguna, la uꢀlización de la colangiograꢂa  
lesión de vía biliar principal. Algunas modificaciones de intraoperatoria es valiosa en estos casos y debería con-  
la técnica clásica pueden ayudar a completar este pro- siderarse su uso sistemáꢀco.  
■
ENGLISH VERSION  
The gallbladder is normally found beneath the flow of contrast media into the duodenum. The cysꢀc  
juncꢀon of the hepaꢀc segments 4 and 5. The round duct ended to the leꢃ of the main bile duct (Fig. 3 A).  
ligament divides segment 4 from segments 2 and 3 of The cysꢀc duct was ligated with nylon endoloop and  
the leꢃ liver lobe. The first case report of LSGB was cholecystectomy is performed from the neck to the  
1
published in 1886 ; since then, not more than 150 cases boꢄom (Fig. 3 B).  
2
have been published in the literature .  
The paꢀent was discharged 24 hours aꢃer the  
The universally accepted definiꢀon for a procedure, without complicaꢀons. Aꢃer two years of  
LSGB is a gallbladder located to the leꢃ of the round follow-up, the paꢀent has had no symptoms or signs of  
ligament, aꢄached to de caudal surface of segment 3, complicaꢀons.  
3
without situs inversus viscerum . Usually, LSGB is an  
Leꢃ-sided gallbladder is a rare anatomical  
laparoscopic  
incidental finding during elecꢀve cholecystectomy, and variant, usually found during  
a
presents a technical challenge due to the difficulty of cholecystectomy due to symptomaꢀc cholelithiasis.  
recognizing the anatomical structures and the greater There are two hypotheses about the embryological  
4
risk of producing bile duct injury during the procedure . origin of a LSGB. The first hypothesis suggests an  
Only  
a
few cases of early laparoscopic early migraꢀon and aꢄachment of the gallbladder  
cholecystectomy for acute cholecysꢀꢀs in a leꢃ-sided diverꢀculum to the surface of segment 3 of the liver,  
5
cholecystectomy have been published in the literature . assuming that the cysꢀc duct is in normal anatomical  
A 24-year-old male paꢀent was admiꢄed in the posiꢀon on the right of the bile duct. The second theory  
emergency department for abdominal pain in the right is that the gallbladder diverꢀculum arises directly from  
hypochondriac region, with posiꢀve Murphy´s sign. The the leꢃ side of the common bile duct and is aꢄached  
3
laboratory tests showed white blood cell count of 14.2/ to the ipsilateral liver surface . The preoperaꢀve  
3
mm . There were no signs of cholestasis, with normal diagnosis of a LSGB is extremely rare, since the clinical  
direct and indirect bilirubin levels. The abdominal presentaꢀon does not differ from that of a paꢀent  
ultrasound revealed a distended gallbladder, with with right-sided gallbladder. Pain, for example, is  
thickened walls and a gallstone in the gallbladder almost always located at the epigastrium and right  
4
neck; the bile ducts were not dilated. A diagnosis hypochondriac region . One explanaꢀon is that visceral  
6
of acute cholecysꢀꢀs was made, and laparoscopic nerve fibers do not transpose with the gallbladder .  
cholecystectomy was scheduled for the following day.  
Abdominal ultrasound is the first imaging  
On exploratory laparoscopy, the liver was test commonly used for the diagnosis of symptomaꢀc  
enlarged, with signs of steatosis. The gallbladder was cholelithiasis and its complicaꢀons (cholecysꢀꢀs,  
located to the leꢃ of the round ligament. With this common bile duct lithiasis, cholangiꢀs, pancreaꢀꢀs) but  
finding, the working ports were modified; a 10-mm has very low sensiꢀvity to detect anatomical variants  
trocar was placed in the epigastrium, to the leꢃ of the of the bile duct. More complex tests such as mulꢀslice  
round ligament, and two 5-mm accessory ports were computed tomography scan and magneꢀc resonance  
inserted in each lumbar region (Fig. 1).  
cholangiopancreatography have higher sensiꢀvity for  
The gallbladder was punctured, evacuaꢀng the diagnosis of these anomalies but are not rouꢀnely  
purulent fluid and a cholangiography was performed ordered before cholecystectomy. For this reason, LSGB  
through this route, confirming the finding of a LSGB, is almost usually diagnosed during cholecystectomy.  
with the cysꢀc duct ending at the leꢃ of the main bile Despite its low prevalence it is associated with high  
7
duct (Fig. 2).  
The gallbladder neck was then dissected, unꢀl  
rates of bile duct injuries (7.3%) .  
Leꢃ-sided gallbladder can be associated with  
exposing the cysꢀc duct with blunt maneuvers and other types of anatomical variants of the bile duct and  
electro cautery. A new cholangiography was performed portal venous system such as anomalous cysꢀc duct  
via the trans-cysꢀc route, which demonstrated inserꢀon,doublecommonbileduct,retroportalcommon  
complete and clear main bile duct, with adequate bile duct, and abnormaliꢀes of the pancreaꢀcobiliary  
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■
FIGURE 1  
Laparoscopy; the gallbladder is  
located to the leꢃ of the round  
ligament. Alternaꢀve posiꢀon  
of the working ports  
■
FIGURE 2  
A: Direct gallbladder puncture.  
B: Cholangiography by direct  
gallbladder puncture  
A
B
■
FIGURE 3  
A: Transcysꢀc cholangiography.  
B: Cysꢀc duct stump with  
nylon endoloop; gallbladder  
resecꢀon starꢀng  
A
B
juncꢀon. Different case series of LSGB reported a cysꢀc the main bile duct to the risk of iatrogenic injuries8.  
duct joining the common hepaꢀc duct on the right Although a LSGB can be adequately addressed  
side in approximately 65% of the cases, and on the leꢃ using the usual technique, two variants can be used  
side in 10% as in our case. In a lower percentage of at the beginning of laparoscopy to help the surgeon  
cases, the cysꢀc duct joins the leꢃ hepaꢀc duct (9%), operate more comfortably on an incidentally found  
7
the right hepaꢀc duct (7%) or one of its branches . LSGB. One possibility is the different posiꢀoning of  
These abnormaliꢀes bring technical challenges when the working ports, changing a 5 mm-trocar on the  
performing a cholecystectomy and increase the risk of right lumbar region to the leꢃ side and the placing the  
complicaꢀons during this procedure. Bile duct injury is epigastric port to the leꢃ side of the falciform ligament.  
the most feared complicaꢀon and is almost invariably Another variant is the early division and retracꢀon to  
associated with a poor dissecꢀon technique. The the right of the falciform ligament, removing it from  
oblique lie of the LSGB and the projecꢀon of the cysꢀc the surgeon’s vision and improving exposure. However,  
duct in front of the common hepaꢀc duct contribute nothing replaces a safe dissecꢀon of the Callot’s  
to this risk. The dissecꢀon of the gallbladder from triangle, exposing the cysꢀc duct and the cysꢀc artery  
the gallbladder bed is oꢃen difficult and also exposes unꢀl they are separated from the main bile duct and  
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the gallbladder bed to achieve a criꢀcal view of safety9. and for a safe approach of the Callot´s triangle in this  
Manyauthorsrecommendothertechnical type of cases.  
variants to approach a LSGB. Immediate conversion  
The inserꢀon of a drain tube (cholecystostomy)  
to open surgery may be an appropriate opꢀon if the in case of cholecysꢀꢀs instead of dissecꢀng the  
surgical team does not have sufficient experience in gallbladder hilum is a valid opꢀon when a LSGB is found  
advanced laparoscopic surgery. However, conversion to and the surgical team does not have enough experience.  
open surgery also requires a proper dissecꢀon to obtain This allows performing more complex imaging tests,  
the criꢀcal view of safety. Other authors propose the as magneꢀc resonance cholangiopancreatography, to  
4,8  
fundus-first” dissecꢀon technique . In our opinion, plan a beꢄer surgical approach with greater knowledge  
“
as this technique has a higher rate of serious bile duct about the biliary anatomy and to offer the paꢀent  
injuries in the normally posiꢀoned gallbladder, the risk a surgical team with more experꢀse in this type of  
of iatrogenic injury may be even greater in the presence surgery.  
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of a LSGB . In the case of preoperaꢀve diagnosis of  
Leꢃ-sided gallbladder is a rare bile duct  
LSGB, the French posiꢀon is recommended, placing abnormality, almost invariably diagnosed during a  
the surgeon between the paꢀent’s legs for a more laparoscopic cholecystectomy. The technical difficulꢀes  
comfortable and ergonomic posiꢀon.  
offered by this incidental finding significantly increase  
The use of intraoperaꢀve cholangiography in the risk of complicaꢀons, parꢀcularly of main bile duct  
our daily pracꢀce allows the early diagnoses of bile injury. Some modificaꢀons of the classical technique  
duct injuries and reduces the risk of serious bile duct can help to safely complete this procedure, including  
resecꢀons if it is properly interpreted. Even more, the the posiꢀoning of the laparoscopic ports, the secꢀon  
diagnosis of anatomical variants and the presence of and retracꢀon to the right of the falciform ligament  
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common bile duct stones can be made . For this reason, and the careful dissecꢀon of the Callot´s triangle  
we strongly recommend performing a cholangiography to obtain a criꢀcal view of safety. Undoubtedly, the  
when a LSGB is found. Cholangiography by direct use of intraoperaꢀve cholangiography is a valuable  
puncture of the gallbladder is another important tool tool in these cases and its systemaꢀc use should be  
to obtain an acceptable image of the biliary anatomy considered.  
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