Arꢁculo original  
156  
Rev Argent Cirug 2018;110(3):156-160 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v110.n3.1354.es  
Resección transanal de lesiones de recto vía TAMIS. Análisis de una serie inicial  
TAMIS resecꢀon for rectal tumors  
Hugo A. Amarillo* , Gerardo M. Rodríguez** ; Luis Díaz***, Pablo A. Tacchi****  
*
Sanatorio Modelo, RESUMEN  
Tucumán. Argenꢁna.  
*
* Centro Médico de Antecedentes: la resección de lesiones benignas y neoplasias en estadio temprano de recto represen-  
Cirugía Ambulatoria tan un desaꢀo para minimizar la recidiva local y lograr una calidad adecuada de la pieza quirúrgica sin  
(
CEMCA) – Clínica Dr. fragmentación, con mínima morbilidad y funcionalidad anorrectal aceptable. La resección transanal  
Jorge Vrsalovic,  
convencional y las resecciones endoscópicas presentan inconvenientes para asegurar estos resultados.  
Formosa. Argenꢁna.  
Por ello, el abordaje con técnica TAMIS (transanal minimally invasive surgery) se ofrece como una  
*
** Centro de Espe-  
opción facꢁble para mejorar tales índices.  
Objeꢀvo: describir la primera serie de casos llevados a cabo en forma cooperaꢁva en diferentes insꢁ-  
tuciones del interior del país, analizando su facꢁbilidad y resultados inmediatos.  
cialidades Médicas,  
Neuquén. Argenꢁna.  
***CIDEC, Salta.  
*
Argenꢁna. Material y métodos: serie de casos realizados entre 2015 y 2017. Se incluyeron 14 pacientes con  
lesiones de recto uꢁlizando la técnica TAMIS. Se analizaron los datos demográficos, caracterísꢁcas de  
Los autores declaran no dichas lesiones, técnica quirúrgica, morbilidad inmediata y resultado histológico.  
tener conflictos  
Resultados: se operaron 9 hombres (64%) y 5 mujeres (36%). El promedio de edad fue 56 años. El  
de interés.  
tamaño de las lesiones osciló entre 2,5 cm y 5 cm. Se ubicaron entre 7 y 15 del margen anal. La mor-  
bilidad fue del 7,6%, sin mortalidad. El ꢁempo de internación fue de 24 horas. Las piezas de resección  
Correspondencia:  
fueron completas y mostraron márgenes libres de lesión en el 92% de los casos.  
Gerardo M. Rodríguez  
Conclusiones: la técnica TAMIS fue eficaz y facꢁble para la resección de las lesiones de recto. Se realizó  
e-mail:  
drgmrodriguez@yahoo. con seguridad. Ofreció además las ventajas del abordaje mininvasivo.  
com.ar  
Palabras clave: tumores de recto, resección endoscópica transanal.  
ABSTRACT  
Background: resecꢁon of benign and early malignant lesions of the rectum are a challenge to reduce  
local recurrence, and to achieve adequate rectal resecꢁon, specimens without fragmentaꢁon and low  
morbimortality. Since neither the transanal, convenꢁonal nor the endoscopic approaches ensure the  
desired results, transanal minimally invasive surgery (TAMIS) may ariseas a feasible opꢁon.  
Objeꢀve: to describe results, feasibility and safety of an iniꢁal series of TAMIS performed in a coope-  
raꢁve group including several provinces of Argenꢁna.  
Material and methods: a cases series performed between 2015 and 2017. Fourteen paꢁents were  
operated on by TAMIS for low rectal lesions. Demographics, type of lesion, surgical technique, posto-  
peraꢁve morbidity and histologic results were analyzed.  
Results: nine men and 5 women were included (average age, 56 years). The size of the lesions ranged  
between 5 and 15 cm from the anal margin. Morbidity was 7.6%, without mortality. Hospital stay was  
of 24 hours. Resecꢁon specimens were complete and showed tumor free margins in 92% of cases.  
Conclusion: TAMIS was both effecꢁve and feasible to achieve local resecꢁon for rectal lesions. The  
technique was safe. Advantages due to minimally invasive surgery were present as well.  
Keywords: rectal tumors, transanal endoscopic surgery.  
Recibido el  
3 de noviembre de 2017  
Aceptado el  
ID ORCID: Hugo A. Amarillo, 0000-0001-9824-2531 ; Gerardo M. Rodríguez, 0000-0002-0302-2518  
0
2
7 de febrero de 2018  
HA Amarillo y cols. Resección transanal de lesiones de recto vía TAMIS . Rev Argent Cirug 2018;110(3):156-160  
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Introducción  
La estadificación de las lesiones fue realizada  
por resonancia magnéꢁca (RM) de pelvis en equipo de  
El manejo de las lesiones benignas y malignas alta resolución o ecograꢀa endorrectal, según disponi-  
tempranas del recto ha cambiado en los úlꢁmos años. bilidad.  
Las dificultades que se presentan en esta región anató-  
micamente compleja se manifiestan en la recidiva local,  
el control oncológico y funcional del órgano, además de Procedimiento  
tratar de evitar las potenciales ostomías temporarias o  
1
definiꢁvas .  
Se definió TAMIS como la uꢁlización de un mo-  
La resección local (RL) es una alternaꢁva úꢁl nopuerto de trabajo con múlꢁples canales, combinado  
en estos casos por muchas razones: es mínimamente con el uso de instrumental laparoscópico estándar, una  
invasiva, con baja morbilidad y, en el caso de lesiones cámara y ópꢁca para cirugía laparoscópica y un insu-  
2
benignas, ofrece la posibilidad de trabajar con comodi- flador de dióxido de carbono (CO )con el propósito de  
6
dad y lograr márgenes adecuados de resección tanto en realizar cirugía endorrectal (Fig 1).  
profundidad como en diámetro.  
Se uꢁlizaron 3 disposiꢁvos de los descriptos  
La adaptación de las técnicas de cirugía lapa- para la técnica: Gel Point Path (Applied Medical ®), SILS  
roscópica a través de orificios naturales o a través de un Port (Covidien ®) y Endorec ®.  
puerto único, que se desarrolla con el concepto de ci-  
rugía transanal mínimamente invasiva o TAMIS, parece  
2
facilitar un nuevo avance de este abordaje . La técnica  
de resección transanal mínimamente invasiva (TAMIS)  
3
fue inicialmente descripta y desarrollada en 2009 . Sus  
ventajas sobre la resección convencional serían la me-  
jor visualización, la obtención de una pieza de mejor  
calidad, con resección o no de pared total y rápida re-  
cuperación con mínima morbilidad.  
El objeꢁvo de este estudio es presentar los  
resultados iniciales de una serie de pacientes tratados  
con este abordaje agrupando diferentes centros quirúr-  
gicos del interior de la Argenꢁna, evaluando su facꢁbili-  
dad y los resultados inmediatos.  
Material y métodos  
En el período comprendido entre enero de  
015 y julio de 2017 se analizaron en forma prospecꢁva  
2
y consecuꢁva todos los pacientes que fueron someꢁ-  
dos a reseccióntransanalvía TAMIS.  
Los pacientes fueron registrados en una base  
de datos diseñada a tal fin en forma prospecꢁva: Excel  
Microsoꢂ oꢃce 2015®.  
Se analizaron todos los casos registrados por  
cirujanos colorrectales reunidos en forma cooperaꢁva y  
mulꢁcéntrica. Se consideraron variables demográficas,  
caracterísꢁcas de las lesiones, estadificación, técnica  
quirúrgica, morbilidad inmediata (Clasificación de Din-  
4
do y Clavien) , ꢁempo de internación, resultado histo-  
lógico y seguimiento a corto plazo.  
Los resultados se expresan en porcentajes,  
rangos y promedios. Se incluyeron todos los pacientes  
con lesiones benignas de recto distal, tumores neu-  
roendocrinos menores de 2 cm y lesiones con diagnós-  
ꢁ
co histológico de neoplasia en estadio temprano, bien  
diferenciadas y sin evidencia de factores de mal pronós-  
ꢁ
co patológico. Se definió como recto distal la porción  
ubicada por debajo de la plica peritoneal, coincidente  
Posición y técnica quirúrgica TAMIS  
5
con los segmentos medio e inferior de dicho órgano .  
1
58  
HA Amarillo y cols. Resección transanal de lesiones de recto vía TAMIS . Rev Argent Cirug 2018;110(3):156-160  
Los pacientes realizaron preparación mecáni- 1 (7,5%) con el disposiꢁvo SILS (Covidien®) y 1 (7,5%)  
ca con enemas de fosfatos. Todos fueron intervenidos con disposiꢁvo Endorec®. En un caso del uso del SILS y  
en posición de litotomía o ginecológica, con anestesia Endorec no fue posible completar el procedimiento por  
regional, general o combinada. Se realizó profilaxis an- dificultad técnica dada la disposición del instrumental  
ꢁ
bióꢁca estándar según las guías de recomendación y fue converꢁdo a resección transanal convencional. El  
5
ASCRS . Independientemente del disposiꢁvo uꢁlizado, caso de SILS fue excluido del análisis de resultados. En  
se trabajó con 10 a 15 mm Hg de presión de CO para el caso de Endorec, si bien se pudo completar la resec-  
2
insuflar el recto, con neumoinsuflador estándar, en- ción mininvasiva, fue el único caso donde la resección  
o
docámara de 30 e instrumental de cirugía videolapa- fue fragmentada y realizada con dificultad técnica.  
roscópica de 10 mm de diámetro. Previa demarcación  
En 10 casos (77%), las resecciones incluyeron  
de los bordes para resecar con hook, se procedió a la únicamente mucosa y submucosa, mientras que en los  
resección de la lesión, realizando o no resección total otros 3 casos (23%) se realizó la resección de toda la  
según la profundidad de esta. Se electrofulguró el mar- pared rectal. No hubo fragmentación de la pieza quirúr-  
gen residual y no se cerró la brecha. No dejamos ningún gica en el 92% de los casos. El criterio de selección se  
ꢁ
po de drenaje.  
orientó de acuerdo con la profundidad de las lesiones  
Todos los operadores fueron cirujanos colo- establecida en la estadificación por imágenes: si sola-  
rrectales entrenados en cirugía videolaparoscópica de mente compromeꢄan mucosa y submucosa, se realizó  
colon y recto.  
resección parcial (Fig. 2).  
En solo 1 caso (7,6%) hubo registro de márge-  
nes compromeꢁdos, en el paciente operado con dispo-  
siꢁvo Endorec, donde se electofulguró el lecho quirúr-  
gico. En 12 casos (92%) no se realizó el cierre del lecho  
Resultados  
Entre enero de 2015 y julio de 2017 fueron in- quirúrgico resultante. El ꢁempo operatorio promedio  
tervenidos 14 pacientes con lesiones de recto mediante fue de 54 minutos (rango 25-100).  
técnica TAMIS. Se trató de 9 varones (64%) y 5 mujeres  
(
Lasprincipalesvariablessegraficanenlatabla2.  
36%).Elpromediodeedadfue56años(rango38a85).El Las caracterísꢁcas histológicas y los márgenes de resec-  
6
9% de los pacientes (n=10) presentó un índice de masa ción se describen en la tabla 3.  
En 1 caso (7,6%), el paciente presentó dolor  
corporal (IMC, o BMI en inglés) entre 25 y 28. El 92% de  
los pacientes fueron estadificados por RM de pelvis de perianal a las 24 horas por edema de paquete hemo-  
alta resolución, el 8% restante por ecograꢀa endoanal rroidal externo, que fue tratado en forma conservadora  
o
y endorrectal de 360 . Las caracterísꢁcas anatómicas y y resolvió favorablemente con tratamiento médico. No  
el tamaño de las lesiones se describen en la tabla 1. se registró otro caso de morbilidad ni mortalidad en  
Con respecto a la anestesia, el 85% (n=12) re- esta serie. El ꢁempo de internación en 9 pacientes fue  
cibió anestesia general, el 7,5% (1 paciente) anestesia de 24 horas (%), 4 pacientes fueron intervenidos (30%)  
raquídea (BMI 42) y el 7,5% (1 paciente) comenzó con con régimen de cirugía ambulatoria. En solo 1 caso (8%)  
anestesia raquídea y, por dificultad técnica, requirió el paciente permaneció internado por 48 horas, como  
anestesia general.  
Del total de la serie, 12 pacientes (85%) fue-  
ron operados con Gel Point Path (Applied Medical®),  
consecuencia de la aparición de dolor perianal.  
Pieza quirúrgica  
HA Amarillo y cols. Resección transanal de lesiones de recto vía TAMIS . Rev Argent Cirug 2018;110(3):156-160  
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puerto único SILS Port (Covidien®) y lograron el acceso  
3
al recto operando con instrumental laparoscópico .  
El único sistema monopuerto mulꢁcanal dise-  
ñado específicamente para esta técnica fue presentado  
4
,7  
en 2013, el Gel Point Path (Applied Medical®) , aun-  
que muchos invesꢁgadores publicaron otros ꢁpos de  
sistemas. Una revisión ordenada revela 8 ꢁpos diferen-  
tes de plataformas usadas para resección transanal de  
5
tumores de recto .  
A parꢁr de allí se han informado diferentes  
series y casos aislados evaluando su facꢁbilidad, re-  
sultados inmediatos, alejados, funcionales, e incluso  
ampliando los límites hacia resecciones paliaꢁvas,  
evaluación de respuesta clínica completa en pacientes  
someꢁdos a radioterapia/quimioterapia, reparación de  
ꢀ
stulas rectouretrales, escisión de pouch ileal en J, pro-  
tectomía y el desarrollo de la resección total del meso-  
rrecto uꢁlizando la plataforma2  
,6,7  
.
En la Argenꢁna, la primera serie de casos fue  
9
publicada en 2017 .  
Acorde con las indicaciones dadas, la exꢁrpa-  
ción en bloque de la pieza quirúrgica permite una co-  
rrecta evaluación antomopatológica de los márgenes  
laterales y en profundidad. La fragmentación podría ser  
la responsable de un examen inadecuado para evaluar  
el riesgo de recurrencia, que en las resecciones endos-  
cópicas puede llegar al 16%2  
,6,9,10  
.
La cirugía transanal mínimamente invasiva  
TAMIS) aplica la tecnología del abordaje laparoscópi-  
(
co por puerto único a la vía transanal. El cirujano lapa-  
roscopista es capaz de aplicar esta técnica con mínimo  
entrenamiento. Al uꢁlizarse el mismo instrumental no  
requiere un equipo específico y permite la realización  
de la operación siempre en posición de litotomía, in-  
dependientemente de la ubicación de la lesión. Como  
inconveniente se podría mencionarel menor alcance de  
este disposiꢁvo, que permite abordar lesiones de hasta  
1
5-18 cm del margen anal1  
,2,5,9  
.
Para la estadificación preoperatoria es claro  
el papel preponderante de la RM de pelvis de alta re-  
solución y la ecograꢀa endoanal de 360º, puesto que  
Discusión  
El abordaje transanal para las lesiones del rec-  
determinan la profundidad de invasión y la presencia  
,6,9,10  
.
de invasión ganglionar para selección de los casos2  
Para la preparación preoperatoria se siguen  
todos los protocolos similares a los de una cirugía colo-  
rrectal, de acuerdo con las normas de cada insꢁtución y  
grupo quirúrgico. Nosotros preferimos la limpieza me-  
cánica del recto distal con enemas de fosfato y anꢁbio-  
to extraperitoneal evolucionó notablemente desde la  
primera descripción por Lisfranc en 1826, las técnicas  
de resección transanal (Parks y Bevans) hasta la uꢁliza-  
ción de plataformas transanales Trans Anal Endoscopic-  
Microsurgery (TEM), Transanal Endoscopic Operaꢁon  
ꢁ
coterapia en la inducción anestésica.  
7
(
TEO) y actualmente TAMIS .  
En la mayoría de las publicaciones se operan  
TAMIS fue desarrollada en el año 2009 como  
los pacientes bajo anestesia general. Esa es la elección  
de nuestro grupo, excepto el caso de la paciente obesa  
mórbida a la cual se le aplicó anestesia raquídea por  
indicación del anestesiólogo. Esta úlꢁma también se  
una alternaꢁva al sistema TEM, que ‒a pesar de sus  
excelentes resultados‒ no logró popularidad debido  
principalmente al costo del equipamiento y la impor-  
tante curva de aprendizaje necesarios para dominar la  
9
uꢁlizó en la experiencia argenꢁna .  
1
-3,6,7,9,10  
.
técnica  
El neumorrecto se logra uꢁlizando un insufla-  
En su presentación, Atallah y col. uꢁlizaron el  
sistema diseñado para cirugía videolaparoscópica de  
dor clásico para cirugía videolaparoscópica, inicialmen-  
te entre 8 y 18 mm Hg dependiendo de las dificultades  
1
60  
HA Amarillo y cols. Resección transanal de lesiones de recto vía TAMIS . Rev Argent Cirug 2018;110(3):156-160  
técnicas2,3,5,9. Se ha descripto un disposiꢁvo especial  
que provee insuflación conꢁnua y puede censar la pre-  
las series más largas presentó un 4% de fragmentación,  
5
6% de márgenes compromeꢁdos y 2% de recurrencia .  
1
1
sión intrarrectal y evacuar el humo generado .  
Como detalles técnicos resaltan la marcación  
previa del margen de resección con el hook, a fin de  
asegurar la resecabilidad con bordes suficientes, y el  
uso de electrofulguración o selladores vasculares con el  
fin de reducir la recidiva.  
Estos resultados fueron recientemente avala-  
dos incluso comparándolos con la calidad de la pieza en  
TEM, lo cual era un punto de discusión1  
2,13  
.
Otro inconveniente que supera TAMIS es la  
afectación funcional luego de la intervención, dato que  
se observa frecuentemente con TEM. El nuevo aborda-  
1
3
El cierre de la brecha quirúrgica es un gesto dis-  
cuꢁdo y el que más ꢁempo demanda. Las resecciones  
submucosaspuedenquedarabiertas,mientrasqueenlas  
je muestra menor afectación de la conꢁnencia .  
Reconocemos como limitaciones de nuestro  
estudio el bajo número de casos, la variabilidad de los  
disposiꢁvos uꢁlizados, los cirujanos actuantes y el corto  
plazo de seguimiento, aunque el objeꢁvo fue demos-  
trar su facꢁbilidad y los resultados inmediatos.  
2
,6,7,9,10  
.
reseccionesdeparedtotalserecomiendaelcierre  
Inicialmente gran parte de las lesiones referi-  
das como resecadas presentaban diámetro medio de  
3
7
,1 cm y una distancia media desde el margen anal de  
,6cmconextremosde15a3cm. Paralesionesubicadas  
En conclusión, el abordaje transanal mínima-  
mente invasivo (TAMIS) es una alternaꢁva válida para  
resecar lesiones benignas y malignas tempranas del  
recto. Tiene una morbilidad aceptable realizada por  
cirujanos con experiencia en cirugía colorrectal y en-  
doscopia digesꢁva, ofreciéndose probablemente como  
mejor opción para lograr mejor calidad de espécimen,  
menores trastornos funcionales y baja tasa de recidiva.  
Esto deberá ser corroborado en futuros estudios. Sus  
indicaciones se amplían acorde con el desarrollo de la  
tecnología y habilidades, y alentamos su uꢁlización y  
a mayor distancia se menciona la dificultad en el alcan-  
ce del instrumental y la elevada probabilidad de aper-  
tura del peritoneo hacia la cavidad abdominal, mientras  
que muchos autores no recomiendan el procedimiento  
6
,7,10  
.
para aquellas ubicadas a menos de 5 cm del ano  
Las complicaciones del procedimiento son mí-  
nimas y en todas las publicaciones se presentan en baja  
proporción  
2
,3,6,9,10,13  
.
Para la calidad de la pieza quirúrgica, una de  
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