Arꢁculo original  
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Rev Argent Cirug 2018;110(2):86-90 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v110.n2.1330.es  
Prevención de hemorragias en el posoperatorio temprano de cirugía bariátrica.  
Papel de la vitamina K  
Prevention of hemorrhage in the early postoperative period of bariatric surgery. Role of vitamin K  
Juan C. Staltari , José L. Santos , Florencia Giménez1 , Nora A. Fuentes2 , Pablo S. Zalazar1 , M. Verónica  
1
1
1
1
Aló , Félix A. Nieto  
1
. Clínica y Maternidad RESUMEN  
Colón  
2
. Insꢀtuto de Invesꢀ- Introducción: la cirugía bariátrica es el tratamiento más eficaz para la obesidad mórbida. La hemorra-  
gaciones Clínicas Mar gia se presenta en el 0,5-5% de las pacientes. La preparación prequirúrgica con dieta líquida y el uso  
del Plata de anꢀbióꢀcos para Helicobacter pylori podría alterar el metabolismo de la vitamina K y asociarse a  
hemorragia.  
Equipo de Cirugía  
Objeꢀvo: describir el comportamiento de la concentración de protrombina (basal = B-PT y prequirúr-  
Bariátrica.  
gica = preQ-PT) en estos pacientes.  
Clínica y Maternidad  
Material y métodos: se realizó un estudio de cohorte prospecꢀvo donde se comparó la concentración  
Colón. Mar del Plata.  
de B-PT (15-180 días previos a la cirugía) y la preQ-PT (24 horas previas a la cirugía).  
Argenꢀna.  
Resultados: se incluyeron 194 pacientes, de los cuales el 72% (n = 139) fueron mujeres, de entre 19 y  
Los autores declaran no 69 años, con BMI (IMC) 45 (33 a 58) y pérdida de peso prequirúrgica del 7% (-2 a 17). El promedio de  
tener conflictos B-PT fue 91,9% (DE 9,529), el promedio de la preQ-PT fue 81,1% (DE 10,760); descendió un 10,8% (p <  
de interés.  
0
,001). No hubo diferencias significaꢀvas cuando se comparó el comportamiento en la preQ-PT entre  
los diferentes subgrupos (uso de anꢀbióꢀcos para Helicobacter pylori, de acuerdo con la pérdida de  
peso y en relación con la suplementación de vitamina K); sin embargo, siempre se detectó descenso de  
la preQ-PT. No hubo ninguna complicación hemorrágica (necesidad de transfusiones o reoperación);  
tampoco hubo muerte por hemorragias ni eventos tromboembólicos.  
Correspondencia:  
Juan Carlos Staltari  
jcstaltari@gmail.com  
Conclusión: realizar dosaje de protrombina 24 horas antes de la cirugía bariátrica permite detectar  
alteraciones iatrogénicas de la coagulación inducidas por la dieta y el uso de anꢀbióꢀcos.  
Palabras clave: cirugía bariátrica, sangrado por deficiencia de vitamina K.  
ABSTRACT  
Background: bariatric surgery is the most efficient treatment for morbid obesity. Bleeding occurs in  
0
.5-5% of paꢀents. Pre-surgical preparaꢀon with liquid diet and the use of anꢀbioꢀcs for Helicobacter  
pylori could alter the metabolism of vitamin K and be associated with hemorrhage.  
Objecꢀve: to describe the behavior of the concentraꢀon of Prothrombin (basal = B-PT and pre-surgical  
=
preQ-PT) in these paꢀents.  
Material and methods: a prospecꢀve cohort study comparing B-PT concentraꢀon (15-180 days prior  
to surgery) and preQ-PT (24 h prior to surgery) was performed.  
Results: a total of 194 paꢀents were included in the study, with 72% (n = 139) women aged 19-69  
years, BMI 45 (33 to 58) and preoperaꢀve weight loss of 7% (-2 to 17). The media B-PT was 91.9% (SD  
9
.529), the media pre-PT was 81.1% (SD 10.760); declined 10.8% (p <0.001). There was no significant  
difference when comparing the behavior in the preQ-PT among different subgroups (use of anꢀbio-  
ꢀ
cs for Helicobacter pylori, according to weight loss and in relaꢀon to vitamin K supplementaꢀon),  
however, there was always a decrease of the preQ-PT. There were no bleeding complicaꢀons (need for  
transfusions or re-interveꢀon), nor was there death for bleeding or thromboembolic events.  
Conclusion: prothrombin measurement 24 hours before bariatric surgery allows the detecꢀon of iatro-  
genic coagulaꢀon alteraꢀons induced by diet and the use of anꢀbioꢀcs.  
Keywords: bariatric surgery, vitamin K deficiency bleeding.  
Recibido el ID ORCID: Juan C. Staltari, 0000-0001-8735-3009; José L Santos, 0000-0001-6739-5156; Florencia Giménez,  
2 de octubre de 2017 0000-0002-4968-3821; Nora A Fuentes, 0000-0002-4893-3374; Pablo Zalazar, 0000-0003-3477-5413; M. Verónica  
Aceptado el Aló, 0000-0001-6250-0172; Félix A. Nieto, 0000-0003-0060-55.  
1 de diciembre de 2017  
0
0
JC Staltari y cols.Prevención de hemorragias en cirugía bariátrica. Rev Argent Cirug 2018;110(2):86-90  
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Introducción  
que se mide ruꢀnariamente antes de la cirugía a través  
14  
de la prueba de protrombina (PT) . La PT evalúa la in-  
La obesidad se define por un índice de masa tegridad de las vías extrínsecas y comunes. El ꢀempo  
corporal (IMC) ≥ 30 kg/m². Es una enfermedad crónica de coagulación in vitro se mide después de la adición  
que afecta a niños y adultos en todo el mundo. Según del reacꢀvo PT, que conꢀene tromboplasꢀna (fosfolípi-  
la Organización Mundial de la Salud (OMS), hay aproxi- dos con factor ꢀsular) y calcio, a plasma citratado. Su  
madamente 500 millones de adultos afectados por esta uso principal es la monitorización de anꢀcoagulantes  
enfermedad. La obesidad mórbida se define por IMC ≥ y la detección de trastornos hemorrágicos adquiridos  
1
4
0 kg/m² .  
(especialmente la coagulación intravascular disemina-  
La cirugía bariátrica se ha converꢀdo en el da, la enfermedad hepáꢀca y la deficiencia de vitamina  
tratamiento más eficaz para la obesidad mórbida . El K) . Si el nivel de PT es inferior al 70%, los procedimien-  
primer procedimiento bariátrico se realizó a principios tos bariátricos se aplazan hasta que los niveles se nor-  
de los años cincuenta y sus resultados mejoraron a malizan .  
medida que las técnicas laparoscópicas fueron perfec-  
cionándose. Para el año 2008 el 90% de las de estas se nona, que se encuentra en los alimentos de hoja verde  
realizaron mediante laparoscopia . Según el informe de que conꢀenen clorofila; K2 o menaquinona, producida  
2
15  
3
14  
Hay tres fuentes de vitamina K: K1 o philloqui-  
4
la Sociedad Americana de Cirugía Metabólica y Bariá- por las bacterias del intesꢀno delgado y K3 o menadio-  
trica, 196 000 cirugías bariátricas se realizaron durante na, que es una forma sintéꢀca. Debemos destacar que  
el año 2015. El bypass en Y Roux representó el 80% de la forma K1 se absorbe solo cuando los lípidos están  
todos los procedimientos realizados principalmente a presentes1 . Entre las recomendaciones habituales  
4,16  
5
través de la laparoscopia . La cirugía bariátrica laparos- con el fin de prevenir las complicaciones quirúrgicas  
cópica ꢀene una mortalidad posoperatoria asociada del tempranas, todos los pacientes siguen una dieta líquida  
0
,2%, mientras que para la cirugía bariátrica abierta se 15 días antes del procedimiento bariátrico. Las dietas  
6
líquidas carecen de los componentes necesarios para  
informa el 0,5% .  
El sangrado es una complicación potencial de absorber la vitamina K1 (verduras verdes y grasas) y  
cualquier procedimiento quirúrgico, lo que representa pueden contribuir a la deficiencia de vitamina K11  
7, 18  
.
un desaꢁo para el cirujano y el anestesista. Cuanto ma- La evaluación gástrica endoscópica también es un pro-  
yor y más compleja es la cirugía, mayor es el potencial cedimiento de ruꢀna; los pacientes con infección por  
7
de sangrado severo inesperado . Los informes en ciru- Helycobacter pylori se someten a tratamiento anꢀbió-  
gía bariátrica de complicaciones hemorrágicas (0,5 a ꢀco y de esta forma pueden afectar la producción de  
5
%) revelan más estadía hospitalaria (4,8 vs. 3 días, p < vitamina K2, debido a la destrucción de la flora intesꢀ-  
19  
,001) (2, 8-11) y mayor mortalidad (7,1 frente al 0,9%, nal .  
0
1
0,11  
.
p < 0,001)  
Estas dos intervenciones afectan la fisiología  
Algunas revisiones acerca de hemorragia in- normal de la disminución de la absorción/producción  
traoperatoria y posoperatoria temprana señalan que de vitamina K y, por lo tanto, los valores de protrom-  
el 75 al 90% de toda hemorragia es de naturaleza téc- bina. Hasta donde sabemos, no hay en la bibliograꢁa  
nica. Sin embargo, en algunos casos, las coagulopaꢂas recomendaciones específicas sobre la administración  
adquiridas o congénitas pueden al menos favorecer, si de vitamina K a pacientes en preparación para cirugía  
7
no directamente causar, el sangrado . Aunque no hay bariátrica.  
directrices específicas para este ꢀpo de cirugía, la evi-  
El objeꢀvo de este estudio es describir la va-  
dencia disponible para otras cirugías importantes se ha riación de la protrombina durante el período previo al  
1
2
transferido a este procedimiento . Ciertos protocolos procedimiento quirúrgico y el efecto de la administra-  
como el de la Cleveland Clinic incorporan un amplio ción de vitamina K en pacientes candidatos a cirugía  
conjunto de estudios de laboratorio que incluyen los bariátrica.  
1
3
parámetros de coagulación .  
Por lo general, a los pacientes se les hace eva-  
luación de la coagulación en los úlꢀmos tres meses Material y métodos  
previos a la cirugía, durante el período de elegibilidad  
y fase de preparación que incluye la evaluación endos-  
Se realizó un estudio de cohorte prospecꢀvo,  
cópica y la dieta. En este período, por diferentes me- descripꢀvo y analíꢀco en la ciudad de Mar del Plata.  
canismos fisiológicos, el metabolismo de la vitamina K En el Departamento de Cirugía Metabólica y Bariátrica,  
puede modificarse y, por lo tanto, la prueba de coagu- perteneciente a una clínica privada de la ciudad, se han  
lación podría dar una falsa idea del “verdadero estado realizado entre 2007 y 2016 un total de 510 procedi-  
de coagulación” para el momento de la cirugía.  
mientos bariátricos: 465 bypass gástricos y 45 gastrec-  
La vitamina K es vital en el proceso de coagu- tomías en manga.  
lación: regula la síntesis de protrombina o factor II, y los  
Para evaluar el metabolismo de la vitamina K  
factores de coagulación VII, IX y X. La coagulación nor- se realizó este estudio con pacientes incluidos en el pe-  
mal depende, entre otras cosas, del nivel de vitamina K, ríodo 2009-2012.  
8
8
JC Staltari y cols.Prevención de hemorragias en cirugía bariátrica. Rev Argent Cirug 2018;110(2):86-90  
El presente protocolo se ajusta a los principios camente significaꢀvo un valor de p < 0,05. El soꢁware  
de las Buenas Prácꢀcas de Invesꢀgación Clínica y ad- estadísꢀco XLSTAT 2009.3.02® se uꢀlizó para el análisis.  
hiere a los preceptos establecidos por la Declaración  
de Helsinki. El estudio fue implementado siguiendo las  
normaꢀvas presentes en la Guía para Invesꢀgaciones Resultados  
en Salud Humana vigentes (Resolución 1480/11, Minis-  
terio de Salud. Presidencia de la Nación y Ley 25.326/00  
de protección de datos personales).  
Un total de 194 pacientes fueron inscriptos,  
72% (n = 139) de ellos mujeres, entre 19 y 69 años. La  
Se incluyeron 194 pacientes en forma consecu- mayoría de las cirugías se realizaron en pacientes de 39  
ꢀ
va, mayores de 18 años, someꢀdos a cirugía bariátri- a 49 años (Fig. 1). Las caracterísꢀcas basales se mues-  
ca desde 2009 hasta 2012. Como parte de la evaluación tran en la tabla 1. El IMC de los pacientes está represen-  
prequirúrgica de los pacientes se realiza una serie de tado en la figura 2.  
estudios de laboratorio y de imágenes, de acuerdo con  
En cuanto a los niveles de PT, se encontró  
que los valores de preQ-PT disminuyeron 11,1% (me-  
las recomendaciones de las sociedades cienꢂficas12, 13, 20  
.
También se realizan una endoscopia gastrointesꢀnal su- dia 10,8) en comparación con el nivel basal (p < 0,001)  
perior, detección de Helicobacter pylori y tratamiento (Fig. 3A y B). Este comportamiento fue similar en todos  
anꢀbióꢀco, si está indicado.  
Paradescribirelcomportamientodelavitamina  
los análisis de subgrupos (Tabla 2).  
Los pacientes que recibieron vitamina K por  
K en el período de la evaluación prequirúrgica y el día de vía oral tuvieron una disminución menor, estadísꢀca-  
la cirugía (en ocasiones hasta 3 meses antes), decidimos mente no significaꢀva, en PT.  
comparar la protrombina (PT) basal (prueba de período  
preoperatorio) y la PT en las 24 horas antes de la cirugía.  
Los niveles basales de protrombina (B-PT) se  
midieron 30 a 180 días antes de la cirugía. Se obtuvo un  
nivel de protrombina prequirúrgica (preQ-PT) 24 horas  
antes del procedimiento. Se uꢀlizó el método coagu-  
lométrico con soluplasꢀna (tromboplasꢀna cálcica), y  
los resultados se expresaron en porcentaje (%) (valores  
normales de 70 a 110%). Para garanꢀzar la reproducibi-  
lidad, los estudios de precisión se realizaron siguiendo  
el protocolo NCCLS EP5-A (Comité Nacional de Normas  
de Laboratorio Clínico).  
Se registraron eventos hemorrágicos que re-  
querían transfusión o reoperación según el criterio del  
equipo tratante, así como trombosis venosa profunda  
(
TVP), tromboembolismo pulmonar (PE) y muerte.  
También se consideraron otras variables como  
comorbilidades: IMC, pérdida de peso en la preparación  
preoperatoria(reduccióndelpesocorporaldespuésdela  
dieta líquida), uso de anꢀbióꢀcos para el tratamiento de  
Helicobacter pylori, esteatosis hepáꢀca (US), sexo y edad.  
Durante el período de inclusión hubo cambios  
Distribución de acuerdo con la edad en años (n = 194)  
en la dieta de preparación prequirúrgica y la adminis-  
tración de 10 mg/día de vitamina K por vía oral comen-  
zó en los 5 días previos a la cirugía. Estos pacientes fue-  
ron analizados como un subgrupo.  
Todos los pacientes recibieron profilaxis con  
heparina y bolsas de compresión neumáꢀcas para pre-  
venir la enfermedad tromboembólica.  
Para el análisis estadísꢀco, la concentración de  
protrombina fue considerada como una variable conꢀ-  
nua. Las variables conꢀnuas se describieron como me-  
dia (desvío estándar) o mediana (rango intercuarꢀl). Las  
proporciones, como valor absoluto y porcentaje (%). Las  
variables conꢀnuas se compararon con la prueba t o las  
pruebas no paramétricas para datos pareados, según  
distribución. Las variables categóricas se compararon  
con la prueba del chi cuadrado. Se consideró estadísꢀ-  
JC Staltari y cols.Prevención de hemorragias en cirugía bariátrica. Rev Argent Cirug 2018;110(2):86-90  
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Distribución de acuerdo con el IMC  
*Promedio ±DS  
El subgrupo de pacientes que recibieron vi-  
tamina K por vía oral tuvo una disminución menor de  
preQ-PT que aquellos que no recibieron vitamina K,  
pero no fue estadísꢀcamente significaꢀva (83,064% vs.  
8
0,847%, p 0,223).  
Los pacientes que habían sido tratados para la  
Comportamiento de PT basal y preguirúrgica. A: comparación porcen-  
tual de los valores basales y prequirúrgicos. B: diferencia porcentual  
entre los valores basales y prequirúrgicos. PT, ꢀempo de protombina  
infección por H. pylori también tuvieron una caída en  
los niveles de preQ- PT, pero no fueron estadísꢀcamen-  
te significaꢀvos (80,574 vs. 82,090, p 0,427).  
Tampoco hubo diferencias significaꢀvas en el de la coagulación. Se especula que esta complicación  
nivel de preQ-PT cuando se consideró la canꢀdad de podría estar relacionada con la disminución de los nive-  
pérdida de peso (83% frente a 81,13%, p 0,771).  
les de protrombina, relacionados con la disminución de  
Solo 96 pacientes tuvieron una descripción de ingesta o la producción de vitamina K pobre.  
la presencia o no de esteatosis hepáꢀca en la ecograꢁa.  
La dieta previa a la cirugía bariátrica excluye  
Tanto los pacientes que recibieron vitamina K (n = 43) comidas altas en vitamina K, además carece de grasa,  
como los que no la recibieron (n = 23) registraron una lo cual impide la absorción de la vitamina K1. Por otro  
disminución en preQ-TP (10,5% vs. 9,5%). Sin embargo, lado, la administración de anꢀbióꢀcos para erradicar  
la diferencia entre los grupos no fue significaꢀva.  
Helicobacter pylori elimina la producción de vitamina  
Duranteesteestudiosesuspendieron4cirugías K2 por la flora intesꢀnal endógena. Este camino por  
por un nivel de preQ-PT inferior al 70%. Ningún paciente dos vías genera un déficit iatrogénico de vitamina K en  
tuvo que ser readmiꢀdo a una cirugía hemorrágica, nin- el período preoperatorio en este grupo de pacientes.  
guno requirió transfusiones, y no hubo episodios de TVP. Dado que es necesaria para la producción de factor II,  
su déficit conduce a una disminución de la concentra-  
ción de protrombina, que a su vez puede generar coa-  
gulopaꢂas en el posoperatorio1  
4,19,21  
.
Discusión  
En nuestro estudio se controló la reducción de  
Una de las principales complicaciones descrip- la protrombina prequirúrgica mediante la evaluación  
tas después de la cirugía bariátrica son los trastornos de su nivel el día antes de la cirugía y su corrección, en  
9
0
JC Staltari y cols.Prevención de hemorragias en cirugía bariátrica. Rev Argent Cirug 2018;110(2):86-90  
caso de ser necesario, a través de la administración de  
De manera similar, el subgrupo de pacientes  
vitamina K3. Mediante el seguimiento de la disminu- que recibieron anꢀbióꢀcos mostró una mayor reduc-  
ción del nivel de protrombina antes de la cirugía y el ción en la concentración de preQ-PT que el grupo que  
efecto de la suplementación con vitamina K3, pudimos no los recibió, probablemente debido a niveles más ba-  
evitar complicaciones hemorrágicas en nuestro grupo jos de vitamina K2.  
de pacientes, hasta el punto de que no requirieron ni  
Finalmente, comparamos el subgrupo de pa-  
cirugía ni transfusiones de glóbulos rojos. Hasta donde cientes que recibieron suplementación con vitamina  
sabemos, ningún informe ha abordado esta cuesꢀón. K3, en los 5 días previos al procedimiento, con la pobla-  
Se detectó una reducción de los niveles de protrombina ción que no la recibió. Encontramos que el primer gru-  
en el grupo de pacientes evaluados.  
En nuestro estudio se consideraron recomen- que el grupo sin suplementación de vitamina K3.  
daciones para otros procedimientos quirúrgicos: va- La suplementación con vitamina K3 en el  
po tenía mayores niveles de protrombina prequirúrgica  
lores de protrombina superiores al 70% para minimi- período previo a la cirugía probablemente corrige la  
zar el riesgo de sangrado en cualquier procedimiento deficiencia iatrogénica de las vitaminas K1 y K2. Sin  
quirúrgico programado. Tomando en consideración las embargo, creemos que el tamaño de la muestra fue in-  
recomendaciones actuales se procedió a suplemen- suficiente para encontrar diferencias estadísꢀcamente  
tar con vitamina K a todos los pacientes en los que se significaꢀvas entre estos dos subgrupos de pacientes.  
detectó menos del 70%, hasta que se logró este obje-  
ꢀ
vo; o de lo contrario se suspendió o reprogramó la  
12,13,15  
.
cirugía  
Conclusión  
La PT en las 24 horas previas a la cirugía ba-  
Se observó que el subgrupo de pacientes con  
mejor adherencia a la dieta que experimentó una mayor  
pérdida de peso, concomitantemente tuvo una mayor riátrica puede detectar trastornos iatrogénicos de la  
reducción en los niveles de protrombina, probablemen- coagulación inducidos por la dieta y los anꢀbióꢀcos.  
te debido a una mayor disminución de la concentración La administración prevenꢀva de vitamina K mejora los  
de vitamina K1. Este hallazgo no fue estadísꢀcamente niveles de protrombina, pero se necesitan más invesꢀ-  
significaꢀvo, pero podría atribuirse al poder limitado gaciones para determinar la dosis ópꢀma y la ruta de  
del estudio (n pequeño) para detectar esa diferencia.  
reposición de la vitamina K.  
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