Arꢁculo original  
73  
Rev Argent Cirug 2018;110(2):73-80 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v110.n2.1356.es  
Estudio patológico intraoperatorio en la cirugía ꢀroidea: ¿cuánto contribuye a  
la estrategia quirúrgica?  
Intraoperative pathologic evaluation in thyroid surgery: how much does it contribute to surgical strategy?  
Jorge E. Falco, Silvina Verna, Fernando Dip, Marꢁn de la Fuente, Maꢁas Norte, Boris Elsner, Manuel R. Montesinos  
Prácꢀca privada, Buenos RESUMEN  
Aires, Argenꢀna.  
Antecedentes: el papel del estudio patológico intraoperatorio (EPI) en cirugía ꢀroidea ha sido discuꢀ-  
Los autores declaran no do largamente y es todavía moꢀvo de controversia.  
tener conflictos Objeꢀvo: esꢀmar los resultados del EPI en el diagnósꢀco de malignidad, su relación con la biopsia por  
de interés.  
punción-aspiración preoperatoria con aguja fina (PAAF) y el estudio patológico diferido (EPD), así como  
su contribución al cambio en la estrategia quirúrgica en cirugía ꢀroidea.  
Correspondencia:  
Material y métodos: revisión retrospecꢀva de las historias clínicas de 773 pacientes operados por pa-  
Manuel R. Montesinos  
tología ꢀroidea entre enero de 2014 y diciembre de 2015. En todos se efectuó EPI y EPD; a 686 (89%)  
e-mail:  
pacientes también se les efectuó la biopsia por PAAF preoperatoria.  
mrmontesinos5@  
hotmail.com Resultados: los resultados del EPI fueron benigno en 215 pacientes (27,8%), maligno en 419 (54,2%) y  
no definiꢀvo en 139 (18,0%). Cuando estos resultados fueron comparados con la EPD se encontraron  
1
9 casos (8,8%) de falsos negaꢀvos y 4 (0,95%) de falsos posiꢀvos. Considerando solo los resultados  
definiꢀvos, el EPI tuvo sensibilidad 95%, especificidad 98%, valor predicꢀvo posiꢀvo 99%, valor predic-  
vo negaꢀvo 91% y exacꢀtud 91%. Cuando se comparó el EPI con la PAAF preoperatoria, los valores de  
ꢀ
sensibilidad más bajos (44%) correspondieron a las categorías de Bethesda III y IV.  
El EPI influyó en la estrategia quirúrgica en 95 pacientes (12,28%): en 53 (6,8%), la hemiꢀroidectomía  
cambió a ꢀroidectomía total; en 37 (4,8%), el diagnósꢀco de metástasis ganglionares permiꢀó realizar  
un vaciamiento modificado de cuello, y en 5 (0,6%) ocurrieron ambas situaciones.  
Conclusión: el EPI tuvo altos valores de uꢀlidad diagnósꢀca cuando se compararon con el EPD. Tam-  
bién se correlacionó con la PAAF preoperatoria, pero tuvo menos uꢀlidad en las categorías Bethesda  
III y IV. El EPI contribuyó a cambiar la decisión de técnica quirúrgica en un grupo de pacientes y evitar  
una segunda operación.  
Palabras clave: biopsia por congelación intraoperatoria, cáncer de ꢂroides, cirugía ꢂroidea.  
ABSTRACT  
Background: the role of intraoperaꢀve pathologic evaluaꢀon (IPE) in thyroid surgery has largely been  
discussed and it is sꢀll controversial.  
Objecꢀve: to esꢀmate the results of IPE in diagnosis of malignancy, its correlaꢀon with preoperaꢀve  
fine needle aspiraꢀon (FNA) biopsy and permanent pathologic evaluaꢀon (PPE), and its contribuꢀon  
to change surgical strategy in thyroid surgery.  
Materials and methods: retrospecꢀve chart review of 773 paꢀents operated on for thyroid disease  
between January 2014 and December 2015. All paꢀents underwent IPE and PPE; 686 (89%) paꢀents  
had also preoperaꢀve FNA biopsy.  
Results: IPE resulted benign in 215 paꢀents (27.8%), malignant in 419 (54.2%) and non definiꢀve in 139  
(
18.0%). When these results were compared with PPE, 19 cases were false negaꢀve (8.8%) and 4 false  
posiꢀve (0.95). Considering only definiꢀve results, IPE had sensiꢀvity 95%, specificity 98%, posiꢀve  
predicꢀve value 99%, negaꢀve predicꢀve value 91% and accuracy 91%. When IPE was compared with  
preoperaꢀve FNA biopsy, lowest values of sensiꢀvity (44%) corresponded with Bethesda categories III  
and IV.  
IPE influenced surgical strategy in 95 paꢀents (12.28%): in 53 (6.8%) hemithyroidectomy changed to  
total thyroidectomy, in 37 (4.8%) lymph node metastases diagnosis allowed to perform modified neck  
dissecꢀon, and in 5 (0.6%) both situaꢀons occurred.  
Conclusion: IPE had high values of diagnosꢀc uꢀlity when compared with PPE. It also correlated with  
preoperaꢀve FNA biopsy, but had less uꢀlity in Bethesda categories III and IV. IPE contributed to chan-  
ge surgical technical decision in a subset of paꢀents and avoid a second operaꢀon.  
Keywords: frozen secꢂon, thyroid cancer, thyroid surgery.  
Recibido el Presentado en la Academia Argenꢂna de Cirugía, sesión del 08 de noviembre de 2017.  
7 de noviembre de 2017  
Aceptado el  
0
ID ORCID: Manuel R. Montesinos, 0000-0003-1088-6514.  
1
9 de diciembre de 2017  
7
4
JE Falco y cols.Estudio patológico intraoperatorio en cirugía ꢂroidea. Rev Argent Cirug 2018;110(2):73-80  
Introducción  
Actualmente existe una controversia sobre la  
uꢀlidad y la relación costo-beneficio del empleo habi-  
tual del estudio patológico intraoperatorio (EPI) en la  
cirugía de la ꢀroides.  
Las recientes recomendaciones de la ATA  
American Tyroid Associaꢀon) sobre el manejo del car-  
(
cinoma diferenciado de ꢀroides no mencionan la ne-  
cesidad de estudio patológico intraoperatorio, como  
tampoco lo hace el Consenso Intersocietario en la Ar-  
genꢀna, por lo que persiste la incerꢀdumbre sobre su  
1
,2  
realización .  
Diferentes invesꢀgadores han estudiado el  
tema, aunque con las limitaciones propias del tamaño pues no estaba disponible en ninguno de los quirófanos  
y selección de las poblaciones, así como de los criterios en los que se realizaron las cirugías.  
de tratamiento quirúrgico aceptados. Ello moꢀvó a los  
Estos resultados se categorizaron como defi-  
autores del presente informe a revisar su experiencia niꢀvos (incluyendo resultados benignos o malignos) y  
reciente.  
no definiꢀvos. En esta úlꢀma categoría se incluyeron  
El objeꢀvo de este estudio es esꢀmar los re- proliferaciones foliculares, proliferaciones de células  
sultados del EPI en pacientes operados por patología de Hürthle y aquellas lesiones en las cuales el patólogo  
ꢀ
roidea, compararlos con los de la biopsia por punción- prefirió diferir el resultado.  
aspiración con aguja fina (PAAF) preoperatoria, y con el  
En los casos de patología maligna con sospe-  
estudio patológico diferido (EPD), a fin de determinar cha clínica o ecográfica de metástasis ganglionar se  
los índices de validez diagnósꢀca de cada método y la realizó el EPI de los ganglios sospechosos, y en los res-  
influencia del EPI en el cambio de conducta intraopera- tantes se evaluaron los ganglios cervicales mediante la  
toria.  
disección limitada del nivel III homolateral al tumor y  
del comparꢀmento central. En todos los casos en quie-  
nes se diagnosꢀcó metástasis ganglionar se realizó el  
vaciamiento del territorio afectado.  
Material y métodos  
Se registró la influencia del EPI en la estrategia  
Se realizó una revisión retrospecꢀva de las quirúrgica sobre la ꢀroides y los ganglios teniendo en  
historias clínicas, protocolos operatorios e informes cuenta el plan preoperatorio.  
de anatomía patológica de 773 pacientes operados por  
Los datos fueron registrados en una base de  
patología ꢀroidea de manera consecuꢀva en la prácꢀ- datos y analizados con el paquete estadísꢀco SPSS16.  
ca extrahospitalaria en la Ciudad Autónoma de Buenos Se determinaron estadísꢀcas descripꢀvas adecuadas a  
Aires, entre enero de 2014 y diciembre de 2015, que cada variable según su escala de medición y distribu-  
consꢀtuyen la población del presente informe. El pro- ción, así como los índices de uꢀlidad diagnósꢀca de  
medio de edad fue 48 años ± 13, con rango entre 15 y cada método.  
8
4; 581 (76%) fueron mujeres.  
Las indicaciones quirúrgicas incluyeron resul-  
tado citológico de malignidad o diagnósꢀco sospechoso Resultados  
proliferación folicular, aꢀpias indeterminadas en más  
de una punción), nódulo con crecimiento progresivo,  
enfermedad de Graves-von Basedow, bocio cérvico- casos (54,2%), benigno en 215 (27,8%) y no definiꢀvo  
en 139 (18%). El EPD mostró patología maligna en 469  
(
Los resultados del EPI fueron: maligno en 419  
torácico, o síntomas compresivos.  
Poseían biopsia por PAAF preoperatoria 686 casos (60%) y benigna en 304 (40%). Se diagnosꢀcó me-  
pacientes (89%), y los resultados fueron agrupados se- tástasis ganglionar en 77 pacientes (16,4%). Los diag-  
gún las categorías del Sistema Bethesda de Reporte de nósꢀcos de cada grupo se detallan en la tabla 2.  
3
Citología Tiroidea (Tabla 1). En 87 oportunidades no  
Al comparar los resultados del EPI con los del  
contaban con biopsia por PAAF preoperatoria por con- EPD se encontraron 19 casos (8,8%) de falsos negaꢀvos  
siderarse que no modificaría la indicación quirúrgica y y 4 (0,95%) de falsos posiꢀvos (Tabla 3). Considerando  
correspondía a pacientes con bocio mulꢀnodular y con solo los resultados definiꢀvos (benignos y malignos),  
bocio difuso hiperꢀroideo (enfermedad de Graves-von el EPI tuvo sensibilidad 95%, especificidad 98%, valor  
Basedow).  
predicꢀvo posiꢀvo 99%, valor predicꢀvo negaꢀvo 91%  
En todos los casos se efectuó el EPI de la pieza, y exacꢀtud diagnósꢀca de 91%.  
y consisꢀó en la realización de improntas y estudio cito-  
Al comparar los resultados del EPI según las  
lógico. En ningún caso se uꢀlizaron cortes con criostato, categorías de Bethesda obtenidas en la PAAF, es posible  
JE Falco y cols.Estudio patológico intraoperatorio en cirugía ꢂroidea. Rev Argent Cirug 2018;110(2):73-80  
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destacar mayores porcentajes de resultados no definiꢀ-  
Los fundamentos para prescindir del EPI  
vosenlascategoríasIIIyIV(43%y55%,respecꢀvamente) se basan en: 1) la exacꢀtud diagnósꢀca preopera-  
con altas tasas de falsos posiꢀvos y negaꢀvos (Tabla 4). toria de la ecograꢁa y de la biopsia por PAAF en los  
En pacientes con categorías de Bethesda III y casos de patología claramente benigna o maligna  
IV, el EPD duplica el porcentaje de malignidad del EPI, (Bethesda II, V y VI); 2) la dificultad del EPI para expe-  
demostrando una mayor canꢀdad de falsos negaꢀvos dirse en los casos dudosos por PAAF (Bethesda III y IV),  
de este método. Además, se encontraron 4 falsos po- ya que diꢁcilmente puede evaluar la invasión capsular  
siꢀvos, uno en cada una de las categorías III, IV, V y VI. o vascular de las proliferaciones foliculares o de células  
Consisꢀeron en un bocio mulꢀnodular en un paciente de Hürthle; 3) la baja pero persistente tasa de falsos  
con Bethesda III y 3 casos con adenoma folicular, en las negaꢀvos y aun de casos de falsos posiꢀvos que ꢀene  
categorías restantes (Tabla 5).  
el método; 4) el hecho de que el hallazgo de microcar-  
Al esꢀmar los valores de uꢀlidad diagnósꢀca cinomas incidentales no implica actualmente un cam-  
del EPI según la categoría de Bethesda se observa baja bio en la tácꢀca quirúrgica; 5) el aumento de los costos  
sensibilidad en las categorías III y IV (Tabla 6).  
El EPI influyó en el cambio de la conducta qui-  
rúrgica en 95 oportunidades (12,28%). El mayor por-  
centaje de cambio se evidenció en las categorías IV  
y V y se debió principalmente a la conducta sobre la  
glándula, al pasar de hemiꢀroidectomía a ꢀroidectomía  
total. En la categoría VI se manifestó el mayor porcen-  
taje de cambios a parꢀr del diagnósꢀco de metástasis  
ganglionares, lo que permiꢀó realizar el vaciamiento  
cervical correspondiente. La metástasis ganglionar fue  
diagnosꢀcada por el EPI en 42 pacientes con ecograꢁa  
ganglionar normal, por lo que se hicieron 27 vaciamien-  
tos centrales y 15 centrales y laterales (Tabla 7).  
En otras 35 oportunidades, la metástasis gan-  
glionar ya había sido sospechada por la clínica o por la  
ecograꢁa, o por ambas, y confirmada luego mediante el  
EPI; como consecuencia, se hizo vaciamiento central en  
6 pacientes y vaciamiento central y lateral en 19.  
Discusión  
Como respuesta a los objeꢀvos propuestos,  
EPD, estudio patológico diferido  
1
basados en los resultados obtenidos, es posible afirmar  
que en la muestra analizada el EPI: 1) mostró índices  
de validez diagnósꢀca aceptables en la mayoría de los  
casos, pero muy bajos en las categorías de Bethesda III  
y IV; 2) permiꢀó cambiar la estrategia quirúrgica en un  
porcentaje bajo de casos y confirmarla en los restantes;  
EPI, estudio patológico intraoperatorio; EPD, estudio patológico di-  
ferido. *Falsos negaꢀvos; **falsos posiꢀvos: bocio mulꢀnodular en  
Bethesda III, y adenoma folicular en Bethesda IV, V y VI.  
3
) permiꢀó, a parꢀr del hallazgo de metástasis ganglio-  
nares incidentales, completar el tratamiento quirúrgico  
y evitar reoperaciones.  
El EPI consꢀtuía un recurso indispensable para  
la toma de decisiones en la cirugía ꢀroidea antes de  
que se generalizara la biopsia por PAAF preoperatoria y  
se categorizaran sus resultados. Pero a medida que este  
estudio se fue difundiendo comenzó a ponerse en duda  
4
el empleo ruꢀnario del primero .  
Las ventajas de la realización del EPI consisten  
en: 1) confirmar el diagnósꢀco de malignidad y así po-  
der llevar a cabo una ꢀroidectomía total; 2) confirmar la  
benignidad y evitar una ꢀroidectomía total innecesaria;  
3
) evaluar la extensión hacia los ganglios regionales o  
algún otro hallazgo intraoperatorio inesperado; 4) con-  
firmar histológicamente el tejido paraꢀroideo en caso  
de necesidad de su reimplante .  
PAAF, punción-aspiración con aguja fina; EPI, estudio patológico in-  
traoperatorio; FP, falso posiꢀvo; FN, falso negaꢀvo.  
5
-9  
7
6
JE Falco y cols.Estudio patológico intraoperatorio en cirugía ꢂroidea. Rev Argent Cirug 2018;110(2):73-80  
que siga el equipo quirúrgico. Desde el punto de vista  
del estudio, dependerá de la capacidad y recursos con  
que cuenten los patólogos. También el entorno laboral  
influye en la disponibilidad y costos del procedimiento,  
ya que no es lo mismo la acꢀvidad en una insꢀtución  
que cuente con un equipo permanente de patología  
que un desempeño individual que implique citar espe-  
cialmente a un patólogo con suficiente entrenamiento  
para la intervención.  
Con respeto a la técnica del EPI, Tworek y col.,  
del University of Michigan Hospital, Ann Arbor, compa-  
raron la citología intraoperatoria con la biopsia por con-  
gelación y encontraron que la primera poseía una alta  
sensibilidad y especificidad para el diagnósꢀco de car-  
EPI, estudio patológico intraoperatorio; EPD, estudio patológico dife-  
rido; PAAF, punción-aspiración con aguja fina.  
17  
cinoma papilar . Esto fue confirmado por el estudio de  
Basolo y col., de la Universidad de Pisa, y fundamenta el  
empleo de la citología en el EPI de los nódulos ꢀroideos,  
ya que la patología maligna más frecuente, el carcinoma  
1
8
papilar, se diagnosꢀca claramente con este método .  
Paphavasit y col., de la Clínica Mayo, comu-  
nicaron un correcto diagnósꢀco en el EPI en 65 de 83  
pacientes (78%) con carcinoma folicular o de células de  
Hürthle, con sensibilidad de 78%, especificidad de 99%,  
VPP de 90%, VPN 98% y exacꢀtud de 98%. El diagnósꢀ-  
co intraoperatorio correcto evitó una operación en dos  
5
ꢀ
empos, con un ahorro esꢀmado de USD 400 000 . Este  
estudio destacaba el valor del EPI por los altos índices  
de uꢀlidad diagnósꢀca y el ahorro en segundas opera-  
ciones, pero se trataba de una población seleccionada  
de neoplasias foliculares y de células de Hürthle, sin da-  
tos sobre la punción, y con un estudio patológico muy  
dedicado, por la políꢀca de esa insꢀtución de realizar el  
EPI en todas las lesiones exꢀrpadas, diꢁcil de reprodu-  
EPI, estudio patológico intraoperatorio; PAAF, punción-aspiración con  
aguja fina; VPP, valor predicꢀvo posiꢀvo; VPN, valor predicꢀvo nega-  
ꢀvo.  
4
cir en otros centros .  
Udelsman y col., del John Hopkins Medi-  
cal Insꢀtuꢀon, de Balꢀmore, presentaron un estudio  
prospecꢀvo aleatorizado en 68 pacientes con nódu-  
los solitarios y diagnósꢀco de neoplasia folicular, en  
el que compararon la biopsia por congelación intrao-  
peratoria con no realizar ningún estudio intraopera-  
torio. De los 29 pacientes a quienes se les efectuó el  
EPI, en uno se confirmó un carcinoma y se realizó una  
ꢀ
roidectomía total. En los restantes 28 se encontraron  
casos de carcinoma bien diferenciado (21%) en el  
6
EPI, estudio patológico intraoperatorio; PAAF, punción-aspiración con  
EPD. De los 31 a quienes no se les realizó estudio in-  
traoperatorio, en 3 casos se encontró un carcinoma en  
el EPD (10%). La conclusión del estudio fue que, en el  
aguja fina  
debido a la prolongación del ꢀempo operatorio y a la  
necesidad de contar con un especialista en patología  
en el quirófano y 6) el deficiente equipamiento de los  
quirófanos, que obliga a los patólogos a llevar su propio  
equipo por la ausencia de criostatos que permitan cor-  
tes de buena calidad para una evaluación adecuada de  
9
6,4% de los pacientes con neoplasia folicular, el EPI no  
reveló información relevante, con un costo esꢀmado de  
1
0
USD 12 470 .  
Ya sea por el ꢀpo de población seleccionada o  
por la capacidad del equipo patológico, los resultados  
son discordantes.  
4
,10-16  
.
las lesiones  
Algunos autores proponen un uso selecꢀvo del  
El análisis sobre la uꢀlidad del EPI en cirugía  
roidea es complejo, ya que se deben considerar varias  
EPIenlesionessospechosasdecarcinomapapilar,ylocon-  
ꢀ
sideran de poco valor en las neoplasias foliculares4  
,11-14  
.
situaciones. Desde el punto de vista clínico, los resulta-  
dos variarán según la población a quien se le aplique, y  
su influencia dependerá de las pautas de tratamiento  
Peng y Wang, en 2007, presentaron un me-  
tanálisis de 52 estudios publicados entre 1982 y 2007  
JE Falco y cols.Estudio patológico intraoperatorio en cirugía ꢂroidea. Rev Argent Cirug 2018;110(2):73-80  
77  
que comparaban los índices de uꢀlidad diagnósꢀca de lares del carcinoma papilar; 7, carcinoma de células de  
1
9
la biopsia por PAAF y del EPI en nódulos ꢀroideos . Hürthle, 1 carcinoma medular y 8 carcinomas papilares.  
Encontraron que en 13 estudios que se aplicaban a Los pacientes en estas categorías ꢀenen los mayores  
neoplasias foliculares, la biopsia por PAAF poseía ma- porcentajes de informes no definiꢀvos (43% y 55%) y  
yor sensibilidad pero menos especificidad que el EPI. de falsos negaꢀvos (5,88% y 6,42%) del EPI, por lo que  
En 18 estudios sobre carcinoma papilar encontraron exhiben bajos valores de sensibilidad (44%). Por ser un  
valores similares para ambos métodos. En 21 estudios estudio citológico presenta las mismas limitaciones que  
sobre carcinoma de ꢀroides sin especificar, los valo- la biopsia por PAAF preoperatoria, como señalan algu-  
res del EPI fueron superiores a la biopsia por PAAF. Sin nos invesꢀgadores4  
,10  
.
embargo, en razón de las limitaciones por la selección  
Respecto de las lesiones sospechosas de ma-  
de las poblaciones, los autores concluyeron que no lignidad (Bethesda V), algunos autores consideran  
fue posible demostrar una superioridad del EPI sobre apropiado el EPI, mientras otros creen que en estos ca-  
la biopsia por PAAF, y que de haber algún beneficio sos no cambia el manejo intraoperatorio1  
2,13,21,22  
.
sería mínimo.  
En los casos con diagnósꢀco de malignidad  
Los índices de uꢀlidad diagnósꢀca del EPI en la por la biopsia por PAAF (Bethesda VI), y que tengan  
serie aquí presentada son superiores al 90%, tomando planeada la ꢀroidectomía total desde el preope-  
en cuenta solo los resultados definiꢀvos, y se aproxi- ratorio, la técnica no sería cambiada por el EPI.  
man al tercer grupo de estudios antes mencionados. Sin embargo, en la presente serie, en este grupo se  
Posiblemente esto se deba a que se trata de una pobla- detectaron metástasis ganglionares no diagnosꢀcadas  
ción con alto porcentaje de carcinoma papilar, que es el en 29 oportunidades (9,8%), lo que permiꢀó realizar  
que se diagnosꢀca con mayor seguridad.  
el vaciamiento cervical correspondiente en la misma  
En cambio, si se consideran separadamente operación.  
los valores de sensibilidad en los pacientes con cate-  
En la totalidad de la serie, el EPI confirmó la  
gorías III y IV de Bethesda, ꢀenden a ser similares al metástasis ganglionar en 35 pacientes en quienes exis-  
primer grupo de estudios que toman en cuenta las le- ꢂa la sospecha preoperatoria clínica o ecográfica o am-  
siones o neoplasias foliculares.  
bas, y en 42 casos en quienes se descubrieron por la  
Stanciu-Pop y col., de Francia, realizaron una exploración sistemáꢀca de los comparꢀmentos central  
revisión de 20 publicaciones que incluían a 8567 pa- y lateral, aun en ausencia de sospecha.  
cientes operados por nódulos ꢀroideos. Encontraron  
Si de las 419 oportunidades en las que el EPI  
que la mayoría de los autores jusꢀfican el EPI en casos diagnosꢀcó carcinoma se restan los 35 con sospecha  
de biopsia por PAAF dudosa y en aquellos con diag- preoperatoria de metástasis ganglionar, es posible es-  
nósꢀco de carcinoma para evaluar la extensión de la ꢀmar que la tácꢀca empleada detectó metástasis gan-  
cirugía, aunque un 33% lo consideraban de ruꢀna en la glionar no sospechada en 10,9% de los casos (42/384).  
7
cirugía de un nódulo ꢀroideo .  
La uꢀlidad de esta técnica fue comunicada por los auto-  
Algunos invesꢀgadores que analizaron los cos- res, y recientemente por Fraser y col.2  
tos del empleo del EPI en cirugía ꢀroidea concluyeron  
3,24  
.
Las limitaciones del presente estudio radican  
que no es costo/efecꢀvo, basados en estudios econó- en su diseño retrospecꢀvo, población no seleccionada,  
micos. Aconsejan ꢀroidectomía total en los sospecho- con estudios citológicos preoperatorios de diferente  
sos de carcinoma papilar y hemiꢀroidectomía ante ca- origen, y falta de consideración de datos clínicos.  
Su fortaleza reside en el número de pacientes,  
La clasificación de Bethesda del Reporte de Ci- tratados en forma consecuꢀva por un mismo equipo  
tología Tiroidea para el informe de la biopsia por PAAF quirúrgico y de anatomía patológica intraoperatoria y  
1
5,16  
.
sos de neoplasia folicular  
representó un avance en el manejo de los nódulos ꢀ- posoperatoria.  
3
roideos . La nueva modificación de este sistema, que  
Aunque el EPI permite cambiar la estrategia  
incluye el estudio molecular, probablemente mejore la quirúrgica en algunos casos, existen subgrupos en los  
precisión del diagnósꢀco preoperatorio; en la presente que presenta bajos índices de validez diagnósꢀca que  
serie se encontraron porcentajes de malignidad en al- hacen cuesꢀonable su empleo.  
gunas de las categorías similares a las comunicadas en  
Por lo tanto, es razonable concluir que, de em-  
plear el EPI en cirugía ꢀroidea, deben ser reconocidas  
2
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esta úlꢀma versión .  
Sin embargo, llama la atención el 13,6% de ma- sus limitaciones y asumirse sus costos como necesarios  
lignidad en la categoría II, pero debe considerarse que cuando brinden más información al cirujano y seguri-  
no se trata de una población completa de pacientes con dad al paciente.  
citología benigna, sino de aquellos que fueron some-  
En el futuro, un consenso entre cirujanos, en-  
ꢀ
dos a cirugía por poseer algún otro factor de riesgo. docrinólogos y patólogos podría dictar recomendacio-  
En los 160 pacientes con citología de aꢀpia de nes para sus indicaciones selecꢀvas.  
significado indeterminado y lesión folicular (Bethesda  
III y IV) se registraron 26 falsos negaꢀvos (16%): 6 de Agradecimiento: al Dr. Vicente C. Casꢂglia, por su asis-  
estos fueron carcinomas foliculares; 4, variantes folicu- tencia en la elaboración estadísꢂca.  
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Discusión  
Oscar C. Curto: le quería preguntar al doctor Monte- no son decretos que se cumplen a pie junꢀllas sino que  
sinos: hasta hace unos pocos años se consideraba la cada uno debe tener la convicción real por disꢀntos fac-  
ꢀ
roidectomía total como la cirugía radical de elección. tores de que eso hay que hacerlo. Yo creo que a la larga  
Pero esto úlꢀmamente ha cambiado en los pequeños se va a instalar esa técnica, al menos en el carcinoma  
carcinomas o microcarcinomas con la realización de la diferenciado de ꢀroides.  
hemiꢀroidectomía, que ꢀene el mismo valor pronós- Ángel M. Vannelli: primero felicitarlos por el trabajo  
ꢀco. ¿Está de acuerdo con ese concepto? Y le quería con la estadísꢀca exhausꢀva que han hecho. Me quedó  
preguntar además qué experiencia hay, porque yo no una duda: ¿ustedes recomiendan o no hacer la biop-  
he leído trabajos, con la biopsia de ganglios cenꢀnela sia por congelación o citología, mejor dicho, intraope-  
en cirugía ꢀroides.  
ratoria? Para nosotros es una técnica de ruꢀna. Todos  
Manuel R. Montesinos: gracias, doctor Curto. No he los que hacemos cirugía de cabeza y cuello sabemos  
podido encontrar estudios fiables sobre biopsias de que contamos con el patólogo al lado y es real: si uno  
ganglios cenꢀnela en ꢀroides. Cuando escribimos el ꢀene una punción con un diagnósꢀco, por más que la  
Relato encontramos algunos estudios pero con pocos congelación nos dé negaꢀva, uno opta por realizar el  
casos. Yo en parꢀcular no tengo experiencia; sin em- tratamiento de acuerdo con la punción. Hay una parte  
bargo sé que algunos grupos lo pueden hacer, pero la gris que son los Bethesda 3 y 4 donde relaꢀvamente  
verdad es que no lo busqué especialmente y tampoco la citología ni preoperatoria ni intraoperatoria nos va  
era el objeꢀvo de este trabajo. Con respecto a la indica- a ayudar porque necesitamos la diferida sí o sí porque  
ción de hemiꢀroidectomía para el carcinoma de hasta 4 hay que ver toda la pieza como para poder hacer un  
cenꢂmetros, intraꢀroideo, sin metástasis ganglionares, diagnósꢀco, por lo que la estadísꢀca ꢀene un sesgo que  
es una recomendación de la úlꢀma versión de la ATA. es eso de que la mayor parte de esos 3 y 4 verdadera-  
Todos sabemos que la aceptación tanto por parte de mente la mayor parte de los patólogos nos informan  
endocrinólogos como de cirujanos no es automáꢀca, que lo van a diferir para poder dar un diagnósꢀco defi-  
JE Falco y cols.Estudio patológico intraoperatorio en cirugía ꢂroidea. Rev Argent Cirug 2018;110(2):73-80  
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niꢀvo. Pero sí creo que para nosotros y los que hacemos un estudio intraoperatorio más allá de contar con el  
cabeza y cuello sigue siendo una buena herramienta, estudio citológico que permite la punción con aguja  
por lo menos acá en la Argenꢀna, la biopsia, la citología fina, que ‒se sabe‒ no es un procedimiento certero al  
preoperatoria; creo que todos hacemos ya congelación 100%, como lo hemos vivido en la reciente vida políꢀca  
y que casi no se realiza la citología intraoperatoria. Pero de nuestro país y que puede tener sus modificaciones  
solamente esa pregunta: ¿ustedes recomiendan o no cuando se hace el estudio histológico. De tal manera  
seguir con la biopsia intraoperatoria?  
que, si bien alcanzan menos del 1% de falsos posiꢀvos,  
Manuel R. Montesinos: bueno, hay varios puntos para ese menos del 1% puede tener su significación impor-  
comentar acerca de esto. Nosotros más que recomen- tante en una insꢀtución. La biopsia por congelación es  
dar mostramos los resultados para que cada uno sepa un procedimiento sencillo, está al alcance de todos y  
‒
si va a hacer una congelación‒ qué limitaciones ꢀene da cierta seguridad que yo, por lo menos en mis ma-  
ese estudio. En Estados Unidos yo pregunté en el Ame- nos, todavía no estoy dispuesto a perder. Haber repre-  
rican College of Surgeons puntualmente a cirujanos de sentado una serie de 773 pacientes en dos años es una  
ꢀ
roides, y ellos no realizan más biopsias intraoperato- maravilla, diꢁcil de repeꢀr en el seno de esta Academia.  
rias, salvo en casos muy seleccionados dirigidos al estu- Una vez más celebro trabajos como el de Manuel Mon-  
dio de los ganglios, en caso de mucha sospecha o inva- tesinos en esta Insꢀtución; quiera Dios que se repitan.  
sión de un carcinoma avanzado y si se ꢀene que tomar Muchas gracias.  
decisión sobre sacar tráquea o alguna otra estructura, Manuel R. Montesinos: gracias, doctor González Agui-  
pero no están haciéndolo de ruꢀna. Sin embargo, tam- lar. Nosotros también seguimos uꢀlizando la biopsia  
bién hay que tener en cuenta que en Estados Unidos el intraoperatoria. Esto no es una guerra contra la biopsia  
resultado de la biopsia diferida está en 48 horas. Luego intraoperatoria pero también tenemos que reconocer  
de una hemiꢀroidectomía diagnósꢀca pueden indicar que fuera de la Capital Federal, no se realiza en mu-  
y completar la ꢀroidectomía total dentro de la semana, chos lugares, y en ciudades grandes del interior no hay  
mientras que en nuestro medio puede tardar 15 días patólogos que la hagan. Entonces también sería bue-  
en estar el resultado definiꢀvo y tardarse otro tanto no formular ciertas recomendaciones, consensos, que  
en programar la reoperación. Esto hace que la nueva apoyen a nuestros colegas que ꢀenen que prescindir  
cirugía, un mes después, sea más compleja. Nosotros necesariamente del estudio, por lo menos para los ca-  
lo seguimos haciendo en todos los casos, entre otras sos en los que pueda no ser necesario. Pero le digo que  
razones, porque el paciente la pide ya que el endocri- estoy de acuerdo con el doctor y que todavía la segui-  
nólogo le dijo que le iban a hacer el estudio. Cuando mos usando.  
hacemos el estudio, el patólogo muchas veces nos dice Pedro A. Saco: primero, felicitar al doctor Montesinos  
“
no te puedo decir exactamente el diagnósꢀco”. Todos y a su grupo por el excelente trabajo y la pulcritud de  
sabemos esa limitación pero, hasta que no nos ponga- la presentación. Luego quería hacerle dos comentarios  
mos de acuerdo y digamos selecꢀvamente “bueno en y una pregunta. Con respecto a los comentarios, me  
algún caso especial tal vez en Bethesda 5 o tal vez en un parece que el trabajo raꢀfica algunas cuesꢀones aún  
caso específico tenga valor o para estudiar los ganglios controverꢀdas pero ya conocidas acerca de la uꢀlidad  
en Bethesda 6”, en los demás tenemos que aceptar que de la biopsia por congelación: cuando el diagnósꢀco  
ꢀ
ene una uꢀlidad muy limitada. Creo que esto es poner de benignidad o malignidad es categórico por punción  
el tema sobre el tapete y que tendríamos que conversar preoperatoria, prácꢀcamente no resulta úꢀl para nada.  
más sobre esto y llegar a algún acuerdo, porque en mu- Que en las Bethesda 3 y 4 es muy poco úꢀl por la can-  
chos lugares del mundo no se hace y en muchos lugares ꢀdad de falsos negaꢀvos que ꢀenen y que tal vez la  
del mundo toda la bibliograꢁa que revisé, que es más mayor uꢀlidad radique en la categoría 5 que es ‒como  
de la que puse acá, los resultados son bastante discor- mencionó el relator‒ porque fue en la categoría 5 don-  
dantes: hay gente que la usa siempre, hay gente que no de tuvieron mayor incidencia de cambios en la conduc-  
la usa nunca, gente que la usa para diferentes lesiones, ta intraoperatoria que fue el 30%. Probablemente fren-  
así que me parece deberíamos llegar a un consenso. te a una Bethesda 5 sospechosa sea donde más uꢀlidad  
Este trabajo muestra datos autóctonos para saber lo tenga la biopsia por congelación.  
que está pasando acá y poner el tema en discusión y El segundo comentario es que, en esta época de mucha  
tal vez elaborar un consenso en algún momento sobre lobectomía, nosotros estamos haciendo muchas ciru-  
cuándo usarla. Mi opinión personal: creo que debería gías en menos frente al microcarcinoma, y la mirada  
usarse en forma selecꢀva, no indiscriminadamente.  
del patólogo del lóbulo ꢀroideo ‒cuando uno ha pla-  
Osvaldo González Aguilar: una vez más, Manuel Mon- nificado una lobectomía para un microcarcinoma‒ es  
tesinos nos ha traído un trabajo de excelencia por la importante, porque el hallazgo de una eventual mulꢀ-  
pulcritud y seriedad de su presentación. Me siento muy centricidad puede hacer cambiar el plan preoperatorio  
reconfortado porque en la Academia se escuchen tra- de lobectomía. Creo que esa es una cuesꢀón adicional  
bajos como estos. Es real todo lo que dice en el trabajo, que aporta la biopsia por congelación en los casos en  
estoy enteramente de acuerdo. Yo soy todavía de los que uno ha planificado una lobectomía para un micro-  
que no pueden operar una glándula ꢀroides sin hacer carcinoma.  
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JE Falco y cols.Estudio patológico intraoperatorio en cirugía ꢂroidea. Rev Argent Cirug 2018;110(2):73-80  
La pregunta que tengo es, dada la variabilidad intero- dio muy riguroso metodológicamente, tendríamos que  
bservador que hay en la citología preoperatoria, si en disponer, como dice el doctor Saco, que el mismo grupo  
este caso todas las citologías preoperatorias fueron re- de gente que haga la citología haga la patología diferi-  
visadas por el mismo grupo que después hizo la pato- da; eso sería lo ideal pero también sería diꢁcil también  
logía por congelación porque si no la comparación no proyectar eso en la prácꢀca extrahospitalaria porque lo  
sería tan úꢀl. Si las citologías preoperatorias provienen que pasa es que uno en la realidad, en la prácꢀca de  
de disꢀntos citologos y habiendo una importante varia- todos los días, recibe resultados de diferentes lugares  
bilidad de interobservador que todos conocemos, que- y ꢀene que tomar las decisiones, los pacientes deman-  
rría saber eso: si las citologías preoperatorias habían dan atención y no es tan fácil revisar el trabajo de cada  
sido consultadas previamente por el mismo grupo que uno de los patólogos porque, por otro lado, son todos  
después hizo las patologías definiꢀvas.  
patólogos de presꢀgio. La mayoría son lugares donde  
Manuel R. Montesinos: gracias, doctor Saco. Estamos se hace con buena técnica y calidad. Entonces en la  
de acuerdo con la importancia de la congelación en prácꢀca no se ha hecho la revisión. Pretende ser un  
Bethesda 5, que recomienda también Li Vvolsi, presꢀ- estudio no de laboratorio sino un estudio de la prác-  
giosa patóloga de ꢀroides. Con respecto a la revisión ꢀca, lo que ocurre cuando se recibe en forma variable  
de la citología, no; no se hizo revisión porque este es un de disꢀntos lugares. Esto es lo que pasa y lo pusimos  
estudio hecho con prácꢀca extrahospitalaria, con pa- como una de las limitaciones del trabajo. Gracias,  
cientes de diferente procedencia. Si hacemos un estu- doctor Saco.