Carta cienꢁꢂca  
33  
Rev Argent Cirug 2019;111(1):33-35 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v111.n1.1375.es  
Nervio laríngeo inferior no recurrente ꢀpo I  
Type-1 non-recurrent inferior laryngeal nerve  
Luis A. Boccalaꢀe , Esteban E. Masino , Fanny M. Rodríguez Santos , Natalia L. Gómez1 , Alejandro Yanzón  
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2
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de la Torre , Marcelo F. Figari  
1
. Sección de Cirugía de RESUMEN  
Cabeza y Cuello, Servicio  
de Cirugía General. La variante no recurrente del nervio laríngeo recurrente (NLR) ꢀene una frecuencia que oscila entre  
. Servicio de Cirugía el 0,25 y el 0,99% según las diferentes series informadas. El NLNR (nervio laríngeo no recurrente) es  
General. consecuencia de un desarrollo embriológico anómalo del tronco epiaórꢀco. Se presenta el caso de una  
2
Hospital Italiano de  
paciente con la variante ꢀpo I del NLNR como hallazgo intraoperatorio durante una ꢀroidectomía total.  
Buenos Aires,  
El NLNR es un variante anatómica rara; debe pensarse siempre que se haya buscado exhausꢀvamente  
Argenꢀna  
de forma reglada el nervio laríngeo inferior derecho sin localizarlo en su siꢀo anatómico habitual.  
Los autores declaran no  
tener conflictos  
de interés.  
Palabras clave: nervio laríngeo no recurrente, variantes anatómicas, arteria lusoria.  
ABSTRACT  
Correspondencia:  
Luis A. Boccalaꢀe  
The non-recurrent laryngeal nerve (NRLN) is a variant of the recurrent laryngeal nerve (RLN) with an  
E-mail: luis.boccalaꢀe@ incidence between 0.25 and 0.99% according to the different series reported. The NRLN is consequen-  
hospitalitaliano.org.ar ce of a vascular anomaly during the embryological development of the epiaorꢀc trunk. We report the  
case of a woman with type-1 NRLN as an intraoperaꢀve finding during total thyroidectomy. The NRLN  
is a rare anatomic variant that should be suspected when the right inferior RLN cannot be idenꢀfied in  
the usual anatomic locaꢀon aꢁer a standardized exploraꢀon.  
Keywords: non-recurrent laryngeal nerve, anatomical variants, lusory artery.  
Recibido el  
1 de julio de 2018  
Aceptado el ID ORCID: Luis A. Boccalaꢀe, 0000-0002-0096-418X; Esteban Masino, 0000-0002-5154-4660; Natalia Gómez, 0000-  
1
1
8 de octubre de 2018 0002-8639-288X; Alejandro Yanzón de la Torre, 0000-0002-3557-7745; Marcelo F. Figari, 0000-0003-3760-7503  
Se presenta el caso de una mujer de 49 años diferentes series informadas1, 2, aunque dicha frecuen-  
con antecedentes de hipoꢀroidismo en el contexto de cia se basa en pacientes someꢀdos a una ꢀroidecto-  
enfermedad mulꢀnodular ꢀroidea (BMN), hiperten- mía y podría ser diferente en la población general. En  
sión arterial y glaucoma. Dicha paciente se encontra- la experiencia de nuestro equipo (4 cirujanos) se han  
ba en seguimiento debido a su BMN el cual tenía una hallado 7 casos de NLNR, durante 30 años como espe-  
punción-aspiración con aguja fina (PAAF) con patrón cialistas. El NLNR es consecuencia de un desarrollo em-  
3
histológico de benignidad (categoría II del sistema de briológico anómalo del tronco epiaórꢀco .  
Bethesda). Se efectúa una nueva ultrasonograꢂa ꢀroi-  
El NLR se origina a parꢀr del sexto arco bran-  
dea (como parte de su control habitual) que informa quial y está relacionado con el sexto arco arterial. La  
dos nódulos hipoecogénicos ubicados en el lóbulo parte ventral del sexto arco arterial se converꢀrá en la  
derecho, uno de ellos con microcalcificaciones, carac- arteria pulmonar y la parte dorsal de dicho arco invo-  
terísꢀcas que habían cambiado respecto de controles lucionará liberando al NLR y permiꢀendo su ascenso  
anteriores por lo que se solicita nueva PAAF. El resul- hacia la laringe. El quinto arco arterial también des-  
tado informó lesión proliferaꢀva sospechosa de esꢀrpe aparece tempranamente y el NLR es enganchado por  
papilar categoría V del sistema Bethesda para ambos el cuarto arco vascular. El cuarto arco a la derecha y a  
nódulos, por lo cual se decide realizar ꢀroidectomía to- la izquierda se convierte en la arteria subclavia y en el  
tal. Se efectúa la resección de la glándula de manera arco aórꢀco, respecꢀvamente. En pocos casos, el cuar-  
reglada y no se registran complicaciones intraquirúrgi- to arco derecho involuciona y la arteria subclavia dere-  
cas. Durante la búsqueda del nervio laríngeo recurrente cha surge del proceso dorsal del arco aórꢀco. En estos  
derecho (NLRD) se evidencia nervio laríngeo recurrente casos, el NLRD no sigue su ruta normal y directamente  
4
(
NLR) proveniente directamente del X par, es decir, un se une a la laringe . En resumen, el cuarto arco aórꢀco  
nervio laríngeo inferior no recurrente (NLNR) (Fig. 1).  
derecho se encuentra anormalmente formado y es in-  
La variante no recurrente del NLR ꢀene una capaz de desplazar el NLR hacia abajo durante el desa-  
1
frecuencia que oscila entre el 0,25 y el 0,99% según las rrollo embriológico por lo que se produce un NLNR .  
3
4
LA Boccalaꢀe y cols. Nervio laríngeo inferior no recurrente ꢁpo I. Rev Argent Cirug 2019;111(1):33-35  
El NLNR se asocia en un 80% a una arteria sub-  
■ FIGURA 1  
clavia anómala retroesofágica, en un 15% a una arteria  
subclavia dispuesta entre la tráquea y el esófago y en  
un 5% ubicada frente a la tráquea condición que se co-  
5
noce como arteria lusoria . Esta malformación es más  
frecuente en pacientes con malformaciones cardíacas y  
síndrome de Down.  
La incidencia de nervio laríngeo no recurrente  
izquierdo (NLNRI) es de alrededor del 0,04% asociado a  
situs inversus o a arteria subclavia aberrante izquierda.  
La probabilidad de hallarlo durante una ꢀroidectomía  
6
total es excepcional .  
Algunas fuentes bibliográficas6 clasifican el  
NLNR en 2 subꢀpos según su siꢀo de origen y trayecto.  
El NLNR derecho surge directamente del X par craneal  
y entra en la laringe por detrás del cuerno inferior del  
carꢃlago ꢀroides pudiendo seguir diversos trayectos:  
Tipo I: desde el polo superior de la glándula ꢀroides,  
Tipo IIa: en relación con la arteria ꢀroidea inferior, o  
Tipo IIb inferior a ella, o presentar ramificaciones hasta  
en un 40%. Incluso un NLNR puede asociarse con ramas  
recurrentes entre el 28 y 45%(Fig. 2).  
Esta variante no ꢀene relevancia clínica, pero  
representa un factor de riesgo pues puede provocar le-  
sión del NLNR en múlꢀples intervenciones que involu-  
cran la región cervical (paraꢀroidectomía, ꢀroidectomía  
o esofagectomías). Se presentan, como consecuencia  
de ello, alteraciones funcionales tales como disfonía y  
afonía e incluso se expone al paciente a situaciones que  
amenazan la vida, como obstrucción de la vía aérea. Por  
todo lo antedicho, si luego de una exposición comple-  
Se observa nervio laringeo derecho recurrente no recurrente (flecha  
blanca) emergiendo del nervio neumogástrico lindante en su recorri-  
do al polo superior de la glándula ꢀroides (Tipo I) e ingresando en la  
laringe (flecha negra). Cabeza de flecha: Arteria caróꢀda primiꢀva.  
■
FIGURA 2  
A
B
Muestra los dos ꢀpos de nervio laríngeo inferior no recurrente. A, el ꢀpo I con emergencia aledaña al polo superior de la glándula ꢀroides. B,  
el ꢀpo II lindante en su emergencia y recorrido con la arteria ꢀroides inferior (II a) o inferior a ella (II b).  
LA Boccalaꢀe y cols. Nervio laríngeo inferior no recurrente ꢁpo I. Rev Argent Cirug 2019;111(1):33-35  
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ta y reglada no se encuentra el NLR en el triángulo de rior a la resección ꢀroidea para comprobar su indemni-  
Simons (formado por tráquea, arteria caróꢀda común dad; sin embargo otros cirujanos lo uꢀlizan de manera  
y arteria ꢀroidea inferior) o no se percibe a través de excepcional o no lo uꢀlizan.  
la palpación digital del surco traqueoesofágico (manio--  
Como conclusión, si bien el NLNR es un varian-  
bra de Hardy o cuerda recurrencial de Lahey), debemos te anatómica rara, debe pensarse siempre que se haya  
pensar en un posible NLNR (sobre todo a la derecha). buscado exhausꢀvamente de forma reglada el nervio  
En nuestro equipo quirúrgico hay cirujanos que uꢀlizan laríngeo inferior derecho sin localizarlo en su siꢀo ana-  
regularmente el neuroesꢀmulador para hallar el nervio tómico habitual.  
que no se encuentra en posiciones habituales o poste-  
Referencias bibliográꢂcas  
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Scienꢀꢁc leꢂer  
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Rev Argent Cirug 2019;111(1):E33-E35 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v111.n1.1375.en  
Type-1 non-recurrent inferior laryngeal nerve  
Nervio laríngeo inferior no recurrente ꢀpo I  
Luis A. Boccalaꢀe , Esteban E. Masino , Fanny M. Rodríguez Santos , Natalia L. Gómez1 , Alejandro Yanzón  
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de la Torre , Marcelo F. Figari  
1
. Department of ABSTRACT  
General Surgery, Head  
and Neck Surgery The non-recurrent laryngeal nerve (NRLN) is a variant of the recurrent laryngeal nerve (RLN) with an  
Secꢀon incidence between 0.25 and 0.99% according to the different series reported. The NRLN is consequen-  
. Department of ce of a vascular anomaly during the embryological development of the epiaorꢀc trunk. We report the  
case of a woman with type-1 NRLN as an intraoperaꢀve finding during total thyroidectomy. The NRLN  
is a rare anatomic variant that should be suspected when the right inferior RLN cannot be idenꢀfied in  
the usual anatomic locaꢀon aꢁer a standardized exploraꢀon.  
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General SurgeryHospital  
Italiano de Buenos Aires,  
Argenꢀna  
Conflicts of interest  
Keywords: non-recurrent laryngeal nerve, anatomical variants, lusory artery.  
None declared.  
Correspondence: RESUMEN  
Luis A. Boccalaꢀe  
La variante no recurrente del nervio laríngeo recurrente (NLR) ꢀene una frecuencia que oscila entre  
E-mail: luis.boccalaꢀe@  
hospitalitaliano.org.ar el 0,25 y el 0,99% según las diferentes series informadas. El NLNR (nervio laríngeo no recurrente) es  
consecuencia de un desarrollo embriológico anómalo del tronco epiaórꢀco. Se presenta el caso de una  
paciente con la variante ꢀpo I del NLNR como hallazgo intraoperatorio durante una ꢀroidectomía total.  
El NLNR es un variante anatómica rara; debe pensarse siempre que se haya buscado exhausꢀvamente  
de forma reglada el nervio laríngeo inferior derecho sin localizarlo en su siꢀo anatómico habitual.  
Palabras clave: nervio laríngeo no recurrente, variantes anatómicas, arteria lusoria.  
Received,  
July 11, 2018  
Accepted, ID ORCID: Luis A. Boccalaꢀe, 0000-0002-0096-418X; Esteban Masino, 0000-0002-5154-4660; Natalia Gómez, 0000-  
October 18, 2018 0002-8639-288X; Alejandro Yanzón de la Torre, 0000-0002-3557-7745; Marcelo F. Figari, 0000-0003-3760-7503  
A 49-year-old female paꢀent with a history of four surgeons of our surgical team have found 7 cases  
hypertension and glaucoma was followed-up due to of NRLN over a period of 30 years as specialists. The  
hypothyroidism associated with mulꢀnodular goiter. A NRLN is consequence of a vascular anomaly of the epi-  
3
previous thyroid fine-needle aspiraꢀon (FNA) biopsy of aorꢀc trunk during embryological development .  
the thyroid nodules reported that the nodules were be-  
The RLN originates from the sixth branchial  
nign (category II of the Bethesda system). A new thyroid arch and is related to the sixth aorꢀc arch. The ventral  
ultrasound performed as part of the rouꢀne control porꢀon of the sixth aorꢀc arch forms the origin of the  
revealed the presence of two hypo-echoic nodules in pulmonary artery, while the dorsal porꢀon is lost and  
the right thyroid lobe, one of them with microcalcifica- the RLN slips cranially towards the larynx. The fiꢁh  
ꢀ
ons that were not present in the previous ultrasound aorꢀc arch regresses early during development and  
scans. A new FNA biopsy was ordered. The cytopathol- the RLN loops around the fourth arch. The right fourth  
ogy exam revealed the presence of proliferaꢀve lesions aorꢀc arch becomes the subclavian artery and the leꢁ  
suspicious for papillary carcinoma (category V of the fourth aorꢀc arch becomes the arch of the aorta. In  
Bethesda system) in both nodules. Total thyroidectomy rare cases, the right fourth arch regresses and the right  
was decided. The thyroid gland was enꢀrely removed subclavian artery emerges from the dorsal process of  
in a standard manner without intraoperaꢀve complica- the aorꢀc arch. In these cases, the right RLN does not  
ꢀ
ons. During total thyroidectomy, the right recurrent follow its normal trajectory and runs directly towards  
4
laryngeal nerve (RLN) could not be found on the right the larynx . In summary, the right fourth aorꢀc arch is  
side. Instead, a non-recurrent inferior laryngeal nerve abnormally developed, the RLN cannot be displaced  
NRLN) emerged directly from the vagus nerve (Fig. 1). downwards during embryological development, and a  
1
The NRLN is a variant of the RLN, with an inci- NRLN is produced .  
dence between 0.25 and 0.99% according to the differ- The NRLN is associated with a retroesophageal  
(
1
,2  
ent series reported during thryroid surgery , but the anomalous subclavian artery in 80% of the cases, with  
incidence may be higher in the general populaꢀon. The a subclavian artery running between the trachea and  
E34  
LA Boccalaꢀe et al. Type-1 non-recurrent inferior laryngeal nerve. Rev Argent Cirug 2019;111(1):E33-E35  
the esophagus in 15%, and in 5% of the cases the sub-  
■ FIGURE 1  
clavian artery is anterior to the trachea and is known  
5
as the lusory artery . This anomaly is more common in  
paꢀents with congenital heart defects and Down syn-  
drome.  
In 0.04% of the cases, a leꢁ NRLN is associated  
with situs inversus or an aberrant leꢁ subclavian artery.  
The probability of finding a leꢁ NRLN during total thy-  
6
roidectomy is excepꢀonal .  
6
Some publicaꢀons classify NRLN in two sub-  
types according to the site of origin and trajectory. The  
right NRLN emerges directly from the vagus nerve and  
enters the larynx behind the inferior horn of the thy-  
roid carꢀlage. There are three types of NRLN. Type-1  
courses closely to the superior thyroid pole. Type-2A  
courses parallel to the inferior thyroid artery and trans-  
versely above the artery. Type-2B courses under the in-  
ferior thyroid artery or presents branches in up to 40%  
of the cases. A NRLN may be associated with recurrent  
branches in 28%-45% of the cases (Fig. 2).  
This variant has no clinical significance, but  
represents a risk factor for NRLN injury during neck sur-  
gery (parathyroidectomy, thyroidectomy or esophagec-  
tomy). This can result in funcꢀonal disorders such as  
dysphonia, aphonia and even life threatening situaꢀons  
like airway obstrucꢀon. Therefore, if aꢁer a thorough  
and standardized exploraꢀon of the Simon’s triangle  
(
formed by the trachea, common caroꢀd artery and in-  
ferior thyroid artery) the RLN cannot be idenꢀfied or  
Recurrent non-recurrent right laryngeal nerve (white arrow) emer-  
ging from the pneumogastric nerve adjoining its path  
to the upper pole of the thyroid gland (Type I) and entering the  
larynx (black arrow). Arrow head: Common caroꢀd artery  
is not perceived aꢁer digital palpaꢀon of the tracheo-  
■
FIGURE 2  
A
B
Two types of non-recurrent inferior laryngeal nerve. A. Type-1: non-recurrent laryngeal nerve emerging from the vagus nerve near the upper  
pole of the thyroid gland (leꢁ image). B. Type-2: trajectory of the non-recurrent laryngeal parallel to the upper pole of the thyroid gland (right)  
in relaꢀon with the inferior thyroid artery (2A) or under it (2B).  
LA Boccalaꢀe et al. Type-1 non-recurrent inferior laryngeal nerve. Rev Argent Cirug 2019;111(1):E33-E35  
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esophageal groove (Hardy’s maneuver or Lahey’s tech- jury, while other surgeons may use it excepꢀonally or  
nique), one should think in the possibility of a NRLN never use it.  
In conclusion, the NRLN is a rare anatomic va-  
use neurosꢀmulaꢀon as rouꢀne pracꢀce to idenꢀfy the riant that should be suspected when the right inferior  
RLN when the nerve is not found in the usual posiꢀon RLN cannot be idenꢀfied in the usual anatomic locaꢀon  
or aꢁer thyroidectomy to verify absence of nerve in- aꢁer a standardized exploraꢀon.  
(mostly on the right side). Some surgeons of our team  
References  
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