Arꢁculo original  
206  
Rev Argent Cirug 2018;110(4):206-210 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v110.n4.1366.es  
Factores de riesgo de recidiva luego de la hernioplasꢀa inguinal laparoscópica:  
seguimiento de una cohorte a 5 años  
Risk factors for recurrence after laparoscopic inguinal hernia repair: a 5-year retrospective cohort study  
María E. Peña , Nicolás H. Dreifuss , Emmanuel E. Sadava  
Sector Cirugía de Pare- RESUMEN  
des Abdominales  
Servicio de Cirugía Antecedentes: la hernioplasꢀa inguinal laparoscópica ha demostrado múlꢀples beneficios. Sin embar-  
General go, la tasa de recidiva conꢀnúa siendo materia de estudio y controversia.  
Hospital Alemán de Bue- Objeꢀvo: analizar factores de riesgo de recidiva poshernioplasꢀa inguinal laparoscópica con segui-  
nos Aires, Argenꢀna.  
miento posoperatorio alejado.  
Material y métodos: se incluyó una serie consecuꢀva de pacientes con hernioplasꢀa inguinal laparos-  
Los autores declaran no  
cópica (TAPP). Período: diciembre de 2012 hasta mayo de 2017, con seguimiento mínimo de 6 meses.  
tener conflictos  
Se dividió la muestra en dos grupos, G1: pacientes con recidiva y G2: pacientes sin recidiva. Se analiza-  
de interés.  
ron variables demográficas, quirúrgicas y resultados alejados a 5 años.  
Correspondencia: Resultados: se realizaron 717 hernioplasꢀas en 443 pacientes. El tabaquismo, una recidiva previa, la  
Emmanuel E. Sadava malla menor de 12 ×15 cm y cirugías realizadas por equipos con menos de 30 plásꢀcas/año se relacio-  
E-mail: esadava@ naron en forma significaꢀva con recidiva en el análisis univariado (p < 0,05). Sin embargo, el tabaquis-  
hospitalaleman.com  
mo y los pacientes operados por equipos de menor experiencia mostraron significancia estadísꢀca en  
el análisis mulꢀvariado (p < 0,01). Con un seguimiento de 2 años se detectó una tasa de recidiva de  
1
,5%, mientras que esa cifra ascendió a 2,6% (n = 19) a los 5 años.  
Conclusión: prolongar el ꢀempo de seguimiento más allá de los 2 años luego de la plásꢀca inguinal  
laparoscópica permite una detección más precisa de la tasa de recidiva. En la presente serie, el taba-  
quismo y un equipo tratante de menor experiencia fueron factores que impactan de forma significaꢀva  
en su desarrollo.  
Palabras clave: hernia inguinal, TAPP, laparoscopia, recidiva, factores de riesgo.  
ABSTRACT  
Background: The benefits of laparoscopic inguinal hernia repair are mulꢀple; however, the recurrence  
rate is sꢀll controversial and under debate.  
Objecꢀve: The aim of this study is tu analyze the risk factors associated with long-term recurrence  
aꢁer laparoscopic inguinal hernia repair.  
Material and methods: The cohort was made up of consecuꢀve paꢀents undergoing transabdomi-  
nal preperitoneal approach between December 2012 and May 2012, with a minimum follow-up of  
6
months. The sample was divided into two groups: G1 (paꢀents with recurrence) and G2 (paꢀents  
without recurrence). The demographic and clinical variables and the outcomes at 5 years were analyzed.  
Results: A total of 717 inguinal hernia repairs were performed in 443 paꢀents. Smoking habits, pre-  
vious recurrence, mesh size < 12 ×15 cm and surgeries carried out by surgical teams performing < 30  
procedures per year were significantly associated with recurrence on univariate analysis (p < 0.05).  
but only smoking habits and surgeries performed by less experienced surgeons showed staꢀsꢀcal sig-  
nificance on mulꢀvariate analysis (p < 0.01). Recurrence rate was 1.5% at years and increased to 2.6%  
(
n = 19) at 5 years.  
Conclusion: Extending the follow-up period beyond 2 years aꢁer laparoscopic inguinal hernia repair  
allows a more accurate detecꢀon of the recurrence rate. In this series, smoking habits and surgeries  
performed by less experienced surgeons were significantly associated with recurrences.  
Keywords: inguinal hernia, TAPP, laparoscopic, recurrence, risk factors.  
Recibido el ID ORCID: María E. Peña, 0000-0001-7298-895X; Nicolás Hellmuth Dreifuss, 0000-0001-8411-1960; Emmanuel E.  
2
2 de diciembre de 2017 Sadava, 0000-0003-2473-6154  
Aceptado el  
2 de junio de 2018  
1
ME Peña y cols. Factores de riesgo de recidiva luego de la hernioplasꢁa inguinal. Rev Argent Cirug 2018;110(4):206-210  
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Introducción  
La plásꢀca de hernia inguinal es uno de los  
sabdominales preperitoneales (TAPP) y con seguimien-  
to mínimo de 6 meses.  
Todos los pacientes fueron internados bajo  
procedimientos más frecuentes en cirugía general. Des- modalidad de hospital de día quirúrgico, a excepción de  
de su introducción a principios de los 90, el abordaje la- aquellos que, por moꢀvos de horario, comorbilidades o  
paroscópico ganó popularidad volviéndose un estándar razón social, debieran internarse en sala general.  
en centros de alto volumen. Ha demostrado múlꢀples  
Todas las cirugías fueron realizadas o tutoriza-  
beneficios como menor dolor posoperatorio (POP), das por cirujanos generales o especialistas en cirugía de  
recuperación temprana, rápido retorno a acꢀvidades pared abdominal. La experiencia del cirujano fue cla-  
1
laborales y mejor calidad de vida . Entre las variantes sificada de acuerdo con la tasa de plásꢀcas inguinales  
de hernioplasꢀas mínimamente invasivas, las técnicas laparoscópicas por año, según tuviesen más o menos  
TAPP (transabdominal preperitoneal) y TEP (totalmen- de 30 anuales.  
te extraperitoneal) son las más uꢀlizadas. Sin embargo,  
aún no se ha podido establecer cuál es el estándar y Técnica quirúrgica  
queda a discreción del cirujano actuante la aplicación  
La cirugía fue realizada bajo anestesia general  
2
,3  
.
de una u otra técnica  
A pesar de su amplia uꢀlización, la vía laparos- en todos los casos. Se colocó un trocar de 10 mm a ni-  
cópica conꢀnúa generando controversias respecto de vel umbilical y dos trocares de 5 mm en ambos flancos.  
la tasa de recidiva, principalmente al compararla con la El neumoperitoneo se mantuvo entre 10 y 12 mm Hg.  
4
,5  
técnica convencional . A la hora de elegir el abordaje, Se realizó apertura del peritoneo desde el ligamento  
varios aspectos se ꢀenen en cuenta, a saber: factores umbilical hasta la espina ilíaca anterosuperior en forma  
inherentes al paciente, la curva de aprendizaje y el ꢀpo oblicua y se accedió al espacio preperitoneal tallando  
de defecto. El advenimiento de nuevas tecnologías y el un flap (colgajo) de peritoneo inferior. Se procedió a la  
mayor entrenamiento en técnicas laparoscópicas per- reducción de la hernia y la idenꢀficación de los vasos  
miꢀeron su amplia inclusión en la mayoría de los cen- epigástricos inferiores y elementos del cordón esper-  
tros por parte de cirujanos abocados al tratamiento de máꢀco o ligamento redondo. Se colocó en todos los ca-  
patologías de la pared abdominal, estableciendo resul- sos una malla para el refuerzo de la plásꢀca que se fijó  
tados comparables respecto de la tasa de recidiva por al ligamento de Cooper, arcada del músculo transverso  
vía convencional. Es así como las guías internacionales y recto anterior con tacks reabsorbibles. El tamaño y  
3
proponen la vía mínimamente invasiva como una de material de la prótesis se decidió según el criterio del  
las técnicas de primera elección. Para un análisis más cirujano. Una vez ubicada la malla se procedió a cerrar  
exhausꢀvo de la durabilidad de la plásꢀca inguinal se el peritoneo con surget de material reabsorbible. Final-  
requiere evaluación de resultados a largo plazo me- mente se reꢀraron los trocares bajo visión directa y se  
diante un seguimiento POP. Este permiꢀría evaluar la evacuó el neumoperitoneo. En los casos de hallazgo  
implicancia de factores de riesgo de recidiva que no se intraoperatorio de defectos inguinales o ventrales aso-  
manifiesten a corto plazo, así como también una detec- ciados, se realizó la plásꢀca perꢀnente.  
ción más precisa de la tasa de recidiva.  
Existen numerosas publicaciones que buscan Análisis de la muestra  
establecer factores de riesgo de complicaciones lue-  
go de la hernioplasꢀa inguinal laparoscópica (HIL). Sin  
La muestra se dividió en dos grupos. El grupo  
embargo, el ꢀempo de seguimiento POP es muy hete- 1 (G1) se consꢀtuyó con los pacientes que presentaron  
6
-8  
rogéneo entre las series , lo que dificulta establecer recidiva herniaria en el seguimiento POP. El grupo 2 (G2)  
un punto de corte de seguimiento mínimo que nos fue aquel en el cual no se detectaron recidivas en el POP.  
permita determinar si la plásꢀca en cuesꢀón alcanza  
Se realizó un análisis de factores demográficos,  
los estándares buscados. Basados en lo previamente intraoperatorios y de seguimiento a largo plazo. El se-  
expuesto, nos propusimos realizar este estudio con el guimiento respondió al siguiente esquema: 10 días POP,  
objeꢀvo de analizar los factores de riesgo de recidiva 1 mes POP, 6 meses, 1 año POP y luego anualmente.  
poshernioplasꢀa inguinal laparoscópica con un análisis  
a largo plazo.  
Análisis estadísꢁco  
Para la caracterización de los datos se uꢀ-  
lizó el programa Microsoꢁ Excel® versión 2010. El  
análisis estadísꢀco se realizó con chi cuadrado y T-  
Material y métodos  
Se revisaron en forma retrospecꢀva las his- test para variables conꢀnuas y disconꢀnuas, según  
torias clínicas de pacientes someꢀdos a hernioplasꢀa fuese necesario, mientras que para el análisis mul-  
inguinal en forma programada en un período com- ꢀvariado se uꢀlizó el método de regresión logísꢀ-  
prendido entre diciembre de 2012 y mayo de 2017. Se ca con el programa SPSS versión 24. Se consideró  
incluyeron solamente las plásꢀcas laparoscópicas tran- una p < 0,05 como estadísꢀcamente significaꢀva.  
2
08  
ME Peña y cols. Factores de riesgo de recidiva luego de la hernioplasꢁa inguinal. Rev Argent Cirug 2018;110(4):206-210  
Resultados  
cientes en los que se uꢀlizó un tamaño de malla menor  
de 12 ×15 cm [G1: 84% vs. G2: 58%, OR: 3,9 (1,1-17,2),  
Se realizaron en total 717 plásꢀcas laparoscó- p < 0,05]. Esto, sin embargo, no se pudo confirmar en el  
picas TAPP en 443 pacientes. El seguimiento POP pro- análisis mulꢀvariado. La mayoría de las plásꢀcas se rea-  
medio fue de 30 meses, en un rango de 6 a 62 meses. lizaron con mallas de polipropileno de alto peso (85%)  
Durante este período se detectaron 19 recidivas (2,6%), y con mallas livianas en segundo lugar, sin encontrar-  
las cuales conforman el grupo 1 (G1) de la muestra. En se diferencias significaꢀvas entre grupos. Al examinar  
el resto de las plásꢀcas (n = 698) no se detectaron recu- la influencia de la experiencia del equipo tratante y el  
rrencias posoperatorias (grupo 2 [G2]).  
éxito de la plásꢀca se observó que el 37% de las plásꢀ-  
Al analizar las variables demográficas (Ta- cas en G1 fueron realizadas por médicos con menos de  
bla 1), se observó que el promedio de edad fue de 55 30 plásꢀcas anuales, mientras que esta proporción fue  
años en G1 y 58 años en G2, con un amplio predominio menor en G2 (11%); tal diferencia fue estadísꢀcamente  
(
90%) del sexo masculino en ambos grupos. El índice significaꢀva [OR: 3,9 (1,3-11,2), p < 0,01], relación que  
de masa corporal (IMC) promedio fue similar en am- se confirmó en el análisis mulꢀvariado (Tabla 3).  
2
2
bos grupos (G1: 25,9 kg/cm vs. G2: 26,3 kg/cm ). No Como se mencionó anteriormente, la tasa de recidiva  
se encontraron diferencias significaꢀvas al estrataꢀficar global fue del 2,6%, con un total de 19 plásꢀcas detec-  
el IMC según grados de obesidad. Todos los pacientes tadas a lo largo de 5 años de seguimiento. De estas, se  
o
de G1 y el 98% de G2 fueron ASA I-II. Se encontró una detectaron 6 recidivas al 6 mes POP, 4 al año POP, 1 a  
mayor proporción de pacientes tabaquistas (40%) en los 2 años POP, 4 a los 3 años POP, 1 a los 4 años POP y 3  
G1 respecto de G2 (18%), siendo este hallazgo estadís- a los 5 años POP (Fig. 1). De esta forma, con dos años de  
ꢀ
camente significaꢀvo [OR: 4,1 (1,5-11,5), p = 0,01]. seguimiento se detectó un total de 11 recidivas (1,5%),  
Hubo una mayor proporción de pacientes operados por lo cual consꢀtuye el 58% de las recidivas totales.  
hernia recidivada en G1 (31%) frente a G2 (12%) sien-  
do esto significaꢀvo [OR: 3,5 (1,2-10,3)]. Sin embargo,  
al realizar el análisis mulꢀvariado solo el tabaquismo  
(
TBQ) presentó significancia estadísꢀca.  
Dentro de las variables intraoperatorias (Tabla  
), el ꢀempo operatorio fue similar para ambos grupos  
2
(
G1: 105 min vs. G2: 117 min). Con respecto a las carac-  
terísꢀcas del defecto herniario, se observó un tamaño  
promedio mayor en el grupo con recidivas, aunque esta  
diferencia no fue significaꢀva (G1: 4,3 cm vs. G2: 3,9  
cm). Asimismo, no se encontraron diferencias al estra-  
ꢀ
ficar el tamaño del defecto según la clasificación de  
la Asociación Europea de Hernia. Hubo mayor propor-  
ción de hernias directas en G1 (68%) respecto de G2  
(
48%), sin observarse diferencias significaꢀvas. En el  
grupo con recidivas se uꢀlizaron mallas más pequeñas  
2 2  
G1: 146 cm vs. G2: 162 cm ). Al estraꢀficar los grupos  
(
se observó una diferencia significaꢀva en aquellos pa-  
Variables intraoperatorias. Se observa mayor uꢀlización de mallas pe-  
queñas y de cirugías realizadas por equipos con menos de 30 plásꢀcas  
anuales en el grupo de pacientes que recidivaron. No se observaron  
diferencias entre grupos en cuanto a ꢀempo operatorio, tamaño del  
defecto herniario, lateralidad de la hernia y material de la malla uꢀli-  
zada. G1: recidivados. G2: no recidivados  
Variables demográficas. Se observa mayor proporción de pacientes  
tabaquistas y operados por hernia recidivada en el grupo de pacientes  
que recidivaron. No se observaron diferencias entre grupos en cuan-  
to a edad, género, IMC o ASA preoperatorio. G1: recidivados. G2: no  
recidivados. IMC: índice de masa corporal. TBQ: tabaquismo. ASA:  
American Society of Anesthesiology  
Análisis mulꢀvariado. Se observa que el TBQ y las cirugías realizadas  
por equipos con menos de 30 plásꢀcas anuales se asocian significa-  
ꢀvamente con recidiva. G1: recidivados. G2: no recidivados. TBQ: ta-  
baquismo  
ME Peña y cols. Factores de riesgo de recidiva luego de la hernioplasꢁa inguinal. Rev Argent Cirug 2018;110(4):206-210  
209  
cual se interrelacionan múlꢀples factores de riesgo a lo  
largo del ꢀempo.  
Varios factores han sido asociados con la reci-  
diva luego de una plásꢀca inguinal con malla como por  
ejemplo el IMC, el TBQ, el tamaño del defecto, el ꢀpo  
de hernia (directa o indirecta) y la recidiva previa 7  
-10  
.
En nuestra serie, el IMC no presentó diferen-  
cias significaꢀvas entre el grupo de pacientes con re-  
cidiva y aquel sin ella, probablemente debido a que  
ambos grupos presentan índices cercanos a la normali-  
dad.  
En lo que respecta a los pacientes tabaquistas  
presentaron mayor tasa de recidiva observándose una  
diferencia significaꢀva en el análisis mulꢀvariado (p <  
0
,01). Estos hallazgos coinciden con los de otras series  
,12  
y ponen de manifiesto el efecto deletéreo que gene-  
8
ra el TBQ en la microcirculación (neoangiogénesis), fac-  
tor de vital importancia en el proceso de cicatrización e  
integración de la prótesis.  
Detección de recidivas POP. Se observa la distribución de la aparición  
de las recidivas a lo largo del ꢀempo. Se detectó el 58% de los casos  
a los dos años de seguimiento. POP: posoperatorio  
En nuestra cohorte no se observaron diferen-  
cias al comparar hernias directas versus indirectas, ni  
tampoco al comparar el tamaño del defecto. Estos ha-  
llazgos se contraponen a los informados en la literatu-  
ra, donde se ha observado un incremento de la tasa de  
recidiva en hernias más grandes como lo serían las M3  
y L3 según la clasificación de la Asociación Europea de  
Discusión  
Desde su introducción, la hernioplasꢀa ingui-  
nal laparoscópica (HIL) ha pasado por diferentes etapas  
y hoy es una estrategia de primera elección en centros  
de referencia. A pesar de los beneficios del abordaje  
mínimamente invasivo, la tasa de recidiva es un factor  
en conꢀnua revisión ya que se considera como una falla  
de la plásꢀca. De este modo, podría considerarse como  
un control de calidad a largo plazo, así como también lo  
son la calidad de vida y el dolor crónico. Para la evalua-  
ción de la tasa de recidiva, el seguimiento a largo plazo  
sería la herramienta más adecuada, dado que las disꢀn-  
tas series publicadas presentan períodos de seguimien-  
13  
Hernia . Además, las hernias directas (mediales) pre-  
sentan una mayor tasa de recidiva por vía laparoscópica  
comparadas con su contraparꢀda, las indirectas (late-  
8,12,14  
rales)  
. Una probable explicación sería que, al ha-  
ber defectos grandes (> 4 cm), la pared presentaría una  
mayor debilidad que no es suficientemente reforzada  
por la prótesis dando lugar a una futura recidiva. Esto  
establece la necesidad de una disección más adecuada  
del comparꢀmento medial, hasta por lo menos la línea  
media (sínfisis del pubis), logrando un adecuado over-  
lapping de la prótesis.  
6
-8  
.
to POP muy heterogéneos  
El tamaño de la malla parece influir en la tasa  
En nuestra serie, con un seguimiento prome-  
dio de 30 (6-62) meses se detectó una tasa global de  
recidiva del 2,6% (19/717). Similares resultados fueron  
observados en otras series que han establecido una  
asociación entre el ꢀempo de seguimiento y la tasa de  
de recidiva, entendiéndose que a menor tamaño de  
la prótesis se requiere menor disección y que la ma-  
9,15  
lla puede sufrir contracción y desplazamiento . En  
nuestro caso observamos que los pacientes con mallas  
menores de 12 × 15 cm presentaron una mayor tasa de  
recidiva aunque no alcanzó significancia estadísꢀca en  
el análisis mulꢀvariado (p = 0,3).  
7
-10  
recidiva luego de la HIL . Además, pudimos observar  
que un seguimiento de 2 años solo nos permiꢀó detec-  
tar menos del 60% de nuestras recidivas (11/19), lo cual  
nos habla de la importancia de la extensión del segui-  
miento POP de nuestros pacientes.  
Se ha observado que el antecedente de una  
recidiva previa predispone a una mayor tasa de falla en  
10,12,16  
el futuro  
, probablemente debido a las cicatrices  
Otras publicaciones con análisis a largo plazo  
previas y los materiales protésicos que podrían inter-  
ferir en la integración de la nueva prótesis. Nuestros  
resultados mostraron que los pacientes operados por  
recidiva previa presentaron mayor incidencia de recu-  
rrencia; sin embargo, solo se evidenció una tendencia  
en el mulꢀvariado (p = 0,09).  
observaron, sin embargo, que un mayor seguimiento  
incrementa la tasa de recidiva. Además, establecen que  
la gran mayoría de las recidivas se observan dentro de  
4
, 8, 11  
, pero son muy escasas las pu-  
los primeros 2 años  
blicaciones que evalúan su incidencia más allá de ese  
punto de corte. En nuestra cohorte, extender el ꢀempo  
de seguimiento a 5 años nos permiꢀó detectar un ma-  
yor número de casos, casi duplicando los valores. Esto  
nos permite entender la recidiva como un proceso en el  
Por úlꢀmo, un factor que influyó significaꢀva-  
mente en la tasa de recidiva fue la experiencia del equi-  
po tratante. En nuestra serie, la tutorización de médicos  
en formación por cirujanos con diferente experiencia  
2
10  
ME Peña y cols. Factores de riesgo de recidiva luego de la hernioplasꢁa inguinal. Rev Argent Cirug 2018;110(4):206-210  
parece haber influido notablemente en los resultados. propuesta. Esta permiꢀría comprender aún más acer-  
Así, un equipo con menos de 30 casos al año se asoció ca de la patología dando lugar a nuevos interrogantes  
significaꢀvamente con mayor tasa de recidiva, relación y, en consecuencia, a nuevas líneas de trabajo en un  
que se confirmó en el análisis de regresión logísꢀca (p esfuerzo por comprender el proceso de recidiva de  
<
0,01). Estos resultados refuerzan la necesidad de es- la patología herniaria. Sumado a esto, son muy esca-  
tandarizar la instrucción y seleccionar adecuadamente sos los trabajos que evalúen un seguimiento a largo  
los casos que abordarán los médicos en formación. La plazo en nuestro medio. Por tal razón consideramos  
influencia de las curvas de aprendizaje en diferentes ꢀ- este estudio de relevancia y un potencial aporte para  
pos de cirugías ha sido analizada en otros estudios y la literatura.  
se observaron mejores resultados en grupos con mayor  
experiencia  
dado que los resultados se contraponen a los de otros Conclusiones  
estudios , aludiendo a que un bajo umbral para con-  
versión, bajo umbral para solicitar una segunda opinión  
1
1,12,14  
. Esto conꢀnúa siendo tema de debate,  
8
, 10  
Luego de una plásꢀca inguinal TAPP, los pa-  
intraoperaratoria y la selección de casos más diꢂciles cientes con TBQ acꢀvo y aquellos operados por un  
para cirujanos más entrenados permiꢀrían lograr mejo- equipo con menos de 30 plásꢀcas/año presentan ma-  
res resultados.  
yor incidencia de recidiva en forma significaꢀva. Ade-  
Nuestro estudio presenta algunas debilidades; más, el seguimiento a largo plazo parece influir signifi-  
entre ellas, la de mayor relevancia, su caracterísꢀca caꢀvamente en la tasa de detección. Solo se idenꢀfican  
retrospecꢀva. Además, el bajo número de casos con menos del 60% de los casos a los 2 años de seguimiento  
recidivas podría hacer que nuestros resultados no lo- y la tasa se duplica a los 60 meses de seguimiento. Esto  
gren significancia estadísꢀca para detectar algún factor sugiere la necesidad de establecer un punto de corte  
de riesgo no observado. Sin embargo, el seguimiento a de seguimiento más alejado para disminuir el sesgo y la  
largo plazo y con más del 70% de los pacientes segui- heterogeneidad a la hora de evaluar las complicaciones  
dos más allá de los 2 años POP refuerza la estrategia a largo plazo.  
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