Arꢁculo original  
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Rev Argent Cirug 2018;110(3):152-155 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v110.n3.1342.es  
Coledocoliꢀasis insospechada en pacientes con liꢀasis vesicular  
Unsuspected choledocholithiasis in patients with gallbladder stones  
Alejandro García Hevia , Ángel L. Pierini , Alejandro Rabellino  
Servicio de Cirugía Mixta RESUMEN  
Hospital Iturraspe.  
Santa Fe. Argenꢀna. Antecedentes: actualmente un punto discuꢀdo de la colecistectomía laparoscópica (CL) es la realiza-  
ción sistemáꢀca de la colangiograꢁa intraoperatoria (CIO); sin embargo, esta permite el diagnósꢀco de  
Los autores declaran no liꢀasis coledociana insospechada (LCI).  
tener conflictos  
Objeꢀvo: establecer el porcentaje de CIO realizadas, el número de LCI diagnosꢀcadas, describir qué  
de interés.  
terapéuꢀca se uꢀlizó para resolverlas y establecer si existe relación entre el tamaño de las liꢀasis diag-  
nosꢀcadas y su tratamiento transcísꢀco.  
Correspondencia:  
Resultados: de las 1077 CL elecꢀvas, la CIO pudo realizarse en el 89,14% de los pacientes. En 2014, el  
Alejandro García Hevia  
porcentaje de CIO fue el más alto de la serie (95,38%). Se encontraron 38 LCI. El tratamiento realizado  
E-mail:  
alejandrogarciahevia@ incluyó el abordaje transcísꢀco y la colangiopancreatograꢁa retrógrada endoscópica (CPRE) intraope-  
gmail.com ratoria. La morbilidad global fue del 7,9 % sin mortalidad.  
Discusión: nuestro porcentaje de CIO se encuentra por debajo del enunciado en otras publicaciones,  
pero el porcentaje aumentó con los años. La incidencia de LCI en nuestro caso fue del 3,96%. En nues-  
tro servicio primeramente se intenta la resolución transcísꢀca (tasa de éxito del 77,42% sin complica-  
ciones). Otra opción es la CPRE intraoperatoria, que se uꢀlizó en 4 casos con una eficacia del 100% sin  
complicaciones.  
Conclusión: el tratamiento de la LCI conꢀnúa siendo un reto para los cirujanos, debido sobre todo a la  
imprevisibilidad del cuadro; resulta un factor muy importante para la resolución transcísꢀca el tamaño  
de la liꢀasis encontrada (más o menos de 6 mm). Consideramos la CPRE intraoperatoria como una  
herramienta importante en la resolución de esta patología.  
Palabras clave: colecistectomía videolaparoscópica, liꢁasis insospechada, CIO, CPRE intraoperatoria, extracción  
transcísꢁca, coledocotomía.  
ABSTRACT  
Background: currently a discussed point of laparoscopic cholecystectomy (LC) is the systemaꢀc imple-  
mentaꢀon of intraoperaꢀve cholangiography (IOC); however, it allows the diagnosis of unsuspected  
common bile duct stones (UBDS).  
Objecꢀve: to establish the percentage of IOC performed, the number of UBDS diagnosed, to describe  
what therapeuꢀc was used to solve them and to establish if there is a relaꢀonship between the size of  
the diagnosꢀc lithiasis and the transcysꢀc treatment of the same.  
Results: of the 1077 elecꢀve LC, IOC could be performed in 89.14% of paꢀents. In 2014 the percentage  
of IOC was the highest in the series (95.38%). 38 UBDS were found. The treatment included the trans-  
criꢀcal approach and intraoperaꢀve ERCP. Overall morbidity was 7.9% without mortality.  
Discussion: our IOC percentage is below the uꢂerance in other publicaꢀons, but the percentage has  
increased over the years. The incidence of UBDS in our case was 3.96%. In our service we first try the  
transcriꢀcal resoluꢀon (success rate of 77.42% without complicaꢀons). Another opꢀon is intraoperaꢀ-  
ve ERCP that was used in 4 cases with 100% efficacy without complicaꢀons.  
Conclusion: the treatment of the UBDS conꢀnues being a challenge for the surgeons, mainly due to  
the unpredictability of the picture; a very important factor for transcysꢀc resoluꢀon is the size of the  
stone found (more or less than 6 mm). We consider intraoperaꢀve ERCP as an important tool in the  
resoluꢀon of this pathology.  
Keywords: videolaparoscopic cholecystectomy, unexpected stones, IOC, intraoperaꢁve ERCP, transcísꢁc  
extracꢁon, choledochotomy.  
Recibido el ID ORCID: Alejandro García Hevia,0000-0002-3383-9406; Ángel L. Pierini, 0000-0001-8321-7173; Alejandro F. Ra-  
0
4 de octubre de 2017 bellino, 0000-0002-0682-3644  
Aceptado el  
1 de abril de 2018  
1
A García Hevia y cols. Coledocoliꢁasis insospechada. Rev Argent Cirug 2018;110(3):152-155  
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Introducción  
que sosꢀene el bacinete o la ligadura para posicionar  
de forma favorable la cisꢀcotomía. El material uꢀlizado  
La colecistectomía laparoscópica (CL) es ac- para realizar la CIO fue un catéter flexible de 6 French  
tualmente el tratamiento de elección de la liꢀasis vesi- que se introduce por el trocar de 5 mm ubicado en la  
cular y sus complicaciones. No obstante, presenta al- línea medioclavicular por donde se introduce material  
gunos puntos que se discuten y para los cuales aún no de contraste yodado diluido al 50%. Se realiza la colan-  
existe una opinión definida. Uno de ellos lo consꢀtuye giograꢁa dinámica con arco en C operado por un téc-  
la realización habitual de la colangiograꢁa intraoperato- nico radiólogo. Se consideró una colangiograꢁa normal  
ria. Desde que Pablo Mirizzi introdujo la colangiograꢁa cuando los conductos no se presentaron dilatados, se  
intraoperatoria (CIO) en la cirugía biliar, el procedimien- contrastó tanto la vía biliar intrahepáꢀca como la extra-  
to fue rápidamente aceptado. Uno de los beneficios hepáꢀca y se constató pasaje al duodeno, sin detectar-  
indiscuꢀdos de la CIO de ruꢀna es el diagnósꢀco de se falta de relleno en ninguno de sus puntos.  
liꢀasis insospechadas de la vía biliar. Esta patología re-  
Las liꢀasis se informan como menores si me-  
presenta un desaꢁo para los cirujanos ya que muchas dían menos de 6 milímetros (mm) y mayores si los su-  
veces requiere procedimientos complejos para su re- peraban; esta medición se estableció a parꢀr de los tro-  
2
solución .En el siguiente trabajo se realizó un análisis cares introducidos para la cirugía.  
retrospecꢀvo de las CL elecꢀvas efectuadas en nuestro  
Se realizó un análisis univariado para evaluar la  
servicio con el objeꢀvo de establecer el porcentaje de asociación entre el tamaño de las liꢀasis y su resolución  
colangiograꢁas intraoperatorias realizadas (en total y transcísꢀcauꢀlizandountestestadísꢀcodeFisher.Secon-  
por años), determinar el porcentaje de liꢀasis insospe- sideró que un valor P < 0,05 era el límite de significación.  
chadas diagnosꢀcadas, describir qué ꢀpo de estrategia  
Todos los datos recabados fueron procesados  
terapéuꢀca se uꢀlizó para resolver dichas liꢀasis y esta- con el programa SPSS® (Staꢀsꢀcs Editor de datos) edi-  
blecer si existe alguna relación entre el tamaño de las ción 19.  
liꢀasis diagnosꢀcadas y su tratamiento transcísꢀco.  
Resultados  
Material y métodos  
En el período estudiado se realizaron 1077 CL  
Este estudio se basó en un análisis retrospec- elecꢀvas en pacientes con liꢀasis vesicular sin indica-  
vo de pacientes someꢀdos a CL elecꢀva con CIO. Para ción preoperatoria formal de CIO. La CIO pudo realizar-  
ꢀ
esto se revisaron las historias clínicas y los protocolos se en el 89,14 % (960 CL) de los pacientes. En cambio,  
quirúrgicos de cada paciente en el período enero de en el 10,86% (117 pacientes) no se efectuaron por los  
siguientes moꢀvos: 88 presentaron un císꢀco fino es-  
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: clerosado incanulable o válvulas de Heister que impi-  
2
011 a diciembre de 2015 (56 meses).  
pacientes con liꢀasis vesicular diagnosꢀcada por eco- dieron la canulación; en 4 casos se realizó la sección  
graꢁa y que no presentaran ningún cambio clínico, de completa inadverꢀda del conducto císꢀco y en los 25  
laboratorio o ultrasonido reciente que pudiera conducir casos restantes no se realizó por problemas técnicos  
a la sospecha de coledocoliꢀasis.  
relacionados con el equipo de arco en C, ruptura del  
Los criterios inequívocos para la indicación de catéter de colangiograꢁa y otros.  
colangiograꢁa son la presencia o antecedentes de icte-  
La discriminación por año se esquemaꢀza en  
ricia, colecisꢀꢀs aguda o pancreaꢀꢀs aguda en los úlꢀ- la figura 1.  
mos seis meses, parámetros de laboratorio (bilirrubina,  
En las 960 CL se encontraron 38 liꢀasis cole-  
fosfatasa alcalina y gamma-GT elevada) y ecograꢁa o docianas insospechadas (3,96 %); en 36 casos, la CIO  
colangiorresonancia con dilatación de la vía biliar y/o fue realizada por médicos de planta y en los 2 restan-  
coledocoliꢀasis. Por lo tanto, el hallazgo de uno o más tes por el jefe de residentes. De las 960 CL, 573 fue-  
cambios en estos parámetros se consideró un factor de ron mujeres y 387 hombres, con una edad media de  
exclusión del paciente. La CIO se realizó de forma ruꢀ- 48,8 años.  
naria en todas CL, en la mayoría de los casos por el se-  
El tratamiento aplicado a las liꢀasis insospe-  
gundo ayudante, quien suele ser el médico cirujano de chadas se resume en la tabla 1, junto a otros datos de  
planta del servicio. Todos los pacientes habían firmado interés.  
un consenꢀmiento informado.  
De la base de datos se seleccionaron solo los  
En todos los casos, la colangiograꢁa se reali- casos en los que se realizó el tratamiento transcísꢀco  
zó siguiendo la siguiente técnica: la pinza que ingresa de las liꢀasis y, luego de aplicar la prueba estadísꢀca  
por el trocar de 5 mm ubicado en la línea axilar ante- exacta de Fisher a las variables resolución de la liꢀasis  
rior toma el bacinete; por el trocar medio clavicular o y tamaño de las liꢀasis, se observó una diferencia esta-  
epigástrico se introduce la ꢀjera y se realiza la cisꢀco- dísꢀcamente significaꢀva (p = 0,001).  
tomía parcial cerca de la unión císꢀco-vesicular, ligada  
La morbilidad global que tuvimos en nuestra  
previamente. Por el trocar epigástrico se coloca la pinza serie fue de 3/38 (7,9 %) y una mortalidad de cero; por  
1
54  
A García Hevia y cols. Coledocoliꢁasis insospechada. Rev Argent Cirug 2018;110(3):152-155  
úlꢀmo, ninguno de los pacientes tratados desarrolló co- aumento con el transcurso de los años (véase Fig. 1),  
ledocoliꢀasis sintomáꢀca hasta la fecha.  
siendo el registro de 2014 el más alto.  
Por definición, una liꢀasis coledociana insos-  
pechada (LCI) es un defecto visto en una CIO de ruꢀna  
compaꢀble con una liꢀasis en un paciente sin eviden-  
Discusión  
cia preoperatoria o intraoperatoria de patología de los  
5
La uꢀlización ruꢀnaria de la CIO sigue siendo conductos biliares . La incidencia de LCI en pacientes  
tema de debate. Luego de un largo período en el cual con coleliꢀasis es del 4-5%. Hoy en día, la estrategia óp-  
nadie discuꢃa su uꢀlización sistemáꢀca, surgieron cues- ꢀma para el tratamiento de la LCI diagnosꢀcada duran-  
ꢀ
onamientos y sus indicaciones en forma selecꢀva. Este te la CL aún no está bien establecida. Sin embargo, en  
,3,5  
.
úlꢀmo hecho se incrementó con el advenimiento de la los úlꢀmos años se han propuesto varios métodos1  
cirugía laparoscópica, aduciendo factores relacionados Entre estos tratamientos cabe mencionar la  
inicialmente con el costo-beneficio y la sensibilidad y exploración laparoscópica del colédoco usando un en-  
especificidad del método, aunque las limitaciones téc- foque transcísꢀco o transductal (vía coledocotomía).  
1
,5  
nicas y tecnológicas fueron las de mayor peso .  
La literatura describe excelentes resultados uꢀlizan-  
En nuestro servicio se realiza de forma siste- do esta técnica (tasa de depuración de la liꢀasis de  
máꢀca ya que consideramos que los beneficios de la 75-95%, tasa de morbilidad de 4-16% y tasa de mortali-  
colangiograꢁa son significaꢀvos. En este senꢀdo des- dad de 0-2%)4 . Las principales complicaciones de este  
tacamos que la colangiograꢁa nos permite discernir método son la laceración del conducto císꢀco y la fuga  
,6,7  
7
la anatomía biliar, confirmar lesiones de la vía biliar, biliar . Las liꢀasis por vía transcísꢀca puede eliminarse  
aseverar o descartar la liꢀasis coledociana asociada a por varios medios: canasta de alambre guiada por co-  
la vesicular, y que resulta el primer paso en el entre- ledocoscopio; cesta de alambre guiada fluoroscópica-  
namiento en el tratamiento transcísꢀco de la coledo- mente; catéter de balón biliar; dilatación ampular con  
coliꢀasis. Nuestro porcentaje total de colangiograꢁas balón; empujar las liꢀasis al duodeno con el coledocos-  
realizadas se encuentra discretamente por debajo del copio, y enjuagar la liꢀasis forzadamente en el duode-  
2
,5  
enunciado en otras publicaciones , pero resulta inte- no después de la manipulación farmacológica (gluca-  
resante observar cómo el porcentaje de CIO ha ido en gón)4 . Nuestro servicio no cuenta con coledoscopio,  
por lo que este método no fue analizado. En nuestro  
,6,7  
servicio se intenta la resolución transcísꢀca uꢀlizando  
una canasꢀlla de Dormia bajo guía radioscópica. Con  
esta técnica obtenemos una alta tasa de éxito (77,42%)  
y sin complicaciones. En tal senꢀdo resulta interesan-  
te mencionar que, al igual que para otros autores,  
nuestro trabajo corrobora que un factor fundamental  
en la resolución transcísꢀca de la liꢀasis insospechada  
es el tamaño de las liꢀasis encontradas (más o menos  
de 6 mm). Si este abordaje falla, se pueden usar abor-  
dajes alternaꢀvos como la colangiopancreatogra-  
ꢁ
a retrógrada endoscópica (CPRE) intraoperatoria o  
posoperatoria, la coledocotomía laparoscópica o la  
conversión a cirugía abierta. Para facilitar la CPRE po-  
soperatoria, algunos autores recomiendan colocar un  
catéter a través del conducto císꢀco y a través del es-  
7
ꢁnter de Oddi .  
a, morbilidad según la Clasificación de Severidad de las complicaciones de Clavien-Dindo; b, pancreaꢀꢀs leve, que resolvió con tratamiento  
médico.c, Bilirragias menores; CPRE, colangiopancreatograꢁa retrógrada endoscópica.  
A García Hevia y cols. Coledocoliꢁasis insospechada. Rev Argent Cirug 2018;110(3):152-155  
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Como mencionamos previamente, una op-  
Como conclusiones queremos mencionar que  
ción efecꢀva es la CPRE intraoperatoria, que presenta el tratamiento de la liꢀasis insospechada conꢀnúa sien-  
como principal inconveniente sus retos organizaciona- do un reto para los cirujanos, debido sobre todo a la  
les (presencia de un operador entrenado además del imprevisibilidad del cuadro; en la línea de pensamiento  
equipamiento necesario). Con este procedimiento, las de E. Phillips y col. proponemos nuestro algoritmo para  
complicaciones relacionadas con la esfinterotomía y la el tratamiento de la liꢀasis coledociana insospechada  
incidencia de pancreaꢀꢀs posoperatoria permanecen (Fig. 2). En este senꢀdo, como ya mencionamos, resulta  
inalteradas, pero la introducción laparoscópica de un un factor muy importante para la resolución transcís-  
hilo guía a través del conducto císꢀco en el duodeno ꢀca de la liꢀasis insospechada el tamaño de las liꢀasis  
facilita la canulación de la papila, lo que disminuye el encontradas (más o menos de 6 mm). Consideramos  
riesgo de fracaso. Otra ventaja de este método en com- la CPRE intraoperatoria como una herramienta impor-  
paración con la CPRE posoperatoria es la posibilidad de tante en la resolución de esta patología. De todas for-  
1
-9-11  
. En nuestro caso que- mas destacamos que, dada la amplia variación en las  
eliminar la LCI en un solo acto  
remos destacar que uꢀlizamos la CPRE intraoperatoria habilidades y recursos disponibles en diferentes insꢀtu-  
en 4 casos y resultó una gran alternaꢀva al tratamiento ciones, los cirujanos individuales deben reconocer sus  
de la liꢀasis insospechada, ya que logramos una eficacia propias limitaciones y las limitaciones de los endosco-  
del 100% sin complicaciones posoperatorias.  
pistas disponibles y realizar el enfoque que consideren  
Cabe mencionar que, en un caso, el cirujano in- más seguro para el paciente.  
terviniente, ante la imposibilidad de la resolución en un  
ꢀempo, decidió realizar CPRE a las 24 horas de la ciru-  
gía, efectuando la doble ligadura del conducto císꢀco. La  
CPRE posoperatoria ꢀene una tasa de depuración de las  
liꢀasis cercana al 90% en manos expertas, con una mor-  
1
0
bilidad del 5 al 11% y tasas de mortalidad bajas (0,7%) .  
Como úlꢀma estrategia mencionamos la ex-  
ploración abierta de la vía biliar. En nuestra experiencia  
solo se decidió la conversión a cirugía abierta en un úni-  
co caso debido a que se trataba de una liꢀasis de más  
de 10 mm que no pudo extraerse por vía transcísꢀca, la  
coledocotomía videolaparoscópica resultó insuficiente  
para su resolución ya que se trataba de una liꢀasis dis-  
tal inaccesible y, además, no se contaba con la posibili-  
dad de una CPRE intraoperatoria, por lo que la conver-  
sión se impuso con la extracción del lito y la colocación  
de un tubo en T. Esta intervención provocó una estancia  
hospitalaria más prolongada en razón de que presentó  
una infección del siꢀo quirúrgico y bilirragia menor, que  
resolvió sin tratamiento quirúrgico.  
La CPRE intraoperatoria es la primera opción en caso de fracaso de la  
7
vía transcísꢀca. Modificado de E. Phillips y cols.  
CPRE, colangiopancreatograꢁa retrógrada endoscópica.  
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