Arꢁculo original

Rev Argent Cirug 2018;110(2):81-85 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v110.n2.1321.es

Adrenalectomía laparoscópica: ¿abordaje retroperitoneal posterior o transpe-

ritoneal lateral?

Laparoscopic Adrenalectomy: posterior retroperitoneoscopic or lateral transperitoneal approach?

Patricio A. García Marchiñena , Alberto Jurado¹, Ignacio P. Tobia González¹, Valeria De Miguel², Andrea

Paissan , Miguel A. Basualdo , Guillermo Gueglio¹

1. Servicio de Urología RESUMEN

2. Servicio de Endocri-

nología Objeꢀvo: comparar los resultados obtenidos en adrenalectomía retroperitoneoscópica posterior

Hospital Italiano de Bue- (ARP) con los obtenidos por vía transperitoneal lateral (ATL) a corto y mediano plazo.

nos Aires, Argenꢀna. Material y métodos: estudio de cohortes prospecꢀvo. Se incluyeron 22 pacientes a quienes se les

realizaron 24 adrenalectomías (12 ARP y 12 ATL) entre los meses de enero de 2015 y mayo de 2016.

Los autores declaran no

En el grupo ARP se realizó a 1 paciente adrenalectomía bilateral simultánea y a 1 paciente, bilateral

tener conﬂictos

sincrónica. Fueron comparados datos basales, clínicos, quirúrgicos y evoluꢀvos.

de interés.

Resultados: la mediana de ꢀempo de seguimiento fue de 6,5 meses (r 1-16). Los grupos ARP y ATL fue-

ron comparables en edad, sexo, BMI y presencia de cirugías previas. Los adenomas fueron las lesiones

Correspondencia:

Ignacio Tobia González predominantes (41,7% en cada grupo). El promedio de ꢀempo operatorio en ART y ATL fue 104,3 ±

e-mail: 21,2 y 146 ± 32,9 minutos, respecꢀvamente (p 0,05). No hallamos diferencias en ꢀempo de interna-

ignacio.tobia@ ción, sangrado y complicaciones. Todos los pacientes lograron curación clínica.

hospitalitaliano.org.ar

Conclusiones: la técnica ARP es una vía segura, con resultados comparables a ATL y menor ꢀempo

Patricio García Marchi-

operatorio. También permite intervenir de manera simultánea y sincrónica ambas glándulas adrenales

ñena

sin necesidad de reposicionar al paciente.

patricio.garcí@

hospitalitaliano.org.ar

Palabras clave: adrenalectomía laparoscópica, acceso retroperitoneal posterior, tumores adrenales.

ABSTRACT

Objeꢀve: to compare the results of posterior retroperitoneoscopic (PRA) or lateral transperitoneal

approach (LTA) in laparoscopic adrenalectomy in the short and medium term.

Material y methods: prospecꢀve cohort study. We included 22 paꢀents who underwent 24 adrenalec-

tomies (12 PRA and 12 LTA) between January 2015 and May 2016. In the PRA group, two simultaneous

bilateral laparoscopic adrenalectomies were performed (1 synchronous bilateral adrenalectomy). Ba-

seline, clinical and surgical outcome were compared.

Results: the median follow-up ꢀme was 6.5 months (range: 1-16). The PRA and LTA groups were com-

parable in age, gender, BMI and presence of previous surgeries. Adenomas were the predominant

lesions (41.7% in each group). The average operaꢀng ꢀme in PRA and LTA was 104.3 ± 21.2 and 146 ±

2.9 minutes, respecꢀvely (p=0.05). We found no diﬀerences in length of hospital stay, bleeding and

complicaꢀons. All paꢀents achieved clinical cure.

Conclusions: the PRA technique is a safe approach, with results comparable to LTA and shorter opera-

ꢀ

ng ꢀme. It also allows to intervene simultaneously and synchronously both adrenal glands without

the need of reposiꢀoning the paꢀent.

Keywords: laparoscopic adrenalectomy, posterior retroperitoneal approach, adrenal tumors.

Recibido el ID ORCID: Patricio A. García Marchiñena, 0000-0002-8946-1035; Alberto Jurado, 0000-0002-1738-6080; Ignacio P.

4 de octubre de 2017 Tobia González, 0000-0001-9616-5819; Valeria De Miguel, 0000-0002-2096-6641; Andrea Paissan, 0000-0003-0229-

Aceptado el 8050; Miguel A. Basualdo, 0000-0003-2420-2179; Guillermo Gueglio, 0000-0001-5704-888X.

1 de diciembre de 2017

PA García Marchiñena y cols.Adrenalectomía laparoscópica. Rev Argent Cirug 2018;110(2):81-85

Introducción

procedimiento. Una vez creado el espacio de trabajo,

se idenꢀﬁcó el polo superior del riñón homolateral, el

Durante las úlꢀmas décadas hemos sido tes- cual se retrajo caudalmente. Se conꢀnuó con la disec-

gos del desarrollo de la cirugía laparoscópica en la ción de la cara posterior y lateral de la glándula adrenal,

ꢀ

patología adrenal, y hoy en día se presenta como una uꢀlizando bisturí armónico laparoscópico, y ﬁnalmente

opción menos invasiva y con menor tasa de complica- se completó la disección superior y medial de la glándu-

ciones si se compara con los abordajes convenciona- la. Una vez idenꢀﬁcada la vena adrenal, esta fue clipada

les . Los primeros informes de adrenalectomía laparos- (pinzada) y seccionada. En el caso de adrenalectomía

cópica fueron publicados en 1992 por Gagner y cols., parcial, idenꢀﬁcada la lesión, se procedió a clipar (pin-

quienes uꢀlizaron un abordaje transperitoneal lateral zar) la vena adrenal y se incidió el tercio inferior de la

para acceder a la glándula adrenal . Menor dolor po- glándula con bisturí armónico laparoscópico. Se com-

soperatorio, menor ꢀempo de internación, menor san- pletó la hemostasia del siꢀo de sección con gas argón.

grado intraoperatorio y mejores resultados cosméꢀcos Las piezas fueron embolsadas y extraídas a través del

fueron algunas de las razones para que la adrenalecto- oriﬁcio del trocar medio .

mía transperitoneal laparoscópica (ATL) hoy en día sea Acceso transperitoneal lateral: todos los casos fueron

reconocida como el tratamiento de elección en tumo- realizados con el paciente en decúbito lateral a 45°. Se

res menores de 8 cm . Se han descripto 4 abordajes colocaron 2 trocares de 12 mm y 1 de 5 mm, 2 cm por

laparoscópicos a la glándula adrenal (transperitoneal debajo del reborde costal izquierdo o derecho según el

lateral, transperitoneal anterior, retroperitoneal lateral caso (Fig. 1b). Del lado derecho se colocó un trocar de

y retroperitoneal posterior); sin embargo, al día de hoy 5 mm a nivel subxifoideo para retraer el hígado. Se uꢀli-

deﬁnir la mejor vía de abordaje sigue siendo controver- zó una presión de 12 mm Hg de CO . En el lado derecho

ꢀ

do .

se incidió el ligamento triangular hepáꢀco permiꢀen-

El objeꢀvo de este trabajo es comparar los do su desplazamiento en senꢀdo cefálico. Se conꢀnuó

resultados obtenidos en adrenalectomía retroperito- con la disección de la cara inferior, permiꢀendo sepa-

neoscópica posterior (ARP) con los obtenidos por vía rarla del polo superior renal e idenꢀﬁcar los elementos

transperitoneal lateral (ATL) a corto y mediano plazo.

del hilio renal homolateral. Luego de la disección del

margen medial de la glándula, se idenꢀﬁcó y clipó la

Material y métodos

Se realizó un estudio de cohorte prospecꢀvo

de ꢀpo analíꢀco donde se incluyeron todos los pacien-

tes someꢀdos a una adrenalectomía laparoscópica en

el Servicio de Urología del Hospital Italiano de Buenos

Aires entre enero de 2015 y mayo de 2016.

Todos los pacientes fueron evaluados de ma-

nera mulꢀdisciplinaria por los Servicios de Endocrino-

logía, Urología y Diagnósꢀco por Imágenes para de-

terminar preoperatoriamente las caracterísꢀcas y la

acꢀvidad hormonal de las lesiones. En pacientes con

sospecha de feocromocitoma se realizó tratamiento

preoperatorio con anꢀhipertensivos del grupo de los

alfa y/o beta según el caso.

Todos los pacientes fueron intervenidos por

dos cirujanos con experiencia previa en cirugía lapa-

roscópica. La elección del ꢀpo de abordaje se basó en

las preferencias del cirujano, en la presencia de cirugías

previas, bilateralidad y tamaño tumoral.

Acceso retroperitoneal posterior: todos los

procedimientos se realizaron con el paciente en decúbi-

to prono con las arꢀculaciones de la cadera ﬂexionadas

A: abordaje retroperitoneal posterior. A la izquierda se muestra posi-

ción del paciente en decúbito prono. A la derecha, disposición de tro-

cares: dos de 12 mm (ﬂechas cortas negras) y uno de 5 mm (punta de

ﬂecha negra). Cámara por trocar central. Los reparos anatómicos son:

(

Fig. 1a). Se accedió al espacio retroperitoneal a través

de una incisión de 1,5 cm por debajo de la 12 cosꢀlla.

Mediante disección digital se creó el espacio retroperi-

toneal y se colocó un trocar accesorio de 5 mm a nivel

de la línea axilar posterior y un trocar de 12 mm lateral

al músculo paraespinoso. Se uꢀlizó una presión de insu-

músculos paravertebrales (ﬂecha blanca corta), 12 cosꢀlla (punta de

ﬂecha blanca) y línea axilar posterior (ﬂecha blanca larga)

B: acceso transperitoneal lateral. A la izquierda se muestra posición

del paciente en decúbito lateral 45°. A la derecha, disposición de tro-

cares: dos de 12 mm (puntas de ﬂecha negras) y uno de 5 mm (ﬂecha

corta negra). Cámara por trocar central. El reparo anatómico es el

reborde costal (blanco)

ﬂación de 20 mm Hg de CO durante la mayor parte del

PA García Marchiñena y cols.Adrenalectomía laparoscópica. Rev Argent Cirug 2018;110(2):81-85

vena adrenal. Se completó la disección de la glándula

con bisturí armónico laparoscópico. En el lado izquier-

do comenzamos movilizando el ángulo esplénico del

colon. Conꢀnuamos desplazando medialmente el bazo

y la cola del páncreas. Una vez idenꢀﬁcada la glándula

y los elementos del hilio renal izquierdo, se procedió a

disecar la cara inferior y clipar la vena adrenal. Se com-

pletó la disección del resto de la glándula con bisturí ar-

mónico laparoscópico. Al ﬁnalizar el procedimiento, las

piezas se embolsaron y fueron extraídas por el oriﬁcio

,7,8

de uno de los trocares

Se registraron los siguientes datos protocola-

res: sexo, edad, índice de masa corporal (IMC o, en in-

glés, BMI), riesgo quirúrgico según la Asociación Ame-

ricana de Anestesiología (ASA), antecedente de cirugía

abdominal mayor, diagnósꢀco clínico y anatomopatoló-

gico, lado, tamaño tomográﬁco de la lesión (diámetro

mayor), ꢀempo de cirugía, tasa de conversión a cirugía

abierta, sangrado intraoperatorio, tasa de transfusión,

ꢀ

empo de hospitalización, complicaciones posoperato-

rias, ꢀempo de seguimiento posoperatorio, y la tasa de

curación clínica y bioquímica para los casos de lesiones

funcionantes. En caso de adrenalectomía bilateral se in-

cluyeron en el análisis datos de cada glándula operada

por separado.

Análisis estadísꢁco: las variables conꢀnuas con distri-

bución normal se expresan como su media y su interva-

lo de conﬁanza 95% (± 1,96 desvíos estándar); en caso

contrario se informa mediana y rango (r). Para su com-

paración se uꢀliza la prueba de Student o la de Mann

Whitney según distribución. Como medida de resumen

de variables categóricas se toma el porcentaje (%) y va-

lor absoluto y para su comparación se uꢀliza la prueba

de chi o la de Fisher si no se cumplieran los supuestos

para la primera. En todos los casos se considera signiﬁ-

caꢀvo un p valor menor de 0,05.

El soꢂware uꢀlizado es el SPSS 23.0®.

4 casos intervenidos, 23 correspondieron a adrenalec-

El protocolo cuenta con aprobación del Comi-

té de Éꢀca Insꢀtucional (CEPI 3025). Todos los procedi-

mientos se llevaron a cabo de acuerdo con la Declara-

ción de Helsinski, revisada en 1989.

tomías totales, mientras que un paciente con diagnósꢀ-

co de neoplasia endocrina múlꢀple ꢀpo 1 (NEM 1) con

antecedente de adrenalectomía total contralateral fue

someꢀdo a una adrenalectomía parcial. En ninguno de

los casos se requirió converꢀr la cirugía a cielo abierto.

Al comparar los datos perioperatorios por vía

Resultados

de abordaje observamos un ꢀempo quirúrgico signiﬁ-

caꢀvamente menor en la ARP. No comprobamos dife-

rencias signiﬁcaꢀvas a nivel de sangrado, tasa de trans-

fusión y ꢀempo de internación (Tabla 3).

Durante el período en estudio se realizaron 12

ATL unilaterales (12 pacientes) y 12 ARP (10 pacientes,

bilateral simultánea y 1 bilateral sincrónica). Debe-

Un paciente del grupo de ATL presentó una

mos aclarar que los casos de ARP corresponden a la

serie inicial de nuestro Servicio, mientras que la ATL es

la técnica de abordaje laparoscópico uꢀlizada tradicio-

nalmente en el Servicio desde el año 2001.

lesión intraoperatoria del tronco celíaco, la cual se re-

solvió de manera endovascular con la colocación de un

stent (endoprótesis). En el grupo ARP, un paciente pre-

sentó en el posoperatorio alejado un hematoma infec-

tado que resolvió con anꢀbióꢀcos por vía oral.

No hallamos diferencias signiﬁcaꢀvas entre las

caracterísꢀcas demográﬁcas de los pacientes someꢀ-

dos a ATL y ARP (Tabla 1). La mediana de ꢀempo de

seguimiento fue de 6,5 meses (r 1-16).

Las caracterísꢀcas clínico-patológicas de los

pacientes intervenidos se resumen en la tabla 2. De los

Independientemente de la vía de abordaje

uꢀlizada, todos los pacientes con lesiones funcionantes

lograron la curación clínica y bioquímica, sin presentar

recidivas durante el seguimiento.

PA García Marchiñena y cols.Adrenalectomía laparoscópica. Rev Argent Cirug 2018;110(2):81-85

Discusión

co promedio fue de 104 minutos, similar a lo publicado

por otros grupos con amplia experiencia en este abor-

La cirugía mínimamente invasiva se estableció daje³^,⁵^,⁶^,¹⁴^,¹⁸. Esto podría contraponerse a un metanáli-

como el abordaje de elección para la mayor parte de sis de Conzo y cols. quienes remarcan que la curva de

las lesiones adrenales . El gran espacio de trabajo y la aprendizaje de ARP es mayor . Un abordaje directo a la

facilidad para encontrar reparos anatómicos hacen que glándula adrenal, sin necesidad de retraer órganos ve-

el abordaje transperitoneal lateral sea el uꢀlizado con cinos, al igual que la experiencia previa en cirugía lapa-

mayor frecuencia en nuestro medio¹⁰^,¹¹. Sin embargo, roscópica retroperitoneal explicarían tales resultados.

las glándulas adrenales son dos órganos pequeños,

En esta serie se incluyeron 2 pacientes con pa-

localizados en la profundidad del abdomen rodeados tología adrenal bilateral, los cuales fueron someꢀdos a

por grasa retroperitoneal, por lo que su correcta expo- una ARP bilateral de manera simultánea (uno de ellos

sición puede ser diﬁcultosa. En este contexto aparece se realizó de manera sincrónica). No requerir reposicio-

la cirugía retroperitoneoscópica como una opción inte- nar al paciente, poder abordar de manera simultánea y

resante que permite acceder de manera más directa a sincrónica en caso de bilateralidad y poder ofrecer un

la glándula, sin necesidad de movilizar órganos abdo- abordaje mínimamente invasivo en pacientes con an-

,5,6,12

. La posibilidad de acceder de manera más tecedentes de cirugía abdominal mayor son quizá las

minales

directa a la glándula y de poder realizar una adrenalec- ventajas de este abordaje (ARP)⁶

tomía bilateral sin necesidad de reposicionar al pacien- Si bien las caracterísꢀcas de ambas poblacio-

te fue lo que nos moꢀvó a efectuar el primer abordaje nes evaluadas fueron comparables, el presente trabajo

retroperitoneoscópico posterior. presenta algunas limitaciones en cuanto a tamaño de

,18,20,21

El abordaje retroperitoneoscópico posterior la muestra y seguimiento. El hecho de que ambos ciru-

requiere que el cirujano se oriente cogniꢀvamente, janos estén familiarizados con el abordaje retroperito-

para poder idenꢀﬁcar desde una perspecꢀva poco fa- neoscópico podría ser un sesgo e inﬂuir posiꢀvamente

miliar los reparos anatómicos que se presentan¹³^,¹⁴

en los resultados obtenidos con ARP. El hecho de que

Existen publicaciones, principalmente de re- se comparen las primeras ARP con las úlꢀmas ATL es

sorte no urológico, que aﬁrman que la ARP y la ATL son otro sesgo limitante. La elección de los úlꢀmos casos

técnicas comparables en cuanto a la seguridad para el fue para ajustar a la canꢀdad de las primeras ARP. A pe-

paciente y a resultados oncológicos o funcionales¹¹^,¹⁶^,¹⁷

sar de todo esto encontramos diferencias signiﬁcaꢀvas

Incluso Chai y cols. en una revisión sistemáꢀca aﬁrman entre ambos grupos, las cuales consideramos válidas.

que la vía retroperitoneal presenta ventajas en térmi-

nos de sangrado intraoperatorio, recuperación posope-

ratoria, reinserción laboral y ꢀempo operatorio . En este Conclusiones

estudio, a pesar de estar analizando nuestra serie inicial

de ARP, pudimos observar una reducción signiﬁcaꢀva

La adrenalectomía por vía retroperitoneos-

del ꢀempo operatorio en los pacientes someꢀdos a di- cópica posterior es una cirugía segura con resultados

cho abordaje, sin encontrar diferencias a nivel de san- comparables a los de la vía transperitoneal lateral, que

grado, complicaciones y estadía hospitalaria. Este dato, requiere menor ꢀempo operatorio y permite interve-

coincidente con otros trabajos , no es menor, ya que nir de manera simultánea y sincrónica ambas glándulas

a pesar de ser nuestra serie inicial‒ el ꢀempo quirúrgi- adrenales sin necesidad de reposicionar al paciente.

‒

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